LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO

LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO

MORTE PER ARRESTO CARDIACO

LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO

MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE

CERTEZZA della

MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE

=

DIAGNOSI

+

ACCERTAMENTO

DIAGNOSI ACCERTAMENTO

RIANIMATORECOLLEGIO DI 3 MEDICI3 RIUNIONIPERIODO OSSERVAZIONE

STATO DI COMA STATO DI COMA

ASSENZA RIFLESSI DI TRONCO ASSENZA RIFLESSI DI TRONCO

APNEA IN IPERCAPNIA E ACIDOSI APNEA IN IPERCAPNIA E ACIDOSI

ASSENZA ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE

ASSENZA ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE

DIMOSTRAZIONE ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE IN SITUAZIONI PARTICOLARI- Doppler transcranico- Angiografia cerebrale- Scintigrafia cerebrale

CONTROLLO CORRETTA DIMOSTRAZIONE ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE, SE DOVUTA

Comma 2 dell’Articolo 2 del Decreto Ministeriale 22 agosto, 1994, n° 582

(Necessità di determinare l’ assenza di Flusso Cerebrale)

i bambini di età inferiore ad uno anno

la presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori nel Sistema Nervoso Centrale, ipotermia, alterazioni endocrino-metaboliche, ipotensione sistemica) di grado tale da interferire sul quadro clinico complessivo     

le situazioni che non permettono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono la esecuzione dei riflessi del tronco encefalico o dell'elettroencefalogramma. 

Doppler Transcranicoe

Arresto circolatorio cerebrale

PPC

PIC

PICCHISISTOLICI

REFLUSSODIASTOLICO

SPIKESSISTO-

LICI

ASSENZASEGNALE

ASSENZA FLUSSO EMATICOCEREBRALE

PASPAM

PAD

MORFOLOGIA SEGNALE OSCILLANTE

Rozsa L, Hassler W. Investigations on oscillating flow spectra as a Doppler ultrasonographic sign of intracranial circulatory arrest. Acta Neurochir (Wien). 1991;112(3-4):113-7. \

INDICE DI PULSA-TILITA’

(PI)=

(S – D) / M

 Nagai, Hidemasa MD; Moritake, Kouzo MD, PhD; Takaya, Mikio MD, PhD. Correlation Between Transcranial Doppler Ultrasonography and Regional Cerebral Blood Flow in Experimental Intracranial Hypertension. Stroke 1997 March; 28(3): 603-607

DOPPLER TRANSCRANICO

=VELOCIMETRIA

≠FLUSSIMETRIA

ASSENZA DI FLUSSO

≠ASSENZA DI SEGNALE

DOPPLER

Hassler W, Steinmetz H, Gawlowski J. Transcranial Doppler ultrasonography in raised intracranial pressure and in intracranial circulatory arrest. J Neurosurg 1988 May; 68(5):745-51.

TCD could be incorporated into institutional protocols as a rapid and convenient alternative to EEG for confirmation of brain death

ARRESTO CIRCOLATORIO ARRESTO CIRCOLATORIO CEREBRALECEREBRALE

TCDTCD

SENSIBILITA' 91.3 %SENSIBILITA' 91.3 %

SPECIFICITA' 100%SPECIFICITA' 100%

Petty, 1990Petty, 1990

SENSIBILITA' 91.3 %SENSIBILITA' 91.3 % SPECIFICITA' 100%SPECIFICITA' 100%= nessun falso positivo= nessun falso positivo= nessun paziente con presenza di = nessun paziente con presenza di flusso ematico cerebrale e TCD tipico flusso ematico cerebrale e TCD tipico di arresto circolatorio cerebraledi arresto circolatorio cerebrale

= pochi falsi negativi= pochi falsi negativi= pazienti in arresto circolatorio = pazienti in arresto circolatorio cerebrale, con quadro TCD “normale”cerebrale, con quadro TCD “normale”(ampie decompressioni ossee, (ampie decompressioni ossee, derivazioni liquorali, patologie solo in derivazioni liquorali, patologie solo in fossa posteriore)fossa posteriore)

intracranial Doppler-sonography is a useful confirmatory test to establish irreversibility of cerebral circulatory arrest as optional part of a brain death protocol

DUE ESAMI DISTANZIATI DI ALMENO 30’ PRESENZA DI FLUSSO OSCILLANTE O DI SPIKES

SISTOLICI BILATERALMENTE IN OGNI ARTERIA INTRACRANICA, IN PARTICOLARE NELLA ACI E NELLA ACM

PRESENZA DI FLUSSO OSCILLANTE BILATERALMENTE NELLE ARTERIE EXTRACRANICHE (ACC, ACI, AV)

ASSENZA DI DRENAGGIO VENTRICOLARE O DI AMPIE DECOMPRESSIONI

ATTENZIONE ALLA ASSENZA DI SEGNALE

CONSENSUS OPINION ON DIAGNOSIS OF CEREBRAL CIRCULATORY ARREST USING

DOPPLER - SONOGRAPHY

JOURNAL OF THE NEUROLOGICAL SCIENCES159 (1998) 145 - 150

Linee guida relative all’applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico cerebrale in situazioni particolari, ai fini della diagnosi di morte in soggetti

affetti da lesioni encefaliche(Decreto Ministeriale 22 agosto, 1994, n° 582)

 Gruppo di lavoro della Consulta Nazionale per i Trapianti Rianimatori: A.G. Chiarelli, F. Giordano, F. Lusenti, C. Martini, F. Procaccio, D. TestaseccaNeurologi: C. De Fanti, G. Ottonello, P. RossiniNeuroradiologi: A. Beltramello, F. Di Paola, F. MenichelliMedici Legali: A. Gianelli, D. RodriguezNITp: C. Pizzi 

… Tra le metodiche attualmente disponibili per l’accertamento del flusso ematico cerebrale sono ammesse e raccomandate l'Angiografia cerebrale, la Scintigrafia cerebrale e il Doppler Transcranico (TCD) …

L’esplorazione deve essere condotta tanto in sede sovratentoriale bilateralmente (utilizzando la finestra ossea temporale), quanto in sede infratentoriale (utilizzando la finestra occipitale). In tal modo risulterà valutato sia il circolo cerebrale anteriore bilateralmente sia quello posteriore;

BILATERALE SOVRATENTORIALE SOTTOTENTORIALE

METODOLOGIA DELL’ESAME DOPPLER TRANSCRANICO NELLA DIAGNOSI DI

ARRESTO CIRCOLATORIO CEREBRALE

devono essere valutati, in concomitanza con l’esecuzione del test, i valori di PA sistemica che non deve essere inferiore a 70 mm Hg come valore sistolico. Ciò al fine di escludere transitori arresti del circolo cerebrale dovuti a ipotensione.

P.A. SISTOLICA ≥ 70 mmHg

Ipotensione

1) inversione del senso del segnale in diastole rispetto alla sistole (“reflusso diastolico” “segnale riverberante”, “segnale oscillante”);

devono essere considerati probatori di arresto di circolo i seguenti pattern:

2) presenza di “spikes sistolici”, caratterizzati da velocimetria e durata molto ridotte, senza alcun segnale diastolico3) assenza di segnale sia durante la sistole che durante la diastole, solo nei due casi seguenti:

I. Quando attraverso ognuna delle tre finestre ossee (temporale sinistra, temporale destra, occipitale) venga evidenziato il segnale di almeno un vaso, con uno dei quadri descritti ai punti 1 e 2, in modo che sia dimostrata la pervietà delle tre finestre stesse.

3) assenza di segnale sia durante la sistole che durante la diastole, solo nei due casi seguenti:

II. Quando attraverso un precedente esame eseguito dallo stesso operatore sullo stesso paziente sia stata dimostrata la pervietà delle finestre ossee, evidenziando la presenza di flusso nelle arterie intracraniche usualmente valutate con il Doppler transcranico

I pattern prima descritti devono essere rilevati in almeno due esami eseguiti a non meno di 30’ l’uno dall’altro

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