LA FISIOPATOLOGIA DELLA LESIONE DA DECUBITO Dr. Cesare Guanziroli U.O. Geriatria Azienda Ospedaliera...

LA FISIOPATOLOGIA LA FISIOPATOLOGIA DELLA LESIONE DA DELLA LESIONE DA

DECUBITODECUBITO

Dr. Cesare GuanziroliU.O. Geriatria

Azienda Ospedaliera S. Anna - Como

29-marzo 2011

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Una piaga da decubito è una lesione Una piaga da decubito è una lesione tessutale con evoluzione necrotica, che tessutale con evoluzione necrotica, che interessa l’epidermide, il derma e gli strati interessa l’epidermide, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere negli stadi sottocutanei, fino a raggiungere negli stadi più gravi anche i muscoli e le ossa.più gravi anche i muscoli e le ossa.

DEFINIZIONE DEFINIZIONE

E’ la conseguenza di un’elevata e prolungata E’ la conseguenza di un’elevata e prolungata compressione o di forze di taglio o stiramento, che compressione o di forze di taglio o stiramento, che causano uno stress meccanico ai tessuti.causano uno stress meccanico ai tessuti.

La compressione dei vasi sanguigni comporta una La compressione dei vasi sanguigni comporta una conseguente alterazione del flusso ematico, ischemia, conseguente alterazione del flusso ematico, ischemia, ipossiemia e ridotto apporto nutritivo con rapida evoluzione ipossiemia e ridotto apporto nutritivo con rapida evoluzione verso la necrosi.verso la necrosi.

L’ulcera da pressione è una lesione cronica che non L’ulcera da pressione è una lesione cronica che non guarisce quindi attraverso le fasi classiche delle lesioni guarisce quindi attraverso le fasi classiche delle lesioni

acute: infiammazione, proliferazione, rimodellamentoacute: infiammazione, proliferazione, rimodellamento..

Le ulcere cutanee croniche rappresentano una realtà Le ulcere cutanee croniche rappresentano una realtà molto variegata per tipologia, sede, etiologia e storiamolto variegata per tipologia, sede, etiologia e storia

clinica.clinica.

Tale molteplicità condiziona le possibilità diTale molteplicità condiziona le possibilità di

classificazione, valutazione oggettiva e approccioclassificazione, valutazione oggettiva e approccio

standardizzato.standardizzato.

Nessuna classificazione esistente può ritenersi del tutto Nessuna classificazione esistente può ritenersi del tutto esaustiva. esaustiva.

Unico dato comune è rappresentato dal fatto cheUnico dato comune è rappresentato dal fatto che

l’ulcera è una patologia d’organo (la cute) che sil’ulcera è una patologia d’organo (la cute) che si

manifesta in un determinato organismo (il Paziente)manifesta in un determinato organismo (il Paziente)

DEFINIZIONE DEFINIZIONE

LA CUTELA CUTELa cute è un vero proprio organo, il più vasto dell’organismo. Presenta una superficie di circa 1.5-2 m2 e pesa circa il 10% dell’intero peso corporeo.

FUNZIONI DELLA CUTEFUNZIONI DELLA CUTE La cute ha moltissime funzioni:La cute ha moltissime funzioni:

PROTETTIVA: PROTETTIVA: protezione da traumi, dalla termodispersione, da protezione da traumi, dalla termodispersione, da agenti patogeni o chimici esterni, dall’assorbimento di energia agenti patogeni o chimici esterni, dall’assorbimento di energia radianteradiante

METABOLICHE: METABOLICHE: regolazione del ricambio idrosalino, regolazione regolazione del ricambio idrosalino, regolazione del turn over delle sostanze cheratiniche, termoregolazione, del turn over delle sostanze cheratiniche, termoregolazione, regolazione del metabolismo lipidicoregolazione del metabolismo lipidico

ATTIVITA’ NEUROSENSORIALI:ATTIVITA’ NEUROSENSORIALI: sensibilità di stimoli termici e sensibilità di stimoli termici e dolorifici.dolorifici.

INVECCHIAMENTOINVECCHIAMENTO

CIAOCIAOCIAO

CIAOCIAOCIAO

CIAO

CIAOCIAOCIAOCIAO

CIAOCIAOCIAOCIAO

CIAOCIAOCIAO

CIAOCIAOCIAOj

CIAOCIAOCIAOCIAO

CIAOCIAOCIAOj

ALLETTAMENTOALLETTAMENTO

La compressione provoca una diminuzione della La compressione provoca una diminuzione della sensibilità dei recettori ed ischemia dei vasisensibilità dei recettori ed ischemia dei vasi

cutanei.cutanei.

L’ipossia secondaria all’ischemia, potrebbe L’ipossia secondaria all’ischemia, potrebbe provocare una diminuzione delle provocare una diminuzione delle ghiandole sebacee e quindi una diminuita ghiandole sebacee e quindi una diminuita produzione di sebo che porta ad un aumento produzione di sebo che porta ad un aumento della secchezza della cute.della secchezza della cute.

Cenni di epidemiologiaCenni di epidemiologia L’aumento dell’età media della popolazione ha determinato un L’aumento dell’età media della popolazione ha determinato un

incremento di patologie croniche, degenerative ed invalidanti. Le incremento di patologie croniche, degenerative ed invalidanti. Le lesioni cutanee sono la conseguenza dell’immobilizzazione causata da lesioni cutanee sono la conseguenza dell’immobilizzazione causata da questo stato di disabilità.questo stato di disabilità.

Circa il 10% dei pazienti ospedalizzati sviluppa lesioni cutanee e il Circa il 10% dei pazienti ospedalizzati sviluppa lesioni cutanee e il 70% dei pazienti con lesioni attive ha più di 70 anni. La mortalità per 70% dei pazienti con lesioni attive ha più di 70 anni. La mortalità per ulcere è tra il 23 e il 37%. Sono responsabili del 50% delle morti per ulcere è tra il 23 e il 37%. Sono responsabili del 50% delle morti per sepsi nei pazienti anziani.sepsi nei pazienti anziani.

Quasi la metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero Quasi la metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero appaiono entro i primi 7 giorni di degenza, dato che suggerisce di appaiono entro i primi 7 giorni di degenza, dato che suggerisce di utilizzare una strategia di prevenzione fin dalle prime ore di ricoveroutilizzare una strategia di prevenzione fin dalle prime ore di ricovero

L’incidenza aumenta con la lunghezza della degenza ed è L’incidenza aumenta con la lunghezza della degenza ed è proporzionale con la qualità dell’assistenza.proporzionale con la qualità dell’assistenza.

TIPI DI ULCERETIPI DI ULCERE

Indipendentemente dalla patologia di base, la Indipendentemente dalla patologia di base, la ossimetria transcutanea ha evidenziato che a livello delle ossimetria transcutanea ha evidenziato che a livello delle lesioni vasculopatiche la pO2 arriva a valori di 5-10 mm lesioni vasculopatiche la pO2 arriva a valori di 5-10 mm di Hg. di Hg.

Tale valore è incompatibile con la vita delle cellule e Tale valore è incompatibile con la vita delle cellule e impedisce la proliferazione e l’azione dei leucociti che impedisce la proliferazione e l’azione dei leucociti che richiedono valori di pO2 di 30-40 mm di Hg: da ciò deriva richiedono valori di pO2 di 30-40 mm di Hg: da ciò deriva il pericolo di infezione.il pericolo di infezione.

FISIOPATOLOGIA DELL’ ULCERA:FISIOPATOLOGIA DELL’ ULCERA:


FATTORI LOCALI:FATTORI LOCALI:

PressionePressione

Forze di taglio, Forze di taglio, stiramento o torsionestiramento o torsione

Sfregamento, attrito Sfregamento, attrito o frizioneo frizione

Altri fattori Altri fattori

FATTORI SISTEMICI:FATTORI SISTEMICI: Età, Età,

Riduzione della mobilitàRiduzione della mobilità

MalnutrizioneMalnutrizione

ObesitàObesità

Diabete Diabete

Altri fattoriAltri fattori

FATTORI LOCALIFATTORI LOCALIPressione:Pressione: La pressione è il fattore patogenetico più importante nell’insorgenza delle La pressione è il fattore patogenetico più importante nell’insorgenza delle

ulcere da decubito. Infatti quando un tessuto è sottoposto ad una ulcere da decubito. Infatti quando un tessuto è sottoposto ad una pressione esterna più elevata della normale pressione del sangue pressione esterna più elevata della normale pressione del sangue capillare (circa 32 mmHg) per un periodo sufficientemente prolungato si capillare (circa 32 mmHg) per un periodo sufficientemente prolungato si ha una conseguente riduzione di sangue in quell’area che provoca ha una conseguente riduzione di sangue in quell’area che provoca ischemia tissutale.ischemia tissutale.

Si applica questa formula: Si applica questa formula: pressione x tempo (di applicazione) : pressione x tempo (di applicazione) : superficiesuperficie

La cute risponde all’ischemia con iperemia compensatoria; se ciò non è La cute risponde all’ischemia con iperemia compensatoria; se ciò non è sufficiente a mantenere flusso adeguato si ha estensione dell’ischemia sufficiente a mantenere flusso adeguato si ha estensione dell’ischemia tissutale.tissutale.

Pressione:Pressione: In mancanza di ossigeno si attiva metabolismo cellulare anaerobico In mancanza di ossigeno si attiva metabolismo cellulare anaerobico

con produzione di sostanze tossiche ed acidosi locale, aumento con produzione di sostanze tossiche ed acidosi locale, aumento permeabilità vasale, formazione di trasudato ed edema con permeabilità vasale, formazione di trasudato ed edema con peggioramento della sofferenza cellulare e necrosi.peggioramento della sofferenza cellulare e necrosi.

Le strutture più sensibili sono il tessuto adiposo sottocutaneo, i dotti Le strutture più sensibili sono il tessuto adiposo sottocutaneo, i dotti escretori delle ghiandole sudoripare, successivamente estensione escretori delle ghiandole sudoripare, successivamente estensione della necrosi alle ghiandole sebacee, all’epidermide e ai follicoli della necrosi alle ghiandole sebacee, all’epidermide e ai follicoli piliferipiliferi

Fisiopatologia dell’ ulcera:Fisiopatologia dell’ ulcera:


PressionePressione

Forze di taglio, Forze di taglio, stiramento o stiramento o torsionetorsione






ObesitàObesità

Diabete Diabete


Forze di taglio o di stiramentoForze di taglio o di stiramento

Lo scivolamento del paziente sul piano del letto determina uno Lo scivolamento del paziente sul piano del letto determina uno stiramento tangenziale del piano di cute e sottocute sui piani stiramento tangenziale del piano di cute e sottocute sui piani sottostanti. sottostanti.

Queste forze determinano un progressivo spostamento degli stati Queste forze determinano un progressivo spostamento degli stati cutanei uno sull’altro che determinano a livello della cute interessata cutanei uno sull’altro che determinano a livello della cute interessata una pressione tangenziale con effetto di stiramento: si verifica una una pressione tangenziale con effetto di stiramento: si verifica una trazione dei tessuti molli, ancorati alle fasce muscolari profonde con trazione dei tessuti molli, ancorati alle fasce muscolari profonde con effetto di stiramento, possibile inginocchiamento, ostruzione e recisione effetto di stiramento, possibile inginocchiamento, ostruzione e recisione dei piccoli vasi, trombosi del microcircolo e conseguente necrosi dei piccoli vasi, trombosi del microcircolo e conseguente necrosi tessutale profonda.tessutale profonda.

queste forze sono maggiori negli anziani (postura, lassità cutanea).queste forze sono maggiori negli anziani (postura, lassità cutanea).

Stiramento e strozzatura dei vasi (sempre a partire dagli strati Stiramento e strozzatura dei vasi (sempre a partire dagli strati profondi) intervengono unitamente alle forze da pressione.profondi) intervengono unitamente alle forze da pressione.

Forze di taglio o di stiramentoForze di taglio o di stiramento



PressionePressione


Sfregamento, Sfregamento, attrito o frizioneattrito o frizione





ObesitàObesità

Diabete Diabete


SFREGAMENTO, ATTRITO O FRIZIONESFREGAMENTO, ATTRITO O FRIZIONE

E’ la forza esercitata tra due superfici che si muovono l’una contro l’altra. E’ la forza esercitata tra due superfici che si muovono l’una contro l’altra. Lo sfregamento non è un fattore determinante, ma gioca un ruolo Lo sfregamento non è un fattore determinante, ma gioca un ruolo secondario rimuovendo gli strati superficiali dell’epidermide e rendendo secondario rimuovendo gli strati superficiali dell’epidermide e rendendo più suscettibile la cute agli eventi lesivi. più suscettibile la cute agli eventi lesivi.

E’ stato dimostrato che la rimozione dello strato corneo diminuisce E’ stato dimostrato che la rimozione dello strato corneo diminuisce l’attività fibrinolitica del derma, rendendolo più suscettibile alla necrosi l’attività fibrinolitica del derma, rendendolo più suscettibile alla necrosi da compressione.da compressione.

I pazienti che hanno movimenti incontrollati, come nella condizione di I pazienti che hanno movimenti incontrollati, come nella condizione di spasticità, sono maggiormente esposti ai danni della frizione.spasticità, sono maggiormente esposti ai danni della frizione.

Il fenomeno attrito diventa particolarmente evidente quando si debba Il fenomeno attrito diventa particolarmente evidente quando si debba spostare un paziente nel letto: questa operazione deve essere eseguita spostare un paziente nel letto: questa operazione deve essere eseguita sollevando il paziente o facendolo rotolare, ma mai trascinandolo.sollevando il paziente o facendolo rotolare, ma mai trascinandolo.

SFREGAMENTO, ATTRITO O FRIZIONESFREGAMENTO, ATTRITO O FRIZIONE



PressionePressione



Altri fattori Altri fattori




ObesitàObesità

Diabete Diabete


Fattori localiFattori locali Umidità :Umidità : La costante esposizione della cute all’umidità può macerare La costante esposizione della cute all’umidità può macerare

la cute esponendola maggiormente ai danni della compressione e della la cute esponendola maggiormente ai danni della compressione e della frizione: Incontinenza urinaria, diarrea. frizione: Incontinenza urinaria, diarrea.

Eccessiva sudorazione e aumento temperatura locale: Eccessiva sudorazione e aumento temperatura locale: Cuscini e materassi aumentano il calore e riscaldano la cute Cuscini e materassi aumentano il calore e riscaldano la cute aumentandone il metabolismo con conseguente esacerbazione degli aumentandone il metabolismo con conseguente esacerbazione degli effetti dell’ischemia. L’aumento della temperatura inoltre induce effetti dell’ischemia. L’aumento della temperatura inoltre induce sudorazione con conseguente possibile macerazione cutanea sudorazione con conseguente possibile macerazione cutanea anch’essa fattore favorente per l’insorgenza di lesioni da pressione.anch’essa fattore favorente per l’insorgenza di lesioni da pressione.

Disidratazione della pelleDisidratazione della pelle: : La cute dell’anziano ha già una La cute dell’anziano ha già una diminuzione del contenuto idrico e una riduzione del mantello idro-lipidico di diminuzione del contenuto idrico e una riduzione del mantello idro-lipidico di protezione quindi la disidratazione locale provocata determina un ulteriore fattore protezione quindi la disidratazione locale provocata determina un ulteriore fattore di rischio.di rischio.

Fattori localiFattori locali PRESSIONE:PRESSIONE: ischemia tissutale, accumulo di ischemia tissutale, accumulo di

cataboliti, acidosi tissutale- cataboliti, acidosi tissutale- NECROSINECROSI

STIRAMENTO:STIRAMENTO: ostruzione e trombosi o rottura ostruzione e trombosi o rottura microcircolo – microcircolo – NECROSINECROSI

FRIZIONE:FRIZIONE: effetto cheratolitico e microabrasioni – effetto cheratolitico e microabrasioni – . . DIFESE CUTANEEDIFESE CUTANEE

MACERAZIONE: MACERAZIONE: eccessiva sudorazione, eccessiva sudorazione, incontinenza fecale o urinaria, essudato incontinenza fecale o urinaria, essudato mucopurulento, macerazione - mucopurulento, macerazione - CUTE MENO CUTE MENO RESISTENTE RESISTENTE



PressionePressione




FATTORI FATTORI SISTEMICI:SISTEMICI:

Età, Età,



ObesitàObesità

Diabete Diabete


ALTRI FATTORI ALTRI FATTORI

Malattie arteriose o ipotensione arteriosaMalattie arteriose o ipotensione arteriosa

Malattie respiratorie , cardiovascolari e Malattie respiratorie , cardiovascolari e anemia anemia

Iatrogeni: corticosteroidi e citostaticiIatrogeni: corticosteroidi e citostatici

Ipoproteinemia, ipovitaminosi.Ipoproteinemia, ipovitaminosi.

COMPLICANZECOMPLICANZE

NON INFETTIVE:NON INFETTIVE: DisidratazioneDisidratazione

EmorragiaEmorragia

AnemiaAnemia

Squilibri elettroliticiSquilibri elettrolitici

Deplezione proteicaDeplezione proteica

CachessiaCachessia

INFETTIVE:INFETTIVE: Infezione localizzataInfezione localizzata

AscessoAscesso

Fascite necrotizzanteFascite necrotizzante

Artrite settiche Artrite settiche osteomieliteosteomielite

Fistola Fistola

Sepsi Sepsi

CONCLUSIONICONCLUSIONI

L’inquadramento eziopatogenetico delle ulcere è fondamentale per L’inquadramento eziopatogenetico delle ulcere è fondamentale per raggiungere la guarigione, altrimenti qualsiasi medicazione non raggiungere la guarigione, altrimenti qualsiasi medicazione non recherà alcun beneficiorecherà alcun beneficio

… …quindi curare prima il paziente poi l’ulceraquindi curare prima il paziente poi l’ulcera

La cura dell’ulcera deve basarsi su precise conoscenze La cura dell’ulcera deve basarsi su precise conoscenze fisiopatologiche dell’ ulcera e della guarigione,fisiopatologiche dell’ ulcera e della guarigione,

… …quindi non considerare uguali tutte le ulcere ed evitare di quindi non considerare uguali tutte le ulcere ed evitare di trattare le ulcere basandosi su esperienze personali o riferite trattare le ulcere basandosi su esperienze personali o riferite

È fondamentale il controllo della corretta postura del paziente e È fondamentale il controllo della corretta postura del paziente e adottare precisi piani di prevenzioni ma soprattutto porre massima adottare precisi piani di prevenzioni ma soprattutto porre massima attenzione alla correzione della malnutrizione sia per la attenzione alla correzione della malnutrizione sia per la prevenzione che per la cura del pazienteprevenzione che per la cura del paziente

LA FISIOPATOLOGIA DELLA LESIONE DA DECUBITO Dr. Cesare Guanziroli U.O. Geriatria Azienda Ospedaliera...

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