LA CHIRURGIA NEL TRATTAMENTO DELL’OBESITA’ … · decubito del band, infezione del ... In base...

LA CHIRURGIA NELLA CHIRURGIA NELTRATTAMENTOTRATTAMENTO

DELLDELL’’OBESITAOBESITA’’ PATOLOGICAPATOLOGICA

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OBESITAOBESITA’’ PATOLOGICAPATOLOGICA

Definizione

L’obesità è una condizione patologica, evolutiva e recidivante ad eziopatogenesi complessa, consistente in una alterazione della composizione corporea caratterizzata da un eccesso assoluto o relativo del tessuto adiposo causato da un introito energeticocronicamente eccedente rispetto alla spesa, che peggiora la qualitàdella vita (patologie associate) e ne riduce la durata.

L’obesitobesitàà è una condizione patologica, evolutiva e recidivante ad eziopatogenesi complessa, consistente in una alterazione della composizione corporea caratterizzata da un eccesso assoluto o relativo del tessuto adiposo causato da un introito energeticoenergeticocronicamente eccedente rispetto alla spesa, che peggiora la qualitpeggiora la qualitààdella vitadella vita ((patologie associatepatologie associate)) e ne riduce la durata.

La chirurgia nel trattamento dellLa chirurgia nel trattamento dell’’obesitobesitàà patologica.patologica.

OBESITAOBESITA’’ PATOLOGICAPATOLOGICA

CONDIZIONI NEGATIVE RESPIRATORIECONDIZIONI NEGATIVE RESPIRATORIE

• INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

• SINDROME APNEE NOTTURNE

• SINDROME PICKWICK

• INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

• SINDROME APNEE NOTTURNE

• SINDROME PICKWICK


CONDIZIONICONDIZIONI NEGATIVE CARDIOVASCOLARINEGATIVE CARDIOVASCOLARI

• IPERTENSIONE ARTERIOSA

• ARTERIOSCLEROSI

• INFILTRAZIONE ADIPOSA MIOCARDIO

• SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO

• I.V.C. ARTI INFERIORI


CONDIZIONI NEGATIVE METABOLICHE

• DIABETE MELLITO

• IPERLIPEMIA

• IPERURICEMIA

• COLELITIASI

• NEFROLITIASI

• DIABETE MELLITO

• IPERLIPEMIA

• IPERURICEMIA

• COLELITIASI

• NEFROLITIASI


CONDIZIONI NEGATIVE SESSUALICONDIZIONI NEGATIVE SESSUALI

• GINECOMASTIA

• IMPOTENZA

• IRSUTISMO

• DISMENORREA (AMENORREA)

• INFERTILITA’


CONDIZIONI NEGATIVE ONCOLOGICHECONDIZIONI NEGATIVE ONCOLOGICHE

AUMENTATA INCIDENZA NEOPLASIE:

• Mammella

• Endometrio

• Prostata

• Colon


CONDIZIONI NEGATIVE PSICOLOGICHE E CONDIZIONI NEGATIVE PSICOLOGICHE E SOCIOSOCIO--ECONOMICHEECONOMICHE

• ANSIA E DEPRESSIONE

• RIDOTTA AUTOSTIMA

• COSTI DI ASSISTENZA

• DISOCCUPAZIONE


BODY MASS INDEX (B.M.I.BODY MASS INDEX (B.M.I.))=

PESO (kg) / [ALTEZZA (m)]²

LA PRESENZA O MENO DI OBESITA’VIENE VALUTATA IN BASE AL


CLASSIFICAZIONE DELLCLASSIFICAZIONE DELL’’OBESITAOBESITA’’(ASBS 1997)(ASBS 1997)

B.M.I. <25 NormaleB.M.I. 25<27 SovrappesoB.M.I. 27<30 Obesità lieveB.M.I. 30<35 Obesità moderataB.M.I. 35<40 Obesità severa B.M.I. 40<50 Obesità patologiaB.M.I. 50<60 Super-obesitàB.M.I. >60 Super-super-obesità


EPIDEMIOLOGIA DELLEPIDEMIOLOGIA DELL’’OBESITAOBESITA’’((PREVALENZAPREVALENZA))

SOVRAPPESO OBESITA’

• U.S.A. 55% 23%Adolescenti obesi 15-25%

• ITALIA 33,1% 9,7%(M 41%, F 25.7%) (M 9.5%, F 9.9%)

Obesità infantile (Nord Italia) 13,6%


Dati ISTAT 2001: World Watch Institute

QUALE TERAPIA PER IL PAZIENTE QUALE TERAPIA PER IL PAZIENTE

OBESO?OBESO?


TERAPIA INCRUENTATERAPIA INCRUENTA

• AUMENTO CONSUMO ENERGETICO: farmaciesercizio fisico

• RIDUZIONE INTROITO ENERGETICO:

- Riduzione farmacologica assorbimento intestinale- Riduzione appetito farmaci

palloncino intragastrico- Riduzione introito per controllo esterno

(terapia terapia dieteticodietetico--comportamentalecomportamentale)


TERAPIA DIETETICATERAPIA DIETETICA

• DIGIUNO TOTALE

• DIGIUNO MODIFICATO - WLCD (400 kcal/die)

• DETE IPOENERGETICHE - LCD (800-1200 kcal/die)


TERAPIA COMPORTAMENTALETERAPIA COMPORTAMENTALE

• RIDUZIONE DELL’INTROITO

ALIMENTARE PER AUTOCONTROLLO

• TERAPIA INTERDISCIPLINARE


““ Tra tutti gli obesi, la maggior parte non inizierTra tutti gli obesi, la maggior parte non inizieràà neppure un trattamento;neppure un trattamento;

tra quelli che ne tra quelli che ne incomincierannoincomincieranno uno, la maggior parte non lo porteruno, la maggior parte non lo porteràà a termine;a termine;

tra quelli che lo termineranno, la maggior parte non perdertra quelli che lo termineranno, la maggior parte non perderàà peso;peso;

tra quelli che ne perderanno, la maggior parte lo recuperertra quelli che ne perderanno, la maggior parte lo recupereràà rapidamente.rapidamente.””

Stunkard A.J., McLaren Hume M. Arch Intem Med 1959; 103:79-85.


QUANDO LA TERAPIA CHIRURGICA?QUANDO LA TERAPIA CHIRURGICA?


CRITERI DI AMMISSIONE ALLCRITERI DI AMMISSIONE ALL’’INTERVENTOINTERVENTO((ConsensusConsensus conferenceconference BethesdaBethesda 1991)1991)

• B.M.I. superiore a 40 kg/m²

• Età superiore a 18 anni

• Adeguata “compliance” da parte del paziente

• Assenza di endocrinopatie

• Insuccesso della terapia dietetica

• Valutazione del rischio operatorio

e del rapporto costo/beneficio


INTERVENTO CHIRURGICO IDEALEINTERVENTO CHIRURGICO IDEALE

•• Riduzione ponderale soddisfacenteRiduzione ponderale soddisfacente

•• Mantenimento del calo ponderaleMantenimento del calo ponderale

•• Buona qualitBuona qualitàà di vitadi vita

•• Assenza di effetti collaterali Assenza di effetti collaterali

significativi e di complicanzesignificativi e di complicanze

•• Applicabile a tutti i pazientiApplicabile a tutti i pazienti

•• Semplice esecuzione tecnicaSemplice esecuzione tecnica

•• Semplice Semplice followfollow--upup


STUDIO PREOPERATORIO MULTIDISCIPLINARESTUDIO PREOPERATORIO MULTIDISCIPLINARE

• Prelievo per esami bioumorali• Rx torace• EGA, PFR, consulenza pneumologica (polisonnografia)• ECG, ecocardiogramma, consulenza cardiologica• Consulenza psichiatrica (per disturbi del comportamento

alimentare)• Ecografia epatica • EGDS (ricerca H.P.)• Visita ORL (per motilità e/o patologie delle corde vocali e

dell’orofaringe)• Visita anastesiologica


TECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHE

• Malassorbitive pure: -bypass digiuno-ileale

-bypass biliointestinale

• Restrittive: -gastroplastiche

-bendaggio gastrico

-bypass gastrico*

• Miste: -diversione bilio-pancreatica

• Alternative: -palloncino intragastrico

-stimolatore gastrico


BYPASS DIGIUNOBYPASS DIGIUNO--ILEALEILEALE

• Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace (80% del sovrappeso).

• Svantaggi: Elevata incidenza di complicanze (nefrocalcinosi, disordini elettrolitici, insuff.epatica). Frequenti ospedalizzazioni e riconversioni. Mortalità elevata.


BYPASS BILIOBYPASS BILIO--INTESTINALEINTESTINALE

• Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace.

• Svantaggi: Accomunabili a quelli del bypass digiuno-ileale, seppur con una severità molto minore. 36 cm

12-20 cm


BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILEBENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE

• Vantaggi: Semplice esecuzione tecnica (anche per via laparoscopica). Morbilità ridotta. Calo ponderale discreto.

• Svantaggi: Necessita di elevata “compliance” del paziente. Incidenza di complicanze specifiche (slippage, decubito del band, infezione del port). Controindicato per nibbling e sweet eater.


GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASONGASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASON

• Vantaggi: Tecnicamente semplice. Calo ponderale buono a distanza di tempo. Bassa incidenza di complicanze.

• Svantaggi: Necessita di elevata “compliance” del paziente. Controindicato per nibbling e sweet eater.


GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MC LEANGASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MC LEAN

• Vantaggi: Come per la Mason. Può essere eseguita per via laparoscopica.

• Svantaggi: Come per la Mason. Pericolosità della fistola gastrica.


BYPASS GASTRICOBYPASS GASTRICO

• Vantaggi: Buon calo ponderale anche in pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare (sweet eaters). Eseguibile anche in laparoscopia.

• Svantaggi: Difficoltà di studio dello stomaco escluso.


DIVERSIONE BILIODIVERSIONE BILIO--PANCREATICAPANCREATICA

• Vantaggi: Calo significativo e mantenimento a distanza del peso perduto. Possibile esecuzione in laparoscopia.

• Svantaggi: Possibili complicanze (diarrea, anemia, pancreatite acuta, squilibri metabolici) legate al mancato follow up. Tecnicamente complesso.


PALLONCINO INTRAGASTRICOPALLONCINO INTRAGASTRICO

• Vantaggi: Minima invasività. Applicabile anche in pazienti con obesità di grado non severo o in cui non sia possibile eseguire altri interventi. Preparatorio alla chirurgia.

• Svantaggi: Temporaneità (rimozione ogni 6 mesi). Intolleranza severa acuta al dispositivo (con necessità di rimozione).


PACING GASTRICOPACING GASTRICO

In fase sperimentale: casistica esigua.

Si tratta di un dispositivo che induce la sazietà precoce tramite la stimolazione elettrica dello stomaco.


BYPASSBYPASS GASTRICO FUNZIONALEGASTRICO FUNZIONALE

Il nostro intento è stato quello di escludere il transito gastrico senza sezionare l’outlet gastro-gastricoapplicando il presidio chirurgico attualmente in uso per l’esecuzione del Banding Gastrico.

Il vantaggio di questa tecnica non ènella fisiopatologia del dimagrimento che rimane invariato rispetto al Bypass Gastrico tradizionale, ma nella possibilità dello studio endoscopico e radiologico dello stomaco


BYPASS GASTRICO SU GASTROPLASTICA BYPASS GASTRICO SU GASTROPLASTICA VERTICALE VERTICALE SEC.SEC. MASONMASON

L’esperienza maturata ha orientato la nostra attività verso una modifica della tecnica del BPGF, dove l’outlet gastro-gastrico èsormontato da una semplice benderella in gore-texTM



Immagine endoscopica di by-pass gastrico

1) Definizione di Ghrelin: ormone peptidico prodotto da stomaco e duodeno (scoperto nel 1999)

2) Meccanismo d'azione e ritmo di secrezione: regola l'appetito ed il peso corporeo agendo a livello ipotalamico. E' secreto con ritmo circadiano, con aumenti preprandiali e riduzioni postprandiali

3) Soggetto normale: i livelli plasmatici sono direttamente proporzionali a quelli della leptina ed inversamente proporzionali a quelli dell'insulina

4) Soggetto obeso: i livelli plasmatici mantengono gli stessi rapporti con leptina ed insulina ma sono più bassi

5) Soggetto dimagrito con dieta: i livelli plasmatici mantengono gli stessi rapporti con leptina ed insulina ma sono più alti

6) Soggetto dimagrito con Bypass Gastrico: i livelli plasmatici Soggetto dimagrito con Bypass Gastrico: i livelli plasmatici uniformemente bassi non piuniformemente bassi non piùù in relazione con insulina e in relazione con insulina e leptinaleptina


LEPTINALEPTINA

In base ad uno studio pubblicato sul NEJM, è stato ipotizzato che il fattore stimolante la secrezione di Ghrelin sia il cibo nel suo passaggio attraverso stomaco e duodeno.

Per cui il venir meno di tale passaggio nel Bypass Gastrico sarebbe responsabile del maggiore dimagrimento rispetto a quello che si osserva con un intervento puramente restrittivo (paragonabile al dimagrimento dopo dieta).Questo non spiega il risultato clinico del Bypass Gastrico FunziQuesto non spiega il risultato clinico del Bypass Gastrico Funzionale. onale.

BYPASS GASTRICO FUNZIONALE: BYPASS GASTRICO FUNZIONALE: FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA


Numero Numero pzpz

1600416004

96 96

1086 1086

1018 1018

1912 1912

2787 2787

1711 1711

7394 7394

OtherOther ComplexComplex ((biliopancreaticbiliopancreatic diversiondiversion and and duodenalduodenal switchswitch)) (7%)(7%)

OtherOther SimpleSimple ((gastricgastric bandingbanding) (1%)) (1%)

SRVG (6%)SRVG (6%)

VBG (12%)VBG (12%)

FobiFobi PouchPouch (17%)(17%)

DRYGB (11%) DRYGB (11%)

RYGBP (46%)RYGBP (46%)

AllAll patientspatients

Vertical Vertical GastroplastyGastroplasty (18%)(18%)

GastricGastric BBypassypass (74%)(74%)

Dati International Dati International RegistryRegistry of Bariatric of Bariatric SurgerySurgery (IBSR) 2002(IBSR) 2002

La chirurgia nel trattamento dellLa chirurgia nel trattamento dell’’obesitobesitàà patologica.patologica.La chirurgia nel trattamento dellLa chirurgia nel trattamento dell’’obesitobesitàà patologica.patologica.

7196719690 (1,2%)90 (1,2%)

198 (2,8%)198 (2,8%)1364 (19%)1364 (19%)2734 (38%)2734 (38%)

53 (0,7%)53 (0,7%)2758 (38,3%)2758 (38,3%)

S.I.C.OB.S.I.C.OB.

32023202TotaleTotale

non regolabilenon regolabileregolabileregolabile

16 (0,5%) 16 (0,5%) Bypass Bypass BBiliointestinaliliointestinalee37 (1,2%)37 (1,2%)Bypass Bypass GGastricastricoo

512 (16,0%)512 (16,0%)DiversionDiversionee BBiliopancreaticiliopancreaticaa1402 (43,8%)1402 (43,8%)GGastroplasticaastroplastica VVerticaleerticale

52 (1,6%) 52 (1,6%) 1182 (36,9%)1182 (36,9%)BBendaggioendaggio

GGastricoastrico

R.I.C.O R.I.C.O 20002000

Dati registro italianoDati registro italiano


0

10

20

30

40

50

60

70

ASGB VBG BPD GBP

8609 interventi dal 1996 in 46 Centri

Calo ponderale a 5 anni in termini di EWL %


Calo ponderale a 5 anni in termini di EWL %

Dati registro italianoDati registro italianoLa chirurgia nel trattamento dellLa chirurgia nel trattamento dell’’obesitobesitàà patologica.patologica.

15.7%15.7%31.5%31.5%Bendaggio Gastrico

1.2%1.2%74.4%74.4%Diversione bilio-pancreatica

1.4%1.4%72.3%72.3%GastroplasticaVerticale

FallimentiFallimentiEW > 100%EW > 100%

SuccessiSuccessiEW < 50%EW < 50%


Valutazione dei Risultati con i Criteri di ReinholdReinhold

Dati registro italianoDati registro italianoLa chirurgia nel trattamento dellLa chirurgia nel trattamento dell’’obesitobesitàà patologica.patologica.

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