“La gestione del paziente con FA: ruolo dei NAO” Fossano (CN), 22/23 novembre 2013 Palazzo...

“La gestione del paziente con FA: ruolo dei NAO”

Fossano (CN), 22/23 novembre 2013Palazzo Righini

www.docvadis.it/[email protected]

NAO: dalle Linee Guida alla pratica clinica

Dott. Sergio AgostiCardiologo, Ospedale Novi Ligure (AL)

http://www.docvadis.it/agostisergio

http://www.docvadis.it/agostisergio

TAO e NAO nell’FA in Europa

•Warfarin: 1960•Dabigatran (Pradaxa): giugno 2013•Rivaroxaban (Xarelto): agosto 2013•Apixaban (Eliquis): 2014?•Edoxaban (Lixiana): 2015?

A new era of anticoagulation?

Diener H-C et al. Int J of Stroke: Vol 7, February 2012, 139–141

WOULD

WARFARIN

BE

APPROVED

TODAY?

Guidelines for AF management

5

ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429; CCS guidelines: Skanes AC et al. Can J Cardiol 2012;28:125–136; You JY et al. Chest 2012;141;e531S–e575S; http://www.nice.org.uk/ta249

http://www.nice.org.uk/ta249

Camm AJ et al. Eur Heart J

Yes

Atrial fibrillation

Valvular AF*

<65 years and lone AF (including females)

Assess risk of strokeCHA2DS2-VASc score

Assess bleeding risk (HAS-BLED score)

Consider patient values and preferences

No antithrombotictherapy

Oral anticoagulant therapy

NOAC VKA

0 1

No (i.e. nonvalvular)

Yes

No

≥2

ASA??

Come comportarsi di fronte ad indicazione a PRADAXA…..

A quali pazienti somministrare Dabigatran

RE-LY® – Criteri di inclusione

1. FA non valvolare documentata e

2. Almeno un fattore di rischio aggiuntivo per l’ictus:

a. Storia di ictus pregresso, TIA, o embolia sistemica

b. LVEF <40%

c. Insufficienza cardiaca sintomatica, NYHA di Classe II o superiore

d. Età ≥75 anni

e. Età ≥65 anni e uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: diabete mellito, coronaropatia o ipertensioneEzekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157:805-810.

Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per l’uso in clinica per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale.Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

Piano Terapeutico

Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO): a quali pazienti?

1. Pz con difficoltà di accesso o adesione controlli

2. Pz con PT INR non adeguatamente controllato

3. Pazienti con elevato rischio ischemico

4. Politrattati per rischio interferenze5. Nuovi pazienti che non vogliono

intraprendere TAO6. Pz in FA con pregressa emorragia

cerebrale

TTR: ANALISI DI SOTTOGRUPPO TIME TO PRIMARY OUTCOME

TTR = time in therapeutic range; cTTR = centre mean TTR.Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.Wallentin L, et al. Lancet 2010;376:975-983.

Cu

mu

lati

ve h

aza

rd r

ati

o

0.01

0.03

0.04

0.05

0.06

0

0.02

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

1497 1450 1411 1144 649 274Dabigatran 110 mg1509 1469 1427 1164 699 283Dabigatran 150 mg1504 1445 1395 1094 640 242Warfarin

Number at risk

cTTR <57.1%

0.01

0.03

0.04

0.05

0.06

0

0.02

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

1524 1477 1440 1169 783 3791526 1493 1453 1192 801 3941514 1476 1438 1175 752 351

cTTR 57.1–65.5%

Cu

mu

lati

ve h

aza

rd r

ati

o

0.01

0.03

0.04

0.05

0.06

0

0.02

0Follow-up (yrs)

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

1474 1456 1420 1142 760 370Dabigatran 110 mg1484 1419 1419 1153 761 369Dabigatran 150 mg1487 1458 1436 1150 755 359Warfarin

Number at risk

cTTR 65.5–72.6%

0.01

0.03

0.04

0.05

0.06

0

0.02

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

1482 1444 1405 1108 730 3471514 1487 1437 1135 750 3671509 1476 1440 1166 737 366

Follow-up (yrs)

cTTR >72.6%

WarfarinDabigatran 150 mg Dabigatran 110 mg

TTR: ANALISI DI SOTTOGRUPPO TIME TO MAJOR BLEEDING

WarfarinDabigatran 150 mg Dabigatran 110 mgC

um

ula

tive h

aza

rd r

ati

o

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Dabigatran 110 mgDabigatran 150 mgWarfarin

Number at risk

cTTR <57.1%

0

0.02

0.06

0.08

0.10

0.12

0.04

149715091504

144314481430

139813991371

113511351065

647680614

274276231

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

cTTR 57.1–65.5%

0

0.02

0.06

0.08

0.10

0.12

0.04

152415261514

146514671460

141614161403

113911601140

753774729

362377333

Cu

mu

lati

ve h

aza

rd r

ati

o

0Follow-up (yrs)

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Dabigatran 110 mgDabigatran 150 mgWarfarin

Number at risk

cTTR 65.5–72.6%

0

0.02

0.06

0.08

0.10

0.12

0.04

1474 1445 1392 1108 736 3641484 1415 1372 1105 715 3431487 1445 1398 1121 725 344

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5Follow-up (yrs)

cTTR >72.6%

0

0.02

0.06

0.08

0.10

0.12

0.04

1482 1438 1385 1087 706 3361514 1455 1399 1109 716 3501509 1452 1411 1129 714 354

TTR = time in therapeutic range; cTTR = centre mean TTR; HR = hazard ratio; CI = confidence interval.Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.Wallentin L, et al. Lancet 2010;376:975-983.

TTR subgroup analysis: intracranial bleeding

cTTR

Dabigatran

110 mg

Dabigatran

150 mgWarfarin

Dabigatran 110 mgvs warfarin

Dabigatran 150 mgvs warfarin

Rate per100

person-yrs

Rate per100

person-yrs

Rate per100

person-yrs

HR(95% CI)

P value*(interactio

n)

HR (95% CI)

P value*(interaction

)

<57.1%

0.28 0.34 0.64 0.43(0.19–1.00)

0.53 (0.25–1.15)

57.1–65.5%

0.30 0.42 0.93 0.31(0.15–0.66)

0.45(0.24–0.88)

65.5–72.6%

0.13 0.24 0.67 0.20(0.07–0.58)

0.35(0.15–0.82)

>72.6%

0.21 0.30 0.77 0.27(0.11–0.66)

0.71 0.39(0.18–0.84)

0.89

*Interaction P value evaluated by a multivariate approach with centre-based TTR as a continuous variablecTTR = centre mean TTR; HR = hazard ratio; INR = international normalized ratio; TTR = time in therapeutic range Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83

Reduced risk of intracranial bleeding with both doses vs warfarin, irrespective of centre-based INR control







cerebrale

Tasso di ictus

182 / 6,015134 / 6,076 199 / 6,022

Tasso a

nn

uale

(%

)

0

0.3

0.6

0.9

1.2

1.5

1.8

D110 mg BIDD150 mg BID Warfarin

1,53

1,11

1,69

RRR34%

RR 0,66 (IC al 95%: 0,53–0,82)p<0,001 (superiorità) RR 0,91 (IC al 95%: 0,74–

1,11)p<0,001 (non-inferiorità)

.Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

CHADS2: ANALISI DI SOTTOGRUPPO STROKE AND SYSTEMIC EMBOLISM

BID = twice daily; D = dabigatran; P values for interaction.Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.Oldgren J, et al. ACC 2010; abstr 0903-04.

Annual rate (%)

CHADS2 score

D 110 mg BID

D 150 mg BID

Warfarin

0–1 1.06 0.65 1.05

2 1.43 0.84 1.38

3–6 2.12 1.88 2.68

P=0.82

0.5 1.0 1.5Dabigatran better

Warfarinbetter

0 2.0

D 150 mg BID vs. warfarin

P=0.44

0.5 1.0 1.5Dabigatran better

Warfarinbetter

0 2.0

D 110 mg BID vs. warfarin







cerebrale

Interazioni Warfarin-farmaci

CYP 450

Cellule intestinali

P-gp

Lume GastrointestinaleCircolzione

sanguigna

Metab

Dabigatran etexilato

J Lin Adv Drug Deliv Rev 2003; 55:53

Dabigatran

Dabigatran

Metab

Livelli plasmatici di Dabigatran

J Lin Adv Drug Deliv Rev 2003; 55:53


Lume GastrointestinaleCircolzione

sanguigna

P-gp

Cellule intestinali

Dabigatran etexilate e glicoproteine-P

DDI = drug–drug interaction; P-gp = P-glycoproteinDisclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details.

Dec 2011

Verapamil (forte P-gp inibitore)Amiodarone (forte P-gp inibitore)Chinidina (forte P-gp inibitore)Claritromicina (forte P-gp inibitore)

UTILIZZO CON CAUTELA

• KETONAZOLO ev

• CICLOSPORINA

• TACROLIMUS

• DRONEDARONE

CONTROINDICAZIONE








cerebrale

Ictus emorragico

6.015 6.076 6.022

Nu

mero

di even

ti

0

10

20

30

40

50

140,12%

120,10%

450,38%

RRR69%

RR 0,26 (IC al 95%: 0,14–0,49)p<0,001 (superiorità)

Warfarin

RRR74%

D110 mg BIDD150 mg BID

RR 0,31 (IC al 95%: 0,17–0,56)p<0,001 (superiorità)

Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

Proteine vitamina K dipendenti

proteina Matrix GLA (o MGP)

Emorragie Emorragie cerebralicerebrali

Ictus emorragico

Cosa dobbiamo fare di fronte ad un candidato a

Dabigatran

1.Colloquio 1.Colloquio informativoinformativo

2.2.Controlli cliniciControlli clinici

3.3. Gestione degli Gestione degli eventi intercorrentieventi intercorrenti

Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO)

“Stressare” l’importanza della doppia somministrazione/die,

durante i pasti

32

Evento avverso (%)Dabigatran110 mg BID

Dabigatran150 mg BID

Warfarin

Dispepsia* 11.8 11.3 5.8

Dispnea 9.3 9.5 9.7

Vertigini 8.1 8.3 9.4

Edemi periferici 7.9 7.9 7.8

Affaticabilità 6.6 6.6 6.2

Tosse 5.7 5.7 6.0

Dolore toracico 5.2 6.2 5.9

Artralgia 4.5 5.5 5.7

Mal di schiena 5.3 5.2 5.6

Rinofaringite 5.6 5.4 5.6

Diarrea 6.3 6.5 5.7

Infezione delle vie urinarie 4.5 4.8 5.6

Infezione delle vie aeree superiori 4.8 4.7 5.2

Eventi avversi rilevati in > 5% dei pazienti in qualunque gruppo di trattamento;*verificatisi più comunemente con dabigatran, P < 0.001; BID = due volte al giorno

Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139-51

RE-LY®: eventi avversi più comuni

Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718

How to manage dyspepsiaAll‘inizio della terapia spiegare al paziente la possibilità di avere dispepsia per ridurre il

rischio di interruzione

All‘inizio della terapia spiegare al paziente la possibilità di avere dispepsia per ridurre il

rischio di interruzione

I sintomi sono spesso lievi; si presentano precocemente all‘inizio della terapia; spesso

sono transitori

I sintomi sono spesso lievi; si presentano precocemente all‘inizio della terapia; spesso

sono transitori

Raccomandare di assume il farmaco a stomaco pieno o con un bel bicchiere d‘acqua

Raccomandare di assume il farmaco a stomaco pieno o con un bel bicchiere d‘acqua

Prendere in considerazione i PPIPrendere in considerazione i PPI

Come gestire la dispepsia

Stangier J.: Clin Pharmacokinet 2008:47:285-295


RE-LY® – Sicurezza

Cosa fare in caso di dimenticanza

The 6-hour ruleTime since missed dose Recommendation

<6 hours The patient should take the ‘missed’ dose

>6 hours The patient should wait until their next scheduled dose

Conoscere la funzione renale del paziente

(clearance creatinina)

Funzione Funzione renale renale prima di prima di iniziare la iniziare la terapiaterapia


80% di Dabigatran escreto per via renale

La funzionalità renale deve essere valutata calcolando la Clearance della Creatinina* prima di iniziare il trattamento

- Per escludere i pazienti con insufficienza renale severa

(CrCl <30 mL/min) - Dabigatran 110 mg BID dovrebbe essere

considerato in pazienti con insufficienza renale moderata (CrCl 30–50 mL/min) associata ad un elevato rischio di sanguinamento

*Stimata con la formula di Cockcroft–Gault

http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

Dabigatran: valutazione della funzionalità renale del paziente prima di iniziare il trattamento



Peso (Kg) x (140 – età)

Formula di Cockcroft e Gault

Creatininemia (mg/dl) x 72X 0.85 (donne)GFR (ml/min):

Funzione renale normale > 90 ml/min Insufficienza renale lieve 60 – 89 ml/min Insufficienza renale moderato 30 - 59 ml/min Insufficienza renale grave 15 – 29 ml/min Insufficienza renale “terminale” < 15 ml/min

Decidere la dose giusta

BID = twice daily; CrCl = creatinine clearance; NYHA = New York Heart AssociationAdapted from: Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718

>50 mL/min

Age <75 years

Patient has risk factors for

stroke

Estimated CrCl

Contraindicated in the EU

(<75 mg BID dose in USA if

CrCL 30–50 mL/min)

<30 mL/min 30–50 mL/min

150 mg BID

110 mg BID

High bleeding risk

150 mg BID

150 mg BID

110 mg BID

Age 75–80 years

110 mg BID

High bleeding risk

Age >80 years

Recommended doseDose can be considered

Risk factors include: •Previous stroke, transient ischaemic attack, or systemic embolism •Left ventricular ejection fraction ≤40 •Symptomatic heart failure ≥ NYHA class 2•Age ≥75 years •Age ≥65 years and with one of the following: diabetes mellitus, coronary artery disease, or hypertension

Interazioni con alcuni farmaci

DABIGATRAN RIVAROXABAN

ClCr <15 ml/min non raccomandato non raccomandato

ClCr 15-30 ml/min non raccomandato (75 mg BID in USA)

ClCr 30-50 ml/min 110 mg BID

ClCr 15-50 ml/min 15 mg/die

ClCr >50ml/min 150 mg BID 20 mg/die

Dosaggio NAO nell’IR

Dosaggio NAO nell’IR

APIAXBAN

Se due di tre:• età >80 anni• Creatinina > 1,5 mg/dl• peso <60 Kg

Utilizzare 2,5 mg BID

Altrimenti 5 mg BID


2.Controlli clinici2.Controlli clinici

3.3.Gestione degli Gestione degli eventi intercorrentieventi intercorrenti


Controlli clinici: QUANTI?

Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in AF

Patients

• Collection of data on dabigatran in countries/regions and globally

• Increase knowledge on AF patients, treatment patterns, and outcome events in a real-world setting

• Involvement of up to 2200 physicians worldwide: GPs, cardiologists, neurologists, internists, geriatricians, etc – hospital based or private practice

up to 56 000 patients

2200 sites

up to 50 countries

Controlli clinici: COSA CHIEDERE?

•Terapia concomitante

•Diatesi emorragica

•Compliance (BID)

Ci sono esami o controlli ematochimici da richiedere

Controlli clinici:

NO Monitoraggio - SI NO Monitoraggio - SI MisurazioneMisurazione



80% di Dabigatran escreto per via renale

Funzione Funzione renale renale almeno una almeno una volta volta all’annoall’anno


2.Controlli clinici2.Controlli clinici

3.3. Gestione degli Gestione degli eventi intercorrentieventi intercorrenti


Come gestire lo switch

INR = international normalized ratio Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718

Warfarin Dabigatran

LMWH dabigatran

Start dabigatran 0-2 ore prima della prevista

somministrazione di LMWH

Start dabigatran al momento della

sospensione

Infusione continua dabigatran

Warfarin NAO

Coordinare la down titration per salvaguardare la continuità:

• INR<2 per Dabigatran e Apixaban• INR<3 per Rivaroxaban• o unificare tutti a INR<2?

O unificare tutti a INR<2?

• ROCKET AF ha mostrato un eccesso di sanguinamenti maggiori e minori, durante i primi 7 giorni di trattamenti con NAO nei pazienti TAO-experienced (1,54% rivaroxaban, 0,2% TAO)1

• nessun aumento di sanguinamento negli stessi pazienti del RELY e ARISTOTELE2

1 Ann Inter Med 2013; 158; 861-8682 Circulation 2010; 122: 2246-53

Dabigatran Warfarin

NB Poiché Dabigatran può determinare un INR elevato, il test di INR non deve essere effettuato finchè non siano trascorsi almeno 2 giorni dalla sospensione di Dabigatran

Funzione renale (ClCr)

Start Warfarin 3 gg prima

della sospensione di

dabigatran

Start Warfarin 2 gg prima

della sospensione di

dabigatran

ClCr > 50 ml/min ClCr 30-50 ml/min

• possono essere necessari 5-10 giorni per ottenere INR>2

• inibitori fattore X alterano INR- necessità di controllare INR

24 ore dopo ultima dose NAO

Switching tra i NAO

• problemi GI con il Pradaxa• Mancanza di efficacia (Apixaban non è superiore per lo stroke ischemico)• allergie

Cardioversione

CARDIOVERSIONE ELETTRICA:STROKE OR SYSTEMIC EMBOLISM

BID = twice daily.Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.Koti MJ, et al. ACC 2010; abstr 1078-124.

n: 672 664


Warfarin0

0.3

0.6

0.9

1.2

1.5

1.8

Str

oke/s

yste

mic

em

bolism

(%

)

P=0.71

P=0.40

647


0.3

CARDIOVERSIONE ELETTRICA:STROKE OR SYSTEMIC EMBOLISM WITH/WITHOUT TEE

BID = twice daily.Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.Koti MJ, et al. ACC 2010; abstr 1078-124.

0.15



Warfarin

TEE



Warfarin

00.15

0.62

0.300.45

Str

oke/s

yste

mic

em

bolism

(%

)

0

0.3

0.6

0.9

1.2

1.5

1.8

NO TEE

Quale gestione in ambito chirurgico

• un quarto dei pazienti ha bisogno di sospensione transitoria nell’arco di due anni

• ARISTOTELE: 11417 procedure su 18201 pazienti

• NAO e TAO rappresentano la maggior richiesta di domande rispetto a qualsiasi altro farmaco

• spesso risulta molto complesso coordinare varie figure professionali (cardiologo, chirurgo, anestesista…)

Dabigatran: chirurgia elettiva

Dabigatran: chirurgia elettiva

A seguito dell’intervento, il trattamento con Dabigatran può essere ripreso non appena si sia ristabilita un’emostasi normale

Per la sua rapida insorgenza d’azione e di cessazione, nella maggior parte degli interventi non è necessaria una bridging therapy

*Le tipologie di chirurgia associata ad alto rischio di sanguinamento includono ma non sono limitate a: chirurgia cardiaca, neurochirurgia, chirurgia addominale, chirurgia relativa ad una organo maggiore

Quando sospendere Dabigatran:

Funzionalità renale (CrCl in mL/min)

Rischio standard di sanguinamento

Elevato rischio di sanguinamento*

≥80 24h prima 2 giorni prima

≥50 to <80 1–2 giorni prima 2–3 giorni prima

≥30 to <50 2–3 giorni prima (>48h) 4 giorni prima

Quando ricominciare i NAO dopo intervento chirurgico

Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51

Emostasi immediata e completa, anestesia epidurale o puntura

lombare

Riprendere a 6-8 ore dall’intervento

Procedure associate ad immobilizzazione

Iniziare un dosaggio ridotto profilattico per TVP o una

dose intermedia di LMWH 6-8 ore dopo.

Riprendere I NAO 48-72 ore dopo l’intervento se

l’emostasi è raggiunta

In caso di chirurgia d’urgenza, dabigatran etexilato deve essere temporaneamente sospeso.

L’intervento deve essere rimandato almeno per 12 ore dopo l’ultima dose assunta

Se non è possibile rimandare, deve essere valutato il maggior rischio di sanguinamento rispetto all’urgenza dell’intervento stesso

Dabigatran: chirurgia d’urgenza

Sospensione NAO: pre intervento

Sospensione NAO: pre interventoIN SINTESI

• sospendere Rivaroxaban e Apixaban due giorni prima

• per il Dabigatran necessità di valutare la sospensione sulla base della clearance della creatinina

Quale gestione sugli impianti di PM e ICD (HRD)

Dabigatran: impianto PM e ICD (HRD)

Am J Cardiol. 2013 Apr 15;111(8):1165-8

•Studio su 25 pazienti

•Impianto o sostituzione HRD senza embricazione con LWMH

•Utilizzato Dabigatran 150 mg o 75 mg

•Ultima dose pre impianto 16 15 ore (range 1-48 h)

•Prima dose post impianto 17 16 ore (range 2-48)

•11 pazienti non hanno interrotto il Dabigatran

•Nessuna complicanza seria emorragica o tromboembolica

Pazienti con SCA

Nello studio RE-LY®:3,4

– Il 38.4% dei pazienti ha ricevuto un trattamento concomitante con ASA oppure clopidogrel durante lo studio

– Il 4.5% dei pazienti sono stati trattati con ASA+clopidogrel

L’utilizzo concomitante di antiaggreganti aumenta il rischio di sanguinamento maggiore di 1.6 volte in tutti i gruppi di trattamento Il rischio assoluto è più basso con Dabigatran 110mg BID

� I risultati del RE-LY con due dosaggi efficaci e sicuri consentono ai medici di personalizzare la terapia nei singoli pazienti in rapporto ai loro fattori di rischio ed alle loro preferenze

RE-LY®: analisi di sottogruppo per uso concomitante di antiaggreganti

1. Douketis JD et al. Thromb Res 2011;127:513–7; 2. Johnson SG et al. Chest 2007;131:1500–7; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–51; 4. Dans AL et al. Circulation 2013;127:634–40

Dabigatran: SCA

Gestione dei pazienti con SCA in NAO

In caso di STEMI:

PCI primaria (approccio radiale)Non raccomandata UFH o LWMH fino alla scomparsa dell’effetto dei NAO

In caso di NSTEMI:

Se non è urgente, posticipare coronarografia fino ad una riduzione dell’effetto dei NAOScoagulazione periprocedurale (UFH o bivalirudina)

Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51

DABIGATRAN E IMA….???

Dabigatran e IMA

Dabigatran e IMA

ACTIVE-W trial Coumadin vs ASA + clopidogrel

Protesi meccaniche?

Cosa fare in caso di complicanza emorragica

Pazienti con emorragia

Emorragia lieve Emorragia moderata o severa Emorragia grave

con pericolo di vita

Posticipare la successiva

somministrazione o interrompere il

trattamento

• Trattamento sintomatico• Compressione meccanica • Emostasi chirurgica • Reintegrazione dei liquidi e

supporto emodinamico • Trasfusione di emoderivati • Assunzione orale di

carbone*(se dabigatran etexilato è stato assunto <2h prima)

• Emodialisi

• Considerare rFVlla o PCC*

• Filtrazione su carbone*

*Raccomandazione basata solo su dati non clinici, non c’è esperienza su volontari o pazienti.

PCC = concentrato di complessi di protrombina (non-attivata o attivata ); rFVIIa = Fattore VII attivato ricombinanteVan Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127

E l’antidoto…?

Algoritmo per la gestione dei sanguinamenti

Esiste un antidoto?

•Anticorpo monoclonale contro il Dabigatran (DABI-FAB)

•Ha conformazione simile alla trombina

•Elevatissima affinità (350 vv vs trombina)

•Non interagisce con l’attività coagulativa spontanea

•Ha dimostrato una reversibilità potente ed immediata (1 minuto)

dell’anticoagulazione da Dabigatran, in vivo sui ratti

Blood. 2013 May 2;121(18):3554-62.

AHA Congress 19/11/2013

• Fase II (145 volontari sani) • ben tollerato • immediato, completo e mantenuto blocco dell’anticoagulazione

Antidoto Fattore X

• Andexanet alfa• Fase II (volontari sani), su apixaban

• Bolo e infusione ev per 2 h• Inibizione rapida e quasi completa dell’effeto

anicoagulante• Nessun effetto procoagulante

Sanguinamenti intracranici

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

TAO e NAO nell’FA in USA

•Warfarin: 1960•Dabigatran (Pradaxa): settembre 2010•Rivaroxaban (Xarelto): novembre 2011•Apixaban (Eliquis): dicembre 2012•Edoxaban (Lixiana): 2015?

VANTAGGI SVANTAGGI

WARFARIN • grossa esperienza• una volta al giorno• antidoto

• stretta finestra terapeutica• monitoraggio• lento onset/offset• interazione con farmaci e alimenti

NAOs • effetto clinico prevedibile, dose-correlato• rapido onset/offset• costo-efficacia• no monitoraggio• basse emorragie IC

• accumulo in IR• mancanza di antidoto• difficile valutazione ematochimica di efficacia

Modificata da Journal of Atrial Fibrillation 2013; 6:90

Modificata da Journal of Atrial Fibrillation 2013; 6:90

VANTAGGI SVANTAGGI

DABIGATRAN • la più lunga esperienza tra i NAO

• effetti collaterali GI• BID• aumento IMA

RIVAROXABAN • una volta al giorno • ITT non inferiore • aumentato R sanguinamenti GI

APIXABAN • beneficio sulla mortalità

• non superiorità per stroke ischemico• BID• minore esperienza

Sospensione NAO: è necessario?

• Non lo è! cataratta, procedure dentali, procedura in corso di NAO o saltare una dose

• Breve sospensione: basso R sanguinamento, colonscopia, procedura in corso di NAO o saltare una dose

• Sospensione senza indicazione a priori sulla ripresa: chirugia generale ed ortopedica

• Bridge therapy

Sospensione NAO: considerazioni

• tipo di chirurgia (basso o alto rischio)• rischio nella sospensione TAO (CHADSVAC)• insufficienza renale• età• altri farmaci• storia di sangionamento

Ritorno a VKA

• peggioramento funzione renale

• scarsa compliance

Ritorno a VKA

• possono essere necessari 5-10 giorni per ottenere INR>2

• inibitori fattore X alterano INR- necessità di controllare INR

24 ore dopo ultima dose NAO

Noi siamo anora in un periodo di di apprendimento(per noi stessi) e di educazione (per i colleghi interessati)Le differenze tra i NAO ci possono permettere comunque un accorpamento gestionale in alcuni frangenti

CONCLUSIONI

“La gestione del paziente con FA: ruolo dei NAO” Fossano (CN), 22/23 novembre 2013 Palazzo...

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