Dott.ssa Laura ScappaticciDietista

Calo ponderale pre-operatorio:Strumenti ed Evidenze

Cagliari 25.Aprile.2013

Rome Obesity Center - (Roma)

Ospedale Andosilla - Civita Castellana (VT)

laura.scappaticci@romeobesitycenter.it

  

Calo ponderale pre-operatorio

Evidenze a favore

Migliora gli aspetti tecnici e riduce la durata dell’intervento

Riduce il rischio chirurgico, poiché migliora le comorbilità

Predittore di una perdita di peso soddisfacente dopo l’intervento

Permette di valutare la motivazione del paziente e la compliance al protocollo

Meta – analisi ha analizzato 15 lavori pubblicati fino al 2010 con complessivi 3404 pazienti e ha trovato:

•una correlazione positiva in 5 lavori,

•una correlazione positiva solo a breve termine in 2 lavori

•Nessuna correlazione in 5 lavori

•Una correlazione negativa in 1 lavoro.

REFERENZE:

* Livhits M, Mercado C, Yermilov Y, Parikh JA , Dutson E, Mehran A , Ko CY, Gibbons M Preoperative Predictors of Weight Loss Following Bariatric Surgery: Systematic Review. Obesity Surgery 2012; 22: 70-89

Correlazione con perdita di peso post-operatoria

Non esistono studi con ampia casistica, potenza adeguata, randomizzati, prospettici che documentino i benefici o la necessità di un programma dietoterapico di 6-12 mesi prima di un intervento bariatrico.

Il prerequisito di una dietoterapia preoperatoria di 6-12 mesi può ritardare l’intervento e far desistere alcuni pazienti dall’operarsi.

Non esistono studi con ampia casistica, potenza adeguata, randomizzati, prospettici che documentino i benefici o la necessità di un programma dietoterapico di 6-12 mesi prima di un intervento bariatrico.

Il prerequisito di una dietoterapia preoperatoria di 6-12 mesi può ritardare l’intervento e far desistere alcuni pazienti dall’operarsi.

• Una dietoterapia a breve termine (1-2 mesi) preoperatoria con un calo ponderale del 5-10% riduce il volume del fegato e il grasso viscerale

• La riduzione del lobo SX rende più facile la visualizzazione dello stomaco, giunzione esofagogastrica e zona retro-esofagea.

• La riduzione della steatosi rende il fegato meno friabile e facile a sanguinare

Calo ponderale aspetti tecnici dell’intervento

Steatosi epatica non alcolica ed epatomegalia

É la causa più comune di conversionedell’intervento da laparoscopia a laparotomia

La perdita di peso è la principale arma nella gestione della steatosi epatica non alcolica nei pazienti obesi.

Una modesta (~10%) riduzione del peso corporeo e dell’adiposità viscerale, determina un significativo miglioramento dei parametri della sindrome metabolica ed il quadro biochimico ed istologico a livello epatico.

REFERENZE: Reid AE et al., 2001 “Non alcoholic steatohepatitis”, Gastroenterology 2001; 121: 710-23Malnick et al., 2003 “Non alcoholic fatty liver: a common manifestation of a metabolic disorder.” QJM; 96: 699-709W.Ageno et al, 2008 “Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis”F.X. Pi-Sunyear , 1996 “A review of long-term studies evaluating the efficacy of weight loss in ameliorating disorders associated with obesity.

Calo ponderale e ipertensione

La perdita di peso promuove favorevoli cambi emodinamici contrastando gli effetti negativi dell’ipertensione :

Agisce sul rimodellamento cardiaco

Regressione dell’ipertrofia ventricolare sx.

Una riduzione del peso di 5.1 Kg determina riduzione la pressione arteriosa sistolica di 4.44 mmHg e la pressione arteriosa diastolica di 3.57 mmHg.

REFERENZE:

M. Lakhani and S. Fein, 2011, “Effects of obesity and subsequent weight reduction on left ventricular function”, Cardiology in Review Vol 19, no, pp.1-4 J.E.Neter et al., Hypertension, 2003, AHA Journals, 42 (5), 878

Calo ponderale e apnee notturne ostruttive (OSAS)

Soggetti con BMI>40 mostrano una significativa riduzione nel grasso nel collo e significativa diminuzione delle AHI dopo una perdita del 10% del peso.

I risultati sono maggiormente evidenti nei soggetti con OSA severa (AHI >30) e BMI elevato

Una circonferenza collo > 44 cm si associa ad una intubazione difficoltosa

REFERENZE Hernandez et al., 2009 “Effects of maintained weight loss on sleep dynamics and neck morphology in severly obese

adults, Obesity: 17 (1): 84-91. LamB et al.; 2007 “Randomized study of three non- surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea,

Thorax: 62(4): 354-9 Perioperative risk factors in obese patients for bariatric surgery: a Singapore experience. Iyer et al. Singapore Med J

2011; 52(2) : 94

Calo ponderale e miglioramento del controllo glicemico

Numerosi studi hanno dimostrato la significativa correlazione tra una perdita di peso anche modesta (5%) ed il miglioramento della sensibilità insulinica e del controllo glicemico

REFERENZE:•SE Khan et al., 2006, “Mechanism linking obesity to insulin resistance and type II diabetes”, Nature Vol 444: 841•Rena R et al., 1994, “ Caloric Restriction per se is a Significant factor in improvements in glycemic control and insulin sensitivity during weight loss in obese niddm patients”, Diabetes Care, Vol.17 no.1 30-36

TUTTI I PAZIENTI DOVREBBERO ESSERE INCORAGGIATI A PERDERE PESO PRIMA DELL’INTERVENTO

Una riduzione del 10% del peso corporeo si traduce immediatamente in una riduzione del grasso viscerale, miglioramento dei rischi cardiovascolari e troemboembolici , una riduzione dello stato cronico pro-infiammatorio e un miglioramento nella meccanica respiratoria.

Riduzione del volume epatico, dell’ omento e della parete addominale .

REFERENZE Tarnoff M. et al., 2008 “An evidence-based assessment of preoperative weight loss in bariatric surgery”, Obesity Surgery 2008; 18:

1059-1061 Fris R. et al., 2004 “Preoperative low energy diet disminished liver size”, Obesity Surgery 2004; 14:1165-1170

Strumenti del dietista

DIETA A BASSO CONTENUTO CALORICO (LOW CALORIE DIET)

DIETA FORTEMENTE IPOCALORICA (VERY LOW CALORIE DIET)

PALLONE INTRAGASTRICO ASSOCIATO A DIETOTERAPIA

Low calorie diet

Apporto calorico : dalle 800 alle 1500 kcal

Riduzione dell’apporto di grassi e carboidrati

PRO: basso costo per utilizzo di alimenti naturali

CONTRO: durata del trattamento e insoddisfacente calo ponderale in tempo breve

Toubro at al, 1997 Randomised comparison of diets for maintaining obese subjects' weight after major weight loss: ad lib, low fat, high carbohydrate dietv fixed energy intake

REFERENZE:

Velocità del calo ponderale: confronto tra LCD e VLCD

Very low calorie diet

Apporto calorico dalle 450 alle 800 kcal

Ipoglucidica , ipolipidica

Alto contenuto proteico (1-1,5 gr per kg di peso ideale)

Supplementazione di vitamine e minerali

PRO: Risultati in termini di calo ponderale 10% del peso iniziale in tempi brevi

CONTRO: monitorare la funzionalità epatica e renale, costo superiore rispetto alle LCD, utilizzo di prepararti.

Controindicazioni della VLCD

Insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl)

Insufficienza epatica grave

Diabete di tipo 1 insulino-dipendente

Blocco atrio ventricolare, fibrillazione atriale, aritmie

maggiori

Ipokaliemia non equilibrata e diuretici non risparmiatori di

potassio (idroclorotiazide-furosamide)

Insufficienza cardiaca

Infarto ed incidente cerebrovascolare< 12 mesi

Disturbi psichiatrici gravi

Neoplasie evolutive

Ragazzi, anziani, Gravidanza e allattamento

Terapia con corticosteroidi prolungata

BIB associato a dietoterapia

PRO:Perdita di peso superiore al 10% del peso iniziale nella maggior parte dei pazienti trattati, il periodo di sei mesi può essere utile per correggere errate abitudini alimentari consolidate .

CONTRO:durata del trattamento,complicazioni che accadono nel 10% dei casi: vomito, migrazione del pallone, desufflazione, non è sempre applicabile

Pregressa chirurgia gastrica Coagulopatia Ernia iatale > 5 cm MRGE con esofagite di II grado Ulcera gastroduodenale attiva Terapia cronica con FANS o anticoagulanti Grave epatopatia Controindicazioni alla gastroscopia Lesioni gastriche potenzialmente

emorragiche Bulimia nervosa Vomito psicogeno

Controindicazioni al posizionamento del BIB

Numerosi studi sul calo ponderale con BIB

30

35

40

45

0 1 2 3 4 5 6

Calo ponderale ( n = 2471)Calo ponderale ( n = 2471)

Dopo sei mesi 35,4 BMI: (range:Dopo sei mesi 35,4 BMI: (range:24-7324-73 ))BMI

mesi

44,444,4

35,435,4

Italian experienceItalian experience(G.I.L.B)(G.I.L.B)

Da Maggio 2000 a settembre 2004 , 2515 pazienti con posizionamento BIB

Comorbilità al momento della rimozione del BIB

Criteri di risoluzione delle comorbilità

Risultati del posizionamento del BIB

Ruolo nel trattamento preoperatorio di pazienti obesi candidati a chirurgia bariatrica , riducendo il rischio di mortalità e morbilità

REFERENZE:

M.Adrianzen Vargas et al., 2011, “Preoperative weight loss in patients with indication of bariatric surgery: which is the best method? Nutricion Hospitalaria, 26(6): 1227-12300

Riduzione del rischio di conversione dell’intervento in laparotomia e del rischio di complicazioni intraoperatorie.

Qual è il miglior metodo per ottenere un calo ponderale pre-operatorio nei pazienti candidati a

chirurgia bariatrica ?

M.Adrianzen Vargas et al., 2011, “Preoperative weight loss in patients with indication of bariatric surgery: which is the best method? Nutricion Hospitalaria, 26(6): 1227-1230

REFERENZE:

Per stabilire il protocollo di dieta pre- operatoria da seguire è necessaria una valutazione multidimensionale del

paziente che tenga conto delle :

comorbilità, caratteristiche psicologiche comportamentali del paziente, abitudini alimentari.

PAZIENTE

Inquadramento pre-operatorio

La presa in carico dietetico-nutrizionale deve avvenire il prima possibile

Non è possibile definire preventivamente la durata della dietoterapia pre- intervento, che dipende da:

soggetto (età, grado di obesità…) comorbilita’ Compliance al trattamento proposto

Può essere utile una strategia terapeutica sequenziale : educazione alimentare , dieta a basso contenuto calorico con o senza

palloncino intragastrico, dieta a contenuto calorico molto ridotto.

Conclusioni

 

Grazie a tutti voi per

l’Attenzione! 

Laura Scappaticci