MODERNO UTILIZZO DELL'ABLAZIONE ENDOMETRIALE · Adenomyosis following endometrial resection - a...

UNIVERSITA' DEGLI STUDI PADOVA

Dipartimento delle Scienze Ginecologiche

e della Riproduzione Umana

MODERNO UTILIZZO

DELL'ABLAZIONE ENDOMETRIALE

Pietro Salvatore Litta

Ogni anno il 5 % delle donne in

età tra i 20 ed i 39 anni si

rivolge al proprio ginecologo

per menorragia

Abbott J. et al., Fer. Ster. 80,1,2003:203-208

L’incidenza è del 30%

In età perimenopausale raggiunge il 70%

MODERNO UTILIZZO DELL'ABLAZIONE ENDOMETRIALE

DIAGNOSIS

ABNORMAL UTERINE BLEEBING

DISFUNCTIONAL (70-80%)

ORGANIC

cause

Hysteroscopy

Endometrial biopsy


What suggest to women?

MEDICAL

SURGICAL

INTOLERANCE

CONTRAINDICATIONS

UNSUCCESSFUL

COMPLIANCE

CONSERVATIVE

HYSTERECTOMY

THERAPY

DISFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING


DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING

ABLAZIONE ENDOMETRIALE

( RESEZIONE ENDOMETRIALE* )

ISTERECTOMIA

* Endometrial ablation for intractable uterine bleeding: hysteroscopic resection

DeCherney AH, Obstet Gynecol. 1987 Oct; 70(4) :668-70


Endometrial resection

Endometrial coagulation

Hydro-thermoablation

Nd:YAG Laser

Thermachoice

Cavaterm

Cryoablation

Direct

Vision

Blind

Techniques


LASER

BALLOON

HTA

ELETTRORESEZIONE

ESAMEISTOLOGICO

NO

ESAMEISTOLOGICO

SI

PROCEDURE


YEARS ’80

Gold standard

HLA (Hysteroscopic Laser Ablation)

ROLLERBALL ( Coagulation )

TCRE (Transcervical Endometrial Ablation)

Magos A at al,Best Pract Res Cl Ob Gy,21(6),2007 :915-29

Menstrual

improvement

Patient

satisfaction

C

o

m

p

The Complication profile is different


Long learning curve

High complications rate

More skill

FIRST GENERATION TECNIQUES

Magos A at al,Best Pract Res Cl Ob Gy,21(6),2007 :915-29

SUCCESSO

Caratteristiche della paziente Tecnica Preparazione endometriale Lunghezza del follow-up Indicazione Patologia concomitante

T. Perez-Medina, J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002


Entro 5 anni dal trattamento circa il 15% delle donne èsottoposta ad una seconda ablazione ed il 20% haun’isterectomia.

IL SUCCESSO A 5 ANNI E’ DELL’80 %

(M.C. Sowter. Lancet 2003)

Follow up 4 -10 years : Hysterectomy 16.6%

Boe Engelsen, Acta Ob-Gyn Scand, 2006


Long term results of Endometrial Resection

Cases with DUB onlyLength of

Follow-up

(yrs)

Cases with DUB plus

Endometrial polyps

or Myomas

n. 28 %

5

6

7

8

24 (88.6)

22 (91.6)

18 (90)

9 (81.8)

21 (75)

18 (78.2)

12 (75)

7 (77.7)

Comino R. et al., AAGL 9,3,2002:268-271

n. 27 %


Follow-up (months): 53.2 ± 16.4

111 CASES

( Drop out : 4.5% )

Follow-up : 106 CASES

Years : 46.1 ± 5.9

PERIOD 1994 - 1999

*Litta P. at al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Mar1;125(1):99-102

RESEZIONE ENDOMETRIALE TRANSCERVICALE*


RISULTATI*

a) MENORRAGIA

b) ISTERECTOMIA

12 / 24

12 / 24

( 12.3 % )

( 12.3 % )

SUCCESSO : 82 / 106 ( 77.4 %)II STEP (9, 19, 31 mesi ) : 3 / 82 (3.7 %)

INSUCCESSO: 24 / 106 ( 22.6 %)

ISTERECTOMIA: entro 12 mesi

*Litta P. at al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Mar1;125(1):99-102


a-b: P < 0.01

RISULTATI (106 casi)

< 44a

44 – 49a

> 49b

n. %

ETA’

28

23

31

70

69.7

93.9

n. %

12

10

2

30

30.3

6.1

SUCCESSI INSUCCESSI



ADENOMIOSI

IPERPLASIA ENDOMETRIALE

CARCINOMA ENDOMETRIALE

CONTROVERSIE

ADENOMIOSI

Long-term follow-up of endometrial ablation by modified loopresection. H. T. Lefler. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10 (4):517-520

Adenomiosi aumenta il rischio di insuccesso isterectomia.

Adenomyosis following endometrial resection - a retroprospectivestudy. W. Parkar et al. J Obstet Gynaecol 1998; 18(6):564-565

La resezione endometriale può comportare lo sviluppo diadenomiosi. La rigenerazione dell’endometrio potrebbe insorgereda focolai isolati determinando l’insorgenza di disturbi mestruali edolori pelvici.


IPERPLASIA ENDOMETRIALE (1)

Resectoscopic surgery in women with abnormal uterinebleeding and nonatypical endometrial hyperplasia. G.A. Viloset al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(2):131-137

La chirurgia isteroscopica potrebbe essere un trattamentoefficace per l’iperplasia endometriale senza atipia, soprattuttoin donne ad alto rischio per terapia medica o chirurgica.

Resectoscopic surgery in 10 women with abnormal uterinebleeding and atypical endometrial hyperplasia. G.A. Vilos etal. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(2):138-144

L’isteroscopista esperto potrebbe offrire un’alternativachirurgica all’isterectomia in pazienti selezionate coniperplasia atipica.


IPERPLASIA ENDOMETRIALE (2)

Adenocarcinoma of the endometrium after endometrial ablation. G.N. Brooks-Carter et al. Obstet Gynecol 2000; 96:836-7

Adenocarcinoma diagnosed at endometrial ablation. H.L. Steed et al. Obstet Gynecol 2001; 97:837-9

Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. M.Y. Bongers et al. Maturitas 2004; 47:159-174Pazienti con iperplasia endometriale non responsiva al trattamento ormonale non dovrebbero essere sottoposte aresezione endometriale.

(Fattori di rischio: obesità, diabete, ipertensione)


CANCRO ENDOMETRIALE

Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. M.Y. Bongers et al. Maturitas 2004; 47: 159-174.

Ritardo nella diagnosi di ca endometriale. E’ importante un’accurata biopsia endometriale prechirurgica.

Adenocarcinoma diagnosed at endometrial ablation. H.L. Steed et

al. Obstet Gynecol 2001; 97:837-9

Endometrial intraepithelial neoplasia diagnosed at endometrial

resection. T. Perez-Medina et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc

2003; 10 (4):542-544

Adenocarcinoma of the endometrium after endometrial ablation.

G.N. Brooks-Carter et al. Obstet Gynecol 2000; 96:836-7


ENDOMETRIAL RESECTION-ABLATION

Complications

PERFORATION ( 14.2 ‰ )

FLUID OVERLOAD ( 2.0 ‰ )

HEMORRHAGE ( 2.6 ‰ )

HOSPITAL STAY > 24 h ( 7.1 ‰ )

LAPAROTOMY ( 1.4 ‰ )

4 - 11% HYSTERECTOMY*

*Abbott at al, Fer Ster. 80,1, 2003:203-208

*Comino R. at al., AAGL 9,3,2002:268-271


Lunga curva di apprendimento

Alto tasso di complicanze

Isteroscopista esperto

tecniche di ablazione endometriale

più semplici, rapide

meno operatore dipendenti

gravate da minor tasso di complicanze

alto costo

Procedure Ia generazione

Procedure IIa generazione


Anni 2000

Thermal Balloon (Thermachoice, Cavaterm)

Ablazione endometriale con microonde

Ablazione endometriale con energia laser

Crioablazione

Ablazione endometriale con energia bipolare (Novasure)

HTA (Idrotermoablazione)

Energia bipolare, termica e laser

TECNICHE DI IIa GENERAZIONE


COMPLICANZE ( 0.6 - 1.2 ‰ )*

Emorragia

Malattia infiammatoria pelvica

Endometrite

Ustioni cutanee

Vaginiti e/o cistiti

Danno termico intestinale

Perforazione uterina

81 - 94 % a 3 anniSUCCESSO:

*Gurtcheff SE, Sharp HT Obst Gyn 102, 6, 2003: 1278 - 1282


Durante il Trattamento

Cavaterm plus



Posizionamento di ESSURE postablazione

Lunga curva di apprendimento

Alto tasso di complicanze

Isteroscopista esperto

tecniche di ablazione endometriale

più semplici, rapide

meno operatore dipendenti

gravate da minor tasso di complicanze

alto costo

Procedure Ia generazione

Procedure IIa generazione



spotting

ablazione uniforme della mucosa endometriale

maggior successo

isole di endometrio non valutabile

resezione endometriale classica


RESEZIONE ENDOMETRIALE CON CONSERVAZIONE DEGLI OSTI TUBARICI

Resezione della mucosa endometriale e

del primo strato miometriale

della pareti anteriore e posteriore,

senza utilizzo del rollerball

a livello del fondo e delle aree cornuali



follow-up a 3 mesi

Period characteristics % Patients N.

Success 87.6 64

Eumenorrhea 68.49 50

Hypomenorrhea 5.48 4

Amenorrhea 13.70 10

Not success 12.33 9

Persistence of menorrhagia 9.59 7

Recurrence of menorrhagia 2.74 2



73 casi

Author Follow-up Success rate Hysterectomiespersistance/relapsemenorrhagia

studio 73.89 ± 15.44 months 87.67% 5.48%

Litta, 2005 53.2 ± 16 months 77.4% 11.3%

Comino, 2002 60 months 81.8% 10.9%

Boe Engelsen, 2006 4-10 years 83.4% 16.6%



…GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE


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