Cause di IRC
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Cause di IRCCause di IRC• Alterazioni del controllo della ventilazioneAlterazioni del controllo della ventilazione
• Funzionali: ipoventilazione alveolare centrale, sdr obesità-Funzionali: ipoventilazione alveolare centrale, sdr obesità-ipoventialzioneipoventialzione
• Strutturali: infarto o neoplasia del tronco encefalicoStrutturali: infarto o neoplasia del tronco encefalico• Idiopatiche: ipoventilazione alveolare primariaIdiopatiche: ipoventilazione alveolare primaria
• Malattie neuromuscolariMalattie neuromuscolari• Miopatie: distrofie muscolari, distrofia miotonica, polimiosite, deficit Miopatie: distrofie muscolari, distrofia miotonica, polimiosite, deficit
maltasi acidamaltasi acida• Neuropatie: lesioni midollo cervicale, poliomielite, sclerosi laterale Neuropatie: lesioni midollo cervicale, poliomielite, sclerosi laterale
amiotrofica, atrofia muscolare spinale, sclerosi amiotrofica, atrofia muscolare spinale, sclerosi multiplamultipla
• Alterazioni della giunzione neuromuscolare: miastenia gravisAlterazioni della giunzione neuromuscolare: miastenia gravis
Cause di IRCCause di IRC
• Alterazioni della gabbia toracicaAlterazioni della gabbia toracica• Cifoscoliosi, toracoplastica, fibrotoraceCifoscoliosi, toracoplastica, fibrotorace
• Ostruzione delle vie aereeOstruzione delle vie aeree• Superiori: neoplasie ORL, OSASSuperiori: neoplasie ORL, OSAS• Inferiori: BPCO, Fibrosi CisticaInferiori: BPCO, Fibrosi Cistica
• Ridotta compliance polmonareRidotta compliance polmonare• Pneumopatie interstizialiPneumopatie interstiziali• Resezione chirurgicaResezione chirurgica
Cause di acidosi respiratoriaCause di acidosi respiratoria• Depressione dei centri respiratoriDepressione dei centri respiratori
• AnesteticiAnestetici• SedativiSedativi• OppiaceiOppiacei• Lesioni acute cerebraliLesioni acute cerebrali
• Disordini neuromuscolariDisordini neuromuscolari• Lesioni traumatiche del midollo spinaleLesioni traumatiche del midollo spinale• Poliomielite, Sdr. di Guillain BarrèPoliomielite, Sdr. di Guillain Barrè• Botulismo, tetanoBotulismo, tetano• Farmaci curarosimiliFarmaci curarosimili
• Alterazioni della gabbia toracica e della pleuraAlterazioni della gabbia toracica e della pleura• Traumi toracici- lembo mobileTraumi toracici- lembo mobile• PNX massivo, Versamenti pleurici massiviPNX massivo, Versamenti pleurici massivi
Cause di alcalosi respiratoriaCause di alcalosi respiratoria
1.1. SNCSNC1.1. AnsiaAnsia2.2. Sdr da iperventilazioneSdr da iperventilazione3.3. Infiammazione (encefaliti, meningiti)Infiammazione (encefaliti, meningiti)4.4. Malattie cerebrovascolari, neoplasieMalattie cerebrovascolari, neoplasie
2.2. FarmaciFarmaci1.1. SalicilatiSalicilati2.2. ProgesteroneProgesterone
3.3. Batteriemie, febbreBatteriemie, febbre4.4. Ipoossia da alta quotaIpoossia da alta quota
Cause di alcalosi respiratoriaCause di alcalosi respiratoria
5.5. Malattie polmonariMalattie polmonari1.1. AsmaAsma2.2. Embolia polmonareEmbolia polmonare
6.6. Iperventilazione da ventilatori meccaniciIperventilazione da ventilatori meccanici7.7. Acidosi metabolica (cause comuni)Acidosi metabolica (cause comuni)
1.1. Tossici: metanolo, etanolo, cloruro di ammonioTossici: metanolo, etanolo, cloruro di ammonio2.2. Perdita di HCO3-: diarrea, fistole pancreatiche, disf. RenaliPerdita di HCO3-: diarrea, fistole pancreatiche, disf. Renali3.3. Chetoacidosi: diabete mellito, alcoolismo denutrizioneChetoacidosi: diabete mellito, alcoolismo denutrizione4.4. Deficit di escrezione di ioni idrogeno: disf renaliDeficit di escrezione di ioni idrogeno: disf renali5.5. Acidosi latticaAcidosi lattica: ipoossiemie, anemia, intossicazione da CO, : ipoossiemie, anemia, intossicazione da CO,
shock (ipovolemico, settico, cardiogeno, emorragico), shock (ipovolemico, settico, cardiogeno, emorragico), esercizio intenso, ARDSesercizio intenso, ARDS
Evoluzione clinica della sindrome Evoluzione clinica della sindrome ipoossiemica-ipercapnica acutaipoossiemica-ipercapnica acuta
Stadio IStadio I Ipoventilazione con o senza dispneaIpoventilazione con o senza dispnea
Tachicardia, ipertensione sisto-diastolicaTachicardia, ipertensione sisto-diastolica
Ipersecrez bronchiale, diaforesi, ipersecrez gastricaIpersecrez bronchiale, diaforesi, ipersecrez gastrica
Turbe caratteriali e sensoriali, angoscia, agitazione Turbe caratteriali e sensoriali, angoscia, agitazione psico-motoria, obnubilamento del sensoriopsico-motoria, obnubilamento del sensorio
Stadio IIStadio II Ipoventilazione evidente, cianosiIpoventilazione evidente, cianosi
↑ ↑ della PA differenziale, tachicardia, ipertensione della PA differenziale, tachicardia, ipertensione venosa e arteriosa polmonare, aritmiavenosa e arteriosa polmonare, aritmia
↑↑crisi ipersecretivecrisi ipersecretive
OliguriaOliguria
Vasodilatazione cerebrale, flapping tremorVasodilatazione cerebrale, flapping tremor
Torpore crescente, estremità caldeTorpore crescente, estremità calde
Evoluzione clinica della sindrome Evoluzione clinica della sindrome ipoossiemica-ipercapnica acutaipoossiemica-ipercapnica acuta
Stadio IIIStadio III Gasping, cianosi evidenteGasping, cianosi evidente
Ipertensione arteriosa polmonareIpertensione arteriosa polmonare
↑ ↑ ↑ ↑ Crisi ipersecretive, Crisi ipersecretive,
Edema cerebrale, coma areflessicoEdema cerebrale, coma areflessico
Collasso cardiocircolatorio→shockCollasso cardiocircolatorio→shock
Stadio Stadio IVIV AreflessiaAreflessia
Bradicarida estremaBradicarida estrema
Arresto cardiacoArresto cardiaco
Curva di dissociazione dell’emoglobinaCurva di dissociazione dell’emoglobina
Cascata dell’OssigenoCascata dell’Ossigeno
Pressione parziale di Ossigeno in mmHg
150
10598
40 40
159,7
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Atmosfera Trachea Alveoli Arteria Tessuti Vena
Ossigenoterapia
Obiettivo primario della Ossigenoterapia è Obiettivo primario della Ossigenoterapia è quello di correggere la severa ipoossiemia quello di correggere la severa ipoossiemia arteriosa e prevenire il danno ipoossico arteriosa e prevenire il danno ipoossico tissutale aumentando il contenuto in Otissutale aumentando il contenuto in O22 nel nel
sangue arterioso e, nello stesso tempo, sangue arterioso e, nello stesso tempo, ridurre il lavoro cardiopolmonare per ridurre il lavoro cardiopolmonare per trasportare l’Ossigeno dall’atmosfera alle trasportare l’Ossigeno dall’atmosfera alle cellulecellule. .
Indicazioni alla OssigenoterapiaIndicazioni alla Ossigenoterapiain acutoin acuto
PaOPaO22<60 mmHg e SaO<60 mmHg e SaO22<90%<90% Arresto cardiaco e/o respiratorioArresto cardiaco e/o respiratorio Severo broncospasmo, insufficienza cardiaca o altra Severo broncospasmo, insufficienza cardiaca o altra
patologia cardiopolmonare instabile clinicamentepatologia cardiopolmonare instabile clinicamente Bassa portata cardiaca e acidosi metabolicaBassa portata cardiaca e acidosi metabolica
• Da valutare:Da valutare:– Infarto miocardico non complicatoInfarto miocardico non complicato– Dispnea senza ipoossiemiaDispnea senza ipoossiemia– AnginaAngina
Respiratori: tachipnea, dispnea, cianosiRespiratori: tachipnea, dispnea, cianosi Cardiocircolatori: tachicardia, palpitazioni, aritmia, Cardiocircolatori: tachicardia, palpitazioni, aritmia,
aumentata portata cardiaca e poi ipotensione - shock, aumentata portata cardiaca e poi ipotensione - shock, angina, vasodilatazione.angina, vasodilatazione.
SNC: confusione, obnubilamento del sensorio, euforia-SNC: confusione, obnubilamento del sensorio, euforia-disforia, delirio, papilledema, comadisforia, delirio, papilledema, coma
Neuromuscolari: fatica, tremori, iperreflessia, Neuromuscolari: fatica, tremori, iperreflessia, incoordinazione nei movimentiincoordinazione nei movimenti
Metabolici: ritenzione di NaMetabolici: ritenzione di Na++ ed H ed H22O, acidosi lattica.O, acidosi lattica.
Sintomi e segni della ipoossiemia acutaSintomi e segni della ipoossiemia acuta
Ossigenoterapia a lungo termine
Lo scopo della Ossigenoterapia a Lo scopo della Ossigenoterapia a lungo termine è quello di prevenire o lungo termine è quello di prevenire o rallentare la progressione delle rallentare la progressione delle complicanze indotte dalla ipoossiemia complicanze indotte dalla ipoossiemia sulle sezioni cardiache di destra.sulle sezioni cardiache di destra.
Ossigenoterapia a lungo termineOssigenoterapia a lungo termine
CONTINUACONTINUA
DURANTE SFORZODURANTE SFORZO
NOTTURNANOTTURNA
Ossigenoterapia a lungo termineOssigenoterapia a lungo termine
Documentata e persistente ipoossiemia:Documentata e persistente ipoossiemia: rilevazioni successive (GAA)rilevazioni successive (GAA) paziente in condizioni stabili ed a riposo da paziente in condizioni stabili ed a riposo da
almeno 1 ora.almeno 1 ora. terapia medica ottimaleterapia medica ottimale certificazione e prescrizione specialisticacertificazione e prescrizione specialistica
Ossigenoterapia a lungo termineOssigenoterapia a lungo termine
CONTINUA (per almeno 18 ore/die)CONTINUA (per almeno 18 ore/die)
PaOPaO22≤≤55 mmHg o SaO55 mmHg o SaO22 ≤≤88%, oppure88%, oppurePaOPaO2 =2 =56-59 mmHg o SaO56-59 mmHg o SaO22 ≤≤89%, con 89%, con
– Scompenso cardiaco dx recidivanteScompenso cardiaco dx recidivante– Cardiopatia ischemica sottostanteCardiopatia ischemica sottostante– Cuore polmonare cronicoCuore polmonare cronico– Ematocrito elevato (>56%)Ematocrito elevato (>56%)
Ossigenoterapia da sforzoOssigenoterapia da sforzo
Il beneficio immediato dell’Ossigenoterapia è Il beneficio immediato dell’Ossigenoterapia è quello di ridurre la dispnea e migliorare la quello di ridurre la dispnea e migliorare la tolleranza allo sforzo.tolleranza allo sforzo.
Il flusso di O2 da erogare sarà determinato Il flusso di O2 da erogare sarà determinato facendo effettuare uno sforzo corrispondente, per facendo effettuare uno sforzo corrispondente, per entità, alle normali attività quotidiane del Paziente entità, alle normali attività quotidiane del Paziente e facendo in modo che la SaOe facendo in modo che la SaO22 sia >90%. sia >90%.
Ossigenoterapia da sforzoOssigenoterapia da sforzo
•L’INDICAZIONE E’ CONTROVERSA.L’INDICAZIONE E’ CONTROVERSA.
• WALKING TEST WALKING TEST (pur nei limiti di una scarsa riproducibilità, (pur nei limiti di una scarsa riproducibilità, è quello più simile alle attività fisiche normalmente svolte dal è quello più simile alle attività fisiche normalmente svolte dal
paziente ed è il meglio tollerato). paziente ed è il meglio tollerato). Per i pazienti già in Per i pazienti già in Ossigenoterapia nei quali si rileva una desaturazione Ossigenoterapia nei quali si rileva una desaturazione sotto sforzo, è opportuno incrementare il flusso di Osotto sforzo, è opportuno incrementare il flusso di O22 erogato per mantenere la SaOerogato per mantenere la SaO22>90%.>90%.
COSTO COSTO = = Spesa, Compliance paziente Spesa, Compliance paziente
BENEFICIOBENEFICIO Miglior prognosi e qualità di vitaMiglior prognosi e qualità di vita
6m-Walking 6m-Walking testtest
Ossigenoterapia da sforzoOssigenoterapia da sforzo
LA SOMMINISTRAZIONE DI OSSIGENO DURANTE LA SOMMINISTRAZIONE DI OSSIGENO DURANTE ESERCIZIO FISICO:ESERCIZIO FISICO:
• aumenta la tolleranza allo sforzoaumenta la tolleranza allo sforzo• riduce la dispneariduce la dispnea• riduce la richiesta ventilatoriariduce la richiesta ventilatoria• previene l’incremento della pressione previene l’incremento della pressione
arteriosa polmonarearteriosa polmonare
Ossigenoterapia notturnaOssigenoterapia notturna
PaOPaO22≤≤55 mmHg o SaO55 mmHg o SaO22 ≤≤88% durante il 88% durante il sonno ed evidenza di cuore polmonare, sonno ed evidenza di cuore polmonare, eritrocitosi, o dimostrazione di compromissione eritrocitosi, o dimostrazione di compromissione fisica o mentale attribuibile ad ipoossiemia fisica o mentale attribuibile ad ipoossiemia notturnanotturna
Ipoossiemia correlata al sonno, corretta da Ipoossiemia correlata al sonno, corretta da somministrazione di Ossigenosomministrazione di Ossigeno
Ossigenoterapia notturnaOssigenoterapia notturna
Rilevare la saturazione emoglobinica durante il Rilevare la saturazione emoglobinica durante il sonno tramite pulsossimetria notturna sonno tramite pulsossimetria notturna transcutaneatranscutanea
Sono considerati significativi episodi con SaOSono considerati significativi episodi con SaO22
< al 90%, che abbiano una durata di almeno 3 < al 90%, che abbiano una durata di almeno 3 minuti e che interessino almeno il 10% della minuti e che interessino almeno il 10% della durata totale del sonno. durata totale del sonno.
Da ripetere la registrazione durante Da ripetere la registrazione durante Ossigenoterapia per dimostrare la correzione Ossigenoterapia per dimostrare la correzione degli eventi desaturatividegli eventi desaturativi
Ossigenoterapia domiciliare a lungo termineOssigenoterapia domiciliare a lungo termine
Nei pazienti con ipoossiemia persistente sono Nei pazienti con ipoossiemia persistente sono necessari tempi di somministrazione quasi necessari tempi di somministrazione quasi continui e, comunque, non inferiori alle 18 continui e, comunque, non inferiori alle 18 ore/die. ore/die.
In quelli con desaturazioni notturne la OIn quelli con desaturazioni notturne la O22T sarà T sarà limitata alle ore del sonno, limitata alle ore del sonno,
Nei pazienti con desaturazione sotto sforzo, Nei pazienti con desaturazione sotto sforzo, sarà limitata alle fasi di sforzo, oppure se già in sarà limitata alle fasi di sforzo, oppure se già in Ossigenoterapia, il flusso dovrà essere Ossigenoterapia, il flusso dovrà essere aumentato durante esercizio fisico.aumentato durante esercizio fisico.
Ossigenoterapia domiciliare a lungo termineOssigenoterapia domiciliare a lungo termine
Aumenta la sopravvivenza Aumenta la sopravvivenza Riduce la poliglobulia secondariaRiduce la poliglobulia secondaria Aumenta tolleranza allo sforzo, riduce la dispnea, Aumenta tolleranza allo sforzo, riduce la dispnea,
migliora la qualità di vita sia come prestazioni migliora la qualità di vita sia come prestazioni fisiche che come possibilità di vita di relazione.fisiche che come possibilità di vita di relazione.
Migliora le funzioni neuropsichicheMigliora le funzioni neuropsichiche Permette la riduzione del numero e della Permette la riduzione del numero e della
frequenza dei ricoveri ospedalierifrequenza dei ricoveri ospedalieri
Fonti di OssigenoFonti di Ossigeno
GassosoGassoso
LiquidoLiquido
ConcentratoriConcentratori
Sistemi di erogazioneSistemi di erogazione
OcchialiniOcchialini Maschere faccialiMaschere facciali Maschere di VenturiMaschere di Venturi Sondini transtrachealiSondini transtracheali
Cannule o “occhialini” Cannule o “occhialini” nasalinasali
FiOFiO22= 20 + (Litri di O= 20 + (Litri di O22 x 4) x 4)
Maschera di VenturiMaschera di Venturi
Valvole di VenturiValvole di Venturi
Rischi dell’Ossigenoterapia.Rischi dell’Ossigenoterapia.
La tossicità dell’OLa tossicità dell’O22 è legata alla produzione di radicali è legata alla produzione di radicali ossidanti altamente reattivi, la prolungata esposizione ad ossidanti altamente reattivi, la prolungata esposizione ad alti flussi di Oalti flussi di O22 determina una saturazione del sistema degli determina una saturazione del sistema degli antiossidanti che sfocia in una serie di manifestazioni antiossidanti che sfocia in una serie di manifestazioni cliniche, variabili per gravità, che comprendono: cliniche, variabili per gravità, che comprendono:
irritazione tracheobronchiale, irritazione tracheobronchiale, inibizione della clearance mucociliare, inibizione della clearance mucociliare, edema, edema, atelettasia da riassorbimento fino al danno atelettasia da riassorbimento fino al danno alveolare diffuso. alveolare diffuso.
Normalmente tale tossicità non si verifica quando vengono Normalmente tale tossicità non si verifica quando vengono erogati bassi flussi di Ossigeno.erogati bassi flussi di Ossigeno.
Rischi dell’Ossigenoterapia.Rischi dell’Ossigenoterapia.
L’OL’O22 può provocare ritenzione di gas carbonico può provocare ritenzione di gas carbonico fino all’acidosi respiratoria ed alla carbonarcosi.fino all’acidosi respiratoria ed alla carbonarcosi. Anche tale complicanza è poco comune quando Anche tale complicanza è poco comune quando vengono erogati bassi flussi di Ovengono erogati bassi flussi di O22. E’ bene erogare . E’ bene erogare un flusso di Oun flusso di O22 che mantenga la PaO che mantenga la PaO22 tra 60 e 65 tra 60 e 65 mmHg, se presente ipercapnia occorre effettuare mmHg, se presente ipercapnia occorre effettuare controlli emogasanalitici seriati per cercare un controlli emogasanalitici seriati per cercare un adeguato compromesso fra ritenzione di COadeguato compromesso fra ritenzione di CO22 accettabile e SaOaccettabile e SaO22>90%.>90%.Ventilazione meccanica per incrementi pericolosi Ventilazione meccanica per incrementi pericolosi di COdi CO2 2 ed acidosi ed acidosi
Rischi dell’Ossigenoterapia.Rischi dell’Ossigenoterapia.
Incendio ed esplosione. Con i moderni metodi Incendio ed esplosione. Con i moderni metodi di somministrazione è possibilità remota, è di somministrazione è possibilità remota, è comunque fondamentale educare i Pazienti, i comunque fondamentale educare i Pazienti, i familiari e gli operatori sanitari ad evitare familiari e gli operatori sanitari ad evitare assolutamente il fumo di sigaretta in presenza assolutamente il fumo di sigaretta in presenza di fonti di Ossigeno.di fonti di Ossigeno.