La Cardiotocografia:La Cardiotocografia:

come si interpreta...come si interpreta...

Rimini 21 marzo 2013Rimini 21 marzo 2013

Razionale dellRazionale dell’’utilizzazione del monitoraggioutilizzazione del monitoraggio

elettronico fetale (EFM) in travaglio di partoelettronico fetale (EFM) in travaglio di parto

EFM

PROVVEDIMENTI

Ipossia

fetale

Paralisi cerebrale

Danno cerebrale

Morte fetale

Acidosi

metabolica

Graham EM et al. Obstet Gynecol 2006;108:656 666.

CONCLUSION: Although intrapartum EFM abnormalities correlate

with umbilical cord base excess and its use is associated with

decreased neonatal seizures, it has no effect onno effect on perinatalperinatal mortalitymortality

or pediatric neurologic morbidityor pediatric neurologic morbidity.

Non siamo ancora stati in grado di utilizzare l'EFM per identificare il

feto a rischio neurologico....

Graham EM et al. Am J Obstet Gynecol 2008;587 595

La CTG è però in grado di identificare il rischio di ipossia e di acidosi.

Le anomalie del monitoraggio fetale intrapartum si correlano con

l'eccesso di basi a livello cordonale.

Non ha effetto sulla mortalità perinatale o la morbidità neurologica

pediatrica.

The prevalence of Cerebral Palsy and the rate of

Cesarean Delivery in Developed CountriesCLARK Am J Obstet Gynecol 2003;188:628

Protocolli e L.G. adottati (prodotti secondo

EBM) >> appropriatezza

1) Comportamenti omogenei (confronto)

2) Comportamenti “sicuri” dal p.d.v. clinico

3) Strumento di difesa: i giudici...

Quanto sappiamo di nuovo rispetto al secolo

scorso

InterpretazioneInterpretazione:

Parametri singoli

Valutazione d’insieme

Ricaduta clinica

Nota:Nota: Nella valutazione “esperta” di un tracciato

cardiotocografico e’ indispensabile una lettura analitica

Non si deve dare l’interpretazione prima di aver preso in

considerazione tutti e quattro i parametri di valutazione della

frequenza cardiaca fetale

Parametri valutati singolarmente:Parametri valutati singolarmente:

Frequenza (della linea di base)

Variabilità

Accelerazioni

Decelerazioni

Parametri valutati singolarmente:Parametri valutati singolarmente:

FrequenzaFrequenza (della linea di base)(della linea di base)

Variabilità

Accelerazioni

Decelerazioni

Per linea di baselinea di base si intende il livello mediolivello medio della

frequenzafrequenza cardiaca fetale quando è stabile,

escludendo accelerazioni e decelerazioni.

Si può definire normale una frequenza di base fra ifra i

110 ed i 160110 ed i 160 bpmbpm.

Per bradicardia moderatabradicardia moderata si intende una frequenza di base

tra i 100100 ed i 109109 bpm;

Per tachicardia moderatatachicardia moderata si intende una frequenza di base

tra i 161161 ed i 180180 bpm;

Per bradicardia anormalebradicardia anormale si intende una frequenza di base

< 100< 100 bpm;

Per tachicardia anormaletachicardia anormale si intende una frequenza di base

> 180> 180 bpm.

Per poter definire una nuova linea di base

della FCF, il nuovo livello deve avere una

durata minima che normalmente è

considerata di 10 minuti

Sia la bradicardiabradicardia che la tachicardiatachicardia

moderatemoderate, se non associate ad altre

anomalie del tracciato, non sono correlatenon sono correlate

ad esiti neonatali negativiad esiti neonatali negativi

Parametri valutati singolarmente:Parametri valutati singolarmente:

Frequenza (della linea di base)

VariabilitVariabilitàà

Accelerazioni

Decelerazioni

Per variabilitvariabilitàà della linea di base si intendono le

fluttuazionifluttuazioni minori della linea di base stessa, che si

presentano alla frequenza di 3 5 cicli al minuto. Viene

misurata valutando la differenza in bpm tra il picco più

alto e quello più basso della fluttuazione in un

segmento di tracciato di un minuto per 2020 30 minuti30 minuti.

La variabilitvariabilitàà della linea di base è normalenormale per un

valore > o = a 5> o = a 5 bpmbpm.Nel feto prematuro (fino a 30 32 settimane) la variabilità è di norma

minore

ampiezza di 5 bpm

Parametri valutati singolarmente:Parametri valutati singolarmente:

Frequenza (della linea di base)

Variabilità

AccelerazioniAccelerazioni

Decelerazioni

Per accelerazioneaccelerazione si intende un aumentoaumento

transitoriotransitorio della frequenza cardiaca fetale rispetto

alla linea di base di almenoalmeno 1515 bpmbpm e della durata

di almenoalmeno 15 secondi15 secondi

La presenza di pipiùù di due accelerazionidi due accelerazioni in 20 minuti20 minuti ha

mostrato una sensibilità superiore al 97% nel predire un

indice di Apgar >7 a 5 minuti dalla nascita

Nel feto prematurofeto prematuro (fino alle 30 32 settimane circa) il

numero, l’ampiezza e la durata delle accelerazioni è

minore (considerato normalenormale almeno 1010 bpmbpm per almeno

10 secondi10 secondi)

Parametri valutati singolarmente:

Frequenza (della linea di base)

Variabilità

Accelerazioni

DecelerazioniDecelerazioni

Per decelerazionedecelerazione si intende il transitoriotransitorio

rallentamentorallentamento della frequenza cardiaca fetale sotto

la linea di base di almenoalmeno 1515 bpmbpm e della durata di

almenoalmeno 15 secondi15 secondi

Per decelerazionedecelerazione si intende il transitoriotransitorio

rallentamentorallentamento della frequenza cardiaca fetale sotto

la linea di base di almenoalmeno 1515 bpmbpm e della durata di

almenoalmeno 15 secondi15 secondi

In base alla morfologiamorfologia delle decelerazioni si

riconoscono due tipologie:

VariabiliVariabili

UniformiUniformi

Le decelerazioni uniformi si dividono in :

PrecociPrecoci

TardiveTardive

Per decelerazione precocedecelerazione precoce si intende un

rallentamento della FCF a morfologia uniformemorfologia uniforme e

ripetitivoripetitivo, periodico, caratterizzato da insorgenza,insorgenza,

nadir e ritorno alla linea di base coincidenti connadir e ritorno alla linea di base coincidenti con

ll’’inizio, il picco ed il termine della contrazioneinizio, il picco ed il termine della contrazione

Gli studi che hanno confrontato tracciati con e senza

decelerazioni precocidecelerazioni precoci, nonnon hanno rilevato alcuna

correlazionecorrelazione con esitiesiti neonatali negativinegativi.

Non esistono dati per valutare se la duratadurata della

decelerazione possa influenzare gli esiti

Decelerazioni precociDecelerazioni precoci

Per decelerazione tardivadecelerazione tardiva si intende un

rallentamento della FCF a morfologia uniformemorfologia uniforme,

ripetitivoripetitivo, periodico, con inizio tra la metà e la fine

della contrazione;

il punto più basso è a più di 20 secondi dal picco

della contrazione e termina dopo la fine della

contrazione.

In presenza di un tracciato senza accelerazionisenza accelerazioni e con

variabilitvariabilitàà <5<5 bpmbpm, in questa definizione rientrano anche

rallentamenti inferiori a 15inferiori a 15 bpmbpm.

Per decelerazione tardivadecelerazione tardiva si intende un ...

Lag time

Inizio, nadir e

fine della

decelerazione

sono in lieve

ritardo (lag time

>20 sec)

rispetto

–all’inizio,

–all’acme e

–alla fine della

contrazione

La morfologia è

speculare

Per decelerazione tardivadecelerazione tardiva si intende un ...

da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

Per decelerazione tardivadecelerazione tardiva si intende un

rallentamento della FCF a morfologia uniformemorfologia uniforme,

ripetitivoripetitivo, periodico, con inizio tra la metà e la fine

della contrazione;

il punto più basso è a più di 20 secondi dal picco

della contrazione e termina dopo la fine della

contrazione.

In presenza di un tracciato senza accelerazionisenza accelerazioni e con

variabilitvariabilitàà <5<5 bpmbpm, in questa definizione rientrano anche

rallentamenti inferiori a 15inferiori a 15 bpmbpm.

da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

Per decelerazione tardivadecelerazione tardiva si intende un

rallentamento della FCF a morfologia uniformemorfologia uniforme,

ripetitivoripetitivo, periodico, con inizio tra la metà e la fine

della contrazione;

il punto più basso è a più di 20 secondi dal picco

della contrazione e termina dopo la fine della

contrazione.

In presenza di un tracciato senza accelerazionisenza accelerazioni e con

variabilitvariabilitàà <5<5 bpmbpm, in questa definizione rientrano anche

rallentamenti inferiori a 15inferiori a 15 bpmbpm.

da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

Decelerazioni tardiveDecelerazioni tardive

Per decelerazione variabiledecelerazione variabile si intende un

rallentamento della FCF a morfologiamorfologia variabilevariabile,

intermittente, periodica con rapida insorgenza ed

altrettanto rapido recupero della linea di base. LaLa

relazione temporale con la contrazionerelazione temporale con la contrazione èè

variabilevariabile.

Decelerazioni variabilivariabili non complicatenon complicate da altre

anomalie della FCF nonnon sono associateassociate ad esitiesiti

neonatali precoci sfavorevolisfavorevoli

(basso pH e basso Apgar).

Decelerazioni variabiliDecelerazioni variabili

Decelerazioni variabiliDecelerazioni variabili

Nell’ambito delle decelerazioni variabilidecelerazioni variabili, sono state

identificate caratteristiche aggiuntive, per le

cosiddette

decelerazioni variabili atipichedecelerazioni variabili atipiche

che sono correlate con una

prognosiprognosi neonataleneonatale peggiorepeggiore

dei tracciati senza decelerazioni o con decelerazioni

variabili “tipiche“.

Le decelerazioni variabili atipichedecelerazioni variabili atipiche presentano una o più

di queste caratteristiche:

perdita della accelerazione prima e dopo la

decelerazione;

lento ritorno alla linea di base;

decelerazione bifasica;

accelerazione secondaria prolungata dopo la

decelerazione, con scarsa o assente variabilità, che

supera la linea di base di almeno 20 bpm e della durata di

almeno 20 secondi;

perdita della variabilità durante la decelerazione;

ripresa della linea di base ad un livello inferiore;

frequenza cardiaca fetale che scende sotto i 70 bpm per

più di 60 secondi.

## perdita della accelerazione prima e dopo la

decelerazione

## perdita della variabilità durante la decelerazione

## ripresa della linea di base ad un livello inferiore

## decelerazione bifasica (a W)

70

## frequenza cardiaca fetale che scende sotto i 70 bpm

per più di 60 secondi

## lento ritorno alla linea di base

## accelerazione secondaria prolungata dopo la

decelerazione, con scarsa o assente variabilità, che

supera la linea di base di almeno 20 bpm e della durata

di almeno 20 secondi

Frequencies of specific pathologic FHR patterns

during the first stagefirst stage of labor

“Abnormal fetal heart rate tracing patterns during the first stage of labor: Effect on perinatal

outcome” A. J. Ob. Gyn. October 2001 • Volume 185 • Number 4

Per decelerazione prolungatadecelerazione prolungata si intende un

improvviso calo della FCF sotto la linea di base della

durata di almeno 2 minutialmeno 2 minuti, ma sempre inferiore ai 10inferiore ai 10

minutiminuti.

Indispensabile ECG urgente per il personaleIndispensabile ECG urgente per il personale

Caso clinico:Caso clinico: PrimigravidaPrimigravida, travaglio spontaneo a, travaglio spontaneo a

termine,termine, augmentationaugmentation (ossitocina)(ossitocina)

Dilatazione 6 cmDilatazione 6 cm

Ore 16.35:Ore 16.35: si attiva la S.O.si attiva la S.O.

Ore 16.40: visita, dilatazione 8 cmOre 16.40: visita, dilatazione 8 cm

Ore 17.10 Dilatazione completaOre 17.10 Dilatazione completa

Ore 18.50:Ore 18.50: arrestoarresto della progressione della p.p.della progressione della p.p.

Si decide di applicareSi decide di applicare vacuumvacuum

Parto ore 19.01Parto ore 19.01

Parto ore 19.01Parto ore 19.01

Per tracciato sinusoidaletracciato sinusoidale si intende una oscillazione

regolare della variabilità a lungo termine della linea di base,

che ricorda un sinusoide. Questo pattern morbidopattern morbido, ondulatoondulato,

che dura almeno 10 minuti, ha una periodicità relativamente

stabile da 3 a 5 cicli per minuto ed una ampiezza di 5 15 bpm

sopra e sotto la linea di base, solo raramente superiore; lala

variabilitvariabilitàà di basedi base èè assenteassente.

Per tracciato sinusoidaletracciato sinusoidale si intende una oscillazione

regolare della variabilità a lungo termine della linea di base,

che ricorda un sinusoide. Questo pattern morbidopattern morbido, ondulatoondulato,

che dura almeno 10 minuti, ha una periodicità relativamente

stabile da 3 a 5 cicli per minuto ed una ampiezza di 5 15 bpm

sopra e sotto la linea di base, solo raramente superiore; lala

variabilitvariabilitàà di basedi base èè assenteassente.

da: A. Ragusa, MI

Tracciato sinusoidaleTracciato sinusoidale ??

Tracciato sinusoidaleTracciato sinusoidale ??

Nota: TC urgente, pH arteria 7.02Nota: TC urgente, pH arteria 7.02

Il feto paga un prezzo al travaglio di parto in

termini di consumo di basi e di adattamento

• Come arrivo al travaglio?

• Sono cresciuto bene o no?

• La mia placenta funziona bene?

• Ho abbastanza liquido?

• Il cordone ombelicale e’ libero o compresso?

• Quanta gelatina del Wharton c’e’?

Classificazione del tracciatoClassificazione del tracciato

cardiotocograficocardiotocografico

E’ difficile costruire uno schema classificativo anche

partendo da evidenze precise riguardanti i singoli pattern

E’ opportuno sottolineare che:

--non esistenon esiste una classificazione perfetta;

-l’interpretazione di un tracciato non puònon può essere disgiunta dal

contesto clinico;

la cardiotocografia, in riferimento agli esiti ipossici neonatali,

ha una alta sensibilitalta sensibilitàà ma una scarsa specificitscarsa specificitàà

LineaLinea

basebase((bpmbpm))

VariabilitaVariabilita’’((bpmbpm))

DecelerazioniDecelerazioni AccelerazioniAccelerazioni

RassicuranteRassicurante 110 160 >5 Nessuna Presenti

NonNon

RassicuranteRassicurante

100 109

161 180

< 5 per >40

min e < 90

min

Decelerazioni precoci

Decelerazioni variabili

Decelerazione singola

prolungata

L’assenza di

accelerazioni

con un

tracciato

AnormaleAnormale

<100

>180

Sinusoid

ale > 10

min

< 5 per > 90

min

Decelerazionini variabili

atipiche

Decelerazionini tardive

Decelerazionini

prolungate ripetute

comunque

normale ha un

significato

incerto

Classificazione delle caratteristiche dellaClassificazione delle caratteristiche della

Frequenza Cardiaca FetaleFrequenza Cardiaca Fetale

Classificazione delle Caratteristiche del TracciatoClassificazione delle Caratteristiche del Tracciato

CardiotocograficoCardiotocografico (CTG:)(CTG:)

Normale: un CTG in cui tutti e 4 i parametri rientrano nella

categoria rassicurante.

Sospetto: un CTG in cui le caratteristiche rientrano in una delle

categorie non rassicuranti e le altre caratteristiche sono normali.

Patologico: un CTG le cui caratteristiche rientrano in due o più

delle categorie non rassicuranti o una o più delle categorie patologico.

Nei casi in cui il CTG rientra nella categoriaNei casi in cui il CTG rientra nella categoria sospettosospetto adottare misureadottare misure

conservative.conservative.

Nei casi in cui il CTG rientra nella categoriaNei casi in cui il CTG rientra nella categoria patologicopatologico adoperarsi peradoperarsi per

ll’’espletamento del parto.espletamento del parto.

In presenza di CTG sospetto o patologico

occorre avere un atteggiamento “attivoattivo”:

ManovreManovre conservativeconservative

ApplicazioneApplicazione didi vacuumvacuum

PartoParto CesareoCesareo

Nota:Nota: partoparto operativooperativo sempresempre accurataaccurata

spiegazionespiegazione deldel perchperchèè, come e, come e quandoquando

ClassificazioneClassificazione ACOGACOG deidei tracciatitracciati

CTGCTG

National Institute of Child Health and HumanNational Institute of Child Health and Human

Development, American College ofDevelopment, American College of

Obstetricians and Gynecologists, Society forObstetricians and Gynecologists, Society for

MaternalMaternal Fetal MedicineFetal Medicine

TreTre categoriecategorie

Categoria ICategoria I il tracciato CTG include tutte le

seguenti caratteristiche:

• Frequenza cardiaca normale (110

160 bpm)

• Normale variabilità

• Assenza di decelerazioni tardive o

variabili

• Presenza od assenza delle accelerazioni

Categoria I:Categoria I:

tracciatotracciato considerato normalenormale.

E’ fortemente predittivo di un normale

equilibrio acido base al momento della

valutazione. Non sono consigliatiNon sono consigliati

provvedimenti specificiprovvedimenti specifici

Categoria IICategoria II include una qualsiasi tra le seguenti

caratteristiche:

Linea di baseLinea di base

• Bradicardia non accompagnata da variabilità

assente

• Tachicardia

VariabilitVariabilitàà

• < 5 bpm

• assente ma non accompagnata da

decelerazioni ricorrenti

AccelerazioniAccelerazioni

• assenza di accelerazioni indotte da stimolazioni del

feto

Decelerazioni periodiche o occasionaliDecelerazioni periodiche o occasionali

• Decelerazioni variabili ricorrenti accompagnate da

variabilità normale

• Decelerazioni prolungate > 2 min ma < 10 min

• Decelerazioni tardive ricorrenti con variabilità

normale

• Decelerazioni variabili con altre caratteristiche,

come lento ritorno alla linea di base o

l’accelerazione a gobba di dromedario

Categoria II:Categoria II:

tracciato indeterminatotracciato indeterminato.

Tipologia di tracciato non predittivo di

equilibrio acido base anomalo, per il quale

non abbiamo 'prove a sostegno' efficaci per

classificarlo in una delle altre due categorie.

Questo tipo di tracciato richiede ulteriorerichiede ulteriore

valutazione e sorveglianzavalutazione e sorveglianza, tenendo anche in

considerazione il contesto clinico.

Categoria IIICategoria III include tracciati con le seguenti

caratteristiche:

Assenza di variabilitAssenza di variabilitàà della linea di base, concon

unouno qualsiasi dei seguenti aspetti

• Decelerazioni tardive ricorrenti

• Decelerazioni variabili ricorrenti

• Bradicardia

Tracciato sinusoidaleTracciato sinusoidale

Categoria III:Categoria III:

tracciato anormaletracciato anormale. Sono tracciati predittivi di

equilibrio acido base anormale nel momento

dell’osservazione. Necessitano di sollecitaNecessitano di sollecita

valutazionevalutazione.

In base alla situazione clinica, gli sforzi per risolvererisolvere

sollecitamentesollecitamente le anomalie del tracciato devono

includere (ma non si devono limitare a...) la

somministrazione di ossigenoossigeno alla madre, il cambio dicambio di

posturapostura materna, la sospensione della stimolazionesospensione della stimolazione

del travaglio, il trattamento dell’ipotensioneipotensione materna

Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

Con fatica e tempo, siamo riusciti a stroncarlo...Con fatica e tempo, siamo riusciti a stroncarlo...

Ricapitoliamo:

• Se decelero vuol dire che ho qualche problema…

• Se decelero a lungo e più volte il problema èmaggiore….

• Se ho anche la variabilità ridotta è peggio…

• Se sono lontano dal parto e’ piu’ rischioso…

• Se ci sono altri problemi (sono grosso, mamma èpiccola…..)

• Se il medico che mi segue il travaglio è anche un pòscarso…

Si sapeva che era IUGR con oligoamnios, in nullipara...

Altra situazione...

variabilità, baseline, acceler

>>> attenta osservazione

da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal

Monitoring in Practice. Churchill

Livingstone 2008