IRC e DIALISI

Dr. G. Forneris

IRC - Progressiva riduzione della massa nefronicaIl filtrato glomerulare è ridotto in modo irreversibile

SEM: glomerulo e capsula di Bowman

Si definisce UREMIA una sindrome che traduce sul piano clinico la compromissione anatomo funzionale di numerosi organi e apparati conseguente alla grave riduzione della funzione renale, indipendentemente dalla causa iniziale

PERCORSI DEL PAZIENTE NEFROPATICO

MMG

PRONTO SOCCORSO

RICOVERONEFROLOGIA

AMBULATORIO PREDIALISI

AMB CALCOLOSI

AMB NEFROLOGIA GENERALE

FOLlOW UP BIOPSIATI

AMB IPERTENSIONE

EMODIALISIDIALISI PERITONEALE

TRAPIANTO

RICOVERO EXTRA NEFRO

DIALISIPERITONEALE

ATTIVITA’AMBULATORIALE

EMODIALISI

DAY HOSPITAL

REPARTODEGENZA

STRUTTURACOMPLESSANEFROLOGIA

E DIALISIG. Bosco

EMODIALISI5 medici

TRAPIANTO1 medico

DH – AMBULATORIDIAGNOSTICA

2 medici

DIALISI PERITONEALE1 medico

REPARTO4 medici

Referral patterns

REFERRED NOT REFERRED

EARLY LATE

STOP PREGRESSIONE IR RALLENTAMENTO PREGRESSIONE IR

AVVIO DIALISI

MORTE

LATE REFERRAL: LOSS OF CHANCE FOR THE PATIENTS, LOSS OF MONEY FOR SOCIETY

Problema maggiore di salute pubblica in nefrologia Contrasta con i progressi che si sono fatto nella cure

dell’insufficienza renale, in particolare con le terapia cardio e nefroprotettive (dietetiche e farmacologiche)

Le cure predialitiche sono complesse e richiedono la guida dello specialista per un un efficacia ottimale

COSTI DIRETTI COSTI INDIRETTI

Definizione di late referral

Paziente inviato al nefrologo meno di X mesi prima dell’avvio del trattamento - NHI (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (1994): riferimento almeno 4 mesi prima dell’avvio della dialisi- CANADIAN SOCIETY OF NEFROLOGY:riferimento almeno 12 mesi prima dell’avvio della dialisi

come è possibile sapere quando un paziente dovrà incominciare la dialisi ?

«When management could have been improved by earlier contact with renal services» (DW.Eadington 1996).

Linee guida europee:when to refer to a nephrology clinic

Il riferimento al nefrologo deve essere considerato quando il GFR è < 60 ml/min ed è obbligatorio quando < 30 ml/min

Se non è disponibile una misurazione del GFR il paziente con IR deve essere inviato al nefrologo quando la Crs in due misurazioni successive è 1,7 nell’uomo e 1,3 nella donna (corrispondente ad un filtrato di circa 50 ml/min)

Quando incominciare la dialisi GFR < 15 ml/min e presenza di: segni o sintomi di

uremia, incapacità a controllare la pressione o lo stato di idratazione, progressivo deterioramento dello stato nutrizionale

In ogni caso, la dialisi deve essere avviata prima che il GFR scenda a 6 ml/min indipedentemente dalla presenza di sintomatologia o di un’ottima cura predialitica (perchè questo avvenga sicuramente avviare a 8-10 ml/min)

I pazienti ad elevato rischio (per es. diabetici) dovrebbero essere avviati più precocemente

Le cause dell’invio tardivoAlla malattia

Malattia asintomatica con lenta evoluzione IRA su IRC Malattie rapidamente evolutive (GMRP)

Al pazienteFattori psicologici : mancanza di comprensione, negazione, timore dell’ignoto, rifiuto di affrontare le complicanze e le implicazioni terapeutiche (S.Hood 1998)Distanza dal centro: popolazione urbana vs quella rurale nessuna differenza (O. Ifudu 1996 and R.J.Schmidt 1998) Fattori comorbidi (I.H.Khan 1994)Età avanzata ?

Al medico Criteri di selezione applicati direttamentePercezione dell’assenza di utilità di un parere nefrologico prima dell’avvio della dialisi « nefrologo = uremista »Percezione dell’inutilità del nefrologo per la presa in carico ad uno stadio precoce dell’insufficienza renaleTimore di perdere un assistito

Al sistema sanitario ?

Le conseguenze dell’avvio tardivo

Mortalità aumentata

Morbilità e costi

Ospedalizzazione prolungata

Astensione dal lavoro prolungata

Dialisi in urgenza

Accesso vascolare transitorio

Influenza sulla scelta della metodica dialitica

Ridotta probabilità di trapianto renale

Conseguenza sul sistema cardiovascolare: proporzione di pazienti con complicanze

05

101520253035404550

Prevalenza dei fattori di

rischio (CV) %

< 6 mesi 0.5-3 anni > 3 anni

Durata delle cure predialitiche

p < 0,0001

Jungers, NDT 2000

La Prevenzione dell’invio tardivo

Migliore comunicazione tra il medico di base il nefrologo

Migliore educazione sanitaria Correzione delle anomalie del sistema

sanitario Migliore informazione al paziente

Expected remaining lifetimes ERA-EDTA Registryin General Population, Tx and dialysis patients

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

years

Males

Females

Females

Males

Females

Males

General Population

Transplant

Dialysis

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

years

Males

Females

Females

Males

Females

Males

General Population

Transplant

Dialysis

Males

Females

Females

Males

Females

Males

General Population

Transplant

Dialysis

Incidence of RRT 1991-2001 by age group (crude)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

PMARP

75+

65-74

45-64

ALL ages

20-44

0-19

Contributions to the ERA-EDTA Registry May 2004

SCOPI

1) Depurare il plasma dai prodotti tossici presenti nel sangue del paziente uremico

2) Riequilibrare il bilancio idro-elettrolitico ed acido-base

EMODIALISI

MEZZI

• Diffusione

• Convezione

DIFFUSIONEMovimento casuale di molecole, causato dalla loro agitazione termica, che tende a distribuirle in modo uniforme all’interno di una soluzione o fra due soluzioni inomogenee separate da una membrana semipermeabile

soluti per i quali la membrana è permeabile

soluti per i quali la membrana è impermeabile

Il movimento di soluti avviene

SENZA MOVIMENTO NETTO DI SOLVENTE

Supf = 1.2 m2; KoA urea = 618.5 ml/min; KoA vit B12 = 46.6 ml/min

DIFFUSIONE

Qd = 500 ml/min;

Qb (ml/min)

UREA

VIT B12

Ghezzi PM, I filtri nella terapia emodialica, ASPETTI TECNICI IN NEFROLOGIA 1997, modif

Cle

ara

nce (

ml/

min

)

300

0

250

200

150

100

50

100 200 300 400

Quf = 0 ml/min

EMODIALISI CONVENZIONALE CON BICARBONATO

VENA

ARTERIA

SOLUZIONE DI . DIALISI

ELETTROLITI

BICARBONATO

Trasporto di soluti per trascinamento da parte del solvente (“solvent drag”) che viene forzato ad

attraversare la membrana per effetto di una forza idrostatica (ultrafiltrazione)

CONVEZIONE

soluti per i quali la membrana è permeabile

soluti per i quali la membrana è impermeabile

UF

Il movimento di soluti avviene

CON MOVIMENTO NETTO DI SOLVENTE

EMOFILTRAZIONE

ARTERIA

VENA

BILANCIA

VOLUME

ULTRAFILTRATO

SOLUZIONE

REINFUSIONE

BICARBONATO ELETTROLITI

EMODIAFILTRAZIONE

VENA

ARTERIA

SOLUZIONE DI . DIALISI

SOLUZIONE

REINFUSIONE

DIALISI EXTRACOROREA

PAZIENTIACUTI

5%

PAZIENTI CRONICI

95%

HDB HDF ON LINE

HFR AFB

HF

CVVH CVVHDF

CPFA UF ISOLATA

TRATT AMBUL SELF

DIALISI PERITONEALE

CAPD CCPD IPD

TRATT AMBUL ASSISTITO

TRATT DOMICLIARE80%

20%

Il trattamento dialitico

98% domiciliare

HDB70%

HDF10%

AFB10%

HFR8%

HF2%

RIPARTIZIONE TRATTAMENTI EXTRACORPOREI

Emodialisi Ospedale G. Bosco

ACCESSI VASCOLARI PER DIALISI

DEFINITIVI TEMPORANEI

FISTOLE A-V CVC tunnellizzatiPORT tot impiantabili

native protesiche

CVC

non tunnellizati tunnellizati

Devono durare nel tempoDevono dare il < numero di complicanzeDevono funzionare bene

Devono durare il tempo necessario con il < numero di complicanzeDevono funzionare bene

Arteria radiale

Resistenze periferiche

Vena cefalica

Loop protesica PTFE tipo “ kissing “ braccio

Complicanze delle fistole artero Complicanze delle fistole artero venosevenose

Ischemia periferica (“furto”)Ischemia periferica (“furto”) Iperafflusso venoso perifericoIperafflusso venoso periferico Formazione di aneurismi e pseudo-aneurismiFormazione di aneurismi e pseudo-aneurismi Stenosi e trombosiStenosi e trombosi Lesioni cutanee ed infezioniLesioni cutanee ed infezioni E’ generalmente riportata una maggiore incidenza E’ generalmente riportata una maggiore incidenza

di complicanze con le FAV protesichedi complicanze con le FAV protesiche

CATETERI VENOSI CENTRALICATETERI VENOSI CENTRALI

A PERMANENZAA PERMANENZA

TESIOTESIO

PERMCATHPERMCATH

ASH SPLITASH SPLIT

Quando il catetere venoso ?

Impossibilità chirurgica o controindicazione medica a creare un accesso vascolare

Improvvisa chiusura di una fistola funzionante Improvvisa necessità di trattamento extracorporeo

non prevedibile in precedenza Necessita di iniziare “acutamente” il trattamento

extracorporeo in un paziente uremico cronico

COMPLICANZE CATETERI VENOSI COMPLICANZE CATETERI VENOSI CENTRALICENTRALI

Infezione (exit site, tunnel, endoluminale) Febbre, brividi, malessere, dolore locale,

sepsi sospettare sempre un origine dal CVC se non altri segni obiettivi

Trombosi(endoluminale, del vaso)

IRC: manifestazioni cliniche

Alterazioni del metabolismo calcio-fosforo Alterazioni del sistema emopoietico Patologia cardiovascolare Patologia polmonare Alterazioni neurologiche Patologia gastroenterica Alterazioni dermatologiche Alterazioni sistema endocrino Alterazioni immunologiche e dell’emostasi Alterazione regolazione idroelettrolitica Alterazioni del metabolismo glicidico, proteico e lipidico

Principali alterazioni cardiovascolari

Ipertensione arteriosa Patologia coronarica Disturbi del ritmo Cardiomiopatia Insufficienza cardiaca congestizia Pericardite Endocardite Vasculopatia periferica

0

10

20

30

40

50

60

70

80

50-75 25-50 <25 inizio ED

IVS

%IV

S %

Clearance creatinina (ml/min)Clearance creatinina (ml/min)

N=246N=246

A livello cardiaco il reperto anatomo patologico più frequente è rappresentato dall’ipertrofia ventricolare sinistra.

Levin A, Am J Kidney Dis 1999; 34:125-134

Principali cause di mortalitànei pazienti in dialisi (%)

Card. 40%

Vasc. 12%

Infet. 7%

Gastrointest 5%

Social 1%

Neopl. 9%

Others 5%

Cach. 13%

No Det. 8%

SIN

Timio M. et al., 1997

Controllo sovraccarico divolume (anemia, fistola a-v)

CARDIOPROTEZIONEDIALITICA

Normotensionespontanea o terapeutica

Controllo peso“secco”

Normoparatiroidismo(farmacologico o chirurgico)

Controllo disfunzione ormonale(RAAS, catecolamine, insulina)

Normonutrizione

Scarse oscillazioniponderali

interdialitiche

Normalitàcarico idrosalino

Fattori di cardioprotezione in dialisi

IRC: urgenze cliniche

Edema polmonare

Iperpotassiemia severa

Alterazioni GEL

Coinvolgimento del tratto digerente alto (lesioni esulcerative, microemorragie....)

Coinvolgimento del colon (angiodisplasie, ulcere......)

QC polimorfo: anoressia, nausea, vomito, epigastralgie, alito uremico.....

EGDS: frequenti gastroduodeniti, esofagiti e lesioni esulcerative

Alterazioni dell’emostasi e immunologiche

Tendenza al sanguinamento e fragilità vascolare (allungamento del tempo di sanguinamento, ridotta capacità di aggregazione ed adesività piastrinica, ridotto consumo di protrombina, ridotta attività del fattore III piastrinico)

Maggiore suscettibilità alle infezioni (alterata produzione e funzione dei leucociti -infocitopenia)

Aumentato rischio di sviluppo di neoplasie (nei pazienti in dialisi)

Alterazioni idro-elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base

Alterazioni del bilancio idrico (espansione e contrazione del volume)

Alterazioni del bilancio del sodio

Alterazioni del bilancio del potassio

Acidosi metabolica