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La Malattia TromboembolicaVenosa

Dr. Angelo GhirarduzziResponsabile SSD Angiologia

Dpt di Medicina Interna e SpecialitaMedicheASMN

Reggio Emilia 09.12.09

Il Tromboembolismo VenosoIl Tromboembolismo Venoso

F A T T O R I D I R I S C H I OF A T T O R I D I R I S C H I O

TEV: una patologia multifattoriale

acquisiti

genetici

misti

transitori

TEV

Fattori di rischio

ANALISI DEI FATTORI DI RISCHIOOlmsted County Study

(Heit, Arch Int Med 2000)

0.6-1.40.9Varicose veins for age 75 years1-3.61.9Varicose veins for age 60 years

1.6-11.34.2Varicose veins for age 45 years1.3-7.43Neurological disease with extremity paresis1.8-10.64.3Superficial vein thrombosis1.6-19.65.6CVC or PM11.9-8.54.1Malignant neoplasm without chemotherapy

2.1-20.26.5Malignant neoplasm with chemotherapy

4.5-14.28Hospital or nursing home confinement4.1-39.712.7Trauma9.4-49.921.7Surgery95% ICOR

FATTORI DI RISCHIO DI MTV

BASSO GRADO40-60 anniSesso maschileArteriopatia perif.DiabeteBPCOCirrosiAntipsicoticiViaggi (>6 ore) Gruppo non 0

GRADO INTERMEDIO60-75 anniFamiliarità per TEVInsuff. VenosaMal. Infiamm. Cron. Intest. GravidanzaEstroprogestiniciAbortivitàObesitàTIAIRCInsuff. Resp. acutaMalattie AutoimmuniTrombofilie MinoriIperomocisteinemiaFumo (>15 sig/die)

ALTO GRADO≥75 anniPregresso TEVPregressa TV superf.Trombofilie MaggioriPuerperioChirurgia maggiore*Chirurgia ortopedica*Traumi*NeoplasieIMAScomp. Card. S. mieloproliferative Ictus ed EsitiImmobilizzazione*Recente ricovero (>10 gg\Ric.in terapia Intensivasepsi

A chi porre attenzione?

• Anziani• Allettati• Neoplasie e malattie croniche • Recente ospedalizzazione• Pregresse TVP-EP• Post-trauma/chirurgia• Giovani donne in terapia con estroprogestinici• Puerperio e Gravidanza• Trombofilie Maggiori Note

STORIA FAMILIARE E PERSONALE DI TEV E LIVELLO DEL RISCHIO = OR 3-4STORIA FAMILIARE E PERSONALE DI TEV E LIVELLO DEL RISCHIO = OR 3-4

STUDIO POPOLAZIONE TIPO TEV RISCHIOStoria familiare

Bonifacj et al. Ambulatoriali TEV OR 3.3 1997 (95% CI 1.8-5.9)

Quéré et al. Caso-controllo TVP prossimale OR 3.4Lancet 2002 (95% CI 1.8-6.7)

Storia personaleBonifacj et al. Ambulatoriali TEV OR 4.71997 (95% CI 2.4-8.9)

SIRIUS Caso-controllo TVP prossimale OR 15.6Arch Intern Med 2000 (95% CI 6.8-35.9)

Heit et al Caso-controllo TV superficiale OR 4.3Arch Intern Med 2000 (95% CI 1.8-10.6)

Arch. Int. Med. 1999; 159: 1886-90

IVC = OR 3-4

A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09

IVC =Diagnosi Clinica e Classificazione


Classificazione CEAP


•Febbraio 1994,

•Commissione Internazionale American Venous Forum

•Straub Foundation Hawaii

•Consensus Document (Presidenza Nicolaides)

•Scopo: classificazione obiettiva, esauriente

•Classi C con riproducibilità intra-osservatore 85% ed inter-osservatore 47%

Eklof B, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J VascSurg 2004; 40: 1248-52.

Classificazione CEAP


•C = Severità Clinica

•E = Eziologia

•A = Anatomia

•P = Patofisiologia

Classificazione CEAPClasse C = Segni clinici = 7 Classi


Terminologia


Teleangectasia

Confluenza di venuleintradermiche permanentedilatate di calibro < 1 mm.

Visibili ad almeno 2 metridi distanza in buonecondizioni di luce

Sinonimi = “spider veins”, “hyphen webs”, “thread veins”

Terminologia


Vene reticolari

Vene intradermichebluastre permanentedilatate con diametro 1-3 mm.

Tortuose.

Sinonimi = “vene blu”, “varici intradermiche o sootodermiche”, “venulectasie”

Terminologia


Vene Varicose

Vene sottocutanee con dilatazioni sacculari, con diametro > 3 mm in posizioneeretta.

Solitamente tortuose ma anchetubulari-rettilinee con reflusso. Possono essere tronculari, tributarie o non safeniche.

Valvole incompetenti e lesionidegenerative della paretevenosa

•• Vene sottocutanee dilatate > 3 mm di Vene sottocutanee dilatate > 3 mm di diametro in stazione erettadiametro in stazione eretta

Vene Varicose = C2


Terminologia


Corona Flebectasica

Teleangectasieintradermiche a ventaglionella regione laterale e mediale del piede.

Sinonimi; “flare o eruzionemalleolare o della caviglia”.

Terminologia


Edema

Venoso = incrementopercepibile del volume liquido nel tessutocutaneo caratterizzatodalla comprimibilità(fovea)

Si manifesta di solitonella regione della cavigliama può estendersi al piede e gamba

Terminologia


Pigmentazione = C4

Colore brunastro della cute allacaviglia che può estendersi allagamba e al piede

Modificazione iniziale del trofismo cutaneo

Terminologia


Eczema

Eruzione eritematosa, vescicolare, essudativa o desquamativa della cute della gamba.

Spesso localizzato vicino a vene varicose. Può esseresecondario a sensibilizzazione a terapie locali

Sinonimo = dermatite da stasi

Terminologia


Lipodermatosclerosi

Indurimento cronico dellacute localizzato, talvoltaassociato a fibrosi e cicatrizzazione.

Segno di severità dellaflogosi cronica ad evoluzione fibrotica checoinvolge cute, sottucute e a volte la fascia e tendini.

Terminologia


Lipodermatosclerosi

Terminologia


Ipodermite

Forma acuta di lipodermatosclerosi.

Fragilità e diffuso arrossamento della cute.

Si differenzia da erisipela o cellulite per mancanza febbre e linfoadenite

Terminologia


Atrofia bianca

Area biancastra e atrofica, circoscritta, ovoidale circondatada chiazze di capillari dilatati e talvolta iperpigmentazione

E’ segno di malattia venosa severa

Non è un esito cicatriziale dipregresse ulcere

Terminologia


Ulcera = difetto a tuttospessore della cute, piùspesso localizzato allacaviglia, che non riesce a guarire spontaneamente

Score 1 = < 2 cm diametro

Score 2 = > 2 cm diametro

Symptoms and quality of life = S

• Aching• Heaviness• Feeling of swelling• Cramps• Itching• Tingling• Restless legs


Score of symptomsseverity wascorrelated with the CEAP clinical class after controlling forage, sex, BMI, comorbidities, duration of CVD (Kahn SR, J VascSurg 2004)

CEAP Classificazione Etiologica-Fisiopatologica-Anatomica =

• Ec = congenita• Ep = primitiva• Es = secondaria (post-trombotica)

• Pr = reflusso• Po = ostruzione• Pr + o = ostruzione + reflusso• Pn = dndd

• As = interessamento del sistema superficiale• Ad = interessamento del sistema profondo• Ap = coinvolgimento delle vene perforanti• An = dndd


CEAP Avanzato = precisazione topograficaVENE SUPERFICIALI

- 1) Telengiectasie/reticoli venosi- 2) VGS sopra al ginocchio- 3) VGS sotto al ginocchio- 4) VPS- 5) Vene extra-safeniche

VENE PROFONDE- 6) VCI- 7) Vena Iliaca Comune- 8) Vena Iliaca Interna- 9) Vena Iliaca Esterna- 10) Vene pelviche- 11) VFC- 12) VFP- 13) VFS- 14) VP- 15) VENE CRURALI = VV. TIBIALI ANT. , VV. TIBIALI POST. , VV. PERONIERE- 16) VENE MUSCOLARI = VV. GEMELLARI, VENE SOLEALI

VENE PERFORANTI- 17) di coscia- 18) di polpaccio


Il Tromboembolismo VenosoIl Tromboembolismo Venoso

La S. Post Flebitica: aspetti clinicipeculiari della IVC secondaria a TEVLa S. Post Flebitica: aspetti clinici

peculiari della IVC secondaria a TEV

La S. Post-Tromboflebitica: definizione

• Sindrome cronica che complica il decorso dellaTVP e che si caratterizza per un insieme disintomi e segni clinici che possono variare dapaziente a paziente


Kahn SR, et al. Effect of post-thrombotic syndrome in health-related quality of life after deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2002; 162: 1144-8.

Time (years)Time (years)00

1010

2020

3030

4040

5050

00 11 22 33 44 55 66 77 88

Severe PTSSevere PTS

All PTSAll PTS

%%

Cumulative incidence of Post-thrombotic Syndrome (Prandoni et

al, Ann Intern Med 1996)


PTS 33% 39% 43% 47%PTS severe 4.6% 7.3% 7.6% 7.6%

La S. Post-Tromboflebitica: incidenza


Score di VillaltaVillalta S, et al. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for

the post-thrombotic syndrome. Haemostasis 1994; 24-158a


0 (assente)1 (lieve)2 (moderato)3 (grave)

PUNTEGGIO PER OGNI SINGOLO RILIEVO0-4 = no PTS5-14 = PTS lieve/moderata> 15 = PTS severa

EdemaIndurimento cutaneoIperpigmentazioneEctasie venoseRossoreDolore alla pressione

6 SEGNI

DoloreCrampiPesantezzaPruritoFormicolii

5 SINTOMI

Absent Score < 4 Mild-to-moderate Score 5-14 in two

consecutive visitsSevere Skin ulceration or

score > 15 in twoconsecutive visits

Villalta et al, Haemostasis 1994Kahn et al, Arch Intern Med 2002

PTS definition


Score di GinsbergGinsberg JS, et al. Post-thrombotic syndrome after hip or knee

arthroplasty: a cross-sectional study. Arch Intern Med 2000; 160: 669-72


• DOLORE e GONFIORE DELL’ARTO DELLA DURATA > 1 MESE

•INSORGENZA > 6 MESI DOPO TVP

+INCOMPETENZA VALVOLARE DOCUMENTATA CON PLETISMOGRAFIA o DOPPLER

Richiede la presenza di entrambi i criteri. I sintomi devono peggiorare al termine della giornata o in stazione eretta prolungata e migliorare dopo ilriposo notturno e con l’elevazione dell’arto.

La S. Post-Tromboflebitica: sintomi


Prandoni P, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125: 1-7.

Prandoni P, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249-56.

Kahn SR, et al. Relationship between deep venous thrombosis and the post-thrombotic syndrome. Arch Intern Med 2004; 164: 17-26.

Dolore

Senso di peso

Edema

Crampi

Prurito

Parestesie

Continui

Intermittenti

Aggravati da stazione eretta

Aggravati da esercizio fisico

Si riducono con riposo e posizioneantideclive

La S. Post-Tromboflebitica: Fattoridi Rischio


• Età = dati contraddittori su eventuale relazione. Non esiste un gold standard diagnostico laboratoristico-strumentale

• Sesso maschile ?

• Peso corporeo: in studi prospettici BMI è associato a SPF. BMI > 28 = rischio di SPF 3-5 volte. Il ruolo della riduzione del peso corporeo nellaprevenzione-evoluzione PTS potrebbe essere rilevante

Van Dongen CJ, et al. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrmbotic syndrome. J Thromb Haeost 2005; 3: 939-42.

Stain M, et al. The post-thrombotic syndrome: risk factors and impact on the course of thrombotic disease. J Thromb Haemost 2005; 3: 2671-6.

Ageno W, et al. Body Mass index is associated with the development of the post-thrombotic syndrome. ThrombHaemost 2003; 89: 305-9.

Kahn SR, et al. Predictors of the post-thrombotic syndrome during long-term treatment of proximal deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2005; 3: 718-23

La S. Post-Tromboflebitica e Fattori diRischio = caratteristiche della TVP iniziale


• Rischio di SPF non correlato a natura idiopatica o secondariadella TVP

• Sede ed estensione ?

• Persistenza e gravità dei sintomi ad un mese dalla diagnosi

Van Dongen CJ, et al. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2005; 3: 2671-6.

Stain M, The post-thrombotic syndrome: risk factors and impact on the course of thrombotic disease. J ThrombHaemost 2005; 3: 2671-6.

Philbrick JT, Calf deep venous thrombosis. A wolf in sheep’s clothing ? Arch Intern Med 1988; 148:2131-8.

Schulman S, Long-term sequelae of calf vein thrombosis treated with heparin or low-dose streptokinase. Acta Med Scand 1986; 219: 349-57

Kahn SR, Persistent venous symptoms and signs 1 month after a first diagnosis of DVT predict development of the post-thrombotic syndrome (PTS) during 2 years follow-up. J Thromb Haemost 2007; 5 (suppl. 2): )-T-059

La S. Post-Tromboflebitica e Fattori diRischio = caratteristiche della TVP iniziale


• TVP non trattata (asintomatica) = RR 1.58 (95% CI : 1.24-2.02)

• Recidiva omolaterale = incremento del rischio di SPF di 10 volte

• Persistenza Residuo Trombotico = studi non definitivi

• Persistenti Valori elevati di D-dimero = rischio moderato OR 1.9 (95% CI 1.0-3.9)

Wille-Jorgensen P, Asymptomatic postoperative deep vein thrombosis and the development of postthrombotic syndrome. A systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2005; 93: 236-41

Prandoni P, Vein abnormalities and the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2005; 3: 401-2.

Elastic Stockings and PTS Prevention

4720PTS, %23.511.5Severe PTS, %9090NP. Prandoni et al.

2004, Ann Intern Med

3.324

96stockings

1049

98no stockings

Severe PTS, %PTS, %

ND. Brandjes et al. 1997 Lancet


La S. Post-Tromboflebitica e Fattori di Rischio = Trombofilie


• Le Trombofilie congenite aumentano il rischio di recidiva di TVP

•Studio Van Dongen = non associazione fra trombofilie e rischio SPF

•I dati disponbili non supportano l’ipotesi che uno stato trombofilico incrementi il rischio di SPF

Palareti G, et al. ePredicting the risk of recurrence of venous thromboembolism. Curr Opin Hematol 2004; 11: 192

Van Dongen CJ, et al. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2005; 3: 2671-6. .

Synopsis of contemporary prospective studies. Predictors of PTS:


+/--Older age

0.5ECS (protective)

+/--Poor quality of initial (1st 3 months) anticoagulation

4Persistent symptoms/signs at 1 month

2More proximal (anatomically extensive) DVT

2High BMI

2-6Recurrent Ipsilateral DVT

Magnitude of Risk Elevation

Predictor

Not predictors: sex, thrombophilia, type of DVT, duration of A/C

Prandoni 1996 & 2004, Kahn 2004 & 2007, van Dongen 2005, Stain 2005, Schulman 2006

Kahn SR, Shrier I, Ducruet T, et al


Incidence and predictors of the post-thromboticsyndrome after acute deep-venous thrombosis; A

prospective multicenter cohort study

Ann Intern Med 2008

Independent predictors of PTS


--0.008

--1.2, 2.8

11.8

NoYes

Previous ipsilateralDVT

--0.840.52

0.002

--0.6, 1.60.7, 1.81.3, 2.9

11.01.22.0

DistalPopliteal

Superficial FemCommon fem/iliac

Highest extent of DVT

--0.290.001

--0.8, 1.91.3, 3.2

11.3

< 2525-30> 30

BMI (Kg/m2)

0.0041.01, 1.031.02Continuous, per yrAge

p95%CIHRCategoriesVariable

All patients

IVC e S. Post-Tromboflebitica: diagnosi


• Non esiste un gold standard diagnostico laboratoristico-strumentale

• Allo studio ECODOPPLER si ricerca una

- incompetenza valvolare

ma…

… la maggior parte dei pazienti con incompetenza valvolare non hanno SPT significativa.

• SCALE (TRE, NESSUNA VALIDATA e CON CONCORDANZA SCARSA)

Kahn SR, et al. Comparison of performance of two clinical scales to diagnose the post-thrombotic syndrome: correlation with patient-reported disease burden and valvular reflux. J Thromb Haemost 2006; 4: 907-8.

Diagnosi: rilevamento di reflusso ed ostruzione


• Studio ECODOPPLER

- Stazione eretta per vene femorali e VGS

- Posizione seduta per vena poplitea e vene distali

- DURATA REFLUSSO

- DIAMETRO PERFORANTI

- DIAMETRO VENE SAFENE

- DIAMETRO e CONTINENZA PRINCIPALI TRIBUTARIE SAFENICHE

Labropulos N, et al. Primary superficial vein reflux with competent saphenous trunk. Eur J Vasc Endovasc Surg1999; 18: 201-6

Reflusso in Safena

• Safena normale = reflusso < 0.5 s• Safena dilatata ma continente =

reflusso 0.5-1.0 s• Safena svalvolata = reflusso > 1.0 s


l l

Giunzione safeno-femorale

Crosse competente Crosse incompetente

Valsalva


Reflux in perforator veins

• Isolated reflux in the perforatorveins or segmental deep reflux (single valve) are generally asymtomatic

• Reflux in perforator veins that are smaller than 4 mm in diameter is notconsidered to be clinically significant


FREQUENZA DI TVP, IN ASSENZA DI PROFILASSI, IN PAZIENTI CHIRURGICI E IN CASO DI TRAUMI

FREQUENZA DI TVP, IN ASSENZA DI PROFILASSI, IN PAZIENTI CHIRURGICI E IN CASO DI TRAUMI

Frequenza TVP* in %

Chirurgia ginecologica 16 1

Chirurgia generale 25 1

Chirurgia urologica 41 2

Chirurgia ortopedica maggiore 48-64 1

Traumi 58 3

*Dati ottenuti con venografia e fibrinogeno marcato1. Geerts et al. Chest 2001; 119: 132S

2. Collins et al. N Engl J Med 1988; 318: 11623. Geerts et al. N Engl J Med 1994; 331: 1601

Livelli di rischio trombotico in chirurgia (%)

0.2-54-1010-2040-80Molto alto(cancro)

0.4-1.02-44-820-40Alto

0.1-0.41-22-410-20Moderato

0.0020.20.42Basso

EPfatale

EPclinica

TVPProssimale

TVPDistale

6° ACCP Consensus Conference, Geerts et al. Chest 2001

Ris

k of

VTE

Surgery Discharge

Time

?

Risk of VTE over Time

Il rischio di TVP non si esaurisce nell’immediato post-operatorio

• 57 Pazienti dopo chirurgia maggiore (età media 67.7 ± 12.7)

• Profilassi antitrombotica sospesa alla dimissione

• Valutazioni basale e seriate con fibrinogeno marcato. Follow- up: 6 settimane dopo la dimissione

• 25 % dei pazienti sviluppano una TVP dopo la dimissione (conferma flebografica)

(Scurr JP et al BMJ 1988)

Short hospitalization, long lasting hypercoagulability (THR)

Dahl OE, Thromb Res,1995Dahl OE, Thromb Haemost,1997

0

5

10

15

20

25

30

0 1 6 14 20 35Days after surgery

TAT (ug/ml) D-dimer (ng/ml)

4000

2000

Stop prophylaxis

Frequency of Symptomatic VTE After THR

Colwell CW et al. J Bone Joint Surg Am 1999;81(7):932–40.

Number of patients 1,516

In-hospital VTE 4 (0.3%)

Out-of-hospital VTE(no prophylaxis); 3 months 51 (3.4%)

Incidenza di TVP dopo chirurgia(senza profilassi)

o Ch a rapida dimissione bassa ma non trascurabile

o Ch artroscopica 12-24%o Ch generale 25%o Ch per neoplasia 50%o Ch ortopedica 50-70%

Classificazionedel rischio di TEVClassificazionedel rischio di TEVPazienti chirurgici senzaprofilassi

Geerts WH et al. Chest 2001; 119: 132S-175SModificato da Salzman and Hirsh 1994

Rischio molto elevatoChirurgia maggiore in pazienti > 40 anni con pregressoTEV, tumore maligno o ipercoagulabilità; artroplasticadell’anca o del ginocchio, intervento per frattura d’anca; trauma grave; lesioni alla colonna vertebrale

Rischio elevatoChirurgia non maggiore in pazienti > 60 annicon altri fattori di rischio; chirurgia principalein pazienti > 40 anni o altri fattori di rischio

Rischio moderatoChirurgia minore in pazienti con altri fattori di rischio; chirurgia non grave in pazienti di 40-60 anni senzaaltri fattori di rischio; chirurgia maggiorein pazienti < 40 anni, senza altri fattori di rischio

Basso rischioChirurgia minore in pazienti < 40 annisenza altri fattori di rischio

TVP al polpaccio

(%)

40-80

20-40

10-20

2

TVP prossimale

(%)

10-20

4-8

2-4

0,4

EP clinica

(%)

4-10

2-4

1-2

0,2

EP fatale (%)

0,2-5

0,4-1,0

0,1-0,4

0,002

(BMJ 1991;302:709)

General surgery 0.27

0.42

0.43

Fatal PE incidence (%)

0.58

Orthopedic surgery

Infectious disease

General medical

Cancer 1.13

Lindblad B, Sternby NH, Berqvist D:Incidence of venous thromboembolism verifiedby necropsy over 30 years

FREQUENZA DI TVP IN PAZIENTI “MEDICI”

FREQUENZA DI TVP IN PAZIENTI “MEDICI”

• Frequenza di TVP* in %

• Ictus 55 1

• Ricovero in terapia intensiva 30 2

• Infarto del miocardio 24 1

• Pazienti medici 16 1

• *Dati ottenuti con venografia e fibrinogeno marcato1. Geerts et al. Chest 2001; 119: 132S

2. Attia et al. Arch Intern Med 2001, 161: 1268

EP FATALE IN PAZIENTI MEDICI E CHIRURGICI: ALTO RISCHIO

EP FATALE IN PAZIENTI MEDICI E CHIRURGICI: ALTO RISCHIO

Incidenza di EP fatale all’autopsia, come % dei ricoveri totali

Chirurgia generale 0.27

Chirurgia ortopedica 0.42

Infezioni 0.43

Pazienti medici 0.58

Neoplasie 1.13

Lindblad et al. BMJ 1991; 302: 709

Thromboembolic Risk Factors(THRIFT) Consensus Group

(BMJ 1992;305:567)

TVP TVPProssimali

EP Fatali

<10% <1% 0.01%

10-40% 1-10% 0.1-1%

40-80% 10-30% 1-3%

Malattie mediche minori

Malattie mediche maggiori:patologia cardiaca o polmonare, neoplasie, IBD;m. mediche minori + trombofilia o storia di TEV

M. mediche maggiori + trombofilia o storia di TEV; paralisi arti inferiori(ictus, paraplegia)

INCIDENZAINCIDENZA: 1 : 1 -- 11% dei pazienti con neoplasia11% dei pazienti con neoplasiaSu casistiche autoptiche, incidenza > del 50%Su casistiche autoptiche, incidenza > del 50%

22aa causa di morte nei pazienti neoplastici causa di morte nei pazienti neoplastici

Laboratorio : evidenza di attivazione della Laboratorio : evidenza di attivazione della coagulazione nelle neoplasiecoagulazione nelle neoplasie

Effetto Effetto antiproliferativoantiproliferativo degli anticoagulanti ?degli anticoagulanti ?

TROMBOSI VENOSA E CANCROTROMBOSI VENOSA E CANCRO

((RicklesRickles, 2002), 2002)

TVP e neoplasia

Rischio ↑ di TVP nei Pazienti oncologici

TVP come “spia” di malattia occulta

Heit et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809Quéré et al. Lancet 2002; 359: 747

RISCHIO DI TEV IN ONCOLOGIA = OR 3-4RISCHIO DI TEV IN ONCOLOGIA = OR 3-4

STUDIO POPOLAZIONE TIPO TEV RISCHIO

Cogo et al. Ambulatoriali TEV OR 2.37

1994 (95% CI 1.9-2.9)

HERS 2000 HRT vs placebo TEV RH 3.9

(95% CI 1.6-9.4)

Heit et al. Caso-controllo TEV OR 4.1

2000 (95% CI 1.9-8.5)

Quéré et al. Caso-controllo TVP prossimale OR 3.80

2002 (95% CI 1.21-11.9)

RH=Relative Hazard Cogo et al. Arch Intern Med 1994; 154: 164Grady et al. HERS Ann Intern Med 2000; 132: 689

I pazienti oncologici hanno rischio aumentato di TEV

8%

Mor

talit

à os

peda

liera

per

EP

%

Mortalità in pazienti oncologici

Shen and Pollack, S Med J 1980

Mortalità in pazienti non oncologici

14%

Indipendenti da chirurgia,chemiotp,CVC

Aumento di rischio di TVP nei pazienti oncologici

Principalmente correlato a• Chirurgia• Terapie Mediche

– Chemioterapia– Ormonoterapia– Fattori di crescita ematopoietici

• Cateteri Venosi Centrali (CVC)

Rischio di TEV nei pazienti oncologici sottopostia chirurgia

Tipo di intervento % rischio

Generale 29Ginecologia 20Urologia 41Ortopedia 50-60Neurochirurgia 28

•• 39 / 53 eventi durante la chemioterapia39 / 53 eventi durante la chemioterapia

02468

10121416

Tamoxifen Tamoxifen + CMF

trombosi (%)

pp=0.0001=0.0001

PritchardPritchard et al (1996)et al (1996)(n=352) (n=353)

CHEMIOTERAPIA + TAMOXIFENE

5

48

2673 pazienti in 7 studi sulla terapia adiuvante del Ca mammarioStadio I-II : chemio / ormonoterapia

Obiettivi : Eventi vascolari durante terapia adiuvantecontributo di chemioterapia (CT) e terapia ormonale (HT)

% TEV

No CT, no HT (pre-menopausa) 0 CT 0,8CT + HT 2,8No CT, No HT (post-menopausa) 0,4CT 2,3HT 3,8CT + HT 8,0

(Saphner, 1991)

CHEMIOTERAPIACHEMIOTERAPIA

GoodnoughGoodnough et al (1984)et al (1984)

0

5

10

15

20

25

30

•• CaCa mammario, stadio IV mammario, stadio IV •• 159 pazienti 1971159 pazienti 1971––19801980•• CMFVP (CMFVP (ciclofosfamideciclofosfamide, , metothrexatemetothrexate, 5FU, , 5FU, vincristinavincristina, ,

prednisoneprednisone•• Incidenza globale TVP = 17.6%Incidenza globale TVP = 17.6%

NN

pp=0.05=0.05

Chemioterapiain corso

Chemioterapiasospesa

TEV nel carcinoma della mammellaTEV nel carcinoma della mammella

Rickles FR. Acta Haematol 2001; 106: 6RicklesRickles FR. FR. ActaActa HaematolHaematol 2001; 106: 62001; 106: 6

chemioterapiachemioterapia1515--1717III/IVIII/IV

tamoxifentamoxifenchemioterapiachemioterapiachemioterapia+tamoxifenchemioterapia+tamoxifen

00--1.61.61.31.3--10103.13.1--9.69.6

IIII

nessuna terapianessuna terapiatamoxifentamoxifen

tamoxifen+chemioterapiatamoxifen+chemioterapia

0.10.111

4.54.5

II

Terapia% TrombosiStadio

Chemioterapici e Trombosi

• L-Asparaginasi• Mitomicina• Bleomicina• Cisplatino• Tamoxifene• Anastrozolo• Talidomide

Anastrozole alone or in combination withtamoxifen vs tamoxifen alone for adjuvant treatment of

postmenopausal women with early breast cancer : first results of the ATAC randomized trial

(Lancet 2002; 359:231-39)

* p<0.05

87,22,0*1,6*

87,4 1,72,1

89, 1.01,0

Disease Free Survival (%)TEV (%)TIA / stroke

A+TTA

Talidomide e TEV: incidenzain paz. con mieloma

BCSH/Oncology Task Force, Br J Haematol 2003;120:18-26

Zangari, 2001precoci28%TT IIOsman, 2001precoci26%TADOakervee, 2002 precoci23%MPTOakervee, 2002¾ CVC33%TVADBennett, 200131%Tal/chemioBennett, 200115%Tal/Dx

Rajkumar, 2001nuove diagnosi

10%Tal/DxBennett, 20014-6%Tal sola

Barlogie, 2001<5%Tal solaAutoreNoteTEVRegime

DISORDINI MIELOPROLIFERATIVI E RISCHIO DI TEV = OR 12-13

DISORDINI MIELOPROLIFERATIVI E RISCHIO DI TEV = OR 12-13

• La policitemia vera, la trombocitemia essenziale, la leucemia mieloide cronica, aumentano il rischio di TEV (Chapuis et al. SangThrombose Vaisseux 1995; 7: 119).

• Incremento del rischio dimostrato in pazienti con policitemia vera(Standardised Incidence Ratio 12.9, 95% CI 8.6-18.7)(Baron et al. Lancet 1998; 351: 1077).

PAZIENTI CRONICAMENTE ALLETTATI

• U.O. Lungodegenza e/o Riabilitazione• RSA• Case di riposo• Pazienti in ADI (assistenza domiciliare

integrata)• U.O. Medicina e Geriatria

INCIDENZA DI EVENTI TROMBOEMBOLICI VENOSI IN 263 PAZIENTI RICOVERATI IN

U.O. LUNGODEGENZA

7 (2,6%)Embolia polmonare

13 (4,9%)TVP + EP

6 (2,3%)Trombosi venosa profonda

Modificato da Schianchi, Ann Ital Med Int 2001

Samama et al. Arch Intern Med 2000; 160: 3415Goldhaber et al. JAMA 1997; 277: 642

White et al. Ann Intern Med 1998; 128: 737

OBESITA’Aumentato rischio di TEV con aumento del BMI = OR 2-3

OBESITA’Aumentato rischio di TEV con aumento del BMI = OR 2-3

STUDIO BMI RISCHIO

Samama et al 2000 >30 Kg/m 2 OR 2.4 (95% CI 1.5-3.9)

Goldhaber et al. 1997 >29 Kg/m 2 RR 2.9 (95% CI 1.5-5.4)

White et al. 2000 >25 Kg/m 2 OR 2.5 (95% CI 1.8-3.4)

Douketis et al. Arch Intern med 1997; 157: 1522

CONTRACCETTIVI ORALI E TEV = OR 2-4

CONTRACCETTIVI ORALI E TEV = OR 2-4

STUDIO POPOLAZIONE RISCHIO

Douketis et al. Meta-analisi RR 2.41997 22 studi (coorte prospettica)

RR 4.8(coorte retrospettiva)

RR 3.0(caso-controllo)

Rischio relativo medio per TEV nell’uso di estroprogestinico (vs il non uso)

Estroprogestinico II generazione 4,2(levonorgestrel)

Estroprogestinico III generazione 9,2(desogestrel, gestodene)

Contraccettivi orali e TEV

• Il rischio di TEV è più elevato nei primi 6-12 mesi di utilizzo

• Il rischio aumenta all’aumentare della dose di estrogeno (preferibili < 35 µg etinil-estradiolo)

• Il rischio è superiore usando pillole di “terza generazione” (gestodene o desogestrel), rispetto a quelle di “seconda generazione” (levonorgestrel)

• I prodotti contenenti solo progestinico hanno un rischio più basso rispetto ai preparati combinati (mancano studi di comparazione diretta)

Uso di estroprogestinico e FVLeiden

34,7

6,93,7

10

5

10

15

20

25

30

35

40

No EP-No FVL Si EP-No FVL No EP-Si FVL Si EP-Si FVL

Ris

chio

di

TEV

(Vandenbroucke, Lancet, 1994)

Kemmeren et al. BMJ 2001; 323: 131Rosendaal et al. Thromb Haemost 2001; 86: 112

FV LEIDEN, FII G20210A ED ESTRO-PROGESTINICIRISCHIO RELATIVO DI TEV

(Martinelli I et al, 1999)

FV LEIDEN, FII G20210A ED ESTRO-PROGESTINICIRISCHIO RELATIVO DI TEV

(Martinelli I et al, 1999)

Trombofilia e contraccettivi orali nel TEV

trombofilia pillola OR (95% CI)

NO NO 1 (Ref.)SI NO 2.6 (0.8 - 8.7)NO SI 4.6 (2.6 - 8.0)SI SI 18.2 (5.8 - 56.6)

Martinelli et al, 1999

Dati epidemiologici

• togliendo la pillola a 10,000 donne si eviterebbero 25 TEV/anno

• per prevenire 1 TEV dovremmo togliere la pillola a 400 donne con fattore V Leiden

• per trovare 400 donne con fattore V Leiden (assumendo una prevalenza del 4% nella popolazione) bisognerebbe testarne 10,000

Vandenbroucke et al, 1994

WHI investigators. JAMA 2002; 288: 321Grady et al. HERS Study. Ann Intern Med 2000; 132: 689

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (HRT)E RISCHIO DI TEV

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (HRT)E RISCHIO DI TEV

•STUDIO POPOLAZIONE DURATA TERAPIA RISCHIO

WHI HRT vs placebo 5.2 anni HR 2.112002 (95% CI 1.3-3.6)

HERS Malattia coronarica2000 HRT vs placebo 4 anni HR 2.7

(95% CI 1.4-5.0)

•N.B. Riduzione del rischio con l’aumentare della durata della terapia (Lidegaard et al Contraception 1998. Hoibraaten et al. Thromb Haemost 1999)

Età

FVLeidenPillola

Soglia trombosi

Età+FVLeiden+pillola

Età

Pote

nziale t

rombo

tico

Gravidanza-puerperio e rischio di TVP = OR 10-14

• GravidanzaR assoluto = 0,6-2 su 1000 gravideR relativo (vs donne parietà) = 10 vvTutti i trimestriPrevale gamba sx

● PuerperioR relativo = 14 vv

Arch. Int. Med. 1999; 159: 1886-90

PROBABILITÀ DI SOPRAVVIVENZA SENZA TEVFOLLOW-UP DI 26 ANNI IN UOMINI NATI NEL 1913

(FUMO DI SIGARETTA)

PROBABILITÀ DI SOPRAVVIVENZA SENZA TEVFOLLOW-UP DI 26 ANNI IN UOMINI NATI NEL 1913

(FUMO DI SIGARETTA)

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi(APS)

Primitiva o secondaria (patologie autoimmuni, neoplasie)

Criteri cliniciTrombosi venose e/o arteriose (60-40%;incidenza: 5-2,5/anno)Abortività

Criteri di laboratorio: LAC positività o significativo incremento ACA/APA (Ac antibeta-GPI) confermati nel tempo

Wahl et al. Lupus 1998; 7: 15Wahl et al. Lupus 1997; 6: 467

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI E TEV = OR 2-4

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI E TEV = OR 2-4

•TIPO STUDIO POPOLAZIONE RISCHIO

•“Primitiva” Wahl et al. Meta-analisi OR 3.2• 1998 (95% CI 1.1-9.29)

“Secondaria” Wahl et al. Meta-analisi OR 2.17• 1997 (95% CI 1.5-3.1)

Samama MM et al. Arch Intern Med 2000; 160: 3415Howell et al. J Clin Epidem 2001; 54: 810

SCOMPENSO CARDIACO= OR 2-3

SCOMPENSO CARDIACO= OR 2-3


Sirius studio coorte TVP OR 2.39200 di comunità (95% CI 1.48-3.87)

Howell et al caso-controllo TEV OR 2.62000 di comunità (95% CI 1.4-4.7)

Berstein CN et al. Thromb Haemost 2001; 85: 430

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE DELL’INTESTINO = OR 3-4

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE DELL’INTESTINO = OR 3-4


M. Crohn IRR 4.7(95% CI 3.5-6.3)

Berstein et al. studio coorte TVP2001 di popolazione

Colite IRR 2.8Ulcerosa (95% CI 2.1-3.7)

•IRR= rapporto tasso di incidenza

Farmaci e TEV

Contraccettivi oraliTerapia ormonale sostitutivaTamoxifeneAntipsicoticiCortisoniciChemioterapici

“Nuovi” fattori di rischio transitori di TEV

aumento rischio relativo

antipsicotici 1 7voli aerei 2 2 - 4

1Zornberg, Lancet 20002 Martinelli, Arch Int Med 2000

La Malattia Tromboembolica Venosabiblioteca.asmn.re.it/allegati/Corso mmg... · 2010-01-26 · Dpt...

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