INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

(IRC)

DEFINIZIONE(SCHENA FP, 2003)

E’ UNA CONDIZIONE PATOLOGICA CARATTERIZZATA DALLA RIDUZIONE GRADUALE E IRREVERSIBILE DELLA FUNZIONE RENALE, SIA IN SENSO EMUNTORIO CHE OMEOSTATICO, CON UNA NATURALE TENDENZAPROGRESSIVA

DEFINIZIONE(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002)

A) LA PRESENZA DI DANNO RENALE CHE PERDURA PER 3 O PIU’ MESI, CON O SENZA RIDUZIONE DEL GFR, RAPPRESENTATO DA ANOMALIE DELLA STRUTTURA O FUNZIONE :

• 1) PROTEINURIA• 2) EMATURIA• 3) ANOMALIE STRUTTURALI

B) GFR < 60 ml/min/1.73 m2 CHE PERDURA PER 3 O PIU’ MESI,

CON O SENZA LE MANIFESTAZIONi DI DANNO RENALE DI CUI SOPRA

oppure

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CLASSIFICAZIONE IN STADI

(LINEE GUIDA K/DOQI DELLA NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002)

• STADIO 1: DANNO RENALE CON GFR NORMALE O AUMENTATO

• STADIO 2: DANNO RENALE CON LIEVERIDUZIONE GFR (60-89 ML/MIN)

• STADIO 3: GFR MODERATAMENTE RIDOTTO (30-59 ML/MIN)

• STADIO 4: GFR RIDOTTO(GRADO SEVERO, 15-29 ML/MIN)

• STADIO 5: INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE (GFR < 15 ML/MIN)

Microalbuminuria (RIA): non specifica x IRC

Infiammazione acuta e cronica- artrite- gastrite/colite- epatite- dermatite

15 % degli obesi (reversibile)

Aterosclerosi

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EPIDEMIOLOGIA

• IL 10 % DELLA POPOLAZIONE MONDIALE PRESENTA UNA RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RENALE DEL 50 %

• SI STIMA CHE QUESTA POPOLAZIONE TENDERA’ A CRESCERE

(Vanholder et al, NDT 20:1048, 2005)

EPIDEMIOLOGIA

• SI STIMA CHE CIRCA 1.75 MILIONI DI PERSONE AL MONDO SIANO SOTTOPOSTE A TERAPIA SOSTITUTIVA, DIALISI O TRAPIANTO (350MILA IN EUROPA)

• ALTRETTANTE NON HANNO ACCESSO ALLA TERAPIA

(Moeller et al, NDT 17:2071, 2002)

US DATA SYSTEM

• STADIO 1 = 5.6 MILIONI• STADIO 2 = 5.1 MILIONI• STADIO 3 = 7.2 MILIONI• STADIO 4 = 400.000• STADIO 5 = 350.000

• TOTALE = 18.4 MILIONI

End Stage Renal Disease

1 : 100 RAGGIUNGE

ESRD

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ESRD NEGLI USA NUMERO DI PAZIENTI: DA 10.000 NEL 1973, A

86.000 NEL 1986, A 506.000 NEL 2006

COSTI: 23 MILIARDI DI DOLLARI

NEL 2006

NUMERO DI PZ NEL 2010 = 650000

COSTI 28 MILIARDI DI DOLLARI

ESRD IN ITALIA

NUMERO DI PAZIENTI IN IRC: 5 MILIONI

NUMERO DI PAZIENTI IN HD: 50000

Per la sola dialisi cronica si spendono 2 miliardi e 475 milioni di euro, pari al 2,3% dell’intero budget sanitario (spesa globale valutabile sui 110 miliardi di euro)

Filtrato Glomerulare (ml/min)150

120

90

60

30150

100.0002.1 milioni2.0 milioni

50.000

lieve moderata severa Terapia sostitutiva

EPIDEMIOLOGIA

AUMENTO DOVUTO AD INCREMENTO DELL’INCIDENZA DI DIABETE, OBESITA’,

IPERTENSIONE, ETA’ MEDIA DELLA POPOLAZIONE GRAVATA DA

ATEROSCLEROSI

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L’IRC E’ UN PROBLEMA PER LA SALUTE PUBBLICA SU SCALA MONDIALE

PARAGONABILE AL DIABETE

OUTCOMES NEGATIVI E ALTO COSTO PER LA SOCIETA’

BUONE POSSIBILITA’ PER PREVENZIONE E RALLENTAMENTO PROGRESSIONE

REFERRAL

QUANDO INDIRIZZARE IL PAZIENTE AL NEFROLOGO ?

REFERRALTARDIVO

CONTATTO CON IL NEFROLOGO NEL PERIODO DI TRE MESI PRIMA DI INIZIARE LA DIALISI SI ASSOCIA

A MAGGIORE MORBIDITA’ E MORTALITA’

Winkelmayer et al, J Am Soc Nephrol 14:486, 2003

ETIOLOGIA DELL’IRC

Malattie glomerulari Malattie tubulari Malattie vascolari

Infezioni e malattia ostruttiva

Malattie del collagene

Malattie metaboliche

Anomalie congenite

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FATTORI SECONDARI DIPROGRESSIONE DELL’IRC

IPERTENSIONE INTRAGLOMERULARE E IPERTROFIA(ORMONI E GLOMERULOTUBULAR FEEDBACK)

RITENZIONE DI FOSFORO CON DEPOSIZIONE INTERSTIZIALE DI CaPO4

AUMENTO SINTESI PROSTAGLANDINE

IPERLIPIDEMIA, SPECIALMENTE NELLA SINDROME NEFROSICA

ACIDOSI METABOLICA

PROTEINURIA

MALATTIA TUBULOINTERSTIZIALE

TOSSINE UREMICHE

FERRO FILTRATO NELLA SINDROME NEFROSICA

Light micrographs from a postmortem examination of a diabetic patientwith unilateral renal artery stenosis on the right side. ClassicKimmelstiel-Wilson nodules are seen in the glomeruli in the left kidney(left panel); in contrast, the glomeruli are normal in the "protected" rightkidney (right panel).Courtesy of Helmut Rennke, MD.

IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA PRESSIONE INTRAGLOMERULARE

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Data from Klahr, S, Levey, AS, Beck, GJ, et al, N Engl J Med 1994; 330:877.

IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA PA SISTEMICA

Data from Ihle, BU, Becker, GJ, Whitworth, JA, et al, N Engl J Med 1989; 321:1773.

IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA DIETA IPOPROTEICA

Dietary protein restriction - to about 0.6 g/kg per day or 30 to 40 percent lower than the control group - in two trials (left and right panels) of patients with type 1 diabetes and diabeticnephropathy led to a 75 percent reduction in the rate of loss of glomerular filtration rate (GFR) at 18 to 36 months. Data from Walker, JD, Bending, JJ, Dodds, RA, et al, Lancet 1989; 2:1411 and Zeller, K, Whittaker, E, Sullivan, L, et al, N Engl J Med 1991; 324:78.

IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA DIETA IPOPROTEICA

Data from Klahr, S, Levey, AS, Beck, GJ, et al, N Engl J Med 1994; 330:877.

IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA DIETA IPOPROTEICA

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SE HAI 40 ML/MIN DI FILTRATO, LA DIALISI SARA’ NECESSARIA DOPO 8 ANNI,SE IL DECREMENTO E’ DI 4 ML/ANNO

SE IL DECREMENTO E’ DI 3 ML/ANNO, LA DIALISI SARA’ NECESSARIA DOPO 11 ANNI

GUADAGNO NETTO DI TRE ANNI

PROGRESSIONE

• MECCANISMI (CELLULARI E MOLECOLARI)

• FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI (PERSISTENZA INSULTO, INFEZIONI, OSTRUZIONE, IPERTENSIONE, PROTEINURIA, IPERLIPIDEMIA)

• TERAPIA (ANTIIPERTENSIVA, ANTIPROTEINURICA,

DIURETICA, IMMUNOSOPPRESSIVA, DIETA)

UREMIA

SINDROME CARATTERIZZATA DA UN GFR < 10-15 ML/MIN, E DA SEGNI E SINTOMI A CARICO DI TUTTI GLI ORGANI E APPARATI DELL’ORGANISMO, DOVUTA ALLA PERDITA DELLE FUNZIONI DEL RENE

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NELL’UREMIA ABBIAMO LA RITENZIONE DI COMPOSTI (DIALIZZABILI E NON):

LE TOSSINE UREMICHE

(UREA; PURINE; GUANIDINE; POLIAMMINE; METABOLITI COME p-CRESOLO,

INDOXIL SOLFATO; PTH; ALLUMINIO; AGEs; ETC)

SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO

• COMPLICANZE PSICHIATRICHE (DEPRESSIONE, ANSIA, PSICOSI, ETC.)

• ENCEFALOPATIA UREMICA• NEUROPATIA PERIFERICA

(POLI- O MONO-NEUROPATIA, SINDROME GAMBE SENZA RIPOSO)

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APPARATO CARDIOVASCOLARE

• CORONAROPATIA• MIOCARDIOPATIA• MALATTIA CEREBROVASCOLARE• VASCULOPATIA PERIFERICA• SCOMPENSO CARDIACO

CONGESTIZIO• PERICARDITE

FATTORI DI RISCHIO:IPERTENSIONEIVSANEMIACALCIFICAZIONIVASCOLARI

Global annual cardio-vascular mortality (%) per age stratum

Age stratum “Normal”population

Dialysis Ratio Dialysis/Normal

25-34 0.008 3 375.035-44 0.03 4.5 150.045-54 0.1 6 60.055-64 0.3 8 26.765-74 0.9 10 11.175-84 3 15 5.0>85 8 20 2.5

I FATTORI TRADIZIONALI NON SPIEGANO L’EPIDEMIA

DI CVD NELL’UREMIA

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POSSIBILI FATTORI DI RISCHIO CV NELL’UREMIA

IpertensioneIperglicemia e diabeteFumoDislipidemiaDialisi inadeguataIperparatirodismoInattività fisicaDisturbi del sonnoAumento del tono simpaticoTrombofiliaIperomocisteinemia

Aumento dell’ADMAAnemiaNon-compliance vascolareCalcificazioni vascolariIperfosfatemiaInfiammazione; endocarditeIpercalcemiaDisfunzione endotelio vascolare

APPARATO RESPIRATORIO

• POLMONITI, BRONCOPOLMONITI• EDEMA POLMONARE

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SISTEMA EMATOPOIETICO

• ANEMIA

• ANOMALIE DELLA COAGULAZIONE

APPARATO GASTROINTESTINALE

• NAUSEA• VOMITO• SINGHIOZZO• GASTRITI• EMORRAGIE GASTROINTESTINALI• EPATITE

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METABOLISMO

• INTOLLERANZA AL GLUCOSIO (PSEUDODIABETE)

• DISLIPIDEMIA (IPERTRIGLICERIDEMIA, VLDL E LDL)

• ALTERAZIONI METABOLISMO PROTEICO (MALNUTRIZIONE, SINDROME M.I.A.) ED ORMONALE (O. TIROIDEI, PTH)

BILANCIO ACIDO-BASEED IDROELETTROLITICO

• ACIDOSI METABOLICA• IPOSODIEMIA• IPERPOTASSIEMIA

Il potenziale transmembrana a riposo è - 80 mV.Quando la cellula viene stimolata, il Na+ entra, il potenziale diventa + 30, la cellula cioè si depolarizza.Onda P (depolarizzazione atriale).Complesso QRS (depolarizzazione ventricolare). Nella ripolarizzazione, il K+ esce. Onda T (ripolarizzazione).

L’iperK+depolarizza parzialmente la membrana, quindi il potenziale si riduce (come numero), la permeabilità al Na+ diminuisce.La depolarizzazione avviene più lentamente (QRS allargato).La permeabilità al K+ aumenta, la ripolarizzazione è più veloce(T alte e a tenda).

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TERAPIAModalità Dose Inizio dell'effetto Durata dell'effetto

Calcio gluconato(soluzione al 10%)

10-30 ml e .v .somministrati in 5’

Immediato (< 5’) Breve (minuti)

Insulina e glucosio Infusione e.v. di solu-zione glucosata +insulina rapida in 3-5‘(3 unità x 1 g)

10’ Medio (ore)

Bicarbonato di sodio 44-132 mEq e.v. inpiù di 5’

10-15’ Medio (ore)

β2-agonisti(albuterolo)

10-20 mg di aerosolnebulizzato per più di15’ o 0,5 e.v. in 100ml di destrosio al 5%in acqua in più di 1 5minuti

10-30’ Breve (minuti)

S od i o polistirenesulfonato(Kayexalate)

30 g per os in 100mldi sorbitolo al 20% o60 mg i n 200ml diacqua per via rettale

2 h Lungo

Dialisi Secondo necessità 30 minuti Lungo (ore o giorni)

CUTE• PRURITO

• SINDROME OCCHI ROSSI• RETINOPATIA

OCCHIO

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SISTEMA IMMUNITARIO

• IMMUNODEPRESSIONE, CON AUMENTATA SUSCETTIBILITA’ ALLE INFEZIONI, BATTERICHE E VIRALI

APPARATOMUSCOLOSCHELETRICO

CKD-MBD

Chronic kidney disease -mineral and bone disorder

QUANDO IL GFR INIZIA A DECLINARE (< 70-80 ML/MIN),

IL PTH AUMENTA GRADUALMENTE (VN 10-65 PG/ML)

E NELL’UREMIA PUO’ RAGGIUNGERE LIVELLI MOLTO ELEVATI

(500-1000 PG/ML)

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DALL’IPERFUNZIONE SI ARRIVA ALL’IPERTROFIA ED IPERPLASIA CON FORMAZIONE DI ADENOMI

(SECONDARIO, TERZIARIO)

L’IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO FA PARTE DELLE COMPLICANZE PIU’ FREQUENTI DELL’IRC E DELL’UREMIA E LE

SUE CONSEGUENZE INCIDONO SU MORBIDITA’ E MORTALITA’

LE CONSEGUENZE DATE DA

• OSTEODISTROFIA

• CALCIFICAZIONI VASCOLARI

• IPERFOSFOREMIA PESANO SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

CAUSE

• IPERFOSFOREMIA

• IPOCALCEMIA

• DEFICIT DI 1,25(OH)2VitD

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RIDUZIONE DELL’ESPRESSIONEA LIVELLO DELLE PARATIROIDI

CALCIUM SENSING RECEPTOR

VITAMIN D NUCLEAR RECEPTOR

Altri fattori: FGF-23 e klotho

CALCIFICAZIONE VASCOLARE

• CALCIFICAZIONE INTIMA DIFFUSA O PREDOMINANTE A LIVELLO DELLA PLACCA ATEROMASICA

• CALCIFICAZIONE MEDIA DI VASI DI CALIBRO MEDIO E GRANDI VASI DEFINITA DI MÖNCKEBERG

• NELL’UREMIA SONO AMBEDUE PRESENTI

CALCIFILASSI

• VASCULOPATIA DEI PICCOLI VASI CON:1) CALCIFICAZIONE DELLA MEDIA DEI

PICCOLI VASI (CAPILLARI, ARTERIOLE, VENULE) DELLA CUTE

2) ISCHEMIA E TROMBOSI SPESSO PRESENTI

3) PROLIFERAZIONE INTIMALE E FIBROSI ENDOVASCOLARE

4) POSSIBILE REAZIONE A CELLULE GIGANTI

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TERAPIA SOSTITUTIVA

• EMODIALISI• DIALISI PERITONEALE• TRAPIANTO

TERAPIA MEDICA

• ANEMIA• IPERPARATIROIDISMO• ACIDOSI, IPERPOTASSIEMIA, ETC

• TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA

DIALISI:

TRAPIANTO:

QUANDO INIZIARE LA DIALISI ?

LINEE GUIDA EDTA (NDT 2002)

Per GFR < 15 ml/minuto/1.73 mq se uno o più di

- segni e sintomi uremici- difficoltà nel controllo bilancio idrico e PA- deterioramento nutrizionale

Si deve comunque per GFR < 6 ml/minuto/1.73 mq (anche se in condizioni ottime)

Ideale per GFR 8-10 ml/min/1.73 mq, prima per pazienti ad alto rischio (diabetici)

I sintomi clinici ed uno stretto follow-up del pz con IRC STADIO V possono essere più

importanti della stima del GFR

Attendere l’inizio della dialisi (“WAIT & SEE”) fino a quando non appaiono i segni e sintomi di

Uremia non sembra mettere a repentaglio il pz

Iniziare il trattamento sostitutivo solo sulla base della stima del GFR

non migliora l’outcome

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E’ fondamentale anche un'attenta pianificazione prima che il paziente sia

avviato alla dialisi se si vogliono migliorare gli outcome

(es. FAV, adeguate istruzioni al pz. , etc)Grazie a tutti voi!

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