FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO...

FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA

IL TRAPIANTO NELL’IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA

IL TRAPIANTONELL’IPERTENSIONE POLMONARE

CRONICA TROMBOEMBOLICA

Prof. AM D’Armini

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Rianimatorie, Riabilitative e dei Trapianti d’OrganoDivisione di CardiochirurgiaUniversità degli Studi di PaviaFondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo - Pavia



TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE

A seconda della patologia di base la chirurgia dell’ipertensione polmonare (IP) può essere classificata in:

• CONSERVATIVA

• SOSTITUTIVA



• CONSERVATIVA (EAP)- IP cronica tromboembolica (IPCTE)

• SOSTITUTIVA (Tx)- IP idiopatica (IPI)

- Sindrome di Eisenmenger (EIS)

- IPCTE non operabile mediante EAP

TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE



TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE

L’indicazione all’intervento chirurgico viene dettata da:

• CLINICA

• DATI FUNZIONALI

• ANATOMIA DELLE LESIONI



EAPEAP

• classe NYHA > II (data la progressione inesorabile verso lo scompenso cardiaco refrattario)

• terapia anticoagulante ottimizzata da almeno 6 mesi

CLINICA


LTxLTx

• classe NYHA III - IV

• scompenso cardiaco destro refrattario alla terapia medica massimale

• rispetto della “finestra trapiantologica”

• inizio terapia vasodilatatrice polmonare contemporaneamente all’inserimento in lista



DATI FUNZIONALI


EAPEAP

• RVP > 300 dynes*sec*cm-5

• in alcuni casi la CO è parzialmente conservata (> 3.5 L/min) per cui diventa determinante il valore di PAPm a riposo (≥ 25 mmHg)

LTxLTx

• RVP ≥ 500 dynes*sec*cm-5

• PAPm a riposo ≥ 40 mmHg



ANATOMIA DELLE LESIONI




• ostruzione di - arterie polmonari principali

- rami lobari

- rami segmentali

• trombi cronici ed organizzati

• letto vascolare periferico pervio ed in parte supportato da estese collateralità bronchiali

• endoarterectomia polmonare (EAP) gold standard terapeutico

LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI




Scintigrafia polmonareperfusoria e ventilatoria

Angiografia polmonare





LESIONI TROMBOEMBOLICHE DISTALI

• ostruzione esclusivamente dei rami segmentali e subsegmentali

• patologia microtromboembolica diffusa o trombosi in situ su ipertensione polmonare idiopatica pre-esistente

• EAP non praticabile per impossibile accessibilità chirurgica

• trapianto polmonare (LTx) gold standard terapeutico





Scintigrafia polmonareperfusoria e ventilatoria

Angiografia polmonare




PROGRAMMA IPCTE PAVIAGennaio 2004 – Dicembre 2006 → 363 pz


VALUTAZIONI (145 pz) FOLLOW-UP (213 pz) DLTx (5 pz)

IPCTE (92 pz) ALTRA DIAGNOSI (53 pz)

• LESIONI PROSSIMALI (63 pz) - 53 EAP - 4 pz rifiutano EAP - 4 pz deceduti in valutazione - 2 pz con associata neoplasia

OPERABILITÀ 68 % (75 %)• LESIONI DISTALI (25 pz) - 20 pz BENEFIT - 11 recidiva IP post-EAP (RVP > 500) - 9 IPCTE inoperabili - 5 pz già in terapia (bosentan/sildenafil)

• ASSOCIAZIONE CON SEVERO ENFISEMA (4 pz)

- neoplasia primitiva o secondarismi - IPI - embolia polmonare recente - ipertensione polmonare secondaria ad altre cause



STUDIO BENEFIT (Prot. AC-052-366)




POPOLAZIONE IPCTEAprile 1994 – Novembre 2006

Totale pazienti200

• gruppo EAP 157

• gruppo LTx 43




EAP LTx

Sesso 85 M – 72 F 20 M – 23 F

Età intervento 54 ± 16 46 ± 11

PAPm 48 ± 13 54 ± 11

CO 3.3 ± 1.0 3.3 ± 1.1

RVP 1141 ± 519 1277 ± 561

FVC 91 ± 18 86 ± 17

FEV-1 83 ± 18 82 ± 28

DLCO 65 ± 15 60 ± 17

PaO265 ± 10 63 ± 12

PaCO231 ± 4 30 ± 4

CARATTERISTICHE POPOLAZIONE




ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE


0%

20%

40%

60%

80%

100%

Before-PEA 3 months 1 year 2 years 3 years

I

II

III

IV

RISULTATI: CLASSE FUNZIONALE NYHA

Precoce e stabile ripristino della normalità





RISULTATI: PROVE FUNZIONALI

Progressivo recupero funzionale

Walking Distance

0

200

400

600

800

1000

Before PEA 3 months 1 year 2 years 3 years

Met

ers

Before PEA vs 3m, 1y, 2y and 3y p < 0.00013m vs 3y p < 0.01

Peak Oxygen Uptake

0

5

10

15

20

25

Before PEA 3 months 1 year 2 years 3 yearsm

l / m

in /

kg

Before PEA vs 3m, 1y, 2y and 3y p < 0.002





RISULTATI: EMODINAMICAmean Pulmonary Artery Pressure

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Before PEA Discharge 3 months 1 year 2 years 3 years

mm

Hg

Cardiac Output

0

2

4

6

8

10


Lit

er /

min

ute

Pulmonary Vascular Resistance

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000


Dyn

e*se

c*cm

-5

Miglioramento drastico e immediato





RISULTATI: ECOCARDIOGRAFIA

Rimodellamento inversodel ventricolo destro

Right Ventricle End Diastolic Diameter

0

10

20

30

40

50

60


Mil

lim

eter

Right Ventricle Fractional Area Shrinkage

0

10

20

30

40

50

60


Per

cen

tage

Abnormal Interventricular Septal Motion

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Before-PEA Discharge 3 months 1 year 2 years 3 years

No

Yes



TRAPIANTO POLMONARE

Cause inserimento in lista per trapianto polmonare

• distalità delle lesioni tromboemboliche 34

• associazione con severa pneumopatia parenchimale 2

• insuccesso funzionale EAP 7 - 3 EAP Pavia (prima del 2000)

- 4 EAP altri Centri




OPZIONI TRAPIANTOLOGICHE

Trapianto cardiopolmonare

• scelta iniziale per la temuta disfunzione ventricolare destra

• abbandonato dopo l’evidenza del rimodellamento inverso del ventricolo destro dopo EAP, contemporaneamente all’abbandono della plastica della valvola tricuspide

• opzione riservata ai casi di estrema disfunzione diastolica del ventricolo sinistro





Trapianto monopolmonare

• raddoppio del pool di donatori mediante twinning procedure

• conseguente minor tempo di attesa e minor mortalità in lista

• abbandonato per problematiche perioperatorie (edema da riperfusione) e a lungo termine (mismatch ventilo-perfusorio secondario a insorgenza di BOS)

• opzione riservata in regime di emergenza





Trapianto bipolmonare

• dimezzamento del potenziale numero di organi disponibili

• conseguente maggior tempo di attesa e maggior mortalità in lista

• minor incidenza e minore severità di edema da riperfusione

• assenza di mismatch ventilo-perfusorio in caso di BOS

• opzione di prima scelta per i migliori risultati perioperatori e a lungo termine




TRAPIANTO POLMONARE

N. Mesi in lista (mediana)

Lista 4 27

Dcd in lista 11 8

LTx 16 6

Sospesi * 12

* 4 rivalutati e giudicati operabili → EAP

2 trapiantati presso altro Centro estero

6 rifiuto paziente




SOPRAVVIVENZA


83.884.787

54

45

63

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Anni dopo EAP o LTx

%

EAP

LTx



• Una accurata valutazione dell’anatomia delle lesioniaccurata valutazione dell’anatomia delle lesioni tromboemboliche polmonari è il punto chiave nella scelta della opzione chirurgica da offrire ai pazienti affetti da IPCTE

• Pazienti con lesioni prossimali devono essere inseriti nel programma EAPprogramma EAP riservando l’opzione LTx esclusivamente ai pazienti con lesioni periferiche non operabili o con severa pneumopatia parenchimale associata


CONCLUSIONI



• In entrambi i gruppi i risultatirisultati a medio termine sono molto soddisfacenti

• Nel lungo terminelungo termine (> 5 anni) compare invece uno svantaggio del gruppo LTx a causa delle tipiche complicanze tra cui le più importanti sono il rigetto cronico (BOS) e le infezioni


CONCLUSIONI

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