Mario G Meroni

Direttore S.C. Ginecologia e Ostetricia

A.O. Niguarda Ca’ Granda Milano

ANALISI CRITICA DEI FALLIMENTI E DELLE COMPLICANZE IMMEDIATE ED A LUNGO TERMINE, DELLA COLPOSACROPESSI LAPAROSCOPICA

10° CONGRESSONAZIONALE -ROMA MAGGIO 2015

� In Francia e USA, il lifetime risk di chirurgia per POP (pelvic

organ prolapse) o incontinenza è 9–11%

� Reinterventi nel 17–56% dei casi

� Considerato l’aumento dell’età media della popolazione femminile, sempre più attiva e informata, esigenza di trattamenti efficaci e cost-effective per il POP

Olsen AL et al, Obstet Gynecol 1997

Denman MA et al, Am J Obstet Gynecol 2008

danno al sistema di supporto dell’utero/vagina

�Gravidanza/parto (vaginale > cesareo)

�Obesità

�Familiarità

�Tosse cronica o sollevamento di pesi

�Pregressa isterectomia (specialmente se l’apice vaginale non è stato adeguatamente sospeso)

� 1/200 (0.5%) delle isterectomie

� L’apice vaginale è la chiave di volta del sistema di supporto del pavimento pelvico

� In mancanza di una corretta sospensione dell’utero o della cupola vaginale post-isterectomia, le pareti vaginali anteriore e posteriore sono esposte alle forze intraddominali che spingono i tessuti verso l’introito

� In ragione del contributo essenziale dell’apice vaginale al supporto anteriore, anche la miglior correzione chirurgica di un prolasso anteriore (o posteriore) puo’ fallire, se l’apice non viene supportato in maniera adeguata

� Ristabilire le normali relazioni anatomiche (ristabilire un asse posteriore)

� Sospendere la vagina

� Preservare la lunghezza vaginale

� Preservare la funzione vaginale

Qual è l’età e il livello di attività della paziente?

‘giovani’

‘piú attive’

‘anziane’

‘meno attive’

PROMONTOFISSAZIONE LAPAROSCOPICA

(+/- isterectomia subtotale)

CHIRURGIA VAGINALE

(+/- mesh)

� POP multicompartimentale

� Prolasso sintomatico in donne giovani (<60 anni)

� Ricorrenza del prolasso dopo riparazione vaginale

Gaddoneix P et al 2004, Cosson M et al 2002

� “gold standard” � preserva il normale asse

vaginale� preserva la lunghezza

vaginale per l’attivitàsessuale

� la mesh sintetica fornisce unsupporto resistente inpresenza di prolasso contessuto nativo debole

� 11 studies

� 1197 patients

� Follow-up 24.6 mo

� Patient satisfaction 94.4%

� Objective success 92%

� Mesh erosion 2.7%

� Complicanze postoperatorie- impaired sexual dysfunction 7.8%

- urinary dysfunction 18.2% (> SUI)

- bowel dysfunction 9.8%

- sciatica, infection, CPP < 1%

Ganatra AM, Rozet F et al, Eur Uro 2009

� Recurrent prolapse: 119- 50 ant

- 18 apical

- 51 post

� Prolapse reoperation: 6.2%- 9 ACR

- 3 ApCR

- 10 PCR

Ganatra AM, Rozet F et al, Eur Uro 2009

Higgs et al (2005) (Median follow-up 66 months)

� 103/140 laparoscopic SC contacted 66 POPQ + questionnaire

37 questionnaire only

� Objective outcome (< Stage II POP)60% objective cure

8% recurrent apical prolapse

17% recurrent anterior wall prolapse

15% recurrent posterior wall prolapse

Reoperation rate 16%

� Subjective outcome “Cured”- 38%

“Improved”- 41%

“No Change” or “Worse”- 21%

“No presence of lump”- 62%

Intraoperative complications 1.7%

Post operative complications 17.8%Constipation 5.5%

Urge incontinence 2.0%

SUI 3.5%

Vaginal erosion 2.4%

Recurrences 11.5%(average time 37.2 months)

J. Bacle Int. J. Urol. Dec 2011

ancoraggio all’elevatore dell’ano

ancoraggio agli uterosacrali

ancoraggio al promontorio

Ricostruzione dell’asse posteriore

Muscoli elevatori

Legamenti utero sacrali

promontorioParete vaginale anteriore

Parete vaginale anteriore

promontorio

Legamenti uterosacrali

Muscoli elevatori

Legamento longitudinale anteriore

Vasi sacrali medi

Vena iliaca comune sx

Vasi iliaci comuni/esterni

Uretere dx

Vasi rettali medi

Nervo ipogastrico destro

� Esposizione legamento longitudinale anteriore

� Creazione del tunnel retroperitoneale

� Dissezione spazio rettovaginale e vescicovaginale

� Sutura del braccio posteriore della mesh all’elevatore dell’ano e agli uterosacrali

� Sutura del braccio anteriore alla vagina

� Posizionamento del braccio sacrale nel tunnel

� Valutazione della tensione e fissaggio al promontorio

� Chiusura del peritoneo

� N° totale pazienti: 79

� 36 sottoposte a colposacropessi LPS (3 casi lasciando l’utero in sede, una di queste ha avuto gravidanza

con TC a termine di gestazione)

� 43 sottoposte a LH sub-tot + colposacropessi

� Età media: 62,2 anni (range 41 - 77)

� Parità media: 2 parti (range 1 – 3)

� BMI medio: 23,9 (range 20,5 – 28,6)

� Annessiectomia bilaterale: 44

� Adesiolisi: 27 (74% delle pz con prolasso di cupola)

� Cistopessi: 1

� Asportazione nodulo mammario: 1

� 2 roboticamente assistite)

� Durata media intervento: 124 min

� Durata media colposacropessi: 91 min

� Durata media LH sub-tot + colposacropessi: 140 min

� ∆Hb: 0,8 gr/dl (13,4 – 12,6 gr/dl)

� Rimozione catetere: 2° gg

� Dimissione: 3,2 gg. (range 3 – 5 gg)

� Nessun caso di iperpiressia o emorragia post chirurgica

� N° 5 pari al 6.4%

� 2 erosioni della mesh sulla cupola trattate per via vaginale (a distanza di 1 anno e di 4 anni)

� 1 invaginazione della cupola (a distanza di 4 mesi) corretta in LPS

� 1 perforazione intraoperatoria del retto suturato in LPS (operata dopo 3 mesi di colposacropessi)

� 1 lesione nervosa (ipogastrico destro) con scomparsa dello stimolo minzionale e riduzione della sensibilità genitale

� 1 vena iliaca comune sx sopra il promontorio

� 2 varicosità patologiche a livello degli elevatori

� 1 caso di pelvi obtecta

� Nessuna recidiva di prolasso della cupola o colpocele posteriore ad un follow-up medio di

26,8 mesi (range 6 – 50 mesi)

� 1 colpocele anteriore corretto con cistopessi ad

11 mesi dall’ intervento

La colposacropessi è un intervento complesso che richiede una approfondita conoscenza anatomica della pelvi

Il corretto posizionamento della mesh richiede una dissezione accurata delle strutture.

Le adesioni patologiche dovute a pregressa chirurgia possono rendere delicato ogni singolo passaggio dell’intervento

Il follow up deve essere accurato e prolungato nel tempo perchè alcune complicanze si sono verificate anche a 4 anni dalla chirurgia