La patologia tromboembolica postchirurgica:

problematiche valutative

Dr Francesco LongobardiU.O. di Cardiochirurgia

AORN San Sebastiano Caserta

La TROMBOEMBOLIA è una insufficienza acuta di circolo

dovuta ad ostruzione intrinseca, per un coagulo o altro corpo estraneo, che si forma in un

punto del sistema circolatorio, o che vi penetra, e che viene poi

sospinto dalla corrente ematica in altra sede

Embolos dal greco significa

“tappo” o “turacciolo”.

Il termine fu usato per la prima

volta da Wirchow nel 1854.

Condizione successiva al

fenomeno tromboembolico è la

degenerazione dell’organo o

tessuto servito dal vaso occluso

TROMBOEMBOLIA

DISTRETTO SISTEMICO

Centrale (Cerebrale)

Periferica (Arti)

DISTRETTO POLMONARE

Splancnico

Embolia Polmonare

Cause delle embolie arterioseCause Frequenti• Fibrillazione auricolare: dovuta a valvulopatia

dovuta ad aterosclerosi

coronarica• Trombi parietali in corso di: Infarto del

miocardio

Insufficienza cardiaca (cardiomegalia)

Aneurisma ventricolare

Cardiomiopatia• Endocardite maligna lenta• Protesi valvolari• Aneurisma dell’aorta• Aterosclerosi delle arterie: Embolo fibrinoso

Embolo piastrinico

Embolo di colesterolo

Cause rare•Cuore: -Mixoma

-Defibrillazione-Endocardite maligna acuta

•Vene: -Embolia paradossa per Persistenza del Forame Ovale-Shunt congenito-Shunt acquisitop sinistro-destro

•Diverse: -Embolia di cellule neoplastiche-Embolia gassosa-Embolia amniotica

-Embolia da corpo estraneo (catetere)

Cause dell’embolia polmonare postoperatoria

T.V.P.

Profili geometrici del destino naturale della trombosi venosatrombosi venosa profonda nel paziente chirurgico

1000

700non trombosi

300TVP asintomatica

240Lisi spontanea

60TVP sintomatica

30Lisi spontanea

30EMBOLIA POLMONARE

26Guarigione

4Decesso

SEDE TVP

ARTI INFERIORI

75% Polpaccio

VENE DEL BACINO

Femorali

25% Iliache

Poplitee

Dopo intervento sull’anca,

Interventi ginecologici,

Interventi urologici, ecc.

TROMBOSI VENOSA

• STASI

• IPERCOAGULABILITA’

• ALTERAZIONE DI PARETE

FATTORI DI RISCHIO DELLA TVP• Età >60 anni• Immobilizzazione arti• Interventi chirurgici prolungati• Contraccezione orale (Deficit ATIII: <60%)• TRAUMATISMI ARTI (Fratture femore, anca,

bacino)• Neoplasie• Deficit ATIII (grave rischio di trombosi spontanea

se il valore è <50%)• VARICI

DIAGNOSI TVP

• ESAME CLINICO: -Negativo nel 70% dei casi

-Nel 30% edema sottofasciale, dolore,

segno di Homans +

• TESTS STRUMENTALI: -Fibrinogeno marcato con I Radioattivo

-Flebografia

- Ecografia

PROFILASSI TVP ed EMBOLIA POLMONARE

• EPARINE a basso peso molecolare

• Anticoagulanti orali

• Antiaggreganti piastrinici

• Bendaggio arti intra e postoperatorio

• Filtro cavale?

Esame Positivo (%)

Test al fibrinogeno marcato

Flebografia di contrasto

Interventi addominali maggiori 14-33 30

Chirurgia toracica 26 -

Chirurgia ginecologica 14-19 -

Prostatectomia

•Retropubica 24-51 21

•Transvescicale 7-10 -

Chirurgia ortopedica

•Frattura dell’anca 48-74 40-60

•Aortoplastica dell’anca 40-54 54

•Operazione del ginocchio - 57

•Frattura della tibia - 18-45

Fattori di rischio preoperatorio per tromboembolismo sistemico

• Età

•Storia di pregressi accidenti cerebrovascolari

•Malattia vascolare periferica

•Ipertensione

•Diabete

•Pregressa chirurgia cardiaca

•Infezione preoperatoria (Endocardite)

•Bypass cardiopolmonare >2h

•Necessità di emofiltrazione intraoperatoria

•Grosse quantità di sangue trasfuso

Valutazione strumentale preoperatoria

ECO COLOR DOPPLER TSA

ECOTRANSESOFAGEO

TAC TORACE con MDC

TROMBOEMBOLISMO SISTEMICO CENTRALE DOPO INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO (Bucerius 2003)

16.184 interventi 4.6 % STROKE

• CABG 3.8%• Beating heart 1.9%• Aortic Valve Surgery 4.8%• Mitral Valve Surgery 8.8%• Double or Triple Valve Surgery 9.7%• CABG and Valve Surgery 7.4%

Strategia Chirurgica

• Diagnosi e trattamento preventivo di vasculopatia dei TSA

• Induzione anestetica e mantenimento con assenza di instabilità emodinamica

• Cuore battente quando possibile• Eparinizzazione sistemica accurata• Limitazione tempi CEC• PA in CEC non < a 50 mmHg• Limitazione emotrasfusioni

Incidenza di StrokeUO di Cardiochirurgia Ospedale San Sebastiano

Novembre 2002-Novembre 2004820 pazienti

98%

2%

STROKE

NO STROKE

Tromboembolismo perioperatorio sistemico

• 16 pazienti con stroke :– 8 by-pass aorto-coronarico con intervento

associato di TEA carotidea– 1 aneurisma aorta ascendente(intervento di

Bentall)– 3 sostituzioni valvolari aortiche per stenosi

calcifiche– 1 by-pass aorto-coronarico off pump– 2 sostituzioni valvolari mitraliche

UO di Cardiochirurgia Ospedale San Sebastiano Novembre 2002-Novembre 2004

669 casi di rivascolarizzazione miocardica

97%

3%

CABG

OPCAB

14%

86%CABG

OPCAB

Novembre 2002- Giugno 2003 Giugno 2003 – Novembre 2004

UO di Cardiochirurgia Ospedale San Sebastiano Novembre 2002-Novembre 2004

669 casi di rivascolarizzazione miocardica

30%

70%

CABG

OPCAB

CONCLUSIONI

L’incremento nell’uso della tecnica del cuore battente per

la chirurgia coronarica, associata ad un accurato studio e

preparazione farmacologica agli interventi cardiochirurgici

hanno drasticamente ridotto l’incidenza della mortalità e

morbilità per tromboembolismo postoperatorio