Sostenibilità economica dei NAO - Cardio...

Alessandria, 12 giugno 2015 Sostenibilità economica dei NAO

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Seconda Edizione CARDIO-ALESSANDRIA Alessandria, 12 giugno 2015 Sostenibilità economica dei NAO Luca Degli Esposti, Econ D, PhD CliCon S.r.l. Health, Economics & Outcomes Research


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La definizione di valutazione farmacoeconomica tra risorse finite, impieghi alternativi e criterio di scelta

In regime di limitatezza delle risorse a disposizione, la farmacoeconomia si pone come criterio di scelta tra soluzioni alternative che concorrono allo stesso

ammontare di risorse.

La farmacoeconomia è lo studio dell’efficienza in ambito farmacologico ed attiene alla misurazione e

valutazione dei costi e dei benefici.

Modificato da: Drummond MF et al. Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari. Il Pensiero Scientifico Editore. Roma, 2000.


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Qual è il contributo dell’economia nella fase di

programmazione? Le decisioni di accettabilità (prezzo)


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Le situazioni di “dominanza”: benefici superiori a costi inferiori

Costi

Beneficio

+ Beneficio + Costi

+ Beneficio - Costi

- Beneficio + Costi

- Beneficio - Costi

“Old”

! “New” QUADRANTE

DOMINANZA


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Le situazioni di “incertezza”: benefici superiori e costi superiori

Costi

Beneficio

+ Beneficio + Costi

+ Beneficio - Costi

- Beneficio + Costi

- Beneficio - Costi

“Old”

“New”

?

QUADRANTE INCERTEZZA


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C “New” – C “Old”

B “New” – B “Old” ICER =

Il rapporto costo beneficio incrementale nelle valutazioni farmacoeconomiche

Costo del trattamento

(Euro)

Efficacia del trattamento (attesa di

vita)

Utilità del trattamento (qualità di

vita)

Utilità del trattamento

(QALY)

Beneficio del trattamento

(Euro)

Alternativa “Old” 2.000 1,5 0,20 0,3 400

Alternativa “New” 20.000 4,5 0,80 3,6 4.000

(20.000 — 2.000)

(3,6 — 0,3) = € 5,455

per QALY guadagnato

=


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Il rapporto costo beneficio incrementale e le soglie di accettabilità (del costo rispetto al beneficio)

(20.000 — 2.000)

(3,6 — 0,3) = € 5,455

per QALY guadagnato

=

Costo-efficacia elevata

(accettabile)

Costo-efficacia intermedia (da

valutare)

Costo-efficacia bassa (non accettabile)

NICE <30,000 £ 30,000-60,000 £ >60,000 £

OMS <1 xPIL procapite 1-3 xPIL procapite > 3 xPIL procapite


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Il criterio decisionale nel rapporto tra il costo incrementale ed il beneficio incrementale

(20.000 — 2.000)

(3,6 — 0,3) = € 5,455

per QALY guadagnato

=

(18.000 — 2.000)

(3,6 — 0,3) = € 4,848

per QALY guadagnato

=


Il rapporto costo-efficacia incrementale di dabigatran rispetto alle principali evidenze scientifiche

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Il rapporto costo-efficacia incrementale di rivaroxaban rispetto alle principali evidenze scientifiche


Originalbasecase

ICER

APIXABANvsWARFARIN(warfarinsuitable) 12.740€(11.008£)

APIXABANvsASPIRINA(warfarinunsuitable)

3.358,79€(2903£)

…valutatoilmodelloeconomicopresentatodalproduttoree

ritenutoappropriato,ilNICEconcludecheapixabanhamostratodi

esserecosto-efficacerispettoawarfarin,conunpiùplausibileICER

amenodi23.140€(20.000£)QALY.

Il rapporto costo-efficacia incrementale di apixaban rispetto alle principali evidenze scientifiche


Originalbasecase

ICER

APIXABANvsWARFARIN(warfarinsuitable) 12.740€(11.008£)

APIXABANvsASPIRINA(warfarinunsuitable)

3.358,79€(2903£)

Il NICE conclude che, ad oggi, non ci sono sufficienti evidenze per

differenziare la costo-efficacia di apixaban, rivaroxaban e dabigatran

…valutatoilmodelloeconomicopresentatodalproduttoree

ritenutoappropriato,ilNICEconcludecheapixabanhamostratodi

esserecosto-efficacerispettoawarfarin,conunpiùplausibileICER

amenodi23.140€(20.000£)QALY.

Il rapporto costo-efficacia incrementale di apixaban rispetto alle principali evidenze scientifiche


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Qual è il contributo dell’economia nella fase di

programmazione? Le decisioni di rimborsabilità


Analisi di budget impact dell’uso di dabigatran nella prevenzione dell’ictus nei pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare in Italia

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Totale differenza costi: Scenario “Con Rivaroxaban” versus Scenario “Senza Rivaroxaban” (mln €)

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ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH

QIJPH - 2013, Volume 2, Number 7

7 7CAPITOLO 4

corrsipondenza diun valore di WTP pari a € 34.000, la probabilità per rivaroxaban di essere costo-efficace è del 95%.

Tali risultati risultano peraltro confrontabili con analisi condotte in UK, Spagna, Slovacchia e Grecia. Per quanto riguarda UK, l’Health Technology Appraisal del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) [35], mostra che rivaroxaban è costo efficace nei confronti di warfarin con un’ICER tra £2.870 e £29.500 per QALY guadagnati, in quanto al di sotto della soglia di accettabilità stabilita stabilita dal NICE (£20.000-£30.000) [36]. Tali risultati sono confermati dalle analisi di sensibilità.

In Spagna, l’analisi di costo-efficacia [37] mostra che l’ICER di rivaroxaban, confrontato con acenocumarolo è di €11.274/QALY. Nei pazienti

con INR poco controllato l’ICER è risultato invece di €2.144/QALY. L’analisi probalistica ha indicato un’elevata probabilità per rivaroxaban di essere costo-efficace, considerandoun valore soglia pari a €30.000/QALY.

Psenkova e colleghi [38] hanno dimostrato che rivaroxaban in Slovacchia è un’alternativa costo-efficace rispetto a warfarin con un’ICER di €17.432/QALY, come confermato dalle analisi di sensibilità. In Grecia, Kourlaba et al [39] hanno mostrato che rivaroxaban è costo-efficace nei confronti di acenocumarolo con un ICER di €4.517/QALY guagagnato. L’analisi probabilistica ha indicato un’elevata probabilità per rivaroxaban di essere costo-efficace ad una soglia di disponibilità a pagare di €30.000-€40.000/QALY.

DIFFERENZA COSTI TOTALI

ANNO 1 ANNO 2 ANNO 3

COSTO/DIE RIVAROXABAN: 1.8 € -€8,614,431 -€24,598,584 -€40,578,474

FREQUENZA DEL MONITORAGGIO(1 VOLTA OGNI 10 GIORNI PER I PAZIENTI

CON INR INSTABILE)-€2,949,902 -€10,154,035 -€ 18,478,314

COSTO DEL MONITORAGGIO (-25%) -€3,762,084 -€11,889,187 -€21,647,042

TABELLA 25

ANALISI DI SCENARIO

FIGURA 9

TOTALE DIFFERENZA COSTI SCENARIO “CON RIVAROXABAN” VS SCENARIO “SENZA RIVAROXABAN” (MLN €)



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Totale differenza costi: Scenario “Con Rivaroxaban” versus Scenario “Senza Rivaroxaban” (mln €)

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ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH

QIJPH - 2013, Volume 2, Number 7

7 7CAPITOLO 4

corrsipondenza diun valore di WTP pari a € 34.000, la probabilità per rivaroxaban di essere costo-efficace è del 95%.

Tali risultati risultano peraltro confrontabili con analisi condotte in UK, Spagna, Slovacchia e Grecia. Per quanto riguarda UK, l’Health Technology Appraisal del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) [35], mostra che rivaroxaban è costo efficace nei confronti di warfarin con un’ICER tra £2.870 e £29.500 per QALY guadagnati, in quanto al di sotto della soglia di accettabilità stabilita stabilita dal NICE (£20.000-£30.000) [36]. Tali risultati sono confermati dalle analisi di sensibilità.

In Spagna, l’analisi di costo-efficacia [37] mostra che l’ICER di rivaroxaban, confrontato con acenocumarolo è di €11.274/QALY. Nei pazienti

con INR poco controllato l’ICER è risultato invece di €2.144/QALY. L’analisi probalistica ha indicato un’elevata probabilità per rivaroxaban di essere costo-efficace, considerandoun valore soglia pari a €30.000/QALY.

Psenkova e colleghi [38] hanno dimostrato che rivaroxaban in Slovacchia è un’alternativa costo-efficace rispetto a warfarin con un’ICER di €17.432/QALY, come confermato dalle analisi di sensibilità. In Grecia, Kourlaba et al [39] hanno mostrato che rivaroxaban è costo-efficace nei confronti di acenocumarolo con un ICER di €4.517/QALY guagagnato. L’analisi probabilistica ha indicato un’elevata probabilità per rivaroxaban di essere costo-efficace ad una soglia di disponibilità a pagare di €30.000-€40.000/QALY.

DIFFERENZA COSTI TOTALI

ANNO 1 ANNO 2 ANNO 3

COSTO/DIE RIVAROXABAN: 1.8 € -€8,614,431 -€24,598,584 -€40,578,474

FREQUENZA DEL MONITORAGGIO(1 VOLTA OGNI 10 GIORNI PER I PAZIENTI

CON INR INSTABILE)-€2,949,902 -€10,154,035 -€ 18,478,314

COSTO DEL MONITORAGGIO (-25%) -€3,762,084 -€11,889,187 -€21,647,042

TABELLA 25

ANALISI DI SCENARIO

FIGURA 9

TOTALE DIFFERENZA COSTI SCENARIO “CON RIVAROXABAN” VS SCENARIO “SENZA RIVAROXABAN” (MLN €)



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…indiscutibile ma dipende dal perimetro!


Centro di Costo “Fattore di produzione”

SPECIALISTICA


FARMACEUTICA


NOSOLOGICA

Prospettiva Costo dei singoli fattori

La prospettiva per “Costo dei fattori di produzione” e la prospettiva per “Costo di malattia”

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Centro di Costo NOSOLOGICA


SPECIALISTICA


FARMACEUTICA Centro di Costo

“Fattore di produzione” NOSOLOGICA

Prospettiva Costo dei singoli fattori


20



SPECIALISTICA


FARMACEUTICA Centro di Costo “Fattore di produzione”

NOSOLOGICA

EURO

Prospettiva Costo della malattia


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“… il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza degli

interventi, in base al quale le risorse devono essere

indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è

riconosciuta in base alle evidenze scientifiche e verso i

soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio”.

Gli indirizzi del Piano Sanitario Nazionale per l’uso appropriato degli interventi assistenziali e dei farmaci

Principio dell’efficacia

Principio di efficienza Fonte: Piano Sanitario Nazionale


(p“New”–p“Old”)xPtseleggibiliFABBISOGNO=

Ilprezzoaddizionaleperl’assor+mentodella“nuova”

tecnologiasanitariaIlnumerodipazienAsucuila“nuova”tecnologiasanitaria

saràprescrivibile

Il calcolo del fabbisogno finanziario in funzione del prezzo e del numero di pazienti eleggibili al trattamento

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Il prezzo addizionale dei nuovi anticoagulanti orali (dabigatran) rispetto all’alternativa esistente

…versus €0,07 die per gli antagonisti della vitamina K


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Il numero di pazienti su cui i nuovi anticoagulanti orali (dabigatran) saranno prescrivibili

© Schattauer 2010 Thrombosis and Haemostasis 103.5/2010

969Mazzaglia et al. Management of AF in Italian primary care

Methods

Data source

Primary care-based data were obtained from the Health Search/Thales Database (HSD), an Italian general practice registry that comprises data compiled from computer-based patient records from over 800 primary care physicians (PCPs) distributed across Italy. Participating PCPs were selected on a geographical basis to include a number of patients proportional to the relative size of their respective population. They agreed to participate on a volun-tary basis into this network. They also received formal training for data entry and use standard software to record data.

The HSD contains patient demographic details, which are linked using an encrypted patient’s code with medical records (i.e. diagnoses, tests and tests results, etc.), drug prescription informa-tion (i.e. medication name, date of filled prescription, and number of days’ supply), prevention records, hospital admission, and date of death. To be considered for participation in epidemiological studies, PCPs should meet “up to standard” (UPS) quality criteria pertaining to the levels of coding, prevalence of well-known dis-eases, mortality rates, and years of recording.

PCPs who failed to meet ‘up to standard’ quality criteria were excluded from participation in epidemiological studies (16). A number of validation studies have been published confirming the research validity of the HSD (17–19). At the time this study was initiated, 400 PCPs homogeneously distributed across all Italian areas, fulfilled the ‘up to standard’ quality criteria.

Study population

From a total sample of 488,231 individuals, the study cohort in-cluded all patients aged 30 years and over with a first-ever (inci-dent) diagnosis of AF (ICD-9-CM code: 427.3) during the period 2001–2004. However, diagnoses derived from electronic medical records did not distinguish between paroxysmal, persistent or per-manent AF, or patients whose AF subsequently resolved. Patients had to be registered with one of the participating PCPs for at least one year before the initial diagnosis of AF (index date). Those with fewer than 365 days of valid follow-up after the index date were ex-cluded.

Incidence

Gender- and calendar year-specific incidence rates of AF were esti-mated as follows. All identified cases were allocated to gender- and calendar year-specific categories for the numerator. The HSD population in each calendar year for the corresponding category served as the denominator.

Prevalence of antithrombotic use

A patient was considered as an AT user if they had at least one rec-orded AT prescription within 120 days from the index date. At the time the study was conducted the following drugs were available for reimbursement from the Italian National Health System, and, there-fore, were prescribed by Italian PCPs: (i) OACs, warfarin and aceno-cumarol; (ii) APs, acetylsalicylic acid and clopidogrel. The preva-lence of AT use was determined by dividing the number of AT users by the number of AF patients at the end of the year of follow-up.

Persistence of anticoagulant therapy

Among OAC users, one- and two-year persistence rates were calcu-lated by determining the duration of use. Starting from the date of the first prescription, the duration of drug exposure was calculated in terms of person-time. The theoretical duration of each prescrip-tion was calculated by dividing the total amount of active drug in each prescription by the minimum dose available of OAC in the Italian context (i.e. warfarin 1.25 mg and acenocumarol 1 mg). Consecutive prescriptions of drugs were counted as one continu-ous treatment period if they were less than 30 days apart. The ac-cumulation of person-time ended at the earliest of the following occasions: failure to obtain a repeat prescription within a period of 30 days; death; end of the follow-up (i.e. one or two years, depend-ing on database records). On this basis, patients were further clas-sified into one of the following groups: ‘persistent’ – patients con-tinuing the first-line medication for up to one year, and for up to two years; ‘interrupters’ – patients interrupting treatment and then starting again during follow-up; ‘discontinuers’ – patients stop-ping the first-line therapy without being given another prescrip-tion during follow-up.

Covariates

For each patient, the following covariates were assessed at the index date: (i) demographic variables (i.e. age, gender, year of diagnosis); (ii) risk factors for stroke, such as previous stroke/transient is-chaemic attack (ICD-9-CM codes 434.9, 435, 438.x, 342.x), valve disease (codes 424.0, 394.x), heart failure (code 428.x), hyperten-sion (codes 401.x–404.x), diabetes mellitus (code 250.x) and pe-ripheral vascular disease (codes 433.1, 440.2, 443.9); (iii) cardio-vascular drug use (i.e. antihypertensive drugs, lipid-lowering agents, nitrates, antihyperglycaemics) six months prior to the index date; (iv) other diseases and injuries, such as bone fractures; (v) contraindications for AT use, such as peptic ulcer (codes 531.x-534.x) gastro-oesophageal reflux disease (code 530.x), co-agulation defects (codes 286.x-287.x), haemorrhagic stroke (430–432), and chronic hepatic diseases (codes 570.x-571.x) ; (vi) the number of distinct medications as an overall indication of the patient’s health status (20).

© Schattauer 2010 Thrombosis and Haemostasis 103.5/2010

971 Mazzaglia et al. Management of AF in Italian primary care

likelihood of receiving prescriptions of the individual drug classes. The association between OAC discontinuation and potential demographic and clinical predictors was assessed by constructing multivariable Cox proportional hazards models and adjustment for potential confounding factors. Due to the hierarchical struc-ture of the variables, all statistical models accounted for the cluster-ing of registered patients within each regional health authority. Statistical analyses were performed with STATA for Windows 8.0 (StataCorp.LP, College Station, TX, USA). All analyses were per-formed using a step-down stepwise approach. A log-likelihood ratio test was also performed to assess the effect of each individual variable on the final models. A two-tailed value of p < 0.05 was considered to be statistically significant.

Results

Incidence of atrial fibrillation

A total of 5,420 incident patients with AF were diagnosed through-out the period 2001–2004 (!Fig. 1). !Figure 2 shows the inci-dence for males, females and total for each calendar year. There was a total of 3.55 cases per 1,000 person-years in 2001, 3.25 cases per 1,000 person-years in 2002, 3.05 cases per 1,000 person-years in 2003 and 3.25 cases per 1,000 person-years in 2004.

Antithrombotic use by stroke risk

!Figure 3 shows the distribution of AT use by stroke risk cat-egories as defined by the CHADS2 score. AP, but not OAC, use sig-nificantly increased with a worsening stroke risk profile using the CHADS2 risk score (20.8% in score 0, 31.7% in score 1, 35.9% in score 2, 39.4% in score 3 and 39.3% in score 4+; p < 0.0001). How-

Figure 3: Antithrombotic drug prescription per risk category according to the CHADS2 score. Correlation between worsening stroke risk and change in AT prescription; P-values: OAC, 0.7683; AP, <0.0001; OAC+AP, 0.7417.

ever, there was considerable variation in drug prescription: almost one out of four patients at the lowest risk were prescribed an OAC (25.8%), whereas a similar proportion of patients at higher risk did not receive an AT drug (31%). Overall, 2,016 (37.2%) patients had no prescription of AT or OAC, 1,663 (30.7%) were prescribed an AP agent, 1,440 (26.6%) were prescribed an OAC and 301 (5.5%) had both prescriptions during the observation period.

Factors associated with antithrombotic prescriptions

!Tables 1 and 2 summarise the results from the final models of the contribution of the predictive factors for an OAC or AP agent pre-scription in 5,420 patients with incident AF. The date of diagnosis was associated with an increased likelihood of treatment with an OAC in 2004 (odds ratio [OR] 1.36, 95% confidence interval [CI]1.25–1.50), compared with 2001. Regarding concurrent dis-eases, valve disease (OR 2.19, 95% CI 1.58–3.03), congestive heart failure (OR 1.26, 95% CI 1.02–1.57) and bone fracture (OR 3.41, 95% CI 1.30–8.93) were associated with an increased likelihood of OAC use. Hypertension (OR 0.86, 95% CI 0.77–0.97) and peptic ulcer (OR 0.65, 95% CI 0.49–0.87) were associated with a decreased likelihood of OAC use. Antihypertensive drugs (OR 1.62, 95% CI 1.41–1.85) and lipid-lowering agents (OR 1.24, 95% CI 1.11–1.38) were positively associated with OAC use, and nitrates (OR 1.27, 95% CI 1.08–1.51). Elderly patients (85 years of age or over) had an in-creased probability (OR 2.95, 95% CI 2.30–3.78) of receiving an AP agent, but not an OAC (OR 0.41, 95% CI 0.32–0.53). Valve disease (OR 0.63, 95% CI 0.42–0.96) and bone fractures (OR 0.25, 95% CI 0.10–0.59) were associated with a decreased likelihood of AP agent use. A positive association was found between the number of con-current medications and AT treatment, primarily with AP agents (OR 3.11, 95% CI 2.38–4.05 at 6+ medications) but also with OACs (OR 1.84, 95% CI 1.47–2.30 at 6+ medications).

60 milioni di assistibili…

…circa 650.000 pazienti FA…

…circa mezzo miliardo di Euro


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Ø  Il rapporto costo-efficacia incrementale dei nuovi anticoagulanti orali è accettabile per numerosi Paesi Europei. In altri termini, il prezzo richiesto è giustificato dai benefici associati. In relazione alla negoziazione in Italia, resta da vedere se il nostro Paese disponga delle stesse soglie di accettabilità dei altri Paesi Europei.

Ø  Il calcolo del fabbisogno finanziario per l’adozione dei nuovi anticoagulanti orali è fortemente dipendente, oltre che dal prezzo, dal numero di pazienti pazienti che saranno definiti eleggibili a tale trattamento. Nonostante negli altri Paesi Europei non ci siano state limitazioni alla rimborsabilità, in Italia, tale decisione è in sospeso.

Conclusioni

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Seconda Edizione CARDIO-ALESSANDRIA Alessandria, 12 giugno 2015 Sostenibilità economica dei NAO Luca Degli Esposti, Econ D, PhD CliCon S.r.l. Health, Economics & Outcomes Research

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