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Contesti della medicina ostetrica

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Illustrazioni: Holger Vanselow 2008

1 Svolgimentofisiologicodelparto 5

1.1 Meccanismodelpartonellaposizionediverticeoccipitaleanteriore 6

1.2 Altezzadellatestadelbambinonelbacinomaterno 10

2 Documentazioneecontrollodelparto 12

2.1 Documentazionedellosvolgimentodelparto 12

2.1.1 Cardiotocografia(CTG) 13

2.1.2 L’analisidelsanguedelloscalpofetale(FSBA) 16

3 Metodidipartovaginalioperativi 17

3.1 Ilforcipe 18

3.2 Partoconforcipe 19

3.2.1 Tecnicadelpartoconforcipeconesempiodiunforcipeacroce 19

3.3 Ventose 24

3.4 Estrazioneconaspirazione(partoconventosa) 24

3.4.1 Tecnicadiestrazioneconaspirazione 25

4 Amniotomia 28

5 Episiotomia(tagliodelperineo) 29

6 Tagliocesareo 30

7 Stimolazionedellecontrazioniincasodicontrazioniinsufficienti 31

8 Arrestodellecontrazioni(tocolisi) 32

9 Analgesiaeanestesianell’assistenzaalparto 33

10 Valutazionedelneonato 35

11 Bibliografia 36

Indice

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Ilpartonormalehaunosvolgimentospontaneoedèsoggettoa

complesserelazioni.

Losvolgimentofisiologicodelpartoèsuddivisointrestadi:

1. Periododilatativo

2. Periodoespulsivo

3. Periododisecondamento(periodoplacentare)

Periodo dilatativo

Ilperiododilatativoiniziaconleprimedoglieeterminaconl’aperturacompleta

dellaboccadell’utero.Èsuddivisoinunafasedilatenzaeunafasediattività:la

fasedilatenzacomprendeilperiododitempodiaccorciamentocostantedella

cervice,quandol’aperturadellaboccadell’uteroèancoraassenteosoltanto

scarsa.Lafasediattivitàdescrivel’allargamentocompletodellaboccadell’utero

conunariduzionedell’attivitàcontrattile.

Periodo espulsivo

Ilperiodoespulsivoiniziaconl’aperturacompletadellaboccadell’utero(ca.10

cm)eterminaconlanascitadelbambino.Èsuddivisoinunperiodoespulsivo

precoceeinunafasedipremito.

Periodo di secondamento

Ilperiododisecondamentocomprendeildistaccoel’espulsionedellaplacenta.

1 Svolgimentofisiologicodelparto

5

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Ilmeccanismodelpartoinposizionediverticeoccipitaleanterioresidividenelle

seguentifasi:

• Meccanismodiingresso

• Meccanismodipassaggio

• Meccanismodiuscita

• Torsioneesterna

Duranteilpartolatestadelbambinoeseguediversimovimenti(cambiamentidi

posturaeportamento):

• 1.Torsione=Flessione

• 2.Torsione=Rotazione

• 3.Torsione=Deflessione

• 4.Torsione=Rotazione

Lapartedelcorpodelbambinochepassapiùinprofonditànelcanaledelparto

deveadattarsiall’anatomiavariabiledelbacino.

Perquestomotivoduranteilmeccanismodiingressolatestadelbambino,che

sipresentainposizionediverticeoccipitaleanteriore,entratrasversalmente

nell’aperturapelvicadiformaovale:lasuturasagittaledecorretrasversalmenteo

leggermenteinobliquo(Figg.1a–c).

Duranteilmeccanismodipassaggiolatestapenetrainprofondità(progressione)

nellacavitàpelvica.Latestasimuoveperadattarsiallasezionetrasversaleroton-

dadellacavitàpelvica.Quindiavvienela1atorsione(flessione).Inquestafase

lapiccolafontanellaèilpuntopiùprofondodellaparteavanzante,ilcosiddetto

“apicedellatesta”(Figg.1d–f).

Quandolatestaraggiungeilpavimentopelvicohainiziola2atorsione(rotazio-

ne):latestaruotadi90°el’occipitesigiraanteriormente(versolasinfisipubica).

Lasuturasagittaleorasitrovaesattamentesuldiametro(Figg.1g–i).

1.1 Meccanismodelpartonellaposizionediverticeoccipitaleanteriore

6

7

Infine,nelmeccanismodiuscita,latestadevemuoversilungounacurvaintorno

allasinfisi:iniziala3atorsione(deflessione),cioèlatestaesegueunmovimento

diestensione,cambiandolapropriapostura.Ilvisodelbambinoèrivoltoversoil

lettodaparto(Figg.1j–l).

Immediatamentedopol’uscitadalbacinolatestaesegueun’ulterioretorsione

di90°,la4atorsione(rotazione),inmodochelasuturasagittaledecorredi

nuovotrasversalmente,ovveroilvisodelbambinoèrivoltoversolacoscia

dellamadre(Figg.1m–r).

8

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10

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L’altezzadellatestadelbambinonelbacinomaternoèstabilitamedianteesami

esterni(manovrediLeopoldediZangenmeister)edesamiinterni(vaginali).

Durantel’esameinternoavvienelapalpazionedellasuturasagittaleedella

fontanella.L’apicedellatestaèmisuratotramitel’indicazioneincentimetri(da–

4a+4,secondoDeLee)sopra(+)osotto(-)lalineainterspinale(lineaimmagina-

riatralespineischiatiche).Inoltreillivellointerspinalerappresenta,sempre

secondoDeLee,illivello0(0cm).Sel’occipiteentranelbacinoinposizionedi

verticeoccipitale,latestasitroveràalcentrodelbacino(ciòsignificachel’apice

osseoèpalpabiletra0e+3cm).Quandol’apicediventapalpabilea+4cm,la

testadelbambinositroveràsulpavimentopelvico.Allostessotempoilpianodi

passaggiositrovaall’altezzadellivellointerspinale(0cm).

Inoltrel’altezzapuòesseredeterminatatramiteilsistemadipianiparalleli

diHodge.Iduepianichedecorronoparallelamentehannounadistanzadi

4cml’unodall’altro.Taledistanzaèdefinitainmodocranio-caudalenel

modoseguente:

• Illivellodelbordosuperioredellasinfisi,chevadalbordosuperioredella

sinfisialpromontorio.

• Illivellodelbordoinferioredellasinfisi,chevadalbordoinferioredella

sinfisiall’ossosacro.

• Illivellointerspinale,icuipuntidiorientamentorappresentanolespine

ischiatiche.

• Illivellodelpavimentopelvico.

L’AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistshapubblicatounaclassifi-

cadellealtezzenellaqualeillivellointerspinaleèsempredefinitoda0cm,masi

estendeda-5a+5cm.Questosignificachea+5cmlatestadelfetorisulterà

visibilenell’introitovaginale.

1.2 Altezzadellatestadelbambinonelbacinomaterno

11

Fig. 2 Indicazioni dell’altezza secondo DeLee e secondo Hodge

Livello del bordo superiore della sinfisi pubica

- 4 cm, livello del bordo inferiore della sinfisi pubica

0 cm, livello interspinale

+4 cm, livello del pavimento pelvico

-3 cm -2 cm -1 cm

+1 cm +2 cm +3 cm

12

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2 Documentazioneecontrollodelparto

Nondaultimo,ladocumentazioneaccuratadelpartoèespressamenteconsig-

liatapermotivilegali.Ciòsignificaanchecheoccorrefornireadunperitoindi-

pendenteladocumentazionedell’anamnesi,informandolosullagravidanzae

l’andamentodelparto,inquantoèpossibileunavalutazioneretrospettiva

degliinterventieseguiti.

2.1 Documentazionedellosvolgimentodelparto

Perladocumentazionedellosvolgimentodelparto,cosìcomeperlavalutazione

dellanormalitàdelparto,siutilizzailcartogramma.Sitrattadiunarappresent-

azionegrafica,elaboratadaFriedmann(1954),incuisonoriportatelalarghezza

dellaboccadell’uteroel’altezzadell’apicedellatestadelbambino(sulleordina-

te)eiltempo(sulleascisse)(v.Fig.3).

Ilpartogrammaèintegratodall’anamnesi,dallepeculiaritàdellagravidanza

corrente,dalCTGedall’eventualerefertooperatorio,inmododaottenereuna

documentazionesignificativadellosvolgimentoedellostatodelparto.

Fig. 3 Partogramma modificato secondo Friedmann

13

2.1.1 Cardiotocografia(CTG)

Lacardiotocografiacomprendel’indicazionestrumentalecontinuadellafrequen-

zacardiacafetaleedell’attivitàcontrattile.Inbasealtracciatodellafrequenza

cardiacaèpossibileidentificareprecocementeipossibilirischidiipossiaperil

bambino,trattandoliinmododaprevenireidanniconseguenti.Iltocogramma

includelafrequenza,ladurata,laformaelaregolaritàdellecontrazioni.

PerinterpretarecorrettamenteilCTGl’ostetricodevedisporrediconoscenze

fondate.Questeconoscenzedevonoesserefondatedacorsidiformazione

periodicisulCTG.

Frequenza cardiaca fetale

Occorrevalutarelafrequenzacardiacabasaledelfeto,lafloatinglineconacceler-

azioniedecelerazioni,oltrealleoscillazioni:

• Frequenzabasale(baseline),inbattitialminuto[bpm]:rappresentail

valoremediodellafrequenzacardiacafetalesuuntempoprolungato.

• Floatingline:rappresentalalineamedianapermanentedioscillazione.

• Normocardia:frequenzacardiacabasalenormale.

• Tachicardia:aumentodellafrequenzabasale>10minuti>150bpm1

• Bradicardia:riduzionedellafrequenzabasale>3minuti>100bpm1

• Oscillazione(fluttuazione):descrivelefluttuazionidellacurvadella

frequenzacardiacafetaleintornoallafrequenzabasale.

• Ampiezzadioscillazione(larghezzadibanda/variabilità)[bpm]:descrivela

differenzadellafrequenzacardiacafetaletralafluttuazionemassimaela

fluttuazioneminima.

• Frequenzadioscillazione:èlafrequenzadellefluttuazioniintornoalla

floatingline.

• Accelerazioni:accelerazionedellafrequenzacardiacafetale.

1 Poiché i valori di riferimento sono diversificati a livello internazionale è opportuno rispettare le linee guida e le raccomandazioni locali.

14

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• Decelerazioni:riduzionedellafrequenzacardiacafetale.

-Decelerazioniprecoci(DIPI):Lariduzionedellafrequenzacardiaca

fetalehainizioconleprimecontrazionieraggiungeillivellominimoin

corrispondenzadelculminedellecontrazioni.

Allafinedellecontrazionilafrequenzacardiacafetaleritornaalvalorebasale

-Decelerazionitardive(DIPII):lariduzionedellafrequenzacardiaca

fetaleinsorgedopoilculminedellecontrazioni(nadir>20secondi

dopoilculminedellecontrazioni)eritornasulvalorebasaleallafine

dellecontrazioni.

-Decelerazionivariabili:simanifestanosottovarieforme,durata,

profonditàeinfunzionetemporaledellecontrazioni.

-Decelerazionivariabiliatipiche:decelerazionivariabilichepossono

presentareunadelleseguenticaratteristiche:

Dopolafinedellecontrazionisiverificasolamenteunlentoritornoalla

frequenzabasale.

Dopolecontrazionisiverificaunaumentoprolungatodellafrequenza

basale.Duranteladecelerazionenonsiverificaalcunaoscillazione.

Lafrequenzabasalerestabassa.

Nessunaumentoprimarioosecondariodellafrequenzacardiacafetale.

Decelerazionebifasica

-Modellosinusoidale:lafrequenzabasalepresentaoscillazioni

prolungateinformadiondesinusoidali.

15

Fig. 4 Accelerazione della frequenza cardiaca fetale

Fig. 5 Decelerazione variabile della frequenza cardiaca fetale

16

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2.1.2 L’analisidelsanguedelloscalpofetale(FSBA)

L’esamedelsanguedelloscalpofetale,descrittoanchecomemicroesameema-

tico,èutileperilmonitoraggiodelbambino.Dopoladisinfezionedeigenitali

esterni,secondolostatodelparto,sonoprelevatealcunegoccedisangue,pervia

amnioscopicaotramiteunospeculum,dallapartepiùavanzatadelbambino.A

talfineoccorrecheilsaccoamnioticosiarottooapertoechelaboccadell’utero

presentiun’aperturadialmeno2-3cm.OltrealvaloredelpHèpossibiledetermi-

narelapCO2,lapO

2,ilbicarbonatoel’eccessodibasi

Leindicazioniperl’esecuzionediunFSBAsonoleseguenti:

• TracciatoCTGstabilmentesospettoopatologico

• SvolgimentodelpartomoltoprolungatocontracciatoCTGsospetto

• LiquidoamnioticoverdeconCTGsospettoopatologico

Lecontroindicazioniperl’esecuzionediunFSBAsonoleseguenti:

• Boccadell’uterochiusaopocoaperta

• CTGpatologicodel2°gemello

• Partoprematuro<34settimane

Bradicardiaterminale

• InfezionimaternecomeHIV,HBV,HCV,HGVeHSV

• Parteavanzatadelbambinosituatasulpavimentopelvico

• Coagulopatiefetali

17

3 Metodidipartovaginalioperativi

Imetodidipartovaginaleoperativocomprendonol’estrazioneconventosaeil

partoconforcipe.

Perilpartovaginaleoperativosononecessariiseguentiprerequisiti:

• Aperturacompletadellaboccadell’utero

• Determinazioneesattadell’altezzadellatestadelfeto(alcentrodel

bacino/sulpavimentopelvico)

• Determinazioneesattadellaposturaedelportamentodellatestadelfeto

• Saccoamnioticorottooaperto

• Presenzadiunasproporzionetralatestafetaleeilbacinomaterno

• Ilbambinodevesopravvivere

• Spiegazioneallamadre

• Padronanzadellatecnica

• Sufficientianalgesiaeanestesia

Perpotereseguireunpartovaginaleoperativoènecessarioosservaretuttii

prerequisitisuccitati.Inoltredeveesserepresenteunadelleseguentiindicazioni:

• Situazioned’emergenzafetale(ipossia,asfissia)=CTGpatologico

• Situazioned’emergenzamaterna,comeeclampsia,crisiepilettica

• Spossatezzadellamadre

• Contrazionideboli

• Arrestodelpartonelperiodoespulsivo

• Malattiecardiopolmonariocerebrovascolaridellamadre

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3.1 Forcipidaparto

Esistonodiversitipidiforcipidaparto.Tuttisonocompostidaduepalette,che

nellacernierapossonoessereincrociateoparalleletraloro.

Ognipalettaècompostadauncucchiaio,uncolloeun’impugnatura.Ilcucchia-

ioèasuavoltacostituitodaduecostoleeunapunta.Ilcucchiaiopresentauna

curvaturaperlatestaeperilbacino.Sulcollodellapalettasitrovalacerniera.

L’impugnaturacontieneigancidiBusch.Ilpartoconilforcipeèilmetodoclassi-

coperportareaterminerapidamenteunparto.

Fig. 7a - e a Forcipe di Shute, b Forcipe di Bamberger, c Forcipe di Laufe, d Forcipe di Naegele, e Forcipe di Kielland

a

b

c

d

e

19

Oltreall’osservanzadellaindicazionisuccitateènecessariorispettareanchei

seguentipreparativi:

• Allettamentodellamadre(posizionedilitotomia)

• Eventualestimolazionefarmacologicadellecontrazioni

• Svuotamentodellavescica

• Disinfezionedellamanidell’operatoreedellavulva

• Esamevaginale:aperturadellaboccadell’utero,altezza,posturae

portamentodellatestadelfeto

• Analgesia(peres.anestesiaperiduraleobloccopudendo)

• Episiotomia,senecessaria

Ilpartoconforcipeècontroindicatoqualoranonsiapossibileadempiereai

preparativisuccitati.

3.2.1 Tecnicadelpartoconforcipeconesempiodiunforcipeacroce

• Montaggiodelforcipe

• Posizionareilforcipechiusodifronteallavulvacomesedovesseessereappli-

catoallatestadelbambino(Fig.6a).

• Lamanosinistraportalapalettasinistradelforcipesullatosinistrodella

madre(Fig.6b):

- Dadueaquattroditadellamanodestraproteggonolepartimollima-

ternenellospaziotralaparetevaginaleelatestadelfeto.Ilpollicedeve

restareall’esterno.

- Lapalettasinistradelforcipe,afferrataconlamanosinistra,èmantenuta

pendolanteverticalmentedavantiallavulva.

3.2 Partoconforcipe

20

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- Ilpollicedistesodellamanodestrasitrovasullacostolaposterioredel

cucchiaiosinistrodelforcipe.

- Lamanosinistralasciailcucchiaiosinistrodelforcipetralatestadelfeto

elamanodestraaprotezionesullatodestrodellamadre,facendolosci-

volaredelicatamentenellavaginaabbassandol’impugnatura.

Aquestopuntolamanodestraintroduceilcucchiaiodestronellatodestrodella

madre(Fig.6d):

- perproteggerelepartimollisiusanodadueaquattroditadellamano

sinistra,inseritetralaparetevaginaleelatestadelfeto.Ilpollicedeve

restareall’esterno.

- Lapalettadestradelforcipe,afferrataconlamanodestra,èmantenuta

pendolanteverticalmentedavantiallavulva.

- Ilpollicedistesodellamanosinistrasitrovasullacostolaposterioredel

cucchiaiodestrodelforcipe.

Lamanodestralasciailcucchiaiodestrodelforcipetralatestadelfetoelamano

sinistraaprotezionesullatosinistrodellamadre,facendoloscivolaredelicata-

mentenellavaginaabbassandol’impugnatura.Lapalettadestradelforcipesi

trovasopralapalettasinistra.Orailforcipevienechiuso(Fig.6e).

Perilcontrolloèindispensabilechenessunapartemolledellamadrerestiin-

trappolata,verificandocheilforciperisultiapplicatocorrettamentesullatesta

delbambino.Inoltreunamanotrattieneilforcipe,mentrel’altranecontrollail

posizionamentoall’internodellavagina.

Sipassaquindiallatrazionediprova:lamanosinistraafferral’impugnatura

dall’alto.Perevitarediesercitareunapressioneeccessivasullatestadelbambino,

l’indicesinistropuòesseresospintotraledueimpugnaturedelforcipe2.Lamano

destracontrollal’espulsionedellatestadelbambinodurantelecontrazioni.

2 Altri metodi per evitare di esercitare una pressione eccessiva sulla testa sono i seguenti: • Infilare un panno avvolto tra le due impugnature o i segmenti del collo del forcipe. • Frapporre il dito medio della mano destra tra i due segmenti del collo.

21

a b c

d e

f g h

Fig. 6a - h Applicazione del forcipe ed estrazione (esempio di un forcipe a croce

Comeimpugnareilforcipe(Fig.6g):Lamanosinistraafferral’impugnaturadel

forcipedall’alto,mentrelamanodestrailganciodiBuschdall’alto.Perevitaredi

esercitareunapressioneeccessivasullatestadelbambinoèopportunointerpor-

reunpannostrettamenteavvoltoounditotraleimpugnatureoisegmentidel

collodelforcipe.

22

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Fig. 7a Trazione sincronizzata con le contrazioni in direzione dell’impugnatura del forcipe (esempio di un forcipe a croce )

Fig. 7b Sollevamento dell’impugnatura del forcipe (esempio di un forcipe a croce )

• Trazione:latrazionesincronizzataconlecontrazionideveavvenirein

direzionedell’impugnaturadelforcipe(Fig.7a),finoaquandol’apice

dellatestanonrisultivisibileall’internodellavulva.Questosignifica

chel’hypomochlionègiuntoalbordoinferioredellasinfisipubica.

• Leimpugnaturedelforcipevengonosollevatedurantel’espulsione

(Fig.7b).L’operatoreaccedeallatosinistrodellamadree,conlamano

destra,afferrailforcipetrasversalmentesopralacerniera(Fig.6h).

• Qualorasirendanecessariaun’episiotomia,questadeveessereesegui-

taquandolatestadelfetositrovasulpavimentopelvico.

23

• Protezioneperinealeconlamanosinistra

• Lamanodestrasolleval’impugnaturadelforcipeindirezione

dell’addomematerno,inmododacondurrelatestaintornoallasinfisi

pubica(Fig.7c).

• Dopol’uscitadellatestailforcipeèrimossoeilbambinosottopostoal

trattamentousuale.

Fig. 7c Sollevamento dell’impugnatura del forcipe in direzione dell’addome materno (esempio di un forcipe a croce )

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3.3 Ventose

Esistonodiversitipidiventose:ventoseinmetalloeventoseinsilicone,chea

lorovoltapresentanonumerosevarianti.Generalmentelaventosadeveessere

applicataallapartepiùavanzatadelfeto,perciòsonodisponibiliaperturedi

diametrodiverso:40mm,50mme60mm.

3.4 Estrazioneconaspirazione(partoconventosa)

Ilpartotramiteestrazioneconaspirazioneèilmetodoclassicoperportareater-

minerapidamenteunparto.Unavoltasoddisfattaunadelleindicazionicitate

all’iniziodiquestocapitolosarànecessariorispettareancheiseguentipreparativi:

• Allettamentodellamadre(posizionedilitotomia)

• Eventualestimolazionefarmacologicadellecontrazioni

• Svuotamentodellavescica

• Disinfezionedellamanidell’operatoreedellavulva

• Esamevaginale:Aperturadellaboccadell’utero,altezza,posturae

portamentodellatestadelfeto

• Analgesia(peres.anestesiaperiduraleobloccopudendo)

Ilricorsoallaventosadeveessereesclusoneiseguenticasi3:

• Presentazionefaccialeofrontale

• Partoprematuro<34settimane

• SanguinamentoattivodelpuntodiincisionedelFSBA

• Trombocitopenianota

• Assenzadiavanzamentodelpartoduranteilpremito

3 Osservare anche le informazioni del produttore in riferimento alle precondizioni e controindicazioni..

25

3.4.1 Tecnicadiestrazioneconaspirazione

• Allargarelelabbraperesporrel’introitovaginale

• Èopportunosceglierelaventosadidiametropiùgrande

• Inserimentodellaventosa(Fig.8):

- Leventosemetallichesonoinseritelateralmentedalbordo

- Leventoseinsiliconesonoinseritespingendoleall’interno

• Applicazionedellaventosa:

- Incasoditestadelfetoruotatanellazonaapicale

- Incasodicambiamentodiposturaerotazionenonterminatinella

zonachedeveassumerelaconduzione

• Perilcontrolloèindispensabilechenessunapartemolledellamadreresti

intrappolata,verificandochelaventosarisultiapplicatacorrettamentesulla

testadelbambino.

• Aumentoprogressivodelvuoto4

• Dopoilprimolivellodivuotooccorreverificaredinuovochelepartimolli

maternenonsianorimasteintrappolate.

• Aumentogradualedelvuotofinoalraggiungimentodiunadepressione

di0,6-0,8kg/cm24

4 Consultare le specifiche della pompa fornite dal produttore per un aumento graduale della pressione.

Fig. 8 Inserimento di una ventosa (esempio di una ventosa metallica)

26

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Figg. 9a -c Direzione della trazione nell’estrazione con aspirazione nella presentazione di vertice occipitale

a b

c

• Estrazione:latrazioneavvienecontemporaneamenteallespintedella

madre,insincroniaconlecontrazione,aumentandoeriducendolaforza.

Intalmodolatestadelfetoètrattenutainposizionesenzal’indebolimento

dellecontrazioni.

• Trazione(Figg.9a-c):Latrazionesincronizzataconlecontrazioniavviene

secondolaparaboladelparto(lineadell’assepelvico).

• Comeulterioremisuradisupportoèopportunoprendereinconsiderazionela

manovradiKristeller,eventualmenteeseguitadaun/unacollega.

• Qualorasirendanecessariaun’episiotomia,questadeveessereeseguita

quandolatestadelfetositrovasulpavimentopelvico.

• Unamanodeveeseguirelaprotezioneperineale.

27

• Dopolafuoriuscitadellatestailvuotodellaventosavienegradualmente

ridotto.

• Durantel’espulsionedeltroncolaventosapuòessererimossa.

Iltumoredaparto(Caputsuccedaneum)dovutoaquestatecnicaèriassorbito

entro12-24ore.

Laventosapuòessereapplicatasoltantoduevolte.Dopoduetentativiil

partodeveessereconclusoconilforcipeo,eventualmente,coniltagliocesareo.

Infattidaunlatolaformazionedeltumoredapartorendedifficoltosoil

fissaggioedall’altrolatolevariazionidipressionepotrebberodareluogo

aemorragiecerebrali.

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SIMone™

4 Amniotomia

Larotturastrumentaledelsaccoamnioticohaloscopodiaccelerareilparto.Glios-

tetricipossonostrappareilsaccoamnioticomedianteungancioamnioticosterile,

unelettrodoaspiraleounapinzettachirurgica.

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L’episiotomiaserveperalleviareilcaricoperinealeeaccelerareilparto.Inoltresi

verificaunariduzionedelcaricosullatestadelfeto.

Leindicazioniperl’episiotomiasonoleseguenti:

• Tessutimollimoltotesi

• Pianodipassaggiosfavorevoleperlatestadelfeto(posizionecefalica)

• Minacciadilacerazioneperineale

• Abbreviazionedelperiodoespulsivoincasodiipossiafetale

• Partoconforcipe(nonurgente)

• Partoconaspirazione(nonurgente)

• Presentazionepodalica

Esistonotreformediversediepisiotomia:

1. Episiotomiamediolaterale:

iltaglioèeseguitopatendodallacommissuraposterioreconunangolo

esattodi45°indirezionelaterale

2. Episiotomiamediana:

partendodallacommissuraposteriore,l’ostetricosezionalaporzione

connettivaledelperineoalcentro,indirezionedell’ano.

3. Episiotomialaterale:

Iltaglioèeseguitoaca.1-2cmdallalineamedianadellacommissura

posteriore,indirezionedeltubercoloischiatico.

Lasceltadeltipoditagliodipendesempredall’indicazione.Adesempio,

l’episiotomiamediolateraleèpreferibileincasodiestrazioneconaspirazione.

5 Episiotomia(tagliodelperineo)

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SIMone™

Ilcompletamentoaddominaleoperativodellagravidanzaodelpartoèindica-

to,tral’altro,neiseguenticasi:

• Eventualmentedopotagliocesareoanamnestico

• Presentazionepodalicanelleprimipareoingravidanzemultiple

• Presentazionetrasversale

• Deformitàpelviche

• Sospettasproporzionetralatestadelbambinoeilbacinomaterno

• Minacciadirotturadell’utero

• Distaccoprecocedellaplacenta

• Partoprolungato

• Minacciadiipossiafetale

• Infezionidellamadre(peres.Herpesgenitale)

• Placentapreviatotale(marginale)

• Eclampsia

• Sindromeinfettivaamniotica

• Prolassodelcordoneombelicale

• SindromeHELLP

6 Tagliocesareo

31

Lastimolazionefarmacologicadellecontrazioniconossitocinaèindicatanelcaso

dievidenterallentamentooarrestodelpartoacausadicontrazionidebolisenza

indizidipartoostruito.5

Lastimolazionefarmacologicadellecontrazioniècontroindicataelle

seguenticircostanze:

• Ostacolomeccanicodelparto

• Anatomiapatologicadelbacino

• Placentaprevia

• Vasaprevia

• Procidenzadelcordoneombelicale

• Precedentemiomectomiaconaperturadellaboccadell’utero

• Carcinomacefalicoinvasivo

7 Stimolazionedellecontrazioniincasodicontrazioniinsufficienti

5 Poiché esistono diversi schemi posologici per la somministrazione dell’ossitocina è opportuno rispettare le rispettive linee guida e raccomandazioni, oltre alle informazioni del produttore.

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SIMone™

8 Arrestodellecontrazioni(tocolisi)

L’inibizionefarmacologicadellecontrazionièindicataincasodicontrazioni

precoci,alloscopodiprolungarelagravidanzaincasodipericoloimminentedi

partoprematuro.

Ancheduranteilpartolecontrazionitroppoviolentepossonorichiedereunatoco-

lisi.L’iperattivitàintrauterinapuòprovocareunpeggioramentodellostatofetale.

Lecontrazioniprolungatecheconduconoadundeficitdiossigenodevonoessere

eliminateconunatocolisid’emergenza.Latocolisid’emergenzarichiede,inoltre,

ilmonitoraggiodeiparametricircolatorimaterni.Anchelepolisistolie(frequenza

contrattile>5/10min.o7/15min.)richiedonountrattamento.

Un’infusionecontinuadiossitocinaèfacilmentecontrollabile,grazieallabreve

emivitadellastessaossitocinanelplasma(circa3minuti)eneitessutiuterini

(circa15minuti).Senelfrattemposiverificaun’iperattivitàuterina,la

dosedovràessereridotta.

Lecontroindicazionigeneraliperl’esecuzionediunatocolisisonoleseguenti:

• Maturitàfetale

• Indicazionifetaliperilcompletamentodellagravidanza

• Indicazionimaterneperilcompletamentodellagravidanza

• Infezioniintrauterine

• Mortefetaleintrauterina

Ifarmaciinibitoridellecontrazioni(tocolitici)sono:

• Simpaticomimeticiβ2,comeilfenoterolo

• Magnesio,comeilsolfatodimagnesio

• Inibitoridisintesidelleprostaglandine,comel’indometacina

• Antagonistidelcalcio,comelanifedipina

• Antagonistidell’ossitocina,comel’atosiban

• IdonatoridiNO,comelanitroglicerina

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Lasceltadeltocoliticodipendedallespecificheautorizzazioninazionaliedalle

altreindicazioniecontroindicazionidelrispettivofarmaco.

9 Analgesiaeanestesianell’assistenzaalparto

L’analgesiael’anestesiaservonopereliminareildolore,provocandoun

rilassamentodellamuscolaturadelpavimentopelvicoefacilitandodi

conseguenzailparto.

Iltrattamentofarmacologicodeidoloridapartosisuddivideinunaanalgesia

sistemicaeunaanestesiadiconduzione.

Nell’analgesiasistemasiutilizzano,oltreaglianalgesicicomeglioppiatie

glioppioidi,ancheglispasmoliticie,occasionalmenteilprotossidod’azoto,

nell’ambitodiunaalleviamentodeldolore.

Inoltreperilcontrollodeidoloridapartosonoutilizzatianchel’agopuntura,la

stimolazionenervosaelettricatranscutanea(TENS),irimediomeopaticiela

praticaditecnichedirilassamento.

Lasceltadellaformadeiseguentimetodidianestesiadiconduzioneper

l’eliminazionedeidoloridapartodipendedall’indicazioneovverodallasituazio-

neostetricaedallacausadeldolore.

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SIMone™

• Anestesia peridurale (PDA):

Nell’anestesiaperiduralesiricorreallatecnicaadiniezionesingola

(tecnica“Single-shot”)oallacateterizzazioneconanesteticolocalee/o

oppioidenellospazioperidurale(spazioepidurale),all’altezzadeglispazi

intervertebraliL2/3oL3/4.

• Anestesia spinale:

Nell’anestesiaspinalesiricorreallatecnicaadiniezionesingola(tecnica

“Single-shot”)oallacateterizzazioneconanesteticolocalee/ooppioide

nellospazioperidurale(spazioepidurale),all’altezzadeglispaziinterverte-

braliL2/3oL3/4,all’internodellospaziosubaracnoidale.

• Anestesia combinata spinale-epidurale:

Questametodicaconsisteinunacombinazionedianestesiaspinale(con

tecnica“Single-shot”)edianestesiaepiduraleoperidurale(concateteriz-

zazione).Dopolapunturadellospazioperidurale,all’altezzadeglispazi

intervertebraliL2/3oL3/4vieneinserito,tramitelacannulapresente,un

agospinalechepenetranellospaziosubaracnoideo.Dopol’iniezionediun

anesteticolocalee/odioppioidielarimozionedell’agospinalel’anestesista

collocaefissauncatetereperiduraleall’internodellospazioperidurale.

• Blocco pudendo:

Pereliminareildoloredadistensioneperinealeeperrilassarelamusco-

laturadelpavimentopelvico,ilnervopudendovienebloccatoconisuoi

rami.Atalfinel’ostetricoinietta,partendodallavagina,unanestetico

localesuentrambiilatidellaregionediquestonervo.

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10 Valutazionedelneonato

VirginiaApgarhasviluppatounoschemaperstandardizzarelostatodeineonati.

Ilcosiddetto“valoreAPGAR”ècostituitodai5elementiseguenti:

1. Frequenzacardiaca

2. Respirazione

3. Esamedeiriflessi

4. Tonomuscolare

5. Coloritodellapelle

Ciascunodiquestielementièvalutatodopo1,5e10minutitramiteunoschema

apunti(da0a2punti):7-10puntiindicanounneonatovitale.SeilvaloreAPGAR

sitrovafra3e6,siparladiunostatodepressivodalieveamoderato.Unpunteg-

gioAPGARda0a2indicaunadepressionegrave.

Allostessotempoèpossibileadottaredellemisureatteafornireunsupporto

alneonato,invistadiunadattamentoallediversecondizionichesipresentano

dopolanascita.

Criterio 0punti 1 punto 2 punti

Frequenza cardiaca

assente <100bpm >100bpm

Respirazione assente Lenta,irregolare Regolare,pianto

Riflessi durante l’aspirazione

assenti Ridotti Pianto

Tono muscolare Debole Flessionelenta Movimentoattivo

Colorito della pelle

Pallido,bluastroTroncoroseo,

estremitàbluastreRoseo

Tab. 1 Schema APGAR

36

SIMone™

11 Bibliografia

Leseguentifontibibliografichesonostateraccoltedurantelaredazione

diquestomanuale:

• AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists:Intrapartumfetalheart

ratemonitoring.ACOGTechnicalBulletinn°132.Washington,DC(1989)

• CunninghamFG,LevenoKJ,BloomSL,HauthJC,GilstrapIIILC,Wenstrom

KD:WilliamsObstetrics,22aed,McGraw-Hill(2005)

• DiedrichK,HolzgreveW,JonatW,SchneiderKTM,WeissJM:Gynäkologie

undGeburtshilfe,Springer-Verlag,Berlin,Heidelberg(2000)

• DudenhausenJW,PschyrembelW:PraktischeGeburtshilfemitgeburtshilf-

lichenOperationen,19aedizionecompletamenterivista,

WalterdeGruyter,Berlin,NewYork(2001)

• GoerkeK,StellerJ,ValetA:KlinikleitfadenGynäkologie,Geburtshilfe,

6aed.,Urban&FischerVerlag,München,Jena(2003)

• HalleH:MitUnterdruckodermitZange?GynäkologieundGeburtshilfe4,18-20(2006)

• LineeguidadellaAssociazionetedescadiginecologiaeostetricia(Deut-

schenGesellschaftfürGynäkologieundGeburtshilfe),Absoluteund

relativeIndikationenzurSectiocaesareaundzurFragedersogenannten

SectioaufWunsch,“AWMFRegister”,n°015/024(2006)

• LineeguidadellaAssociazionetedescadiginecologiaeostetricia,Vaginal-

operativeEntbindungen,“AWMFRegister”n°015/023(2007)

37

• LineeguidadellaAssociazionetedescadiginecologiaeostetricia,Anwendungdes

CTGwährendSchwangerschaftundGeburt,“AWMFRegister”n°015/036(2007)

• MaedaK.FIGONews:ReportoftheFIGOStudyGroupontheAssessmentof

NewTechnology.Evaluationandstandardizationoffetalmonitoring.

IntJGynaecolObstet59,169–173(1997)

• NICHD(NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment).

Electronicfetalheartratemonitoring:Researchguidelinesforinterpretation.

ResearchPlanningWorkshop.AmJObstetGynecol177,1385–1390(1997)

• RoothG,HuchA,HuchR.FIGONews:Guidelinesfortheuseoffetal

monitoring.IntJGynaecolObstet25,159–167(1987)

• RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists:TheUseofElectronic

FetalMonitoring.Evidence-basedClinicalGuidelinen°8,(2001)

• SchneiderH,HussleinP,SchneiderKTM:DieGeburtshilfe,3aed.,

Springer-Verlag,Berlin,Heidelberg(2007)

38

SIMone™

Appunti

39

XP81

8GM

H_I

T09

3B Scientific GmbHRudorffweg8•21031Hamburg•Germany

www.3bscientific.com•3b@3bscientific.com