Trapianto renale Il trapianto renale è considerato preferibile al trattamento

dialitico nei pazienti giovani o di mezza età, o quando la dialisi cronica comporti gravi problemi fisici o psicologici.

Sono considerate controindicazioni al trapianto le gravi complicanze cardiovascolari, la glomerulonefrite ancora attiva. (che può ripresentarsi

nel rene trapiantato) e le malattie infettive.

FATTORI DI RISCHIO MEDICO NEL TRAPIANTO

Età > 70 anni e < 5 anni Condizioni mediche sfavorevoli Malattie polmonari (fumo) Malattie renali che potrebbero verificarsi nel trapianto Diabete Ulcera gastrica e duodenale Cardiopatia (angina instabile) Arteriosclerosi (cerebrale o periferica) Ipertensione grave Neoplasia ( i pz devono essere privi di tumore da 3 a 5 anni Obesità Fattori psicologici Ridotta comprensione o capacità ad uniformarsi

FATTORI DI ALTO RISCHIO CHIRURGICO PER IL TRAPIANTO

Condizioni urologiche Reflusso Precedente intervento sulla vescica Diversione urinaria Vescica atonica (diabetici) Vescica ad alta pressione (spina bifida) Precedenti trapianti Arterie iliache arteriosclerotiche Precedente trombosi venosa

L’età avanzata è una controindicazione relativa, in quanto è più importante considerare le condizioni del

paziente che la sua età cronologica.

Anche la presenza di ostruzioni delle vie urinarie distali (vescicali ed uretrali) e l’iperossaluria rendono

difficile il buon esito del trapianto, sebbene non lo impediscano in maniera assoluta.

Il trapianto può essere eseguito da un donatore vivente o da cadavere.

VALUTAZIONE DI UN POTENZIALE DONATORE DI RENE VIVO

Anamnesi ed esame dettagliata Anamnesi familiare di nefropatia, diabete ed ipertensione Indagini Esame ematologico di routine, autoanticorpi Esami di routine, lipidi, test di tolleranza al glucosio Urinocoltura, ematochimica, clearance della creatinina Elettrocardiogramma Esame radiologico di routine, arteriografia renale Esame sierologico: Epatite B, CMV, HIV, WR Tipizzazione ABO Tipizzazione HLA A, B, DR confronto crociato

CRITERI DI VALUTAZIONE PER L’ACCETTAZIONE DI UN DONATORE DI RENE CADAVERE

Morte cerebrale accertata, funzione cardiaca intatta Età da 6 mesi a 65 anni Non evidenza di setticemia sistemica o di tumori maligni extracranici Non anamnesi di nefropatia, grave ipertensione cranica, diabete o attuale abuso di droghe per via endovenosa Anuria e oliguria con evidenza di elevati livelli di creatininemia possono rispondere al trattamento con liquidi per via endovenosa e vasopressori, determinando un aumento della produzione di urina e migliori livelli di creatininemia

DIAGNOSI DI MORTE CEREBRALE

Danno cerebrale strutturale irrimediabile di causa nota Coma apnoico non dovuto a: farmaci depressori disturbi metabolici od endocrini ipotermia bloccanti neuromuscolari (miolitici) Entrambe le pupille fisse alla luce Riflesso corneale assente Non movimenti oculari al test calorico freddo Non risposta motoria dei nervi cranici Non movimenti respiratori al distacco PaCO2 aumentata al di sopra di 50 mmHg

Tra donatore e ricevente deve esserci compatibilità del gruppo sanguigno e del sistema di istocompatibilità HLA (antigene leucocitario umano), principale bersaglio della risposta immune del ricevente. Gli antigeni che iniziano la risposta del ricevente derivano principalmente dal sistema HLA. Gli antigeni HLA sono glicoproteine di superficie. Gli HLA di classe I sono presenti sulla superficie della maggior parte delle cellule nucleate Gli HLA di classe II sono rappresentate sulle cellule B, sui monociti e sui linfociti T e sull’endotelio vascolare stimolato.

Viene inoltre eseguita una coltura mista dei linfociti del donatore e del ricevente, per verificare se questi ultimi reagiscono contro i primi.

Cross match donatore-ricevente e ricerca anticorpi anti-HLA su pannello linfocitario (PRA) Il cross match è una metodica che, mediante il contatto diretto tra i linfociti del donatore ed il siero del ricevente, attraverso test di citotossicità complemento dipendente (CDC) e/o tecniche di citometria a flusso (FCXM) , rileva l’eventuale presenza di anticorpi preesistenti anti-HLA diretti contro gli antigeni del donatore. Un risultato positivo, indicando un’elevata predisposizione all’insorgenza di un rigetto iperacuto, controindica il trapianto. Il cross match deve essere effettuato nella fase valutativa iniziale e ripetuto 1-2 settimane prima del trapianto (cross match finale). Inoltre, nel periodo pre-trapianto è importante valutare lo stato di immunizzazione del ricevente attraverso la ricerca di anticorpi anti-HLA su pannello linfocitario (PRA). È da sottolineare che pazienti con alti livelli di PRA, esprimendo un elevato grado di reattività immunologica, devono essere attentamente monitorati nel post-trapianto al fine di ottimizzare e personalizzare gli schemi di trattamento immunosoppressivo

Per ridurre le probabilità di rigetto, dal momento dell’intervento si istituisce una terapia con una terapia con cortisonici ed

immunosoppressori (azatioprina, ciclosporina, ecc).

PREDNISONE: riduce transitoriamente il numero dei monociti e linfociti circolanti e limita la formazione di IL-1 CICLOSPORINA: Inibisce l’IL-2 riducendo l’amplificazione delle cellule T helper e ostacola li sviluppo di ulteriori cellule T helper e T citotossiche. AZATIOPRINA: è incorporata nel DNA del paziente e antagonizza le purine e quindi la proliferazione delle linee cellulari che proliferano.

Le probabilità di successo del trapianto da donatore vivente compatibile superando quelle del trapianto da cadavere

compatibile solo se il rene viene prelevato da un consanguinei di primo grado del paziente (genitore, fratello o figlio).

Naturalmente, il donatore ideale è il gemello monovulare, che

è geneticamente identico al paziente.

Trapianto da cadavere. I reni possono essere prelevati solo quando sono presenti segni inequivocabili di morte cerebrale stabiliti dalla legge: di solito. si tratta di vittime di incidenti stradali o comunque di persone

decedute in seguito ad eventi accidentali.

Conservazione semplice a freddo I vasi renali vengono irrigati (attraverso l’arteria renale)mcon una soluzione fredda, che riproduce il liquido extracellulare. La perfusione può iniziare in vivo. Dopo l’asportazione dei reni può essere effettuata ulteriore irrigazione. Ciascun rene viene posto in sacca sterile circondato dal ghiaccio. Durata del rene circa 40 ore

Perfusione Pulsatile Dopo l’asportazione, le arterie renali vengono irrorate con una generosa quantità di soluzione fredda e poi incannulate. Un perfusato contenente colloide (soluzione di albumina a 4 – 6 °C) circola attraverso i reni. Durata del rene circa 72 ore

Ciascun rene del donatore è trapiantato in un paziente uremico, venendo sistemato in una delle fosse iliache e collegato con i

vasi iliaci; insieme con il rene, è prelevato anche l'uretere, che viene collegato con la vescica del ricevente.

Rigetto iperacuto: entro 24 ore dal trapianto (anticorpi preformati) Rigetto accelerato: primi sei giorni risposta secondaria. Necessario spesso la nefrectomia.

Rigetto acuto: spesso può non essere riconosciuto dal paziente, cambiamenti dei parametri ematochimici.