Caso clinico dal NEJM Case 6-2009, a cura di Angelo Micozzi

Ricovero

  Una donna di 37 anni viene ricoverata nel dipartimento di emergenza, a causa di una crisi epilettica.

  Quattro mesi prima ha avuto episodi di vertigini, associate a nausea e vomito, le quali duravano diverse ore e insorgevano molte volte, durante la settimana.

In precedenza

  Valutata in un altro ospedale, venne prescritta, a suo tempo, la meclizina (anti-istaminico usato come anti-emetico), senza grandi risultati, visto che nei tre mesi successivi tali episodi sono gradualmente aggravati dalla concomitanza di altri sintomi:

  tinnitus, ipoacusia, sensazione di pienezza n e l l ’ o r e c ch i o d x e d i f f i c o l t à n e l l a deambulazione.

Evoluzione

  Alla visita ORL non è risultato nulla di patologico ed è stata posta diagnosi di “idrope endolinfatica”, con la raccomandazione di seguire una dieta povera di sodio.

  Dopo tale visita, (siamo a 5 settimane dal ricovero odierno) una TAC del massiccio facciale rivela un modesto ispessimento dei seni mascellari, con lievi segni infiammatori nei seni etmoidali.

  Viene prescritto triamterene (diuretico a ritenzione di potassio) e idroclorotiazide, con un beneficio solo parziale.

RMN un mese prima del ricovero

  A un mese dalla ammissione una RMN cerebrale segnala un focus iperintenso di 2 mm nel canale auricolare interno destro, c o m p a t i b i l e c o n u n o s c h w a n n o m a intracanalicolare.

  Numerosi foci iperintensi nella sostanza bianca frontale e nella corteccia sub insulare, bilateralmente, caratteristici di una gliosi aspecifica.

Infine…

  A circa due settimane dal ricovero, la signora si sveglia una mattina con una debolezza muscolare nel lato destro del viso, ripetutosi pochi giorni dopo.

  La mattina del ricovero è stata trovata dalla figlia su una poltrona, senza coscienza, con scosse alle estremità e bava alla bocca.

In ospedale

  All’arrivo in ospedale, con l’ambulanza, la paziente è cosciente e ricorda solo un disturbo dell’equilibrio.

  Alla visita è agitata, confusa e impaurita. La temperatura è di 37,1 °C, pressione 114/78 e Fc 122/minuto, con 22 atti respiratori/minuto e saturazione di ossigeno 97%. È in grado di eseguire comandi semplici, ma l’eloquio è alterato.

  Si evidenzia una debolezza muscolare del viso, nel lato destro e una iper-reflessia tendinea, con spasmo e mioclono evidente, sempre a destra.

Esami diagnostici

  Esami ematochimici di primo livello nella norma (glucosio, elettroliti, fegato e funzione renale). All’elettrocardiogramma una tachicardia sinusale. Somministrazione intravenosa di lorazepam e fenitoina.

  TAC cerebrale con mezzo di contrasto: assenza di emorragia intraparenchimale. Subito dopo la TAC accusa un dolore all’anca sinistra, per il quale si somministra morfina solfato.

La madre adottiva

  La madre della signora riferisce che la figlia, recentemente, si lamentava di cefalea, dolore all’orecchio, dolore all’anca sinistra e appetito molto scarso.

  Ha avuto una storia di convulsioni febbrili, da bambina (peraltro nativa dell’Alaska e adottata).

  Sei anni or sono una frattura traumatica dell’anca sinistra, per la quale ha dovuto subire una intervento di protesi tre anni dopo, a causa di osteonecrosi.

E poi…

  Altri particolari: tonsillectomia, conizzazione del collo dell’utero, tagli cesarei, con figli in salute.

  Amenorrea da 18 mesi, vive da sola con le tre figlie, lavorando nel commercio.

  HIV negativa, beve alcool, fuma sigarette e non usa droghe. Riferisce allergia a codeina e penicillina. Attualmente assume: meclizina, triamterene e idroclorotiazide.

Esame obiettivo

  Dapprima assonnata, poi agitata, belligerante e non collaborativa, con alternanza di umore, non orientata nello spazio e nel tempo.

  Scarsa la dentizione, addome modicamente teso, eloquio fluente, asimmetria dei muscoli facciali, con debolezza del lato destro, lieve disartria

  Iperreflessia di braccia e gambe, postura alterata e anche la deambulazione (cammina sulle dita, a piccoli passi).

Arrivati a questo punto…

  Fenitoina,

  Magnesio,

  Acyclovir,

  folati, tiamina,

  nicotina transdermica,

  dalteparina, lorazepam, morfina solfato.

Manca ancora la diagnosi

  Al terzo giorno di ricovero la visita uno psichiatra: assonnata, confusa, non orientata nel tempo e nello spazio, scarsa memoria, facilmente distratta, eloquio lento, pensiero tangenziale.

  A questo punto compare una proteina C reattiva alterata 23 mg/l (<8), ma con VES nella norma e EEG normale.

  Al quarto giorno di ricovero, la paziente migliora nettamente lo stato mentale, ma permane debolezza dei muscoli facciali di destra, ipereflessia e ipertono muscolare alle estremità. Test-tubercolina negativo. L’esame citologico della puntura lombare evidenzia un aumento dei linfociti, peraltro maturi.

Radiologia

  Alla RMN compaiono lesioni multifocali estese, iperintense, che coinvolgono le leptomeningi e l’ependima, l’ippocampo, ambedue i nervi ottici, il chiasma ottico, il peduncolo ipofisario e il canale uditivo interno destro. Iperintensità anche nei lobi temporali.

  Una nuova RMN, eseguita al settimo giorno di ricovero, mostra dei noduli iperintensi, che coinvolgono la colonna cervicale e il cono midollare. La TAC evidenzia una linfadenopatia ilare e mediastinica, con lieve aumento della trama bronchiale, linfonodi mesenterici e retro peritoneali in addome.

Finalmente…

  Una biopsia transbronchiale, eseguita al dodicesimo giorno, rivela una “fibrosi interstiziale aspecifica”, ma la biopsia dei linfonodi mediastinici mostra numerosi granulomi, che occupano gran parte del volume delle ghiandole (A).

  Tre granulomi sono circondati da collagene denso (B). Una grossolana calcificazione concentrica, denominata corpo di Schaumann, peraltro frequente nella sarcoidosi, ha completamente sostituito un granuloma (B, riquadro)

Altro..

  Nella norma il risultato della biopsia su dura madre e tessuto cerebrale corticale.

  Gli ANA sono positivi 1/320 con aspetto punteggiato.

  A questo punto si sospendono acyclovir e dalteparina.

1° ipotesi diagnostica

  L a d o n n a h a a v u t o m a n i fe s t a z i o n i neurologiche, quali vertigini, nausea, debolezza muscolare facciale, sindrome piramidale bilaterale e convulsioni, per circa 4 mesi.

  Tali disturbi orienterebbero verso una patologia multifocale del sistema nervoso, con una disfunzione endocrina caratterizzata da amenorrea.

2° ipotesi

  Metastasi tumorali, a partenza mammaria, polmonare o gastrointestinale, oppure da melanoma o linfoma, tutti in grado di determinare lesioni secondarie a livello delle meningi.

  Tutto questo è smentito da TAC e RMN, così come dall’esame del fluido cerebrospinale, per puntura lombare e dagli esami citologici.

3° ipotesi

  Tubercolosi, la quale mostra un notevole tropismo per le leptomeningi della base cerebrale e per i nervi craniali.

  Anche tale ipotesi è smentita dall’esame del liquor, che non rivela bacilli tubercolari.

  E, comunque, non si evidenziano lesioni attive a livello polmonare, a conferma della negatività della tubercolina.

4° ipotesi

  Neurosifilide, che potrebbe causare infiammazione delle leptomeningi e neuropatie craniali multiple, insieme a vasculite, convulsioni e idrocefalo.

  Tale diagnosi è smentita dalla VDRL, comunque eseguita.

5° ipotesi

  Neuroborreliosi, la quale, analogamente alla sifilide, potrebbe indurre meningite ed encefalomielite.

  Le manifestazioni neurologiche compaiono nel 15% dei casi di malattia di Lyme, includendo neuropatie, radicolopatie e meningite linfocitaria.

  Anche in questo caso, risultano negativi gli anticorpi anti-borrelia e la PCR.

6° ipotesi

 Granulomatosi di Wegener, la quale colpisce le vie aeree e i reni.

 Questi organi risultano nella norma, così come gli anticorpi anti -neutrofili.

7° ipotesi

  Lupus sistemico, confortato dal test ANA positivo con titolo 1/320.

  Il coinvolgimento delle leptomeningi e la mielopatia possono essere considerate nell’ambito del lupus, le cui manifestazioni neurologiche, presenti nel 24% dei casi, includono:

  attacco ischemico transitorio, convulsioni, psicosi, disturbi cognitivi e delirio.

8° ipotesi

  Coinvolgimento neurologico, in corso di sarcoidosi, che potrebbe essere dimostrato dalla linfadenopatia ilare, la quale, peraltro, si accompagna, di solito, a lesioni granulomatose cutanee e oculari.

  Nella neurosarcoidosi si possono verificare neuropatie craniali, con lesioni delle meningi e del midollo, insieme alla evidenza delle lesioni cerebrali in ambito radiologico (TAC e RMN). Il coinvolgimento della ipofisi giustifica anche la amenorrea.

Diagnosi

 La diagnosi di neurosarcoidosi è confermata dall’esame microscopico delle biopsie mediastiniche…

 …anche se quelle cerebrali e delle meningi risultano nella norma.

Discussione omeopatica

  Orientandoci verso il passato, troviamo che la combinazione tra memoria e realtà patologica offre un indissolubile patrimonio patogenetico, tale da concentrare il privilegio ideativo nei luoghi del ricordo.

  Cosa è stato?

  Direbbe Bachelard: nella rêverie che immagina ricordando, il nostro passato ritrova sostanza…le ore in cui non capitava nulla ritornano.

la rêverie tubercolinica

  Straordinaria sintesi di un modello definito, ossia: comprendere la malattia attuale, mediante la rêverie.

  Che, per noi, significa identificare nel passato il movente patologico.

  Quale passato? Non certo quello indefinito, bensì un ricordo indelebile, impresso nella memoria radiologica.

  Leggere una lastra del torace ha il sapore della rêverie, la cui circostanza calcifica mette in evidenza il ruolo primigenio della tubercolosi…da molti omeopati definito come terreno tubercolinico.

I coniugi Curie

  Scrive Henry Bosco, nel Giardino di Giacinto: a fianco del pesante passato della mia vera esistenza, sottomesso alle fatalità della materia, mi ero creato un passato in accordo con i miei destini intimi. Ritornando alla vita, mi orientavo verso le ingenue delizie di questa memoria irreale.

  Non c’è molto da fugare…tutto è scritto o, meglio, impresso nella storia del nostro passato, rivelata dai coniugi Curie: calcificazioni ilari e linfoadenopatie.

  Niente altro, a testimonianza della non complicata patogenesi di molte malattie a genesi autoimmune.

Petroleum consapevole

  L’obiettivo diagnostico, rivolto alla patogenesi tubercolare, permette la scelta di un farmaco, che sia il più possibile omeopatico alla ipotesi autoimmune della neurosarcoidosi.

  Affidare alla storia radiologica delle calcificazioni ilari il presupposto decisionale farmacologico consente una scelta consapevole: la sostanza che, a dosi tossiche e anche in condizioni di sperimentazione pura, è in grado di produrre granulomi, è il petrolio.

Modello psorico

  Il rapporto tra tubercolosi e sarcoidosi è molto stretto e sembra inversamente proporzionale. La mancata individuazione dell’agente causale, in contrasto con gli aspetti immunologici della malattia, ha spesso allontanato i ricercatori dalla ipotesi infettiva.

  D’altra parte, pur con l’uso di strumenti di indagine molto raffinati, quali ad esempio la PCR (polymerase chain reaction), l’intenzione di trovare un agente patogeno non necessariamente coincide con l’ipotesi autoimmune della malattia.

L’ipotesi autoimmune

  Presuppone un modello di studio, in cui l’innesco infettivo assume il ruolo di un semplice “predatore”. Né potrebbe essere diversamente, se ammettiamo che la sarcoidosi, proprio per la presenza di granulomi, è fortemente condizionata dal mantenimento della risposta immunitaria.

  L’agente infettivo, dunque, rappresenta l’occasione per promuovere l’attività linfo-monocitaria, da cui dipende la formazione di granulomi, ma non è più necessario, quando tale attività si è ormai consolidata.

Mycobacterium spp.

  Il ruolo dei mycobatteri nella patogenesi della sarcoidosi è oggetto di studio da molti anni.

  Una meta-analisi recente conferma l’ipotesi di un innesco infettivo tubercolare.

  Sono stati addirittura identificati gli antigeni tubercolari responsabili della risposta Th1 nella sarcoidosi.

  Uno di questi, denominato 85°, sembra svolgere un ruolo fondamentale.

E il propionibacterium acnes?

  Alcuni autori hanno proposto un altro agente infettivo nella possibile etio-patogenesi della sarcoidosi, ossia il propionibacterium acnes.

  Questo batterio sembra avere una funzione più marginale, rispetto al mycobacterium, risultando un commensale, piuttosto che un agente causale.

Sintomi della donna

  agitazione, confusione, paura;

  cefalea, vertigini, disorientamento spazio-temporale;

  tinnitus, ipoacusia, sensazione di pienezza orecchio destro, dolore all’orecchio;

  nausea, vomito, inappetenza;

  dolore anca sinistra, difficoltà nella deambulazione;

  convulsioni, mioclono.

Petrolio in analogia mentale

  7 Forte tendenza ad impaurirsi; si scuote violentemente a causa della paura per ogni piccolezza.

  15 È fortemente irritabile; ogni cosa ha un effetto sgradevole e cupo su di lui; lui non riusciva a tranquillizzarsi per ciò che prima gli sembrava di poco conto, e con ogni buona volontà non riusciva a rallegrarsi.

  17 Si irrita per tutto, anche per le piccolezze, e si rifiuta di rispondere.

  20 È molto corrucciato e litigioso; si inalbera facilmente.

Vertigini e confusione

  27 Per tutto il giorno è in uno stato di semicoscienza, come se fosse vivo soltanto a metà.

  29 È molto smemorato e non incline a pensare.

  37 Vertigini quando si piega e quando si alza da una posizione seduta.

  38 Vertigini, che sembrano localizzate nell’occipite, come se dovesse cadere in avanti, soprattutto quando gli occhi si muovono dal basso verso l’alto.

Cefalea

  44 Progressiva comparsa del mal di testa, tutte le mattine.

  49 Pressione nell’occipite.

  68 Dolori afferranti alla testa (dopo 2 giorni).

  69 Afferrare nell’occipite.

Orecchio

  150 Dolore irrigidente nell’orecchio destro (dopo 16 giorni).

  153 Tirare fortemente doloroso, che sembra causato da una slogatura nei muscoli, dal processo mastoideo fino allo sterno, ad entrambi i lati del collo, ogni 5 minuti avverte una lacerazione (dopo 11 giorni) (Foisac.).

  163 Riduzione dell’udito (dopo 5 giorni).

  164 Perdita dell’udito nell’orecchio destro, nel quale il dolore si muoveva dolorosamente dall’occhio (dopo 38 giorni).

  168 Brusio del vento davanti alle orecchie, che riduce l’udito.

  170 Crocchiare nell’orecchio, di quando in quando (dopo 28 giorni).

Nausea

  268 Niente fame, nè sete.

  305 Nausea e mollezza, per tutto il giorno (dopo 6, 10 giorni).

  306 Per tutto il giorno la nausea è talmente intensa, che a volte le rende difficoltosa la respirazione, senza vomito.

  307 Nausea, per tutto il giorno, con mancanza di appetito, sapore acidulo in bocca, e lingua asciutta e biancastra.

Altro

  585 Pressione nell’anca, quando è seduto.

  586 Dolore tirante e fugace nell’articolazione sinistra dell’anca sx (dopo 7 giorni).

  679 Sussulti, nel sonno pomeridiano e notturno.

  680 Sussulti negli arti, di giorno (dopo 7 giorni).

  696 Intensa pesantezza delle gambe; lei barcollava camminando.