Chirurgia Toracica Antonio Corcione Direttore UOC Anestesia e TIPO AORN V. Monaldi Napoli Napoli, 3...

Chirurgia ToracicaChirurgia Toracica

Antonio CorcioneAntonio Corcione

Direttore UOC Anestesia e TIPODirettore UOC Anestesia e TIPOAORN V. MonaldiAORN V. Monaldi

NapoliNapoli

Napoli, 3 Ottobre 2009Napoli, 3 Ottobre 2009

Anestesia in Chirurgia ToracicaAnestesia in Chirurgia Toracica

La chirurgia toracica, in particolare la ch del polmone, è gravata da un rischio La chirurgia toracica, in particolare la ch del polmone, è gravata da un rischio

elevato:elevato:

Mortalità* nei 30 gg postoperatori: 1% dopo resezione limitata;Mortalità* nei 30 gg postoperatori: 1% dopo resezione limitata;

2% dopo lobectomia;2% dopo lobectomia;

6% dopo pneumectomia;6% dopo pneumectomia;

10% dopo pneumectomia estesa.10% dopo pneumectomia estesa.

Morbilità: dal 24% al 41% nelle diverse casisticheMorbilità: dal 24% al 41% nelle diverse casistiche

Cause : sepsi, insuff respiratoria, cardiovascolare, emorragica… Cause : sepsi, insuff respiratoria, cardiovascolare, emorragica… **FischlerFischler

Fattori di rischioFattori di rischio

• Età superiore ai 70 aaEtà superiore ai 70 aa

• Sesso maschile Sesso maschile

• Classe ASA 3 – 4Classe ASA 3 – 4

• Patologie associate: cardiopatia, diabete, obesità, recente perdita di peso …Patologie associate: cardiopatia, diabete, obesità, recente perdita di peso …

• TabagismoTabagismo

• Precedente trattamento radio-chemioterapicoPrecedente trattamento radio-chemioterapico

• Necessità di ventilazione meccanica postoperatoria, tempo di intubazione Necessità di ventilazione meccanica postoperatoria, tempo di intubazione

• Fattori relativi all’intervento: entità della lesione e del parenchima resecato, lato dx Fattori relativi all’intervento: entità della lesione e del parenchima resecato, lato dx

in caso di pneumectomia, intervento prolungato, bassa operatività del centro in caso di pneumectomia, intervento prolungato, bassa operatività del centro

chirurgico chirurgico

• Alterazione funzioni cognitiveAlterazione funzioni cognitive

Valutazione preoperatoriadella funzione respiratoria

3 obiettivi: 3 obiettivi: 1.1. Valutare lo stato del pz: è ottimale, o è possibile Valutare lo stato del pz: è ottimale, o è possibile

migliorare la funzione respiratoria per ridurre la migliorare la funzione respiratoria per ridurre la frequenza e la gravità delle complicanze postoperatorie?frequenza e la gravità delle complicanze postoperatorie?

2.2. Calcolare in termini funzionali e numerici la quantità di Calcolare in termini funzionali e numerici la quantità di tessuto polmonare resecabile, pur consentendo una tessuto polmonare resecabile, pur consentendo una adeguata funzione polmonare postoperatoriaadeguata funzione polmonare postoperatoria

3.3. Prevedere il livello di assistenza postoperatoria di cui il pz Prevedere il livello di assistenza postoperatoria di cui il pz necessita (ricovero in TIPO, ventilazione meccanica …)necessita (ricovero in TIPO, ventilazione meccanica …)

Bisogna esplorare:Bisogna esplorare: Meccanica ventilatoriaMeccanica ventilatoria Parenchima polmonareParenchima polmonare Interazione cardiorespiratoriaInterazione cardiorespiratoria

Valutazione clinica - anamnesticaValutazione clinica - anamnesticaAccertare:Accertare:

• la durata della patologia respiratoria e sue caratteristiche la durata della patologia respiratoria e sue caratteristiche semeiologichesemeiologiche

• esistenza di superinfezione bronchiale: esistenza di superinfezione bronchiale: broncorreabroncorrea …. ….

• eventuale eventuale tabagismotabagismo: quantizzato in n°pacchetti/anno: quantizzato in n°pacchetti/anno

• presenza di presenza di dolore toracicodolore toracico, , dispneadispnea, , cianosicianosi …. ….

• ispezione della ispezione della dinamica respiratoriadinamica respiratoria: frequenza respiratoria, : frequenza respiratoria, movimenti addomino-toracici (predominanza toracica o movimenti addomino-toracici (predominanza toracica o addominale), utilizzo dei muscoli resp. accessori ….addominale), utilizzo dei muscoli resp. accessori ….

• auscultazione: grado di ingombro e di auscultazione: grado di ingombro e di ostruzioneostruzione bronchiale… bronchiale…

• obesitàobesità: alterazione della meccanica respiratoria: alterazione della meccanica respiratoria

• denutrizionedenutrizione: alterazione funzionalità mm respiratori, ridotte : alterazione funzionalità mm respiratori, ridotte difese immunitariedifese immunitarie

DispneaDispnea

Grado 0 Nessuna dispnea durante la marcia a velocità Nessuna dispnea durante la marcia a velocità normale su terreno pianeggiantenormale su terreno pianeggiante

Grado 1 ““Sono capace di camminare per tutto il tempo che Sono capace di camminare per tutto il tempo che voglio purchè possa camminare con il mio tempo”voglio purchè possa camminare con il mio tempo”

Grado 2 ““Devo fermarmi un momento dopo aver Devo fermarmi un momento dopo aver camminato 200-300 mt”camminato 200-300 mt”

Grado 3 Dispnea per sforzi moderati: “devo fermarmi e Dispnea per sforzi moderati: “devo fermarmi e prendere fiato quando vado dalla cucina al bagnoprendere fiato quando vado dalla cucina al bagno

Grado 4 Dispnea a riposoDispnea a riposo

Scala di dispnea modificata dal Medical Research Council sec RoizenScala di dispnea modificata dal Medical Research Council sec Roizen

Esiste una buona Esiste una buona relazionerelazione tra la gravità della dispnea ed i parametri tra la gravità della dispnea ed i parametri

fisiologici di valutazione della funzione polmonarefisiologici di valutazione della funzione polmonare

Probabilmente maligneProbabilmente maligne Probabilmente benigneProbabilmente benigneOpacità Opacità ØØ > 3 cm > 3 cm Opacità Opacità ØØ < 2 cm < 2 cm

margini spiculatimargini spiculati margini nettimargini netti

non calcificatanon calcificata con calcificazionicon calcificazioni

Ø in aumento:Ø in aumento:tempo di raddoppiamento 30-490 ggtempo di raddoppiamento 30-490 gg

ØØ stabile per 2 aa stabile per 2 aa

t. raddopp. < 30gg (infettivo) t. raddopp. < 30gg (infettivo)

o > 490 gg (benigno)o > 490 gg (benigno)

lesioni satelliti vicinelesioni satelliti vicine

cavitazione con pareti sottili o cavitazione con pareti sottili o con livelli idroaereicon livelli idroaerei

AP e LL: grado di AP e LL: grado di distensionedistensione del parenchima polmonare, esistenza di una patologia del parenchima polmonare, esistenza di una patologia

parenchimale e/o pleurica associataparenchimale e/o pleurica associata

Criteri radiologici per differenziare opacità polmonari benigne e maligneCriteri radiologici per differenziare opacità polmonari benigne e maligne

Rx toraceRx torace

Altre indagini strumentaliAltre indagini strumentali

• Prove di funzionalità respiratoria: Prove di funzionalità respiratoria: SpirometriaSpirometria con con EABEAB

• FibroscopiaFibroscopia

• ScintigrafiaScintigrafia polmonare di perfusione polmonare di perfusione

• PulsossimetriaPulsossimetria sotto sforzo e consumo di O sotto sforzo e consumo di O22

massimale in pz massimale in pz

selezionatiselezionati

• Valutazione clinica e strumentaleValutazione clinica e strumentale per misurare la riserva per misurare la riserva

coronarica (test da sforzo, ecostress, coronarografia…) in pz coronarica (test da sforzo, ecostress, coronarografia…) in pz

selezionatiselezionati

SpirometriaSpirometria Misura dei volumi aerei polmonari: si distinguono volumi statici Misura dei volumi aerei polmonari: si distinguono volumi statici e dinamicie dinamiciCon i volumi dinamici si esegue una valutazione in funzione del Con i volumi dinamici si esegue una valutazione in funzione del tempo e si indicano le resistenze al flusso di aria nelle vie aereetempo e si indicano le resistenze al flusso di aria nelle vie aeree

Volumi staticiVolumi statici Volumi dinamici Volumi dinamici

o prove di meccanica respiratoriao prove di meccanica respiratoriaVolume correnteVolume corrente Capacità vitale inspiratoria lentaCapacità vitale inspiratoria lenta

Capacità vitaleCapacità vitale Capacità vitale espiratoria forzata = Capacità vitale espiratoria forzata = CVFCVF

Volume riserva respiratoriaVolume riserva respiratoria Vol espiratorio max al I secVol espiratorio max al I sec==VEMS o FEV1VEMS o FEV1

Capacità funzionale residuaCapacità funzionale residua Indice di Tiffeneau = Indice di Tiffeneau = VEMS/CVF%VEMS/CVF%

Volume residuoVolume residuo Massima ventilazione volontariaMassima ventilazione volontaria

Capacità polmonare totaleCapacità polmonare totale Curva flusso volumeCurva flusso volume

Indice di MotleyIndice di Motley = VR/CPT% = VR/CPT%

Indice di MotleyIndice di Motley VR/CPT% = v.n. < 40% VR/CPT% = v.n. < 40% aumenta per aumenta per ↑↑ VR nella patologia ostruttiva (per chiusura delle vie VR nella patologia ostruttiva (per chiusura delle vie aeree e intrappolamento di aria) o per aeree e intrappolamento di aria) o per ↓ ↓ CPT nella patologia CPT nella patologia restrittivarestrittiva

Vol espiratorio massimo al 1° secVol espiratorio massimo al 1° sec ( VEMS o FEV1) ( VEMS o FEV1) = v.n. 4L= v.n. 4Lvolume massimo di aria che può essere espulso dai polmoni al 1° volume massimo di aria che può essere espulso dai polmoni al 1° sec della CVF. E’ sec della CVF. E’ l’indice di resistenzal’indice di resistenza al flusso di aria delle vie al flusso di aria delle vie aeree. Si aeree. Si ↓ sia nella patologia ostruttiva che restrittiva, ma ↓ sia nella patologia ostruttiva che restrittiva, ma prevalentemente nella primaprevalentemente nella prima

Indice di TiffeneauIndice di Tiffeneau (VEMS/CVF%) (VEMS/CVF%) = v.n. 70-80% = v.n. 70-80% valuta la prevalenza funzionale delle manifestazioni ostruttive su valuta la prevalenza funzionale delle manifestazioni ostruttive su quelle restrittive e viceversa.quelle restrittive e viceversa. ↓↓ nella mal. Ostruttiva dove si nella mal. Ostruttiva dove si ↓↓ maggiormente il VEMS. maggiormente il VEMS. ↑↑ nelle mal. Restrittive dove nelle mal. Restrittive dove ↓↓ maggiormente la CVF. maggiormente la CVF. Se il VEMS previsto postoperatorio è < 1L è prevedibile l’insorgenza Se il VEMS previsto postoperatorio è < 1L è prevedibile l’insorgenza di difficoltà nell’eliminazione dell’esopettorato: il pz non possiede di difficoltà nell’eliminazione dell’esopettorato: il pz non possiede un espirato in grado di generare il rapido flusso d’aria per un espirato in grado di generare il rapido flusso d’aria per

espettorareespettorare. .

CPT CPT

CVCV

VRIVRI

VCVC

VREVRE

VRVR

Livello inspiratorio massimo

CICI

Capacità inspiratoriaCapacità inspiratoria

CFRCFR

Capacità funzionale residuaCapacità funzionale residua

Livello di riposo

di fine espirazione

VEMSVEMS preoperatorio > 2L o > 50% del valore teorico preoperatorio > 2L o > 50% del valore teorico previstoprevisto

VR/CPT - indice di VR/CPT - indice di MotleyMotley < 40% < 40% VEMS/CV - indice di VEMS/CV - indice di TiffeneauTiffeneau > 50% > 50% EAB EAB con PaO2 > 65%, PaCO2 < 45%con PaO2 > 65%, PaCO2 < 45%

Il rischio operatorio è Il rischio operatorio è bassobasso

Ma se qualcuno di questi valori è peggiore occorre un Ma se qualcuno di questi valori è peggiore occorre un approfondimento diagnostico: approfondimento diagnostico:

1.1. Scintigrafia ventilo-perfusionaleScintigrafia ventilo-perfusionale

2.2. DLCODLCO (diffusione del CO) (diffusione del CO)

3.3. Test da sforzoTest da sforzo con misura della VO2 max con misura della VO2 max

La maggioranza degli autori è concorde nell’affermare che se:La maggioranza degli autori è concorde nell’affermare che se:

Scintigrafia Perfusionale

Iniezione di tecnezio 99 Iniezione di tecnezio 99 →→ perfusione regionale perfusione regionaleCalcolare il FEV1 postoperatorioCalcolare il FEV1 postoperatorio

FEV1FEV1postoppostop = FEV1 = FEV1preoppreop x NL%* x NL%*

oppureoppure

FEV1FEV1postoppostop = = FEV1 FEV1 preop preop x NL%x NL%

FEV1FEV1normalenormale

*percentuale di parenchima polmonare funzionante dopo resezione

Ricordando che polmone dx = 10 segmenti: 3 lobo sup, 2 lobo medio, 5 lobo inf

polmone sx = 9 segmenti: 4 lobo sup, 5 lobo inf

TOT TOT

19 19

segseg

FEV1 po (%) > 40% pz operabile

FEV1 po (%) = 30-40% incerta

FEV1 po (%) < 30% pz inoperabile

Spirometria

Fev1 >75% Fev1 >75%

del valore del valore

teoricoteorico

Fev1 < 75% Fev1 < 75%

del valore del valore

teoricoteorico

OperabileOperabile

Scintigrafia polmonareScintigrafia polmonare

(calcolo FEV1 atteso postop)(calcolo FEV1 atteso postop)

30-40%30-40%> 40%> 40% < 30%< 30%

Non operabileNon operabile

Prova da sforzo e/oProva da sforzo e/o

Misurazione della VO2 max Misurazione della VO2 max

> 600 mt in 6’ con > 600 mt in 6’ con

minima minima ↓ SpO2↓ SpO2

< 600 mt in 6’ con < 600 mt in 6’ con

↓ ↓ SpO2 di almeno il 4%SpO2 di almeno il 4%

> > 10ml/kg/min10ml/kg/min < 10ml/kg/min< 10ml/kg/min

Preparazione all’interventoPreparazione all’intervento

1.1. Interruzione del Interruzione del fumofumo di sigarette di sigarette

2.2. Broncodilatazione mediante Broncodilatazione mediante ββ agonistiagonisti quando sia presente una quando sia presente una

componente broncospastica reversibilecomponente broncospastica reversibile

3.3. FluidificazioneFluidificazione delle secrezioni mediante un’appropriata reidratazione delle secrezioni mediante un’appropriata reidratazione

4.4. Fisiokinesi-terapiaFisiokinesi-terapia attiva e passiva: rimozione delle secrezioni attiva e passiva: rimozione delle secrezioni

5.5. Adeguata Adeguata alimentazionealimentazione

6.6. OssigenoterapiaOssigenoterapia quando necessaria quando necessaria

Benefici attesi e tempi dopo la Benefici attesi e tempi dopo la sospensione del tabaccosospensione del tabacco

TempiTempi Benefici attesiBenefici attesi

12-24 h12-24 h Riduzione di HbCO, miglioramento del trasporto Riduzione di HbCO, miglioramento del trasporto di Odi O22

48 – 72 h48 – 72 h Diminuzione della reattività delle vie aeree sup. e Diminuzione della reattività delle vie aeree sup. e miglioramento della funzione ciliaremiglioramento della funzione ciliare

1 – 2 sett1 – 2 sett Riduzione della broncorrea dopo una fase di Riduzione della broncorrea dopo una fase di iperproduzioneiperproduzione

4 – 6 sett4 – 6 sett Miglioramento delle PFRMiglioramento delle PFR

6 – 8 sett6 – 8 sett Normalizzazione delle funzioni immunitarie e del Normalizzazione delle funzioni immunitarie e del metabolismo dei farmacimetabolismo dei farmaci

8 – 12 sett8 – 12 sett Riduzione generale della morbilità respiratoria Riduzione generale della morbilità respiratoria postoperatoriapostoperatoria

Intubazione selettiva bronchialeIntubazione selettiva bronchiale

•Intervento con toracoscopiaIntervento con toracoscopia

•InfezioniInfezioni

•SanguinamentoSanguinamento

•Fistola bronco-pleurica o bronco-cutaneaFistola bronco-pleurica o bronco-cutanea

•Ferita bronchialeFerita bronchiale

•Bolle polmonari o cisti giganti monolateraliBolle polmonari o cisti giganti monolaterali

Indicazioni assoluteIndicazioni assolute: per prevenire la contaminazione del : per prevenire la contaminazione del

polmone controlaterale o per controllare la distribuzione della polmone controlaterale o per controllare la distribuzione della

ventilazione ad un solo polmone:ventilazione ad un solo polmone:

Indicazioni relativeIndicazioni relative: l’intubazione selettiva facilita le : l’intubazione selettiva facilita le

manovre chirurgichemanovre chirurgiche (campo operatorio immobile…) (campo operatorio immobile…)

Tubi a doppio lumeTubi a doppio lume

CarlensCarlens: t. a doppio lume t. a doppio lume sxsx con con uncinouncino (per l’intubazione del (per l’intubazione del bronco principale sx). Si posiziona l’estremità sx del tubo vs bronco principale sx). Si posiziona l’estremità sx del tubo vs la commissura anteriore della glottide con l’uncino la commissura anteriore della glottide con l’uncino posteriormente, si ruota il t. di posteriormente, si ruota il t. di 270270° in senso orario e si ° in senso orario e si procede fino a quando l’uncino non si ancora alla carena. procede fino a quando l’uncino non si ancora alla carena. Mis. 35,37,39,41 FrMis. 35,37,39,41 Fr

WhiteWhite: : equivalente dxequivalente dx del t. di Carlens (per l’intubazione del del t. di Carlens (per l’intubazione del bronco principsle di dx). Si distingue per la presenza, a bronco principsle di dx). Si distingue per la presenza, a livello della cuffia bronchiale, di una livello della cuffia bronchiale, di una fenditurafenditura per la per la ventilazione del bronco principale di dx.ventilazione del bronco principale di dx.

Sono costituiti da Sono costituiti da 2 tubi saldati2 tubi saldati assieme: assieme:

1 tracheale e 1 bronchiale1 tracheale e 1 bronchiale

entrambi dotati di cuffiaentrambi dotati di cuffia

Esistono Esistono 4 tipi di tubo che si distinguono per la presenza o meno di un

uncino e per il lato del bronco intubato

RobertshawRobertshaw: t. a doppio lume, : t. a doppio lume, dx e sxdx e sx, senza uncino; curvatura minore, , senza uncino; curvatura minore,

lume più largolume più largo e più facile utilizzo; e più facile utilizzo; cuffiacuffia tracheale del tipo ad alto tracheale del tipo ad alto

volume e bassa pressione. Mis 28,35,37,39,41 Frvolume e bassa pressione. Mis 28,35,37,39,41 FrLa scelta del diametro del tubo è determinata dall’altezza del pzLa scelta del diametro del tubo è determinata dall’altezza del pz

Donne di altezza Donne di altezza < 160< 160 cm: tubo cm: tubo Ø Ø 3535 F F

Donne di altezza Donne di altezza > 160> 160 cm: tubo cm: tubo Ø Ø 3737 F F

Uomini di altezza Uomini di altezza < 170< 170 cm: tubo Ø cm: tubo Ø 3939 F F

Uomini di altezza Uomini di altezza > 170> 170 cm: tubo Ø cm: tubo Ø 4141 F F

Controllo posizionamentoControllo posizionamentoa.a. Gonfiare cuffia tracheale e auscultare bilateralmenteGonfiare cuffia tracheale e auscultare bilateralmente

b.b. Gonfiare cuffia bronchiale (2-3 ml) gradualmenteGonfiare cuffia bronchiale (2-3 ml) gradualmente

c.c. Ventilare attraverso il lume bronchiale: guardare e auscultare il campo dipendenteVentilare attraverso il lume bronchiale: guardare e auscultare il campo dipendente

d.d. Ventilare attraverso il lume tracheale (con lume bronchiale clampato): auscultareVentilare attraverso il lume tracheale (con lume bronchiale clampato): auscultare

e.e. Verificare tramite broncoscopiaVerificare tramite broncoscopia

UniventUnivent: questo tubo possiede anteriormente nel contesto della sua parete : questo tubo possiede anteriormente nel contesto della sua parete

un canale di passaggio per il passaggio del dispositivo di blocco bronchiale. un canale di passaggio per il passaggio del dispositivo di blocco bronchiale.

Il dispositivo bloccante ha all’estremità un Il dispositivo bloccante ha all’estremità un palloncino gonfiabilepalloncino gonfiabile e e

all’interno un canale utile per all’interno un canale utile per aspirareaspirare o applicare la CPAP. o applicare la CPAP.

Vantaggi: Vantaggi: lume singololume singolo, possibilità di continuare la ventilazione postop. , possibilità di continuare la ventilazione postop.

con lo stesso tubocon lo stesso tubo

Svantaggi: Svantaggi: dislocazionedislocazione più frequente più frequente

Posizione operatoriaPosizione operatoria

Nelle toracotomie laterali o posterolaterali, e comunque nella Nelle toracotomie laterali o posterolaterali, e comunque nella maggior parte degli interventi, il pz è posto in maggior parte degli interventi, il pz è posto in decubito decubito lateralelaterale e con letto e con letto spezzatospezzato: per una buona esposizione : per una buona esposizione dell’ilodell’ilo

Bisogna Bisogna evitare i contatti su evitare i contatti su piani duripiani duri porre un cuscino sotto la porre un cuscino sotto la testatesta per evitare lo stiramento delle per evitare lo stiramento delle

radici cervicali radici cervicali sistemare gli arti sup. in modo da evitare lo sistemare gli arti sup. in modo da evitare lo stiramentostiramento del del

plesso brachiale e dell’ art. ascellare (controllare simmetria plesso brachiale e dell’ art. ascellare (controllare simmetria dei polsi brachiali)dei polsi brachiali)

porre l’arto inf. in semiflessione e separare le due porre l’arto inf. in semiflessione e separare le due ginocchiaginocchia con un cuscinocon un cuscino

ricontrollare la corretta posizione del ricontrollare la corretta posizione del tubotubo (nel cambio di (nel cambio di decubito facilmente si può sposizionare)decubito facilmente si può sposizionare)

Tecnica AnestesiologicaTecnica AnestesiologicaTecnica AnestesiologicaTecnica Anestesiologica

Anestesia GeneraleAnestesia Generale

IntegratIntegrataa

AnestesiAnestesia a RegionaRegionalele

TIVA/TCITIVA/TCI

• Epidurale Epidurale T4-T5 T4-T5

• A. subaracnoideaA. subaracnoidea

• Blocco Blocco ParavertebraleParavertebrale

continuo o singolocontinuo o singolo

• A. IntrapleuricaA. Intrapleurica

Non Non IntegrataIntegrata

Oppioide Oppioide in in

ElastomerElastomero e.v.o e.v.

• Ipnotico Ipnotico

• Curaro Curaro

• VAM VAM monopolmonare monopolmonare (One Lung (One Lung Ventilation) Ventilation) (O(O22/Aria)/Aria)

BilanciataBilanciata

AnestesiaAnestesia

Tecnica di anestesia integrata: generale + locoregionaleTecnica di anestesia integrata: generale + locoregionale

OLVOLV: : VC VC = 6-8 ml/kg;= 6-8 ml/kg; FR FR == 12/min12/min; I:E ; I:E ≥ 2;≥ 2; FiO FiO22 = 0,4 = 0,4

Durante ventilazione monopolmonare mantenere:Durante ventilazione monopolmonare mantenere:

• VC invariato eVC invariato e modificare la FR per ottenere una modificare la FR per ottenere una normocapnianormocapnia o una moderata ipercapnia o una moderata ipercapnia

((ipercapnia permissivaipercapnia permissiva) )

• Plateau e PressionePlateau e Pressione di fine espirazione < 30-35 cmH2O per evitare la sovradistensione di fine espirazione < 30-35 cmH2O per evitare la sovradistensione

polmonare: verificare corretta posizione del tubo e della cuffia, presenza di secrezioni polmonare: verificare corretta posizione del tubo e della cuffia, presenza di secrezioni

(eventualmente fibrobroncoscopia)(eventualmente fibrobroncoscopia)

• L’L’IpossiemiaIpossiemia eventuale viene corretta in successione con:eventuale viene corretta in successione con:

1.1. Incremento FiO2 fino al 100%Incremento FiO2 fino al 100%

2.2. CPAPCPAP (5-7 cmH2O) nel polmone antigravitario (5-7 cmH2O) nel polmone antigravitario

3.3. PEEPPEEP (5 cmH2O) nel polmone gravitario(5 cmH2O) nel polmone gravitario

4.4. Se ciò è insuffciente si procede a riventilazione intermittente del polmone esclusoSe ciò è insuffciente si procede a riventilazione intermittente del polmone escluso

CPAP di BoussignacCPAP di Boussignac è un dispositivo per pazienti con è un dispositivo per pazienti con insufficienza respiratoria o in fase di svezzamento dalla insufficienza respiratoria o in fase di svezzamento dalla ventilazione meccanica.ventilazione meccanica.

Principali beneficiPrincipali benefici della terapia CPAP ( della terapia CPAP (Continuos Positive Continuos Positive Airway PressureAirway Pressure):):

aumento capacità residua funzionaleaumento capacità residua funzionale riduzione lavoro respiratorio riduzione lavoro respiratorio miglioramento ossigenazione sangue arterioso miglioramento ossigenazione sangue arterioso CPAP di BoussignacCPAP di Boussignac offre un’alternativa compatta, offre un’alternativa compatta,

economica ed efficace ai supporti ventilatori più economica ed efficace ai supporti ventilatori più sofisticati. Si appronta in sofisticati. Si appronta in due minutidue minuti e si adatta a tutti i e si adatta a tutti i tipi di maschere facciali, di tubi endotracheali e cannule tipi di maschere facciali, di tubi endotracheali e cannule per tracheostomia. E' un per tracheostomia. E' un sistema apertosistema aperto e non necessita e non necessita di generatori di flusso nè di valvole da tarare o di generatori di flusso nè di valvole da tarare o sostituire.sostituire.

CPAP BoussignacCPAP Boussignac

CPAP BoussignacCPAP Boussignac

Tecnica AnestesiologicaTecnica AnestesiologicaTecnica AnestesiologicaTecnica Anestesiologica

Anestesia GeneraleAnestesia Generale

TIVA/TCITIVA/TCI

• Ipnotico Ipnotico

• Curaro Curaro

• VAM VAM monopolmonare monopolmonare (One Lung (One Lung Ventilation) Ventilation) (O(O22/Aria)/Aria)

BilanciataBilanciata

La desaturazione cerebrale di ossigeno si realizzava più frequentemente in OLV

in corso di anestesia con propofol piuttosto che con Sevoflurane.

Il bilancio cerebrale di ossigeno durante OLV per chirurgia del polmone è alterato in maniera meno significativa in corso di anestesia con sevoflurane piuttosto che con propofol; in ogni caso, l’outcome clinico e le implicazioni sulle funzioni cognitive sono ancora da determinare.

Jugular Bulb Venous Oxygen Saturation During

One-Lung Ventilation Under Sevoflurane- or

Propofol-Based Anesthesia for Lung Surgery

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia

Volume 22, Issue 1, February 2008, Pages 71-76

CardioprotezioneCardioprotezione

Toller WG, Kersten JR, Pagel PS, Hettrick DA, Warltier DC. Toller WG, Kersten JR, Pagel PS, Hettrick DA, Warltier DC. “Sevoflurane reduces myocardial “Sevoflurane reduces myocardial infarct size and decreases the time threshold for ischemic preconditioning in dogs.”infarct size and decreases the time threshold for ischemic preconditioning in dogs.” Anesth1999; 91: 1437–46Anesth1999; 91: 1437–46

Sevoflurane reduces myocardial infarct sizeSevoflurane reduces myocardial infarct size by activating K(ATP) channelsby activating K(ATP) channels

and reduces the time threshold and reduces the time threshold for ischemic preconditioning for ischemic preconditioning

independent of hemodynamic effects in vivo. independent of hemodynamic effects in vivo.

Il dolore….in chirurgia toracica

La chirurgia toracica si accompagna ad una perturbazione prolungata della cinetica diaframmatica e frequentemente ad atelettasie declivi che sono responsabili di ipossia e di sovrainfezioni.

Jayr C., Postoperative pulmonary complications. Epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids. Anesthesiology; 1993

Chirurgia ToracicaChirurgia ToracicaChirurgia ToracicaChirurgia Toracica

Sede toracotomia (IV-V spazio intercostale)Sede toracotomia (IV-V spazio intercostale)Sede dei tubi di drenaggioSede dei tubi di drenaggioFocolai di fratture costaliFocolai di fratture costaliIrritazione pleura parietaleIrritazione pleura parietaleRecettori parenchimali (dolore riflesso)Recettori parenchimali (dolore riflesso)

PUNTI ALGICIPUNTI ALGICI

Peridurale toracicaAnalgesia subaracnoideaBlocco intercostale Blocco paravertebraleAnalgesia intrapleuricaAnalgesia multimodale

Tecniche analgesicheTecniche analgesicheTecniche analgesicheTecniche analgesiche

EPIDURALE TORACICA:EPIDURALE TORACICA:Effetti desiderati blocco simpatico toracicoEffetti desiderati blocco simpatico toracico

EPIDURALE TORACICA:EPIDURALE TORACICA:Effetti desiderati blocco simpatico toracicoEffetti desiderati blocco simpatico toracico

Prevenzione dell’iperattivazione postoperatoria del Prevenzione dell’iperattivazione postoperatoria del Sistema Nervoso AutonomoSistema Nervoso Autonomo

Prevenzione della vasocostrizione coronarica riflessa per Prevenzione della vasocostrizione coronarica riflessa per stimoli nocicettivi non copertistimoli nocicettivi non coperti

Facilitazione tono cardio-vagale e protezione Facilitazione tono cardio-vagale e protezione miocardicamiocardica

Riduzione frequenza episodi ischemici Riduzione frequenza episodi ischemici postoperatori e riduzione aritmiepostoperatori e riduzione aritmie

Kaplan 1993

EPIDURALE TORACICA e EPIDURALE TORACICA e funzione respiratoria funzione respiratoria

postoperatoriapostoperatoria

BLOCCO ANTALGICOBLOCCO ANTALGICOBLOCCO ANTALGICOBLOCCO ANTALGICO

Non riduzione dei volumi massimi inspiratori ed espiratoriNon riduzione dei volumi massimi inspiratori ed espiratori

Più rapido ristabilimento della disfunzione diaframmatica Più rapido ristabilimento della disfunzione diaframmatica postoperatoriapostoperatoria

Lieve dei Volumi Massimi Espiratori per blocco anestetico sotto Lieve dei Volumi Massimi Espiratori per blocco anestetico sotto T9-T10T9-T10

P. De Bellis 2006

EPIDURALE TORACICA e reattività bronchialeEPIDURALE TORACICA e reattività bronchiale

Teorico aumento del tono broncomotore per Teorico aumento del tono broncomotore per inibizioneinibizione

impulsi efferenti simpatici diretti ai rami bronchiali impulsi efferenti simpatici diretti ai rami bronchiali (T2-T7)(T2-T7)

Teorico aumento del tono broncomotore per Teorico aumento del tono broncomotore per inibizioneinibizione

impulsi efferenti simpatici diretti ai rami bronchiali impulsi efferenti simpatici diretti ai rami bronchiali (T2-T7)(T2-T7)In realtà:

Notevole prevalenza dei RECETTORI β2 rispetto ai β1 a livello bronchiale

Indipendenza dei β2 dal sistema simpatico (attività regolata dalle catecolamine circolanti)

La SIMPATICOLISI TORACICA non aumenta la La SIMPATICOLISI TORACICA non aumenta la reattività bronchiale !reattività bronchiale !

La SIMPATICOLISI TORACICA non aumenta la La SIMPATICOLISI TORACICA non aumenta la reattività bronchiale !reattività bronchiale !

P. De Bellis 2006

Vantaggi dell’analgesia epidurale vs analgesia sistemica: apparato

respiratorio

Uno stato di analgesia adeguata raggiunto mediante la somm di oppioidi ev determina un lieve aumento della PaO2 ma anche

della PaCO2. al contrario il miglioramento dell’outcome

respiratorio che si ottiene con la peridurale continua, condotta con

AL, non determina alterazioni emogasanalitiche.

Bonica 1992

Vantaggi dell’analgesia epidurale vs analgesia sistemica: apparato

cardiovascolare

In pz con elevato rischio operatorio, l’analgesia e l’anestesia epidurale riducono la morbilità e la mortalità

perioperatoria. La somm di AL mediante catetere epidurale toracico

aumenta il rapporto Oxigen supply/Demand a livello miocardico e

riduce quindi il rischio di IMA perioperatorio, migliorando la stabilità

emodinamica

Liu S. 1995

Anestesia/AnalgesiaAnestesia/AnalgesiaPost-operatoria LocoregionalePost-operatoria Locoregionale

Via epiduraleVia epidurale

((risposta allo stress chirurgico e post-operatorio)risposta allo stress chirurgico e post-operatorio)

Con l’anestesia locoregionale si ha una riduzione di:

risposta endocrinometabolica

dolore al movimento precoce mobilizzazione

risposta autonomica

periodo di ileo paralitico precoce inizio nutrizione enterale

Kehlet H. In: Neural Blockade; eds Cousins & Reindeburg 1998:129-156Holte K, Kehlet H. Clin Nutr 2002 ;21:199

Effetti del Trattamento del Dolore Effetti del Trattamento del Dolore sulla Risposta allo Stresssulla Risposta allo Stress

PCA con oppioidi

Oppioidi epidurali

Anestetici locali per via epidurale lombare

Anestetici locali per via epidurale toracica

Clonidina epidurale

FANS

Kehlet H. In: Neural Blockade; Cousin&Bridenbaugh 1998; 129-175

Safety and efficacy of postoperative epidural Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia analgesia

(Wheattley RG et al Br J Anaesth,2001) (Wheattley RG et al Br J Anaesth,2001)

L’uso combinato di AL ed oppioidi rispetto all’uso degli stessi L’uso combinato di AL ed oppioidi rispetto all’uso degli stessi singolar-singolar-mente si associa ad un significativo miglioramento della perce-mente si associa ad un significativo miglioramento della perce-zione del dolore durante movimento dopo chirurgia addominale zione del dolore durante movimento dopo chirurgia addominale e toracicae toracica

Effect of postoperative analgesia on surgical outcome

(Kehlet et al Br J Anaesth, 2001)

Tra le tecniche più utilizzate di analgesia p.o. (PCA con oppioidi, FANS, analgesia epidurale) vi è evidenza che le tecniche epidurali con anestetico locale o con a.l.- oppioidi sono più efficaci nel controllo del

dolore dinamico dopo procedure di chirurgia maggiore.

Post-thoracotomy analgesia: epidural vs intravenous morphine continuous infusion

Minerva Anest. 2002

G. Della Rocca et al

Morfina per via peridurale toracica con morfina per via sistemica in pz sottoposti a resezione polmonare.

Il livello del dolore (VAS) è stato minore nei pz trattati con peridurale (p<0.001), le complicanze postopertorie, nausea e vomito, sono state superiori nel gruppo sistemico (<0.05)

Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of

major surgery: a randomised trial

John R A Rigg. Lancet. 2002

•447 pazienti a rischio elevato in anestesia generale + analgesia 447 pazienti a rischio elevato in anestesia generale + analgesia epidurale per 72 ore, 441 in anestesia generaleepidurale per 72 ore, 441 in anestesia generale

•RISULTATI: assenza di differenze statisticamente RISULTATI: assenza di differenze statisticamente significative in mortalità e morbilità tra i due gruppisignificative in mortalità e morbilità tra i due gruppi

•447 pazienti a rischio elevato in anestesia generale + analgesia 447 pazienti a rischio elevato in anestesia generale + analgesia epidurale per 72 ore, 441 in anestesia generaleepidurale per 72 ore, 441 in anestesia generale

•RISULTATI: assenza di differenze statisticamente RISULTATI: assenza di differenze statisticamente significative in mortalità e morbilità tra i due gruppisignificative in mortalità e morbilità tra i due gruppi

In questa revisione sistematica di studi randomizzati abbiamo valutato tecniche di anestesia toracica epidurale, paravertebrali, intratecali, intercostali, intrapleuriche e l’uso di oppioidi e.v., in interventi di toracotomia adulti. RISULTATI: il blocco paravertebrale continuo è stato efficace come analgesia epidurale toracica con anestetico locale. Il blocco paravertebrale riduce l'incidenza di complicanze polmonari rispetto all’ analgesia sistemica. CONCLUSIONI:Sia l’ analgesia epidurale toracica con LA ed oppioidi sia il blocco paravertebrale continuo con LA sono tecniche equiparabili dal punto di vista analgesico. Quando non è possibile utilizzare tali tecniche si può ricorrere al blocco dei nervi intercostali o alla somministrazione di oppiodi per via subaracnoidea in associazione all’analgesia e.v. .

Anesth Analg. 2008 Sep;107(3):1026-40. LinksA systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia.Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, Neugebauer EA, Rawal N, Schug SA, Simanski C, Kehlet H.

Studio randomizzato in doppio cieco per valutare l'efficacia e la sicurezza di ropivacaine (0,2% w / v) e levobupivacaine (0,125% w / v) somministrati in infusione epidurale continua insieme con sufentanil in pazienti sottoposti a chirurgia polmonare, 54 pazienti, ASA I-III in fase di resezione polmonare. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi in cui è stata eseguita analgesia epidurale toracica continua con ropivacaine 0,2% (Gruppo R) o levobupivacaine 0,125% (Gruppo L), con o senza sufentanil

RISULTATO: Nel postoperatorio il profilo emodinamico è rimasto stabile in tutti i pazienti. Nessun blocco motorio si è verificato. CONCLUSIONI: Sono stati utilizzati equivalente volumi di ropivacaina (0,2% ) e levobupivacaina (0,125% ).

Eur J Anaesthesiol. 2008 Jun 9:1-6. [Epub ahead of print] Links

Ropivacaine vs. levobupivacaine combined with sufentanil for epidural analgesia after lung surgery.De Cosmo G, Congedo E, Lai C, Sgreccia M, Amato A, Beccia G, Aceto P.

Più alto è il livello Più alto è il livello di di posizionamento del posizionamento del catetere periduralecatetere periduraleminore è il minore è il dosaggiodosaggiodi AL.di AL.

Sede della puntura T4-T9

Dose Starter di anestetico 6-8 ml

Il dosaggio dell’anestetico locale nella regione toracica va ridotto del 15-30% rispetto a quello impiegato nella regione lombare, ed è circa 0.5-0.8 ml per segmento.

Epidurale toracica per la chirurgia del distretto toracico:

Sufentanil 10 mcg + Levobupivacaina 0.5% 6-12 ml (30-60 mg secondo il livello di posizionamento del cateterino)

Sufentanil 10 mcg + Ropivacaina 7.5% 5-15 ml (38-113 mg secondo il livello di posizionamento del cateterino)

Ropivacaina 0.75%

5-15 ml di dose carico

Ropi 0.2% 8-10 ml/h

Levobupivacaina 0.25%

4-6 ml dose carico

Levobupi 0.125%

5-10 ml/h

Giorgio Torri “il dolore acuto postoperatorio”

Schemi posologici per analgesia epidurale toracica con solo anestetico locale

Ropi 0.5% 7-12 ml + Sufentanil 30 mcg

Dopo 60 min Ropi 0.2 % con 0.5 mcg/ml Sufentanil

5-7 ml/h

Levobupi 0.25 % 5 ml + Sufentanil 1 mcg

Dopo 30 min Levobupi 0.125 % con 0.2-0.3 mcg/ml Sufentanil

6-10 ml/h

Levobupi 0.25 % 10 ml + Fentanyl 50 mcg

Dopo 30 min Levobupi 0.125 % con 1-2 mcg/ml Fentany

6-10 ml/h

Schemi posologici per analgesia epidurale toracica con anestetico locale ed oppioide

Giorgio Torri “il dolore acuto postoperatorio”

Peridurale toracicaAnalgesia subaracnoideaBlocco intercostale Blocco paravertebraleAnalgesia intrapleurica

Tecniche AnalgesicheTecniche Analgesiche

Benefit and risk of intrathecal morphine without

local anaesthetic in patients undergoing major

surgery: meta-analysis of randomized trials

N. Meylan, N. Elia, C. Lysakowski and M. R. Tramèr

British Journal of Anaesthesia 2009 102(2):156-167;

doi:10.1093/bja/aen368

La morfina intratecale riduce l’intensità del dolore a riposo e in movimento fino a 24

ore dopo un intervento di chirurgia maggiore (cardiotoracica). Il risparmio di

morfina PCA è più significativo tuttavia in

ch.addominale rispetto alla cardiotoracica. La depressione respiratoria è il parametro clinico

che desta maggiori preoccupazioni postoperatorie.

Sede della puntura: L2-L3

Dose Starter di morfina: 0.2 mg

+

Dose starter di Fentanyl: 10 mcg

Diluiti in un volume totale di 5 ml, iniettati a velocità media (45 sec. c.ca)


Analgesia subaracnoidea: nostra esperienza

Peridurale toracicaAnalgesia subaracnoideaBlocco intercostale Blocco paravertebraleAnalgesia intrapleurica


Blocco intercostaleBlocco intercostaleBlocco intercostaleBlocco intercostale Il margine inferiore

della costa è il punto di repere

A livello della regione dorsale, l’angolo costale è facilmente palpabile in alto, a 7 cm dalla linea mediana, in basso, a 10 cm da essa

Blocco intercostaleBlocco intercostaleBlocco intercostaleBlocco intercostale

Si può bloccare un nervo intercostale in qualsiasi punto di questo angolo

Più ci si avvicina alla linea ascellare media, più si rischia di mancare il ramo perforante laterale

Si utilizzano, in media, 3-5 ml di Si utilizzano, in media, 3-5 ml di

anestetico locale per segmento anestetico locale per segmento

(ropivacaina 0,5 - 0,75% o (ropivacaina 0,5 - 0,75% o

levobupivacaina 0,25 - 0,5%)levobupivacaina 0,25 - 0,5%)

Blocco intercostaleBlocco intercostaleBlocco intercostaleBlocco intercostale

Pneumotorace

Reazioni tossiche Iniezioni intravascolari

Blocco Blocco intercostale:intercostale:COMPLICANZECOMPLICANZE

Blocco Blocco intercostale:intercostale:COMPLICANZECOMPLICANZE

Peridurale toracicaBlocco intercostale Blocco paravertebraleAnalgesia intrapleurica


Tecnica alternativa di blocco sensitivo–Tecnica alternativa di blocco sensitivo–somatico per la chirurgia toracicasomatico per la chirurgia toracica

Tecnica alternativa di blocco sensitivo–Tecnica alternativa di blocco sensitivo–somatico per la chirurgia toracicasomatico per la chirurgia toracica

Blocco del nervo intercostale toracico al di

sotto del processo trasverso, nella sua area di

origine, subito dopo l’uscita dal forame

intervertebrale e il decorso attraverso lo

spazio paravertebrale

Blocco paravertebraleBlocco paravertebraleBlocco paravertebraleBlocco paravertebrale

Blocco paravertebrale:Blocco paravertebrale:INDICAZIONI ELETTIVEINDICAZIONI ELETTIVE

Blocco paravertebrale:Blocco paravertebrale:INDICAZIONI ELETTIVEINDICAZIONI ELETTIVE

Chirurgia di pareteChirurgia di parete

Chirurgia mini-invasiva (VAS)Chirurgia mini-invasiva (VAS)

Controindicazioni al blocco epidurale Controindicazioni al blocco epidurale (patologie midollari, neuromuscolari(patologie midollari, neuromuscolari anticoagulanti in corso)anticoagulanti in corso)

Si identificano le apofisi spinose

si traccia una linea orizzontale all’estremità superiore di ogni apofisi

a 3,5 - 4 cm si tracciano due linee parallele alla cresta delle apofisi spinose

Il punto di inserzione delle linee orizzontali e verticali corrisponde al punto di iniezione

Si introduce l’ago, dopo il contatto con l’apofisi trasversa, lo si orienta caudalmente

Blocco Blocco paravertebrale:paravertebrale:TECNICATECNICA

Blocco Blocco paravertebrale:paravertebrale:TECNICATECNICA

Posizione prona

Si iniettano 5-10 ml di Si iniettano 5-10 ml di

anestetico locale per anestetico locale per

segmento segmento (ropivacaina(ropivacaina

0,375%, levobupivacaina 0,375%, levobupivacaina

0,25%)0,25%)

Blocco paravertebraleBlocco paravertebraleBlocco paravertebraleBlocco paravertebrale

Blocco paravertebraleBlocco paravertebraleRACCOMANDAZIONIRACCOMANDAZIONI

Blocco paravertebraleBlocco paravertebraleRACCOMANDAZIONIRACCOMANDAZIONI

L’operatore deve posizionarsi dal lato da L’operatore deve posizionarsi dal lato da

bloccare.bloccare.

Il processo trasverso è spesso circa 0,6-0,7 cmIl processo trasverso è spesso circa 0,6-0,7 cm

Se il paziente tossisce la procedura va Se il paziente tossisce la procedura va

interrotta.interrotta.

Non è obbligatorio produrre parestesie.Non è obbligatorio produrre parestesie.

L’iniezione va fatta a boli incrementali con L’iniezione va fatta a boli incrementali con

frequente aspirazione.frequente aspirazione.

Pneumotorace

Reazioni tossiche

Iniezione subaracnoidea

Iniezione peridurale

Blocco Blocco paravertebraleparavertebrale::COMPLICANZECOMPLICANZE

Blocco Blocco paravertebraleparavertebrale::COMPLICANZECOMPLICANZE

Peridurale toracicaBlocco intercostale Blocco paravertebraleAnalgesia intrapleurica


Consiste nell’introduzione di un catetere tra la pleura parietale e quella viscerale

La punta del catetere è localizzata fra i due foglietti della pleura ed è in questa sede che viene iniettato l’anestetico (Analgesia “Interpleurica”)

Intrapleural Analgesia after Thoracotomy (Ferrante FM et al. Anesth Analg. 1991)

Analgesia Analgesia intrapleuricaintrapleurica


Con questa tecnica si ottiene Con questa tecnica si ottiene

un’analgesia unilaterale per via un’analgesia unilaterale per via

della diffusione dell’anestetico della diffusione dell’anestetico

attraverso lo spazio pleurico in attraverso lo spazio pleurico in

quantità sufficiente per bloccare i quantità sufficiente per bloccare i

nervi intercostali o paravertebralinervi intercostali o paravertebrali



Diffusione di un anestetico locale attraveso la pleura parietale ed attraverso i muscoli intercostali più interni per raggiungere i nervi intercostali dove avviene il blocco

Blocco della catena simpatica intratoracica

Azione diretta dell’anestetico sulle terminazioni nervose intrapleuriche

Intrapleural Catheter in the management of post operative Pain (Reiestad F. et al. Reg Anaesth. 1986)

Stromskag Ke et. Al.:Intrapleural Administration of 0.25% , 0,375% and 0,5% Bupivacaine With Epinefrine after Cholecistectomy Anesth Analg 1988


Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione


Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione

Approccio posteriore, laterale o anteriore

Il punto di repere è il bordo costale superiore (per evitare il fascio vascolare)

Si introduce un ago di Tuohy attraverso la cute e con la tecnica della perdita di resistenza (con aria o soluzione fisiologica) si identifica lo spazio pleurico

Introduzione del catetere per 5 o 6 cm nella cavità pleurica (verso l’alto o verso il basso)

Analgesia Analgesia intrapleurica:intrapleurica:TECNICATECNICA

Analgesia Analgesia intrapleurica:intrapleurica:TECNICATECNICA

Attraverso il catetere si iniettano 10 Attraverso il catetere si iniettano 10 - 20 ml di bupivacaina 0,5% con - 20 ml di bupivacaina 0,5% con epinefrina (per ridurre il tasso epinefrina (per ridurre il tasso circolante di anestetico locale)circolante di anestetico locale)

Il blocco viene mantenuto con dosi Il blocco viene mantenuto con dosi ripetute in media ogni 9 oreripetute in media ogni 9 ore

Analgesia intrapleuricaAnalgesia intrapleuricaAnalgesia intrapleuricaAnalgesia intrapleurica

L’inserimento del catetere è possibile anche a cielo aperto ( è collocato dal chirurgo in fase intraoperatoria in un interspazio proprio sotto il livello dell’incisione chirurgica)


TECNICATECNICA


TECNICATECNICA

Alternativamente può essere usato un tubo di drenaggio toracico per somministrare anestetici locali clampato per 5- 15 min (altrimenti si perde dal 30% al 40% di ciascuna somministrazione)


TECNICATECNICA


TECNICATECNICA

Mancata chiusura del drenaggio Posizionamento posteriore

dell’anestetico che impedisce una adeguata analgesia per la toracotomia anteriore

Diluizione dell’anestetico nel versamento pleurico, nel sangue e/o nel fluido infetto

Analgesia Analgesia intrapleuricaintrapleuricaINSUCCESSIINSUCCESSI




LOCULAZIONE DELL’ANESTETICO LOCALE AD OPERA DI ADERENZE, FIBROSI E/O INFEZIONI

PERDITA DI ANESTETICO ATTRAVERSO UNA FISTOLA BRONCOPLEURICA

L’aspirazione di sangue o una L’aspirazione di sangue o una

resistenza all’introduzione del resistenza all’introduzione del

catetere devono far supporre di aver catetere devono far supporre di aver

punto il parenchima polmonarepunto il parenchima polmonare


PneumotoracePuntura del parenchima toracicoPuntura del parenchima epatico e

splenico (attenta scelta dello spazio intercostale)

Versamento pleuricoDislocazione del catetereIncidenti tossiciInfezioni

Analgesia Analgesia intrapleurica:intrapleurica:COMPLICANZECOMPLICANZE

Analgesia Analgesia intrapleurica:intrapleurica:COMPLICANZECOMPLICANZE

Gli anestetici locali presentano Gli anestetici locali presentano un riassorbimento elevato un riassorbimento elevato attraverso la pleura attraverso la pleura infiammatoria per cui si possono infiammatoria per cui si possono avere incidenti tossiciavere incidenti tossici


Analgesia intrapleurica:Analgesia intrapleurica:ALTREALTRE COMPLICANZECOMPLICANZE

Analgesia intrapleurica:Analgesia intrapleurica:ALTREALTRE COMPLICANZECOMPLICANZE

Sindrome di HornerInfezioni pleuricheRottura catetereBroncospasmoIntroduzione intraparenchimale

del catetere

Controllo del dolore e della funzione respiratoria tramite analgesia intrapleurica o epidurale. 60 giovani pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia toracica. Ai pazienti del gruppo PI (n = 30) è stato inserito, dai chirurghi, un catetere tra la pleura parietale e viscerale, (0,2% ropivacaine). Nel gruppo TEA, è stata somministrata ropivacaina tramite un catetere epidurale. PRINCIPALI RISULTATI: La frequenza di atelectasia e versamento pleurico è stata più elevata per il gruppo PI (P <0,01). Funzione respiratoria e dolore postoperatorio sono stati meglio controllati nel gruppo TEA (P <0,01). Emogasanalisi al quinto giorno è stata significativamente migliore nel gruppo TEA. CONCLUSIONE: L’analgesia epidurale toracica ha effetti più benefici sulla funzione respiratoria e dolore postoperatorio dopo toracotomia rispetto all’analgesia intrapleurica.

Interpleural versus epidural analgesia with ropivacaine for postthoracotomy pain and respiratory function.Yildirim V J Clin Anesth. 2007 Nov;19(7):506-11

Local infusion of bupivacaine combined with intravenous patient-controlled analgesia provides better pain relief than intravenous patient-controlled analgesia alone in patients undergoing minimally invasive cardiac surgery.Chiu KM J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Jun;135(6):1348-52

Gli autori hanno valutato l’effetto dell’infiltrazione locale della ferita per il controllo del dolore post-toracotomia. Due gruppi: Gruppo 1 (0.15% Bupivacaina 2ml/h attraverso catetere inserito nella ferita + PCA con soluzione salina) vs Gruppo 2 (PCA con soluzione salina). Risultati: il gruppo 1 mostrava valori di VAS significativamente inferiori a 1,3,90 gg rispetto al gruppo 2.

Studi clinici controllati hanno confrontato tre anestetici locali: Bupivacaina, Levobupivacaina e Ropivacaina. Tale recensione attesta che la levobupivacaina e la ropivacaina hanno un profilo clinico simile a quello della bupivacaina racemica, e che le minime differenze segnalate tra i tre anestetici sono legate principalmente alla differente potenza, con bupivacaina> levobupivacaina>ropivacaina. Tuttavia, la riduzione del tossicità dei due L-isomeri suggerisce il loro uso in situazioni cliniche in cui il rischio di tossicità sistemica o di sovradosaggio accidentale o di iniezione intravascolare è elevato.

Acta Biomed. 2008 Aug;79(2):92-105. LinksPharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine.Leone S, Di Cianni S, Casati A, Fanelli G.

L’indicazione al ricovero in TIPO è basato sulla presenza di L’indicazione al ricovero in TIPO è basato sulla presenza di patologie concomitanti, di evntuali complicanze intraoperatorie patologie concomitanti, di evntuali complicanze intraoperatorie e quando l’intervento è stato demolitivo. e quando l’intervento è stato demolitivo.

Possibili effetti collaterali e Possibili effetti collaterali e

complicanzecomplicanze

Necessità logistiche postoperatorieNecessità logistiche postoperatorie

• Complicanze generiche dell’ an generale, della loco-regionaleComplicanze generiche dell’ an generale, della loco-regionale

• Bradicardia e ipotensione per effetto della periduraleBradicardia e ipotensione per effetto della peridurale

• Disturbi del ritmoDisturbi del ritmo

• EmorragiaEmorragia

• Pnx postop. per ostruzione dei drenaggi o grosse perdite d’aria da lesioni Pnx postop. per ostruzione dei drenaggi o grosse perdite d’aria da lesioni

bronchialibronchiali

• Enfisema sottocutaneo e/o mediastinicoEnfisema sottocutaneo e/o mediastinico

• Insufficienza respiratoria postoperatoriaInsufficienza respiratoria postoperatoria

Chirurgia Toracica Antonio Corcione Direttore UOC Anestesia e TIPO AORN V. Monaldi Napoli Napoli, 3...

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