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Trapianto Renale Trattamento di scelta per pazienti affetti da insufficicienza renale terminale (riduzione irreversibile filtrazione glomerulare <10 ml/min; creatininemia > 8 mg/dl) 60% pz uremici effettua emodialisi 10% “ effettua dialisi peritoneale 30% “ è trapiantato Può essere eseguito anche in pazienti che non hanno effettuato ancora trattamenti dialitici cosiddetto “pre- emptive”. Garantisce una migliore qualità di vita ed una maggiore sopravvivenza. In Italia il tempo di attesa medio in lista per un trapianto renale è di circa 2.8 anni con mortalità annua ben superiore a quella dei pazienti sottoposti a trapianto renale.

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Trapianto Renale

Trattamento di scelta per pazienti affetti da

insufficicienza renale terminale (riduzione irreversibile filtrazione

glomerulare <10 ml/min; creatininemia > 8 mg/dl)

•60% pz uremici effettua emodialisi

•10% “ “ effettua dialisi peritoneale

•30% “ “ è trapiantato

•Può essere eseguito anche in pazienti che non hanno

effettuato ancora trattamenti dialitici cosiddetto “pre-

emptive”.

•Garantisce una migliore qualità di vita ed una maggiore

sopravvivenza.

•In Italia il tempo di attesa medio in lista per un trapianto

renale è di circa 2.8 anni con mortalità annua ben superiore a

quella dei pazienti sottoposti a trapianto renale.

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L’attività di trapianto di organi prevede:

Il rispetto di Riferimenti normativi e delle procedure nelle varie fasi di prelievo e trapianto

Accurati e scrupolosi criteri di selezione del donatore

E del ricevente

Una stretta collaborazione fra le figure professionali impegnate nelle fasi di prelievo e trapianto

Una buona rete trapiantologica

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COORDINAMENTO

NAZIONALE

(CNT)

COORDINAMENTO

LOCALE

COORDINAMENTO

REGIONALE

COORDINAMENTO

INTERREGIONALE

(AIRT-NITp-OCST)

Il sistema

trapianti

in Italia

IL SISTEMA TRAPIANTI IN ITALIA

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NITp (Nord Italia Transplant program )

Lombardia, Liguria,Provincia di Trento, Friuli Venezia Giulia Marche

AIRT(Associazione interregionale trapianti)

Piemonte,Val d’Aosta,Provincia Bolzano Emilia Romagna Toscana,Puglia

OCST (Organizzazione Centro Sud Trapianti)

Umbria,Lazio,Abruzzo Molise,Campania,Sardegna,Calabria,Sicilia

RETI TRAPIANTOLOGICHE IN

ITALIA

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LA LEGISLAZIONE IN ITALIA

Il prelievo di organi o tessuti da vivente o da cadavere può essere effettuato

ESCLUSIVAMENTE

a scopo di

TRAPIANTO TERAPEUTICO

(art. 6 L. 91/99)

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Chi è il potenziale donatore?

• Ogni soggetto in cui sia stata fatta diagnosi di morte

in seguito a lesioni cerebrali esclusi i soggetti in cui

esistano cause di inidoneità assoluta alla

donazione legate al rischio di trasmissione di gravi

patologie al ricevente.

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” Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni

encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie”. Art.3 del DM n° 582/94

La morte è accertata quando sia riscontrata la simultanea presenza

delle seguenti condizioni:

-Stato di incoscienza.

-

Assenza di riflesso corneale, fotomotore, oculo-encefalico, oculo-

vestibolare, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio di

innervazione del trigemino, riflesso carenale e respirazione spontanea

-

Dopo sospensione della ventilazione artificiale fino a raggiungimento di

ipercapnia accertata da 60 mmHg con pH ematico minore di 7,40.

-Silenzio elettrico documentato da EEG.

-Assenza respiro spontaneo

La simultaneità di tali condizioni va rilevata almeno 3 volte:

-inizio

-metà

-fine dell’osservazione.

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Periodo di osservazione

6 ore per gli adulti e i bambini in età superiore ai

5 anni,

12 ore per i bambini di età compresa tra

1 e 5 anni,

24 ore nei bambini di età inferiore ad

1 anno.

” Accertamento della morte nei soggetti affetti da

lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie”.

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Non si può procedere

all’accertamento di morte

Prima di 24 h da un insulto anossico

Nel neonato con meno di una settimana di vita extra

uterina

Nel nato prima della 38^ settimana gestazionale

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ACCERTAMENTO MORTE CEREBRALE

Collegio medico

Anestesista

rianimatore Neurofisiopatologologo Medico legale

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Accertamento della morte secondo il disposto della L. 29.12.1993, n.

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Condizioni di liceità del prelievo

Consenso

reale o presumibile del soggetto che

subisce il prelievo.

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OPPOSIZIONE ALLA DONAZIONE DI ORGANI

In caso di morte possono verificarsi tre casi:

il cittadino ha espresso in vita la volontà positiva alla donazione,

in questo caso i familiari non possono opporsi:

donazione si.

il cittadino ha espresso volontà negativa alla donazione,

in questo caso non c'è prelievo di organi:

donazione no.

il cittadino non si è espresso,

in questo caso il prelievo è consentito se i familiari non si oppongono:

donazione si/no.

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QUALI ORGANI NON SI POSSONO

PRELEVARE?

E’ VIETATO IL PRELIEVO DI

GONADI

CERVELLO

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IL PRELIEVO DI ORGANI PUO’ ESSERE

EFFETTUATO SU

Donatore deceduto a cuore battente

(Hearth beating donor HBD è la situazione più frequente)

Donatore deceduto a cuore fermo

(Non Heart beating donor NHBD)

Donatore vivente

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RISCHIO

CALCOLATO

AUMENTATO

MA ACCETTABILE STANDARD

NON

VALUTABILE

PRELIEVO DI ORGANI DA CADAVERE IN MORTE

CEREBRALE

Sicurezza del donatore e Valutazione del rischio di trasmissibilità

Malattie infettive o neoplastiche

INACCETTABILE

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Definizione dei livelli di rischio

Rischio calcolato (criteri relativi a protocolli per trapianti elettivi)

Rientrano in questo livello i casi in cui la presenza di uno specifico

agente patogeno o stato sierologico del donatore

è compatibile con il trapianto in riceventi che presentino lo stesso

agente o stato sierologico, a prescindere dalle condizioni del ricevente.

Vengono compresi in questo ambito anche i donatori con meningite in

trattamento antibiotico mirato da almeno 24 ore e quelli con

batteriemia documentate in trattamento antibiotico mirato.

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Con il termine “Second Opinion” si intende il parere richiesto ad esperti del

Centro Nazionale Trapianti che possono essere interpellati non solo per la

verifica del rischio standard ma per ogni livello di rischio di trasmissibilità di

malattie infettive e/o neoplastiche.

.

Sicurezza del donatore Valutazione del rischio di trasmissibilità

Malattie infettive o neoplastiche

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Definizione dei livelli di rischio

Rischio standard

Casi in cui dal processo di valutazione non

emergono fattori di rischio per

malattie trasmissibili. Qualora ci fossero dubbi

vanno interpellati gli esperti del Centro

Nazionale trapianti (Second Opinion).

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Definizione dei livelli di rischio

Rischio aumentato ma accettabile.

Rientrano in questo ambito i casi in cui, sebbene il

processo di valutazione evidenzi la presenza di agenti patogeni o patologie

trasmissibili,

l'utilizzo degli organi è giustificato dalla particolare condizione clinica del/i

ricevente/i, O dall’urgenza clinica del ricevente. Più specificatamente rientrano nel

rischio aumentato ma accettabile quei casi in cui il rischio del non trapianto per il

ricevente viene valutato

sensibilmente superiore rispetto al rischio del trapianto

Al momento in cui un paziente diventa candidabile per il trapianto con un organo a

rischio aumentato, occorre ottenere il suo consenso informato

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In questi casi l’utilizzo del donatore non è precluso a priori. L’utilizzo degli

organi deve essere valutato caso per caso, in funzione delle informazioni

disponibili e/o delle particolari condizioni dei riceventi. Tali condizioni sono:

Condizioni salvavita

- a soggetti candidati al trapianto che si trovino in condizioni di urgenza clinica comprovata e peri

quali, a giudizio del clinico trapiantatore, il beneficio atteso risulti superiore al rischio di contrarre

l’infezione da HIV o altre patologie infettive non documentabili al momento della donazione;

- a candidati che abbiano già una infezione da HIV.

Condizioni elettive

- a soggetti con documentata infezione da HIV al momento dell’inserimento in lista o a soggetti

che non presentino l’infezione da HIV ma per i quali, a giudizio del clinico trapiantatore, il

beneficio atteso risulti superiore al rischio di contrarre l’infezione da HIV o altre patologie infettive

non documentabili al momento della donazione.

Per il trapianto di rene tale condizione si identifica nella presenza di almeno uno tra i seguenti

requisiti:

-completa assenza di accessi vascolari e impossibilità di praticare terapia sostitutiva;

-presenza in lista superiore a 10 anni;

-condizione di iperimmunizzazione superiore all'80% per un periodo superiore a 5 anni;-

- altri casi particolari concordati con il Centro Nazionale Trapianti (CNT).

In ogni caso è raccomandato avvalersi del parere degli esperti della Second Opinion del CNT

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Definizione dei livelli di rischio

Rischio non valutabile.

-mancanza di uno o più elementi di valutazione

-documentati comportamenti ad elevato rischio di acquisizione di

patologie infettive nelle 2 settimane non rilevabili anche con

metodiche di biologia molecolare.

Tali comportamenti sono:

a) Uso di droghe per via parenterale;

b) Rapporti sessuali mercenari o promiscui (omo o

eterosessuali);

c) Rapporti sessuali (omo o eterosessuali) con soggetti con

documentata infezione da HIV;

d) Esposizione a sangue di soggetto con sospetta infezione da HIV sia

mediante inoculo che per contaminazione di ferite cutanee o mucose

e) Detenzione in ambiente carcerario

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Definizione dei livelli di rischio

Rischio inaccettabile

Le seguenti condizioni rappresentano, se in atto,

criteri di esclusione di idoneità assoluti.

− Sieropositività da HIV1 o 2 (protocollo specifico)

− sieropositività contemporanea per HBsAg ed HDV

(protocollo specifico)

− neoplasia maligna in atto ad alto potenziale metastatico;

− infezioni sistemiche sostenute da microrganismi per i quali

non esistono opzioni terapeutiche

praticabili;

− malattie da prioni accertate;

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CONDIZIONI DI ESCLUSIONE

Diabete mellito di lunga durata

Ipertensione arteriosa severa

Vasculopatia retinica.

Pregresso infarto del miocardio

By-pass coronarico ,angina

Vasculopatie severe sistemiche

Episodi di ipotensione di lunga durata

Oliguria

Lunga permanenza in terapia intensiva.

VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’DEL DONATORE

MULTIORGANO

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VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’DEL DONATORE MULTIORGANO

PATOLOGIE NEOPLASTICHE IN ATTO

Se al momento del decesso il potenziale donatore è portatore di un tumore maligno, può

essere donatore di organi, e viene considerato a rischio standard, nel caso si tratti di uno dei

tumori seguenti:

- Carcinoma in situ di qualsiasi organo;

- Basalioma;

- Carcinoma spinocellulare cutaneo senza metastasi;

- Carcinoma papillifero dell’epitelio uroteliale (T1a secondo la classificazione TNM);

- Carcinomi con potenziale metastatico particolarmente basso tanto da essere considerato

trascurabile (carcinoma prostatico confinato alla ghiandola prostatica con score di Gleason

totale combinato ≤ a 6 o parzialmente prevalente ≤ a 3 [ vedi “donatore positivo per PSA”];

- Carcinoma follicolare minimamente invasivo della tiroide e carcinoma papillifero capsulato

della tiroide.

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DONATORE MULTIORGANO CON > DEL PSA

valori di PSA totale < 4ng/ml SI TRAPIANTO

valori di PSA totale inferiori a 10 ng/ml associati ad un valore

del rapporto PSA libero/PSA >25%

SI TRAPIANTO

Qualora pur in presenza di un adenocarcinoma

confinato all’interno della ghiandola prostatica

ed esteso ad uno o ad entrambi i lobi, lo score

di Gleason non presenti nessun campione

esaminato con prevalente grado 4,

il donatore può essere considerato a

rischio standard.

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DONATORE MULTIORGANO CON > DEL PSA

È necessario invece il consenso informato quando uno o più campioni

presentano un prevalente grado 4 di Gleason e/o segni clinici,

strumentali o istopatologici di estensione locale della neoplasia fuori

della ghiandola

prostatica. In questo caso si applicano le procedure del “rischio

aumentato ma accettabile”.

Rientrano nel “rischio inaccettabile” solo i casi di accertate

metastasi linfonodali o a distanza.

Nell’impossibilità di controlli istopatologici può essere utilizzata la

metodica del PSA density

Se il PSA density è ≤ a 0,01 ng/ml/g il donatore può essere considerato

a rischio standard

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VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’ DEL DONATORE MULTIORGANO

PATOLOGIE NEOPLASTICHE PREGRESSE

Se nell’anamnesi del potenziale donatore figura in passato una neoplasia

potenzialmente trasmissibile con il trapianto, definita guarita, gli organi non sono in

nessun caso utilizzabili per trapianto

(donatore a rischio inaccettabile) nei seguenti casi:

1. siano trascorsi meno di 10 anni dalla diagnosi di guarigione a meno che

non si tratti di neoplasie

che anche quando in atto permettono di considerare il donatore a rischio aumentato

ma accettabile. L’utilizzo degli organi segue le norme proprie della categoria “rischio

aumentato ma

accettabile”.

2. Carcinoma mammario; Melanoma; Leucemie; Linfomi

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1. Rischio standard (portatori di neoplasia cerebrale

giudicati idonei per la donazione di

organi)

neoplasie cerebrali benigne

neoplasie cerebrali a basso grado di malignità (grado I WHO)

VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’ DEL DONATORE

MULTIORGANO

NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

2. Rischio aumentato ma accettabile previo consenso

informato (in assenza di fattori di

rischio clinici*)

neoplasie cerebrali maligne grado 2, 3 e 4 WHO ad eccezione dei

tumori maligni a più

elevato rischio metastatico (tumori embrionari, glioblastoma e

gliosarcoma).

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VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’ DEL DONATORE

MULTIORGANO

NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

3. Rischio aumentato ma accettabile previo consenso

informato solo in emergenza (in assenza

di fattori di rischio clinici*)

tumori embrionari

glioblastoma

gliosarcoma

4. Rischio inaccettabile

neoplasie cerebrali maligne grado 4 WHO a maggior rischio di

trasmissibilità tumorale in

presenza di almeno uno dei fattori di rischio clinici*

tumori embrionari

glioblastoma

gliosarcoma

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*Fattori di rischio clinici: lunga durata della malattia,

precedenti interventi chirurgici, craniotomia,

(shunt ventricolari) e/o i trattamenti radioterapici intensivi. Fanno

eccezione gli interventi chirurgici

cerebrali e le craniotomie eseguite a fini diagnostici contestualmente al

prelievo o in un momento

immediatamente precedente.

NB: i melanomi ed i linfomi maligni del SNC rappresentano

una condizione assoluta di rischio

inaccettabile anche in assenza di fattori di rischio clinici.

VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’ DEL DONATORE

MULTIORGANO

NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

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VALUTAZIONE INFETTIVOLOGICA

DELPOTENZIALE DONATORE MULTIORGANO

• (HIV-1, HIV-2)

• Eepatite C

• (HBsAg),

anti-HBc; Epatite acuta

• Cytomegalovirus (CMV)

• Epstein-Barr virus (EBV), (in riceventiPediatrici )

• Sifilide attiva

• Infezioni virali,sepsi, tubercolosi, infezioni ad eziologia

sconosciuta

• Storia familiare di malattia di Creutzfeldt-Jacob

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ECCEZIONI RICEVENTI GIA’ INFETTI

Donatore HCV-positivo

• In un ricevente HCV-positivo il trapianto è possibile dopo

consenso informato.

• In un ricevente HCV¬negativo esiste alto rischio di

trasmissione.Trapianto solo in emergenza e dopo consenso

informato.

Informare CNT

VALUTAZIONE INFETTIVOLOGICA DELPOTENZIALE

DONATORE MULTIORGANO

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ECCEZIONI RICEVENTI GIA’INFETTI

Donatore HBsAg-positivo

• In un ricevente HBsAg-positivo (se HDV antigene è negativo) il trapianto

è possibile previo consenso informato

• In un ricevente HBsAg-negativo con elevato titolo anticorpale anti-HBs e

HBc positività, il trapianto è possibile previo consenso informato

• In un ricevente HBsAg-negativo con titoli anticorpali intermedio alti anti-HBs

(Anticorpi Hbc-

negativi), Il trapianto presenta un elevato rischio ma può essere

eseguito previo consenso informato

• In un ricevente HBsAg-negativo con anticorpi anti -Hbs non determinabili ,il

trapianto è possibile solo in situazioni salvavita quando l’antigene

HDV è negativo e previo consenso informato.

VALUTAZIONE INFETTIVOLOGICA DELPOTENZIALE

DONATORE MULTIORGANO

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Donatore positivo anticorpi anti HBc

In un ricevente HBsAg-positivo o HBsAg-negativo con titolo anti-HBs

_> 10mlU/mL il trapianto è possibile previo consenso informato.

In un ricevente HBsAg-negativo senza anticorpi anti-HBsAg il

trapianto può essere effettuato solo se salvavita previo

consenso informato.

VALUTAZIONE INFETTIVOLOGICA DELPOTENZIALE

DONATORE MULTIORGANO

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VALUTAZIONE INFETTIVOLOGICA DELPOTENZIALE

DONATORE MULTIORGANO

Rischio trasmissione HIV 1-2

In caso di evidenziazione, all'anamnesi, di situazioni a particolare rischio per

infezione da

HIV, sarà necessario dimostrare l'idoneità del donatore attraverso indagini

biomolecolari

mirate a restringere il più possibile il “periodo finestra”. In questi casi vale

comunque quanto

previsto per i donatori a rischio potenzialmente elevato per patologie

infettive.

Se non è possibile eseguire tali indagini, il donatore può essere utilizzato solo in

casi di urgenza, oppure di particolari condizioni del ricevente, previo consenso

informato e sentito il parere della

Second Opinion nazionale.

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VALUTAZIONE DEL RISCHIO AL TAVOLO OPERATORIO

Accertamento di tutti i sospetti, o elevati rischi, di malattie trasmissibili

rilevati nelle fasi

precedenti.

− Ispezione e palpazione degli organi toracici (compresa

l’esplorazione e la palpazione delle

principali stazioni linfonodali profonde).

− Ispezione e palpazione degli organi addominali (compresa quella

dei reni, previa apertura e

rimozione della capsula del Gerota e del grasso pararenale, ed ispezione

della superficie

convessa del rene sino al grasso ilare).

Se dubbi prelevare esami bioptici ed eventuale parere second opinion

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POLITICHE PER INCREMENTARE IL NUMERO DI TRAPIANTI

AUMENTO DEL POOL DEI DONATORI

DECEDUTI

-Espressione e registrazione in vita presso medico curante ,ASL della

volontà di donare (riduzione opposizioni)

-Utilizzo di Donatori subottimali(marginali)

-Utilizzo di Donatori deceduti a cuore fermo (Non heart beating donors

NHBD)

VIVENTI

-Maggiori informazioni all’atto dell’immissione in lista d’attesa su :

-Migliori risultati del trapianto da vivente.

-Possibilità del prelievo laparoscopico

Trapianto “cross-over” quando una coppia consanguinea o

emozionalmente relata si riveli biologicamente incompatibile, in presenza di

almeno un’altra, o più coppie, che presentino un problema analogo, i

donatori ed i riceventi delle singole coppie

si incrociano in base a criteri di compatibilità biologica (problemi etici)

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DONATORI MARGINALI (subottimali)

-Età >70 anni senza altri fattori di rischio.

-Età compresa tra 60 e 70 anni con storia di

diabete mellito,ipertensione,proteinuria >1

g/24h,danni vascolari retinici.

-Clearance della creatinina clearance di 50

mL/min (I reni possono ancora essere idonei

per trapianto singolo)

-Clearance della creatinina < 50 mL/min(Gli

organi dovrebbero essere usati per doppio

trapianto o rifiutati se istologicamente

anormali).

-Se alla biopsia di entrambi I reni con almeno

25 glomeruli è presente approssimativamente

il 5-20% di glomerulosclerosi gli organi

possono essere valutati per trapianto singolo o

doppio.

-Se la glomerulosclerosi è>20% la decisione di

idoneità al trapianto va presa caso per caso

considerando la funzionalità renale.

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PRELIEVO DI RENI DA DONATORE A

CUORE FERMO

(Non Heart Beating Donor NHBD)

VANTAGGI: AUMENTO DEL POOL DEI DONATORI

PREVEDE: -ACCURATA SELEZIONE DEI POTENZIALI

DONATORI (CRITERI DI MAASTRICHT)

-ELEVATI LIVELLI ORGANIZZATIVI

-POSSIBILITA’ DI MANTENIMENTO DEL

POTENZIALE DONATORE IN CIRCOLAZIONE

EXRACORPOREA PER LA

MICROOSSIGENAZIONE (ECMO)

-UTILIZZO DI DISPOSITIVI

MECCANICI PER LA CONSERVAZIONE –

PERFUSIONE CONTINUA DEI RENI PRELEVATI E

MISURAZIONE DELLE RESISTENZE

INTRAPARENCHIMALI

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Valuatazione del potenziale donatore

Funzionalità renale (Creatinina clearance con

formula di Cockroft-Gault)

In alcuni centri livelli di 50 mL/min sono ai

limiti inferiori per utilizzare I reniper 2

riceventi indipendentemente dalla biopsia.

In altri centri viene valutata la

glomerulosclerosi e la sclerosi arteriolare alla

biopsia.

Proteinuria 24 H

Ecografia addome completo

Biopsia renale (donatori subottimali).

L’insufficienza renale acuta non rappresenta di

per se una controindicazione.Il rene può

essere utilizzato dopo una accurata valutazione

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Prelievo Multiorgano

• L’attività di prelievo mette alla prova sia l’efficienza tecnica che quella organizzativa delle strutture impegnate.

• Il prelievo multiorgano rende indispensabile la collaborazione tra le varie èquipes chirurgiche preposte al prelievo (Cardiochirurghi, Chirurghi generali, Urologi).

• Una buona tecnica di prelievo rappresenta il presupposto fondamentale per la buona riuscita del trapianto.

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Prelievo Multiorgano

Tecnica

La tecnica del prelievo multiorgano è stata descritta da Thomas E. Starzl nel 1987. Fu ideata per i “donatori instabili” con alto rischio di arresto cardiaco.

La razionalità di tale procedura risiede nella possibilità di perfondere “in situ” tutti gli organi effettuando, come primo atto chirurgico, l’incannulamento dell’aorta.

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Prelievo Multiorgano

La tecnica ideale per il prelievo d’organi

dovrebbe essere:

standardizzata

rapida

semplice

sicura

flessibile

efficace

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Prelievo Multiorgano

Efficacia

Flessibilità

Standardizzazione

Organi di buona qualità con alti tassi di ripresa

funzionale immediata

Organi che abitualmente non vengono trapiantati, ad es.

l’intestino

Maggiore collaborazione e scambio d’organi

Maggiore collaborazione e

scambio di organi

Organi che abitualmente non vengono

trapiantati

Organi di buona qualità con alti

tassi di ripresa funzionale

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Prelievo Multiorgano

Minore possibilità che il donatore

si destabilizzi

Affidabilità indipendentemente

dall’esperienza dell’operatore

Rapidità

Semplicità e

Sicurezza

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Prelievo Multiorgano

Tecnica • Ribaltamento della matassa

intestinale e isolamento

dell’aorta sottorenale e la

cava inferiore in prossimità

della biforcazione

• Legatura e sezione

dell’arteria mesenterica

inferiore

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Prelievo Multiorgano

Tecnica • Dopo eparinizzazione del

donatore (300 U/Kg di eparina sodica) si procede alla legatura dell’aorta al di sopra della biforcazione

• Incannulamento dell’aorta con una cannula (12-18F) che viene connessa con un sistema di perfusione per gravità (circa 1 m di altezza) con soluzione Belzer,Celsior etc a 4°C

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Prelievo Multiorgano

Tecnica • Contemporaneamente

all’induzione dell’arresto cardiaco, provocato dall’infusione di soluzione cardioplegica nell’aorta, e all’incisione della vena cava inferiore in prossimità dell’atrio destro da parte del cardiochirurgo, l’équipe addominale clampa l’aorta sopraceliaca e da inizio alla perfusione degli organi addominali riempiendo l’addome con ghiaccio sterile

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Prelievo Multiorgano

Tecnica

• Si isolano gli ureteri al di sotto dei vasi iliaci e si sezionano più distalmente possibile

• Si seziona l’aorta e la cava alla biforcazione

• Occorre identificare eventuali arterie renali polari che possono nascere anche dall’arteria iliaca comune

• Si scolla bilateralmente in senso latero-mediale i reni con la capsula di Gerota dalla parete addominale posteriore fino alla colonna vertebrale

Prelievo dei reni

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Prelievo Multiorgano

Tecnica

• Procedendo dall’alto verso

il basso si prelevano i reni

“en bloc” con aorta e cava

distaccandoli lungo il piano

del legamento vertebrale

longitudinale

Prelievo dei reni “en bloc”

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Prelievo Multiorgano

Tecnica

Ultimato il prelievo dei reni prelevare e dividere

-milza (se donatore non splenectomizzato in precedenza)

-linfonodi iliaci e mesenterici

-inviare insieme a ciascun rene al centro che eseguirà il

trapianto per l’esecuzione dei test di istocompatibilità

“cross-match” necessari in caso di difficile allocazione

dell’organo.

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Preparazione su banco

Separazione dei reni

• Si comincia la separazione dei reni incidendo la parete aortica posteriore longitudinalmente tra gli osti delle arterie lombari

• Si seziona la vena renale sinistra alla confluenza nella cava. La vena cava viene, quindi, lasciata con il rene destro per dare modo a chi eseguirà il trapianto di poter allungare la vena renale

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Preparazione su banco Separazione dei reni

• Si incide longitudinalmente la parete anteriore dell’aorta in modo da lasciare un patch aortico per le arterie di entrambi i lati e si separano i reni

• I reni vengono completamente liberati della capsula adiposa ed ispezionati.

• Biopsia a cuneo (ove richiesto) polare inf per valutazione idoneità trapianto singolo doppio o non idoneità al trapianto.

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Preparazione su banco Separazione dei reni

• Per ottenere una uniforme ipotermia dell’organo si procede alla perfusione su banco con soluzione a 4 °C per ciascun rene fino alla fuoriuscita di liquido limpido

• Ciascun rene viene conservato in 3 involucri sterili, immerso nello stesso liquido di perfusione, circondato dal ghiaccio (nel 2° sacchetto) per mantenerlo a temperatura di 4 °C e riposto in un contenitore termico

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Perfusione

• Un’efficace protezione dell’organo da trapiantare è

un presupposto fondamentale per la sua ripresa

funzionale

• Il principale problema legato alla conservazione degli

organi è l’ipossia per l’interruzione del flusso ematico

Ipossia Esaurimento delle riserve energetiche intracellulari

Cessazione dei processi metabolici

Aumento dell’attività catabolica

Danno progressivo e irreversibile

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Conservazione del rene Esistono due metodi per la conservazione del

rene

Perfusione iniziale a “caduta” e successiva

conservazione in contenitore frigo con

ghiaccio

Conservazione e contemporanea Perfusione

pulsatile meccanica continua in appositi

dispositivi

(molto utile per I donatori subottimali e per i

donatori a cuore fermo NHBD.

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Soluzioni utilizzate per la perfusione

Ipossia

Celsior

UW- (University of Wisconsin)

HTK-(istidina-triptofano-chetoglutarato)

Sono attualmemte quelle utilizzate sia in corso

di prelievo multiorgano che per il prelievo dei

reni

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Prelievo Multiorgano

Intervallo tra l’interruzione

del flusso ematico e

l’inizio della perfusione

fredda

Intervallo tra l’inizio della

perfusione durante il

prelievo e la

rivascolarizzazione

dell’organo al momento

del trapianto

Tempo di Ischemia Calda Tempo di Ischemia Fredda

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Prelievo Multiorgano

Ischemia fredda

Conservazione in ischemia fredda degli organi:

– Reni 36-48 hr

– Cuore 6 hr

– Fegato 6-8 hr

– Polmone 3-4 hr

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Il donatore vivente

Vantaggi della donazione da vivente

-Risultati migliori a breve e lungo termine

-Ripresa precoce della funzione renale

-Riduzione dei tempi di attesa del trapianto

-Programmazione intervento

-Immunosoppressione meno aggressiva

-Aumento numero di trapianti

-Il prelievo con tecnica laparoscopica o Robot assistita può

incoraggiare la donazione ed aumentare ulteriormente il

numero di trapianti.

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DONATORE VIVENTE

Chi può donare?

• Genitori ;

• Fratelli/Sorelle;

• Figli (maggiorenni);

• Parenti prossimi (zii, cugini);

• Coniugi o conviventi (con un rapporto di

familiarità stabile da almeno 3 anni);

• Soggetti "affettivamente vicini” (“emotionally

related") al paziente.

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DONATORE VIVENTE Controindicazioni alla donazione da vivente

• Età < 18 aa. • Incapacità di esprimere il proprio consenso • Evidenza di coercizione • Abuso di droghe • Evidenza di neoplasia maligna • Gravidanza • Malattie cardiovascolari e respiratorie maggiori • Diabete mellito • Nefropatie • Malattie sistemiche con interessamento renale • Aumentato rischio di tromboembolia • Obesità (BMI >35) • Infezioni in atto • Epatite B,C • Infezioni da HIV • Ipertensione in trattamento con danno d’organo • Aumentato rischio chirurgico e/o anestesiologico

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DONATORE VIVENTE

CONTROINDICAZIONI RELATIVE

ALLA DONAZIONE DA VIVENTE

•INFEZIONI CRONICHE ATTIVE

(TBC,EPATITE B/C PARASSITOSI

• OBESITA’

• DISORDINI PSICHIATRICI

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DONATORE VIVENTE

VALUTAZIONE DEL POTENZIALE DONATORE VIVENTE

-ANAMNESI

-ESAME OBIETTIVO

-ESAMI EMATOCHIMICI DI ROUTINE

-ESAMI SIEROLOGICI (EBV-CMV-HBV-HCV-HIV)

-ESAME STANDARD DELLE URINE

-URINOCOLTURA

-CREATININA CLEARANCE E PROTEINURIA 24h

-CONTROLLO DI IPERTENSIONE ARTERIOSA BORDERLINE

-ANGIO-TC

(IN CASI PARTICOLARI ANGIOGRAFIA)

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DONATORE VIVENTE

Approccio chirurgico per il prelievo

da vivente

• Transperitoneale (incisione mediana o

sottocostale)

• Extraperitoneale (sopra o sottocostale)

• Incisione dorso-lombare (extraperitoneale,

extrapleurica)

• Laparoscopica (Transperitoneale o

retroperitoneale).

Laparoscopico Robot assistito

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Donatore vivente

Prelievo di rene con tecnica

laparoscopica o robot assistita

Vantaggi

• Minor dolore post operatorio

• Minima cicatrice chirurgica

Rapido ritorno alle proprie attività lavorativa

Ridotta degenza ospedaliera

Miglior visione dei vasi renali

Incoraggia la donazione

Svantaggi

• Lo Pneumoperitoneo può compromettere il

flusso renale

• Tempi oeratori più lunghi

Danni o Perdita del graft durante la curva di

apprendimento

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.

DONATORE VIVENTE

Scelta del rene da prelevare

In genere a causa della maggior lunghezza della

vena è preferibile prelevare il rene sinistro.

Se esistono anomalie o un rene è di piccole

dimensioni,al donatore va lasciato il rene

“migliore”

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Trapianto

Classificazione

Nuova

definizione

Vecchia

definizione

Relazione fra

donatore e

ricevente

Singenico

Isogenico

Autograft

Isograft

Stesso individuo

Stessa specie individui

geneticamente identici

Allogenico Omograft Stessa specie ma non

geneticamente identici

Xenogenico Eterograft Specie differente

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•Controindicazioni relative al

trapianto renale

Età (?) • Co-morbidità ( cardiovascolari, malattie complesse, gastroenteriche) • Malattie renali ad elevata recidiva etc etc) • Obesità ( BMI > 30) • Neoplasie in anamnesi • Malformazioni maggiori delle vie urinarie

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OBESITA’

BMI (peso/sup. corp.) >= 30

Aumentato Rischio di complicanze post trapianto:

cardiovascolari

infettive

polmonari

rischio anestesiologico

ferita chirurgica

diabete

Riduzione della sopravvivenza del graft e del paziente

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Controindicazioni assolute al trapianto

renale

• Neoplasie in atto o non adeguatamente risolte

• Insufficienza di organi salvavita non sostituibili

• Gravi vasculopatie generalizzate

• Psicopatie non compatibili con adeguata

compliance

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Valutazione del candidato al

trapianto renale

Valutazione cardiologica

Ecocardiografia (malattie

valvolari,cardiomiopatie, disfunzioni

ventricolari)

• ECG sotto sforzo,Scintigrafia o

Ecocardiografia sotto sforzo in pazienti con

ridotta capacità sotto stress

• Coronarografia nei casi sospetti soprattutto

nei pazienti in dialisi,anziani,diabetici

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TRATTAMENTO IN PRESENZA DI

MALATTIA CORONARICA acuta

(C.A.D) C.A.D. NON CRITICA TER. MEDICA

IDONEITA’ TRAPIANTO

C.A.D. CRITICA RIVASCOLARIZZABILE

PTCA o BY-PASS TEST

C.A.D. CRITICA NON RIVASCOLARIZZABILE

NON IDONEITA’ TRAPIANTO

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Valutazione del candidato al trapianto renale

VALUTAZIONE VASCOLARE

-Ecodoppler arterioso aorto iliaco femorale e tronchi

sovraaortici

-Ecodoppler venoso cavo-iliaco femorale

-Rx diretta addome (calcificazioni)

-Angio TC

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Valutazione del candidato al trapianto

renale

Diabete mellito

Il diabete mellito non è una controindicazione al trapianto se

non sono presenti altre severe controindicazioni.

Nei pazienti con Diabete mellito di tipo I è preferibile il

trapianto combinato rene-pancreas (miglior controllo

della glicemia e lenta progressione delle malattie

vardiovascolari)

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Valutazione del candidato al

trapianto renale

Coagulopatie

Dosaggio di:

Antitromnina III

Proteina C

Proteina S

Anticorpi anti fosfolipidi

Fattore V

(soprattutto nei pazienti con trombosi

ricorrente della fistola per emodialisi o altri

eventi trombosi)

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Valutazione del candidato al

trapianto

Malattie che potrebbero richiedere un

trattamento prima del trapianto

Diverticolosi

Diverticolite

Colelitiasi

Iperparatiroidismo

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Valutazione del candidato al trapianto

renale SCREENING GASTROENTEROLOGICO

GASTROSCOPIA sostituisce Rx Digerente poiché evidenzia piccole

ulcere,gastriti erosive,micosi,permette biopsia di lesioni dubbie,asportare

polipi,ricerca H.P.

RICERCA H.P. consigliato Urea Breath Test, i test sierologici si negativizzano più

tardi

ECO ADDOME controllo fegato, colecisti, milza, (reni nativi, aorta addominale)

TAC ADDOME se , anamnesi pos. per più di 3 peritoniti o

peritoniti fungine o da pseudomonas

RX CLISMA OPACO in alcuni casi pancolonscopia se età >

50 anni, anamnesi dubbia per diverticolite, familiarità per K colon

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Valutazione del candidato al trapianto

renale SCREENING APPARATO RESPIRATORIO

RX TORACE

PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA

VISITA PNEUMOLOGICA

PPD o MANTOUX

CAUSE DI ESCLUSIONE

BRONCHIECTASIE NON BONIFICABILI

BPCO SEVERA

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Valutazione candidata al trapianto

renale

SCREENING GINECOLOGICO

PAP TEST

VISITA GINECOLOGICA

Se >=40 anni (<30 aa se anamnesi familiare

positiva per neoplasia mammaria)

MAMMOGRAFIA

A discrezione del ginecologo

ECOTOMOGRAFIA PELVICA

ECOTOMOGRAFIA TRANSVAGINALE

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Valutazione candidato altrapianto

renale

SCREENING APPARATO URINARIO

ECOTOMOGRAFIA RENALE

URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE

PSA

ESAME URINE STANDARD

URINOCOLTURA CON ANTIBIOGRAMMA

ESAME URODINAMICO (Disfunzione vescico uretrale

vescica neurologica)

Se nefropatia policistica o reperti ecografici di cisti sospette

TAC ADDOME

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Valutazione candidato al trapianto

renale

SCREENING

ODONTOSTOMATOLOGICO

RX PANORAMICA DENTARIA

VISITA ODONTOIATRICA

BONIFICHE DENTARIE

GRANULOMI

INFEZIONI

CARIE

CONSIGLIATA DETARTRASI PERIODICA

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Valutazione candidato al trapianto

renale

ASPETTI PSICOSOCIALI

NON COMPLIANCE

PATOLOGIE PSICHIATRICHE

ALCOOL O DROGHE Programma di riabilitazione Documentazione di astinenza e sobrietà Supporto familiare e psichiatrico

ASPETTI SOCIALI Pazienti anziani soli

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Valutazione candidato al trapianto renale

Pazienti con rene trapiantato in sede,e non funzionante

In genere non è necessario procedere all’espianto

Se il graft diventa sintomatico o se sono presenti rischi correlati alla

immunosoppressione procedere all’espianto

O in alternativa all’embolizzazione

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Valutazione candidato al trapianto renale Screening Infettivologico

Tests sierologici per HBV, HCV, HIV, TBC

(CMV),Treponema pallidum

.

La valutazione sierologica di HBV e HCV è particolarmente importante poichè l’epatite virale è

la maggior causa di malattia epatica dopo trapianto e contribuisce ad un considerevole aumento

di morbidità e mortalità post trapianto

CMV:

la terapia immunosoppressiva può far sviluppare infezioni da CMV

HIV

L’infezione da HIV è una controindicazione per il trapianto.Alcuni studi dimostrano che

iltrapianto può avere successo nei casi ben controllati (carica batterica non determinabile e nei

pazienti HIV pos. trattati)

TBC

Una anamnesi positiva per TBC è importante poichè adeguate misure preventive (profilassi con

isoniazide) possono evitare la riattivazione in coso di immunosoppressione..

Test per il T. pallidum in casi selezionati (comportamenti a rischio)

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Valutazione candidato al trapianto renale

NEOPLASIE : periodo di attesa consigliato prima dell’immissione in Lista

Attesa Trapianto (LAT)

TIPO ATTESA PRE LAT

ADENOK RENALE 5 aa

K VESCICALE

focale (TaG1) 5 aa

infiltrante no tx

K PROSTATA

nodo isolato (T1-2 PSA<10) 5 aa

diffuso no tx

K MAMMELLA 5 aa

K UTERO

in situ 2 aa

diffuso 5 aa

K COLON-RETTO 5 aa

K CUTE

non melanoma 2 aa

melanoma ( >5 aa) no tx

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Valutazione candidato al trapianto renale

PREVENZIONE NEOPLASIE

periodicità dei controlli

Tipo esame Età pz.

Periodicità

Sigmoidoscopia > 50 aa 3-5 aa (2

aa

PAP test > 20 aa annuale

Eco pelvico > 20 aa annuale

Mammografia >=35 <=50 aa 2 aa

> 50 aa annuale

PSA > 40 aa 2 aa

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Candidato al trapianto renale

BONIFICHE UROLOGICHE

NEFRECTOMIA per

- RENI POLICISTICI DI GROSSE DIMENSIONI

(creare lo spazio per il trapianto) E/O SINTOMATICI (ematuria,cisti infette,dislocazione organi addominali)

- CALCOLOSI INFETTA

- REFLUSSO VESCICO URETERALE IV GRADO con Infezioni urinarie non rispondenti all’antibioticoterapia

-IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

AMPLIAMENTO VESCICALE per

VESCICA A BASSA COMPLIANCE

Derivazioni sovrapubiche o tasche continenti

per deficit sfinterico

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TRAPIANTO E GRAVIDANZA

Pianificare la gravidanza almeno 1 – 2 anni dopo il trapianto.

In caso di gravidanza dopo alcuni anni dal trapianto potrebbe svilupparsi

rigetto cronico o deterioramento della funzionalità renale.

Il riconoscimento precoce della gravidanza è importante per

monitorare modificare la terapia immunosoppressiva appena possibile.

Fattori che possono

alterare il graft in gravidanza

• variazioni emodinamiche

•ipertensione

• rigetto

•infezioni urinarie (controllare mensilmente urinocoltura )

Precauzioni per il feto

Se batteriuria trattare con penicillina o cefalosporine.

Infezioni virali (CMV) possono provocare ritardo mentale

L’idronefrosi può rendere la gravidanza a maggior rischio per

l’aumentata incidenza di infezioni urinarie e litiasi che possono

peggiorare nell’ultimo trimestre.

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TRAPIANTO E GRAVIDANZA Il numero di aborti spontanei o terapeutici nelle trapiantate è

simile a quello della popolazione generale.

IL PARTO PER VIA VAGINALE

NON È ostacolato dalla presenza del graft

TAGLIO CESAREO PER:

-alta incidenza di prematurità

-Ipertensione incontrollata

-Rottura delle membrane (indebolite dai coticosteroidi)

-Sofferenza fetale

I neonati possono presentare basso peso alla nascita (20%)

Le malformazioni congenite sono a quelle sovrapponibili alla

popolazione generale

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IMMUNOSOPPRESSIONE IN GRAVIDANZA

Ciclosporina con o senza azatioprina e prednisone

(passano la barriera placentare ed apparentemente non teratogeni).

La concentrazione plasmatica di ciclosporina varia soprattutto nel 3

trimestre per aumento del volume di distribuzione e va spesso

aumentato il dosaggio)

Tacrolimus altrettanto sicuro e ben tollerato

Mycofenolato Mofetil (MMF) e Sirolimus Controindicati per

effetti teratogeni.

EVITARE ALLATTAMENTO AL SENO PER POSSIBILE

INGESTIONE DI IMMUNOSOPPRESSORI

Fattori che possono

alterare il graft in gravidanza

• variazioni emodinamiche

•ipertensione

• rigetto

•infezioni urinarie

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TRAPIANTO RENALE TECNICA CHIRURGICA

PREPARAZIONE DEL RENE DA TRAPIANTARE

•Posizionare il rene in una bacinella contenente ghiaccio sterile

•Controllare eventuale presenza di tumori

• Accurata linfostasi

Vena

•Su banco eventuale plastica di

allungamento della vena renale

utilizzando il patch cavale in caso di

rene destro.

Arteria

• Preservare il patch aortico controllare’l’intima

dell’ostio renale

Ancoraggio di placcche con punti in prolene 6/0

con doppio passaggio interno esterno per

evitare la mobilizzazione (flap) o migrazione.

• In caso di marcata ateromasia dell’ostio

rimuovere il patch aortico.

• In caso di arterie multiple eseguire

ricostruzioni su banco

Preservare le arterie polari soprattutto polari inf.

( vascolarizzazione dell’uretere ) Uretere

• Preservare il grasso peripielico prossimale e periureterale

(vascolarizzazione ureterale)

•Controllare duplicità ureterale

Eseguite le eventuali ricostruzioni vascolari

Perfondere il rene (Celsior-Wisconsin fredda) fino alla fuoriuscta dalla

vena di liquido chiaro.

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-Sutura di eventuali biopsie renali con interposizione di agenti

emostatici.

-Perfondere il rene attraverso il tronco pincipale e rami accessori con

soluzione Celsior o Wisconsin fredda 4° fino alla fuoriuscita dalla vena

di liquido chiaro.

-Maneggiare con estrema delicatezza l’ostio arterioso evitando lesioni

dell’intima con la cannula di perfusione.

Controllare fuoriuscite di liquido di perfusione

dall’ilo renale,

dal sito della biopsia

dalle pareti vascolari mantenendo la perfusione e chiudendo

distalmente la vena renale

Sutura dei punti di fuoriuscita del liquido di perfusione.

TRAPIANTO RENALE TECNICA CHIRURGICA

PREPARAZIONE DEL RENE DA TRAPIANTARE

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TRAPIANTO RENALE TECNICA CHIRURGICA

Fossa iliaca destra o sinistra

• semplice preparazione della “tasca” per accogliere il rene

• semplice preparazione dei vasi iliaci esterni

• buona portata ematica

• rispetto della circolazione pelvica del ricevente

• scarso rischio di infezioni

• poca distanza fra rene e vescica (uretere corto)

• facile controllo clinico e strumentale del rene

• agevole esecuzione di manovre strumentali

• Esecuzione più semplice di eventuali reinterventi

• decorso dei vasi iliaci esterni superficiale

Tx extraperitoneale

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TRAPIANTO RENALE TECNICA CHIRURGICA

Tx intraperitoneale

(anastomosi vascolari termino-laterali con aorta e cava inf)

Si esegue: • pazienti già trapiantati

• Tx di rene adulto in bambino

• Tx di reni “en bloc”

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TRAPIANTO RENALE

TECNICA CHIRURGICA VIA D’ACCESSO

Mediana ombelico-pubica

buona luce vasi iliaci

Possibile accesso bilaterale

Vasi e nervi indenni

Ricostruzione parete semplice

Basso rischio laparocele

Cicatrice anatomica

Non interferisce nell’approccio

percutaneo al rene

Laterale pararettale a “J” rovesciata sec. Gibson

ottima luce vasi iliaci

Monolaterale

Poco anatomica

Possibili lesioni vasi

epigastrici, nervo

femorocutaneo

Ricostruzione parete

indaginosa

Accesso controlaterale

impossibile

Alto rischio di laparocele

Cicatrice antiestetica

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TRAPIANTO RENALE

TECNICA CHIRURGICA

Tx Renale Ortotopico

Rene da donatore vivente o cadavere

collocato in sede ortotopica (loggia renale)

Nefrectomia sin nel ricevente ed utilizzo dei vasi renali o splenici

Da valutare per

Problemi vascolari vasi iliaci ricevente

Retrapianto

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TRAPIANTO RENALE

TECNICA CHIRURGICA

ANASTOMOSI VASCOLARI

Termino-laterale:

Vena renale con vena iliaca est

o comune

arteria renale con arteria iliaca

est o comune

Termino-terminale:

Arteria renale con arteria iliaca

int (aumenta rischio stenosi,

deficit erettile).

Da utilizzare in particolari

occasioni:

brevità arteria renale,assenza di

patch (trapianto da donatore

vivente)

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TRAPIANTO RENALE

TECNICA CHIRURGICA ANASTOMOSI VASCOLARI

-Minima dissezione dell’asse vascolare per ridurre il vasospasmo

-Accurata linfostasi per ridurre l’insorgenza di linfocele

-Ispezione e palpazione dell’arteria iliaca per eseguire clampaggio ed -

anastomosi in zone libere da placche calcifiche

-Valutare accuratamente la lunghezza dei vasi per evitare trazioni o

kinkig

-suture vascolari in monofilamento non riassorbibile 5/0 o 6/0

-Controllare la perfusione del rene al declampaggio e dopo il suo

posizionamento nella tasca precedentemente preparata.

-Se dubbi sulla perfusione rimuovere le suture vascolari e

riperfondere il rene fino alla fuoriuscita dalla vena di liquido chiaro e

rieseguire le anastomosi.

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TRAPIANTO RENALE

TECNICA CHIRURGICA

ANASTOMOSI VASCOLARI

Problemi vascolari nel ricevente

• Se le arterie iliache non consentono un adeguato clampaggio,può

essre eseguita una endoarteriectomia o l’utilizzo simultaneo di una

protesi vascolare.

• Se è stata precedentemente adoperata una protesi vascolare,per

l’anastomosi con la protesi è opportuno adoperare un perforatore

arterioso

(aortic punch)

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TRAPIANTO RENALE

TECNICA CHIRURGICA

Anastomosi ureterale

• Il reimpianto ureterale Extravescicale sulla parete anterolaterale della

vescica con tecnica antireflusso è da preferire .

(migliori risultati rispetto alla tecnica intravescicale.

•Va posizionato uno stent ureterale doppio J a protezione

dell’anastomosi che va rimosso 3- 4 settimane dopo il trapianto.

• L’anastomosi dell’uretere del graft con l’uretere nativo va utilizzata in

caso di uretere molto corto, scarsamente vascolarizzato,in caso di terzo

trapianto o nei pazienti pediatrici.

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COMPLICANZE MEDICHE DEL TRAPIANTO

RENALE

• Infettive (CMV,VZV,EBV,Epatite,infezioni ospedaliere,parassitosi)

• Tumori ( più frequenti cutanei,ematologici,)

• Cardiovascolari(ipertensione,coronaropatie)

• Ematologiche (anemia,eritrocitosi,neutropenia)

• Gastrointestinali (iperplasia gengivale,esofagiti da candida,diarrea)

• Metaboliche Diabete iperlipidemia ipercalcemia,iperparatiroidismo)

• Ossee (osteoporosi,necrosi ossee)

• Oculari (cataratta,retiniti,lesioni erpetiche)

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COMPLICANZE MEDICHE DEL TRAPIANTO

RENALE

• Necrosi tubulare acuta

• Rigetto Iperacuto (min poche ore dovuto ad anticorpi citotossici preesistenti nel ricevente)

• Rigetto Accelerato (7-10gg Linfociti T e B capaci di produrre una risposta anti graft)

• Rigetto Vascolare (primi 2 mesi può essere reversibile switch terapia immunosoppressiva)

• Rigetto cronico (24 mesi)

• Farmaco tossicità (nefropatia tubulo interstiziale,Ialinosi arteriolare

• Sindrome emolitico-uremica

• Recidiva nefropatia originaria

• Nefropatia “de novo”

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COMPLICANZE CHIRURGICHE DEL TRAPIANTO RENALE

Ascesso parete addominale

Fattori di rischio :obesità diabete,ematoma,immunosoppressione

Trattamento:

Se superficiale :piccola apertura della parete.

Se profondo :revisione chirurgica.

Escludere fistola urinosa.

Emorragia Fattori di rischio :

-Terapia anticoagulante antiaggregante.

-Inadeguata preparazione dell’ilo renale

-Arterie renali multiple

-Biopsie renali

-Rigetto iperacuto

Trattamento:

Ematoma voluminoso o sanguinamento eseguire revisione chirurgica

Ematuria

Dopo biopsia del graft considerare fistola artero venosa

Trattamento regressione spontanea, eventuale embolizzazione

percutanea selettiva.

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COMPLICANZE UROLOGICHE DEL TRAPIANTO

RENALE

Fattori favorenti

• Tecnica chirurgica (mancato rispetto vascolarizzazione ureterale)

Prelievo

Chirurgia su banco

Trapianto

• Terapia immunosoppressiva

• Stato uremico ricevente

• Precoci

• Tardive

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COMPLICANZE UROLOGICHE

Precoci

• UTI • Fistola vescicale

• Cause: deiscenza cistotomia, vescica defunzionalizzata, pregressa chirurgia vescicale

• Diagnosi: Riduzione diuresi, iperpiressia, ileo paralitico • Diagnosi strumentale: Cistografia • Trattamento: Cateterismo protratto, reintervento

• Fistola ureterale • Cause: eccessiva scheletrizzazione uretere, sezione di art. polare

inf.Non utilizzo stent ureterale • Trattamento: nefrostomia, stenting, UCNS

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COMPLICANZE UROLOGICHE

Precoci

• Fistola pielica • Cause: incerta, ischemia parcellare renale? • Trattamento: nefrostomia a permanenza, pieloplastica, espianto

• Reflusso vescico-ureterale • Cause: correlate alla tecnica di UCNS • Diagnosi: iperpiressia, decremento funz. Renale • Diagnosi strumentale: Cistografia tradizionale o con radionuclidi • Trattamento: antibiosi, bulking, UCNS

• Linfocele • Cause: Interruzione vasi linfatici iliaci perivascolari o linfatici del

graft,obesità,immunosoppressione m-TOR • Diagnosi: dolore, tensione, iperpiressia, idronefrosi, edema arti inf • Diagnosi strumentale: ecografia, TC • Trattamento: drenaggio ecoguidato, sclerotizzazione, marsupializzazione

VLP • Trattamento chirurgico dopo fallimento altri trattamenti

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COMPLICANZE UROLOGICHE

Tardive

• Stenosi uretere

– Cause: patologia intrinseca dell’uretere (S. Giunto Pielo-ureterale), infezioni, ascessi, linfocele, fibrosi peri anastomotica, ischemia ureterale

– Diagnosi: decremento funz. renale, oliguria, iperpiressia, ipertensione

– Diagnosi strumentale: ecografia, ureteropielografia

– Trattamento: nefrostomia, stenting ureterale anterogrado o retrogrado, UCNS

• LAPAROCELE

• Fattori di rischio :

• Obesità,diabete,ematoma,rigetto,utilizzo mTOR inibitori.

• Trattamento :riparazione chirurgica con o senza mesh

.

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COMPLICANZE VASCOLARI

Trombosi arteria renale

• Cause:aterosclerosi.rottura dell’intima,anastomosi non correttamente eseguita ,kinking arteria,arteria più lunga della vena,arterie multiple

• Sintomi: primary non function,anuria.

• DiagnosiEcocolor doppler,Angioscintigrafia (%)

• Trattamento: trombectomia radiologica entro le prime 12 h.

• Revisione chirurgica.

• Spesso a causa della sofferenza ischemica è necessario rimuovre il graft

Trombosi della vena renale

• Cause :Anastomosi non correttamente eseguita,eccessiva lunghezza vena

• Sintomi primary non function , ematuria , anuria

• Diagnosi EcocolorDoppler .

• Trattamento :la trombectomia di salvataggio spesso non èefficace e quindi è necessario espiantarei l rene.

0.9-3.5

0.9-7.6

1.6-12

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Complicanze vascolari

Stenosi arteria renale

Sintomi Ipertensione,aumento della creatinina in assenza di

idronefrosi.

Diagnosi:Ecocolor Doppler

Angio-Tc

Angiografia

Trattamento:trattamento medico e attento follow-up

Dilatazione transluminale percutanea con o senza stent se la stenosi è >

70%

Intervento chirurgico per stenosi anastomotiche o dopo fallimento di

dilatazione percutanea.

Fistola artero-venosa

Sintomi :ematuria

Diagnosi:Ecocolor doppler Angiografia

Trattamento: regressione spontanea

Se ematuria persistente o diametro >15mm

embolizzazione selettiva

Aneurisma

Cause:infezione micotica

Trattamento :Espianto renale

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FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI

Corticosteroidi: immunosoppressione aspecifica

Effetti indesiderati:sindrome metabolica,dislipidemia,aumento

ponderale,osteoporosi,osteonecrosi,cataratta,ipertensione,alterazioni comportamentali

CNIs Ciclosporina Tacrolimus :inibiscono l’attivazione e proliferazione dei T linfociti

Effetti indesiderati:Nefrotossicità,tremori,parestesie,irsutismo,ipertrofia

gengivale,ipertensione,iperlipidemia,iperpotassiemia,ipomagnesiemia.colelitiasi

Micofenolato mofetile o sodico:blocca la sintesi “de novo” delle purine nei linfociti

Effetti indesiderati:depressione midollare,diarrea

Inibitori m-TOR Sirolimus,Everolimus:macrolidi che inibiscono il ciclo cellulare

Effetti indesiderati;anemia,piastrinopenia,leucopenia,infezioni da CMV

Aggravano gli effetti neurotossici e iperlipemizzanti delle CNIs

Possono essere utilizzati in protocolli di mantenimento che non prevedono utilizzo di

CNIs

Azatioprina:Blocca la proliferazione delle cellule immunitarie impedendo di sintetizzare

DNA

Effetti indesiderati:leucopenia,piastrinopenia,anemia megaloblastica,danno

epatocellulare,ittero colestatico,alopecia

Attualmente poco usata

-

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FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI

Anticorpi per la deplezione linfocitaria:

Monoclonali Rituximabimpediscono ai linfocitiT maturi il riconoscimento di allo

antigeni

Effetti indesiderati: maggior suscettibilità infezioni CMV,EBV, Malattie linfoproliferative.

Policlonali Timogloguline (sieroantilinfocitario)

Utilizzo: Induzione trapianto ,rigetto cellulare steroido resistente.

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TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA

Sempre necessaria per prevenire il rigetto tranne che nei gemelli omozigoti.

L’attuale terapia iniziale prevede l’utilizzo di:

-Inibitori della Calcineurina CNIs Ciclosporina,Tacrolimus

-Micofenolato Mofetile o Sodico,

-Corticosteroidi

Eccellente efficacia

Buona tollerabilità

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TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA

La terapia iniziale con corticosteroidi rimane

il miglior approccio nel trattamento

perioperatorio e nell’immediato post

operatorio.

La scelta fra Ciclosporina e Tacrolimus

dipende da:

-rischi immunologici

-caratteristiche del ricevente

-concomitante immunosoppressione

Per entrambi è necessario il monitoraggio dei

livelli ematici per evitare rigetto o effetti

collaterali

Micofenolato :molto efficace nel rigetto

precoce

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FOLLOW- UP

-Controlli regolari eseguiti da medici qualificati ed esperti in trapianti almeno ogni 6-12

mesi

-

Controlli ogni 4-8-settimane

-valutazione della funzionalità renale

Controllo immunosoppressione ed effetti collaterali

•FOLLOW-UP

Controllo annuale

-valutazione dermatologica

-palpazione stazioni linfonodali,

-ricerca del sangue occulto nellle feci,

-Visita cardiologica

-Visita urologica e ginecologica

-Rx torace,

-Ecografia addominale completa

-Esami ematochimici :Glicemia,assetto lipidico

-Profilassi ed eventuale trattamento di malattie concomitanti (anemia,malattie

ossee,infezioni).