Nao afib guidelines

LINEE GUIDA PER IL LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLA TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

Luigi Landolfi Luigi Landolfi U.O. Medicina Interna U.O. Medicina Interna Azienda Ospedaliera Universitaria di Salerno Azienda Ospedaliera Universitaria di Salerno

NAO Fibrillazione Atriale e Oltre … NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …

31 Marzo 2015 Salerno - Novotel


31 Marzo 2015 Salerno - Novotel

Fattori di rischio per fibrillazione atriale

(Indice di rischio aggiustato per età)

La frequente associazione fra diabete e fibrillazione atriale non è spiegabile solo con l’elevata prevalenza di entrambe le condizioni nella popolazione generale, ma anche con la presenza di comuni meccanismi fisiopatologici

Diabete e fibrillazione atriale:un’associazione casuale?


Correlazione tra FA e durata della malattia diabetica


Correlazione tra FA e livelli di HbA1c

F.A. e Artrite Reumatoide

Rates of atrial fibrillation in general population and patients with rheumatoid arthritis.

Jesper Lindhardsen et al. BMJ 2012;344:bmj.e1257

©2012 by British Medical Journal Publishing Group

Fibrillazione Atriale : causeFibrillazione Atriale : cause

Fibrillazione Atriale : causeFibrillazione Atriale : cause

Cardiopatia Ischemica

Malattie valvolari (mitralica ed aortica)

Cardiopatie congenite

Miocardiopatie dilatative

Cardiopatia ipertensiva

Ipertiroidismo

Stress emotivi

Abuso di Alcool e fumo di sigaretta

BPCO

Prevalenza della FA nella popolazione generale

STROKE FROM FA IN RELATION TO STROKE FROM FA IN RELATION TO AGEAGE

Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–8

Follow-up 34 yrs of 5070 Framingham participants

0

5

10

15

25

50–59

% S

TRO

KE D

UE

TO A

F

Age, years60–69 70–79 80–89

20

Stroke risk Stroke risk

intermittent vs sustained AFintermittent vs sustained AF

Intermittent AF

Sustained AF

Annu

al ri

sk o

f stro

ke (%

)

Low risk Moderate risk High risk0

2

4

6

8

10

12

14

Hart RG et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183–7Flaker GC et al. Am Heart J 2005;149:657–63

Cerebrovascular Disease: Cerebrovascular Disease: Stroke SubtypesStroke Subtypes

Albers GW et al. Chest. 1998;114:683S-698S.Rosamond WD et al. Stroke. 1999;30:736-743.

Ischemic stroke (83%)Hemorrhagic stroke (17%)

Atherothromboticdisease (20%)

Embolism (20%)

Lacunar small vessel disease (25%)

Cryptogenic (30%)

Intracerebralhemorrhage (59%)

SAH (41%)

D. Jabaudon. Stroke 2004; 35: 1647-1651

2,7

6,8

11,8

17,5

0

5

10

15

20

25

30

1 ECG MultipleECGs

24 h Holter 7 d Holter

Pts.

with

AF

dete

cted

(%)

AF monitoring after cryptogenetic stroke

AF monitoring after cryptogenetic stroke

Detection of Atrial Fibrillation by 6 MonthsDetection of Atrial Fibrillation by 6 Months

N Engl J Med 2014;370:2478-86

Detection of Atrial Fibrillation by 36 MonthsDetection of Atrial Fibrillation by 36 Months

N Engl J Med 2014;370:2478-86

Il rischio di comparsa della FA è elevato

età > 40 anni (Framingham Study)

26%*

23%*

* Lloyd-Jones DM et al. Circulation (2004) 110: 1042-1046* Lloyd-Jones DM et al. Circulation (2004) 110: 1042-1046** Heeringa J et al. Eur Heart J (2006) 27: 949-953** Heeringa J et al. Eur Heart J (2006) 27: 949-953

23.8%**

22.2%**

età > 55 anni (Rotterdam Study)

FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA

Ritmo

sinusale

Fibrillazione atriale


rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri con perdita della contrazione atriale.

Ritmo

sinusale

Fibrillazione atriale


La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale : il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.


La FORMAZIONE di CIRCUITIdi MACRO-RIENTRO Avviene prima INTORNO alloSBOCCO delle VENE POLMONARIpoi in TUTTO l’ATRIO SX

Everett, Circulation 2000;102:1454-1460Everett, Circulation 2000;102:1454-1460

Electro-Anatomic Atrial Remodeling in AFibElectro-Anatomic Atrial Remodeling in AFib

► Effective refractory period shorteningEffective refractory period shortening► Increases in spontaneous premature firingIncreases in spontaneous premature firing► Increases in left atrial sizeIncreases in left atrial size► Loss of contractilityLoss of contractility► Multiple ultrastructural abnormalitiesMultiple ultrastructural abnormalities

controlcontrol

chronicchronic

14 days14 days

1. PERDITA POMPA ATRIALE

2. FREQUENZA VENTRICOLARE IRREGOLARE e spesso ELEVATA

In presenza diVIE ACCESSORIECONDUZIONE 1:1

2. RIMODELLAMENTOELETTRICO dell’ATRIO

2. RIMODELLAMENTOMECCANICO dell’ATRIO

3. La FIBRILLAZIONE ATRIALE CREA la FIBRILLAZIONE ATRIALE

1. FIBRILLAZIONEATRIALE

3. DILATAZIONEATRIALE

rientro

Disfunzionemeccanicadell’atrio

insufficienzamitralica

http://www.rjmatthewsmd.com/Definitions/img/126efigure.jpg

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.learningradiology.com/caseofweek/caseoftheweekpix/cow72.JPG&imgrefurl=http://www.learningradiology.com/notes/cardiacnotes/mitralstenosispage.htm&h=309&w=299&sz=51&hl=it&start=16&tbnid=ysg8H2z8PHmlUM:&tbnh=136&tbnw=132&prev=/images?q=LEFT+ATRIAL+ENLARGEMENT&gbv=2&svnum=10&hl=it

< RIEMPIMENTO VS

DISPNEA< SFORZO

TACHIMIOPATIA

< GITTATA

< FLUSSOCORONARIE

ANGINA

ALTERAZIONIEMOSTASI

TROMBO-EMBOLIE

2.CONSEGUENZEdella FC ELEVATAed IRREGOLARE

CONGESTIONE POLM.

Disfunzione sistolica

cad

Disfunzionediastolica

> MVO2

ParossisticaParossisticaA spontanea A spontanea risoluzionerisoluzione

PersistentePersistenteDurata > 7 giorniDurata > 7 giorni

PermanentePermanenteCardioversione Cardioversione inutile o non inutile o non proponibileproponibile

RITMO SINUSALERITMO SINUSALE

FIBRILLAZIONE ATRIALE FIBRILLAZIONE ATRIALE

STORIA NATURALE DELLA FASTORIA NATURALE DELLA FA

Paroxysmal AF is as likely to cause stroke aspersistent or permanent AF

Progressione della FA

► La FA è una malattia progressiva: La FA è una malattia progressiva:

* nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA * nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA persistente persistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis

20052005

* nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente * nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente

Jahangir A et al Circulation 2007Jahangir A et al Circulation 2007

► Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’ Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’ determinare conseguenze temibili: danno determinare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte

Fuster V et al Eur Heart J 2006Fuster V et al Eur Heart J 2006

Fibrillazione Fibrillazione Atriale, Atriale,

aritmia benigna (?)aritmia benigna (?)

Fibrillazione Atriale, aritmia benigna Fibrillazione Atriale, aritmia benigna

► Eventi tromboemboliciEventi tromboembolici

► Mortalità cardiovascolareMortalità cardiovascolare

► Riduzione della qualità della vitaRiduzione della qualità della vita

\


La Fibrillazione Atriale, La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto malignaaritmia potenzialmente molto maligna

-1 Aumento del rischio di ictus-1 Aumento del rischio di ictus

La Fibrillazione Atriale, La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto malignaaritmia potenzialmente molto maligna

FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA

• 1 % PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE

• 10% PREVALENZA DOPO 80 ANNI

• 4,5%/anno RISCHIO MEDIO DI STROKE ( 0.2 - 1.4 % NEI CONTROLLI)

• 12%/anno RISCHIO DI RECIDIVA DI STROKE • 15% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA

• 23% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA DOPO 80 aa

Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th ed: ACCP Guidelines, CHEST 2008

FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA

• 4,5%/anno Rischio Medio Di Stroke ( 0.2 - 1.4 % NEI CONTROLLI)

• 7 % Stroke + TIA

• >7 % Stroke, + TIA + Stroke Silenti

SPAF INVESTIGATORS 1992

Lin H et al. Stroke. 1996;27:1760-1764

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

CARATTERISTICHE DEGLI STROKE IN CARATTERISTICHE DEGLI STROKE IN FUNZIONE PRESENZA /ASSENZA FAFUNZIONE PRESENZA /ASSENZA FA

Date of download: 02/21/2014

Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.

J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):183-187. doi:10.1016/S0735-1097(99)00489-1

Observed rates of ischemic stroke according to risk category.

Figure Legend:

INCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE DEL INCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE DEL TIPO DI FA (PAROSSISTICA/SOSTENUTA)TIPO DI FA (PAROSSISTICA/SOSTENUTA)

Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597)

GRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FAGRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FA%

pa

tie

nti

Invalidante Fatale

60%

40%

0%

50%

30%

20%

10%

PERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICAPERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICA

► La FA comporta una condizione pro-tromboticaLa FA comporta una condizione pro-trombotica► Il Il rischio di ictus rischio di ictus è lo stesso , indipendentemente è lo stesso , indipendentemente

dal fatto che il paziente sia affetto da forma dal fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente parossistica o persistente

► Lo stroke cardioembolico presenta una Lo stroke cardioembolico presenta una mortalitàmortalità a 30 giorni del 25%a 30 giorni del 25%

► L’ictus correlato alla FA comporta una L’ictus correlato alla FA comporta una mortalitàmortalità di di ~50% a 1 anno~50% a 1 anno

► Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono più disabilitanti e determinano più elevati tassi più disabilitanti e determinano più elevati tassi di mortalitàdi mortalità

1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna

- 2 Aumento del rischio di ospedalizzazione


- 3 Aumento del rischio di morte


- 4 Aumento del rischio di …


Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed withatrial fibrillation: data from a community-based cohortYoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3,

Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1,Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1*

Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA


parità di potere d'acquisto : rapporto tra i prezzi degli stessi servizi in paesi diversi.

La Fibrillazione Atriale, aritmia : not a benign condition

► AF is associated with:AF is associated with:

- mortality - mortality 2 fold 2 fold- hospitalization- hospitalization 10% per year 10% per year- stroke- stroke 4,5 fold 4,5 fold- heart failure- heart failure 2-3 fold 2-3 fold- tachycardiomyopaty - tachycardiomyopaty (underrecognized) (underrecognized)- substantial costs- substantial costs approx 1-2% health care approx 1-2% health care

budget budget (excluding any (excluding any costs for stroke)costs for stroke)

Framingham Study, Euro Heart Survey on AF

Atrial FibrillationAtrial Fibrillationtherapeutic Approachtherapeutic Approach


Terapia : OBIETTIVI

Ripristino del ritmo sinusale

Rallentamento della frequenza ventricolare

Riduzione del rischio trombo embolico


Terapia : Cardioversione elettrica o farmacologica

Entro 24 h o dopo anticoagulazione

Riduzione della frequenza ventricolare

(mantenimento della FA)

PACE MAKER

TERAPIA ANTICOAGULANTE (temporanea o

permanente)

Ablazione con radiofrequenza

Controllo del ritmo nella FA

TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA

► Inibitori della Vitamina KInibitori della Vitamina K

► AspirinaAspirina

► Aspirina + ClopidogrelAspirina + Clopidogrel

► Nuovi Anticoagulanti OraliNuovi Anticoagulanti Orali

THE GOAL of OAC therapy

NECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E IL NECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E IL RISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTE RISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTE


IN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTO IN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTO PRIMA PRIMA DI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICA DI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICA INIZIAREINIZIARE

Granger C B , and Armaganijan L V Circulation 2012;125:159-164

Copyright © American Heart Association

PREVENZIONE DELLO STROKE NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

- 64 %

Molti pazienti con AF non ricevono la TAO Molti pazienti con AF non ricevono la TAO (Registro ATA-AF)(Registro ATA-AF)

Di Pasquale G. et al. International Journal of Cardiology 2012

7148 pts (Totale)4845 pts (67.8%) NVAF

Ragioni di non prescrizione di warfarin

• Sanguinamenti, cadute e rifuto del paziente o storia di non compliance costituiscono circa l’80% delle ragioni1

Patients <80 years (n=76) Patients ≥80 years (n=123)

Hylek EM et al. Stroke 2006;37:1075–1080

EmorragieCadute

Rifiuto del pz/ non-compliance

Deficit cognitivoAbuso di alcol attuale

Patologia in stato avanzato

Altro

BMS/Pfizer Confidential. For internal Use Only. Not for Further Distribution.

De Caterina R, Husted S, Wallentin L et al.

RRR 34%

RRR 34%

RRR 10% (NI)

RRR 10% (NI)

RRR 21% (NI)

RRR 21% (NI)

RRR 21%

P: <0.001 for NI

P: 0.01 for Sup

RRR 21%

P: <0.001 for NI

P: 0.01 for Sup

NOACs Vs VKA in AFNOACs Vs VKA in AF

CHADSCHADS22 Score Defined and Validated to Score Defined and Validated to Predict Stroke in Atrial Fibrillation PatientsPredict Stroke in Atrial Fibrillation Patients

pointspoints

CCongestive HF ongestive HF 11

HHypertension ypertension 11

AAge > 75 yrge > 75 yr 11

DDiabetes iabetes 11

SStroke troke 22

Gage BF, JAMA 2001;285(22):2864-2870Gage BF, Circulation 2004;110;2287-2292

CHADS2 1-y Stroke rate1-y Stroke rate

66 13.7%13.7%

55 12.3%12.3%

44 10.9%10.9%

33 8.6%8.6%

22 4.5%4.5%

11 2.2%2.2%

00 0.8%0.8%

SumSum

Limiti del CHADS2 score

► Modesto valore predittivoModesto valore predittivo

► Fino al 60 % dei Pazienti sono Fino al 60 % dei Pazienti sono classificati a rischio intermedio e si classificati a rischio intermedio e si collocano nella finestra grigiacollocano nella finestra grigia

CHADS2 CHADS2DS2 - VASC

9

8

7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0

Limiti del CHADS2 score

Vantaggi del CHA2DS2-VASc score

► In questo score solo il 15 % dei In questo score solo il 15 % dei pazienti è a rischio “intermedio” pazienti è a rischio “intermedio” mentre il 75 % è ad alto rischiomentre il 75 % è ad alto rischio

► Quelli a basso rischio non hanno Quelli a basso rischio non hanno eventi tromboembolici nel follow upeventi tromboembolici nel follow up

The CHAThe CHA22DSDS22-VASc Score-VASc ScoreStroke Risk Score for Atrial FibrillationStroke Risk Score for Atrial Fibrillation

CCongestive heart failure or LVEF ongestive heart failure or LVEF << 35% 35% 1 1

HHypertensionypertension 1 1

AAge > 75 yearsge > 75 years 22

DDiabetes mellitusiabetes mellitus 1 1

SStroke/TIA/systemic embolism troke/TIA/systemic embolism 22

VVascularascular Disease (MI/PAD/Aortic plaque)Disease (MI/PAD/Aortic plaque) 1 1

AAge 65-74 years ge 65-74 years 1 1

SSex ex ccategory (female)ategory (female) 1 1

Moderate-High riskModerate-High risk >> 2 2Low riskLow risk 0-1 0-1

Lip GYH, Halperin JL. Am J Med 2010; 123: 484.

Weight (points)Weight (points)

CHACHA22DSDS22-VASc versus CHADS-VASc versus CHADS2 2 ScoreScore

► CHACHA22DSDS22-VASc Score -VASc Score has the has the advantage of identifying advantage of identifying extremely low-risk patients with extremely low-risk patients with AF.AF.

► Among patients with a Among patients with a CHADSCHADS2 2

Score =1Score =1, approximately 70-75% , approximately 70-75% have a have a CHACHA22DSDS22-VASc Score ≥2-VASc Score ≥2, , while 25-30% have a while 25-30% have a CHACHA22DSDS22--VASc Score =1VASc Score =1..

► In patients with a In patients with a CHACHA22DSDS22-VASc -VASc Score =1Score =1 the incidence of stroke the incidence of stroke is significantly lower.is significantly lower.

Eur Heart J. 2013 Jan;34(3):170-6

ARISTOTLE: The ARISTOTLE: The risk of stroke, SE or death, and major risk of stroke, SE or death, and major bleeding increased with decreasing renal function bleeding increased with decreasing renal function

Adapted from Honhloser et al. Presented at the ESC congress 2012 http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=54&fp=5172

Stroke, SE, Death

Cu

mu

lati

ve h

azar

d

Months0 6 12 18 24 30

0.15

0.10

0.05

0.00

0.25

0.20

Major bleeding

Cu

mu

lati

ve h

azar

d

Months

0.06

0.04

0.02

0.00

0.10

0.08

0.12

0 6 12 18 24 30

Quartile of cystatin C (mg/mL) Group 1: <0.86 Group 2: 0.86-1.02 Group 3: 1.03-1.23 Group 4: >1.23

Hijazi et al for ARISTOTLE Inv. JACC 2014: 63: 52-61

Continuous and strong relationship between NT-proBNP concentration and stroke, mortality and major bleeding. This prognostic information independent of and additive to the CHADS2 score and other biomarkers.Apixaban consistently reduced stroke, mortality and bleeding, regardless of NT-proBNP level. Wallentin, L. et al. EHJ ( 2012 ) 33

Hijazi et al for RELY Inv. Circulation 2012: 125: 1605-16

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI

PK / PD of NOACsPK / PD of NOACs

Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41

Dabigatran Apixaban Rivaroxaban

Target IIa (thrombin) Xa Xa

Hrs to Cmax 2 1-3 2-4

CYP* Metabolism None 15% 32%

Half-Life 12-14h 8-15h 9-13h

Renal Elimination 80% ~27% 33%

*CYP = cytochrome P450;

Dentali F et al. Circulation 2012;126:2381-2391

EFFICACIA

Date of download: 02/21/2014

- 23 % VS WARFARIN

Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation.

Granger C B , Armaganijan L V Circulation 2012;125:159-164

Copyright © American Heart Association


WARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DEL WARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DEL 1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO

NAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNO NAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNO (RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI (RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCE EMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCE DEL 30 – 70 %)DEL 30 – 70 %)

Linee guida per la prevenzione di stroke in

pazienti che hanno avuto già uno stroke o un

attacco ischemico transitorio (TIA)

(PREVENZIONE SECONDARIA) Kernan WN et al Stroke 2014

Classe Livello di evidenza

Indicazione

VKA I APrevenzione dello stroke ricorrente

in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente.

APIXABAN I APrevenzione dello stroke ricorrente

in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente

DABIGATRAN I BPrevenzione dello stroke ricorrente

in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente

La scelta dell’ agente antitrombotico deve essere individualizzata sulla base dei fattori di rischio, costi, tollerabilità, preferenza del paziente, potenziali interazioni farmacologiche e altre caratteristiche cliniche incluse la funzione renale e il TTR se il paziente era già in terapia con AVK

Kernan WN et al Stroke 2014

Raccomandazioni FA e STROKE


NECESSITA’ BILANCIARE NECESSITA’ BILANCIARE LA RIDUZIONE DEL RISCHIO LA RIDUZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO VS AUMENTO DEL TROMBOEMBOLICO VS AUMENTO DEL RISCHIO EMORRAGICO RISCHIO EMORRAGICO IN IN PARTICOLARE DEL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHEPARTICOLARE DEL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHE

INR 2.6

Maria, a. 74, FANV in Warfarin

HAS-BLED score – Criteri di HAS-BLED score – Criteri di valutazionevalutazione

Gregory Y. H. Lip, MD The American Journal of Medicine (2011) 124, 111-114

- Ipertensione: pressione sistolica >160mm Hg- Funzional ità renale anomala: dialisi, trapianto renale, creatinina sierica ≥200μmol/L- Funzional ità epatica anomala: epatopatia (es. cirrosi) o evidenza biochimica di significativa disfunzione epatica (es. bilirubina >2X ULN in associazione a valori di ALT/AST/Fosfatasi alcalina >3X ULN)- Sanguinamento: storia di sanguinamento o predisposizione al sanguinamento (es. diatesi emorragica, anemia)- INR labile: INR instabile o TTR<60%- Età: >65 anni- Farmaci/alcool: utilizzo concomitante di farmaci come antiaggreganti o anti-infiammatori.

► Molti dei fattori di rischio per Molti dei fattori di rischio per sanguinamento sono fattori di rischio sanguinamento sono fattori di rischio per strokeper stroke

► Nella maggioranza dei pazienti il Nella maggioranza dei pazienti il rischio cardioembolico è nettamente rischio cardioembolico è nettamente superiore a quello emorragico per cui superiore a quello emorragico per cui questi soggetti beneficiano della questi soggetti beneficiano della terapia antitrombotica anche quando terapia antitrombotica anche quando HAS BLED HAS BLED ≥ 3≥ 3

Rischio emorragico – HAS-BLED

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE-AF

WarfarinDabigatran 150 mg

Dabigatran 110 mg ApixabanRivaroxaban Edoxaban 30 mg

Edoxaban 60 mg

Fatal Bleedings

in RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF

0.33

0.23

0.19

0.50

0.20

0.24

0.06

0.38

0.21

0.13

Rate

HR 0.70p=0.15

HR 0.25p<0.001

HR 0.35p<0.001

HR 0.55P=0.006

HR 0.58P=0.039

HR 0.50P=0.003

(x 1

00 p

atie

nts

per

yea

r)

W W WW

Sanguinamenti Fatali

sono minori con tutti i NAO

eccetto Dabigatran 150 mg BID

Sanguinamenti Fatali

sono minori con tutti i NAO

eccetto Dabigatran 150 mg BID

ASPIRINAASPIRINA

ADJUSTED ODDS RATIOS FOR ASSOCIATION BETWEEN USE OF ANTITHROMBOTIC DRUG AND SERIOUS UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

FARMACO OR

ASPIRINA 1.8.

CLOPIDOGREL 1.2

COUMADIN 1.8

DIPIRIMAOLO 1.9

ASPIRINA E CLOPIDOGREL 7.4

ASPIRINA E TAO 5.3


Tutti i farmaci utilizzati per ridurre Tutti i farmaci utilizzati per ridurre

il rischio tromboembolico nella FA il rischio tromboembolico nella FA

comportano ilcomportano il

RISCHIO RISCHIO

di di EMORRAGIE MAGGIORIEMORRAGIE MAGGIORI

Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257-e354


EMORRAGIE MAGGIORI CON WARFARIN

EMORRAGIE MAGGIORI CON CLOPIDOGREL + ASPIRINA IN ACTIVE A

Dentali F et al. Circulation. 2012;126:2381-2391


EMORRAGIE MAGGIORI CON I NAO IN RCT

- 14 %

INCIDENZA EMORRAGIE INTRACRANICHE NAO VERSUS WARFARIN

Camm AJ Camm AJ et al. et al. European Heart Journal European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747(2012) 33, 2719–2747

Raccomandazioni Classe

Livello

La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata per tutt i i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni

I A

La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente

I A

Il CHA2DS2-VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio di ictus per la FA non valvolare

I A

Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica è raccomandata

I B

Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRS

INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina KINR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K


Livello

In pazienti con CHA 2DS2-VASc score ≥2, una terapia anticoagulante orale con:•AVK ben controllato (INR 2–3); o•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)… è raccomandata salvo controindicazione

I A

In pazienti con CHA 2DS2-VASc score 1, una terapia anticoagulante orale con:•AVK ben controllato (INR 2–3); o•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)… dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente

IIa A

Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRS Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRS

Linea continua = opzione migliore Linea tratteggiata = opzione alternativa

AVK = antagonisti della vitamina K* Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche



HAS-BLED – HAS-BLED – Raccomandazioni Raccomandazioni

ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti della vitamina Kdella vitamina K


Livello

La valutazione del rischio di sanguinamento è raccomandata nel caso si prescriva una terapia antitrombotica (con AVK, NAO, ASA/Clopidogrel oppure ASA)

I A

Il calcolo del punteggio HAS-BLED dovrebbe essere considerato per valutare il rischio di sanguinamento, laddove un punteggio ≥3 indica “alto rischio” e alcune cautele e rivalutazioni regolari sono necessarie, a seguito dell’inizio della terapia antitrombotica con AVK o antiaggreganti.

Fattori di rischio emorragico modificabili dovrebbero essere aggiustati (es. pressione arteriosa non controllata, labile INR se il paziente è trattato con AVK, uso concomitante di farmaci (ASA, FANS, ecc.), uso di alcool, ecc)

Il punteggio HAS-BLED dovrebbe essere utilizzato per individuare i fattori di rischio emorragico modificabili che richiedono un aggiustamento, ma non dovrebbe essere utl izzato di per se’ per escludere i pazienti dal trattamento anticoagulante orale

IIa

A

B

B

Il rischio di sanguinamento maggiore con terapia antiaggregante (combinazione ASA+Clopidogrel e – specialmente negli anziani – ASA in monoterapia) dovrebbe essere considerato al pari del trattamento anticoagulante orale

IIa B

Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Raccomandazioni Classe Livello

E’ raccomandata la valutazione della funzionalità renale basale e periodica (per mezzo della ClCr) per i pazienti in trattamento con NAO; la valutazione dovrebbe essere effettuata annualmente eccetto che per i pazienti con insufficienza renale moderata, per i quali la ClCr dovrebbe esssere valutata 2-3 volte all’anno

IIa A

I nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) non sono raccomandati nei pazienti con insufficienza renale cronica (ClCr <30 mL/min)

III A



• Alto rischio tromboembolico• Alto rischio emorragico• Pregressa emorragia intracranica• Difficoltà monitoraggio INR• TTR < 70 %• Interazioni farmacologiche alimentari• Desiderio del Paziente

FA NON VALVOLARE in terapia con AVKQuali pazienti deviare ai NAO

● INR stabile e TTR > 70 %

● Insufficienza renale severa (CR Cl < 30 ml/min)

● Scarsa affidabilità nell’aderenza al trattamento

FA NON VALVOLARE in terapia con AVKQuali pazienti mantenere in AVK?

DABIGATRAN• 110 mg BID se CrCl 30 – 49 ml / min

RIVAROXABAN• 15 mg OD se CrCl 15 – 49 ml / min

APIXABAN• 2.5 mg BID se CrCl 15 – 29 ml /min• almeno 2 fattori :

• Creatinina > 1.5 mg / dl• Età > 80 anni• Peso < 60 Kg

NAO ed Insufficienza Renale

EHRA Practical GL. Europace 2013; 15: 625-651

► Migliore stratificazione prognostica con capacità di Migliore stratificazione prognostica con capacità di individuare soggetti a “vero basso rischio” che non individuare soggetti a “vero basso rischio” che non necessitano di TAOnecessitano di TAO

► Redifinizione del ruolo dell’aspirina, assai Redifinizione del ruolo dell’aspirina, assai scarsamente efficace e con rischio emorragico scarsamente efficace e con rischio emorragico elevato e che pertanto non dovrebbe essere più elevato e che pertanto non dovrebbe essere più utilizzatautilizzata


► Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio / Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio / beneficio che sostituiranno il Warfarin in un beneficio che sostituiranno il Warfarin in un numero sempre maggiore di pazienti numero sempre maggiore di pazienti

► Valutazione del rischio emorragico per definire con Valutazione del rischio emorragico per definire con più precisione il beneficio clinico netto nel singolo più precisione il beneficio clinico netto nel singolo paziente della terapia anticoagulantepaziente della terapia anticoagulante


Nao afib guidelines

Health & Medicine

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