Alba e Bra - RECEPIMENTO PERCORSO DIAGNOSTICO … · 2018. 2. 5. · Kim YB. J Gynecol Oncolo. 2008...

PROCEDURA GENERALE

RECEPIMENTO PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-

ASSISTENZIALE DEL CARCINOMA DELL’

ENDOMETRIO

Cod: PGSGQ 80 Data: 17.11.2014 Rev. 0 Pagina 1 di 25

RECEPIMENTO PERCORSO

DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE DEL CARCINOMA

DELL’ENDOMETRIO

Descrizione modifica: revisione 0 Preparato e verificato : I componenti del GIC tumori ginecologici e da : Dr Enrico Ravera Dr.ssa AnnaMaria Ponchione Dr. Daniele Saglietti Dr.ssa Maria Grazia Ciofani

Approvazione : I componenti del GIC tumori ginecologici : �Dr.ssa Marinella Destefanis Dr. Mario Ardizzoia �Dr. Massimo Foglia Dr.ssa Natalia Dogliani Dr. Giampiero Murialdo �Dr. Dario Fraire �Dr. Salvatore Di Santo �Sig.ra Tiziana Marcarino

Verifica formale Servizio Qualità Direttore Dr. Luciano Vero

Emesso Direttore D.S.P.O. Dr.sa M.C. Frigeri

PROCEDURA GENERALE

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-


ENDOMETRIO

Cod: Data: 27/10/2014 Rev. 0 Pagina 2 di 25

1.PREMESSA........................................................................................................................................... 3

2.SCOPI E OBIETTIVI ............................................................................................................................ 3

3.CAMPO DI APPLICAZIONE.............................................................................................................. 3

4.MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI................................................................................ 4

5.DEFINIZIONI........................................................................................................................................ 4

6.DIAGRAMMA DI FLUSSO................................................................................................................. 6

7.DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’................................................................................................... 8

7.1 GRUPPO INTERDISCIPLINARE CURE (GIC)............................................................................... 8

7.2 FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE....................................................................................... 8

7.3 DIAGNOSI ......................................................................................................................................... 8

7.4 ASPETTI ANATOMO-PATOLOGICI.............................................................................................. 9

7.5 TERAPIA CHIRURGICA................................................................................................................ 16

7.6 RADIOTERAPIA ADIUVANTE..................................................................................................... 17

7.7 CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE ................................................................................................. 18

7.8 TERAPIA DELLA RECIDIVA E TERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA................. 19

7.9 FOLLOW-UP.................................................................................................................................... 20

7.10 APPROCCIO PSICOLOGICO....................................................................................................... 21

7.11 TERAPIA ANTALGICA ............................................................................................................... 22

8. MODALITA’ DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE ....................................... 23

9. CENTRO ACCOGLIENZA SERVIZI (CAS) ................................................................................... 24

10. VERIFICA/INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO ......................................................... 24

11. LISTA DI DISTRIBUZIONE........................................................................................................... 25

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1.PREMESSA

Il carcinoma dell’endometrio è la quarta causa di cancro nel sesso femminile, dopo il carcinoma della

mammella, del colon e del polmone (1). In Italia si verificano circa 7.750 nuovi caso ogni anno.

Il cancro dell’endometrio è più frequente nei Paesi Industrializzati e ciò fa ipotizzare che fattori

ambientali, dietetici (dieta ricca di grassi, ipercalorica), sedentarietà e sovrappeso rappresentino un

fattore di rischio per lo sviluppo di questa neoplasia. La terapia ormonale con estrogeni senza

l’aggiunta di progestinici, utilizzata per alleviare i sintomi della menopausa, aumenta il rischio di

tumore dell’endometrio (2). Anche la terapia con tamoxifene, farmaco utilizzato come trattamento

ormonale adiuvante per il cancro della mammella è associato ad una maggior incidenza di cancro

dell’endometrio (3).

Bibliografia 1 .AIRTUM Working Group. I Tumori in Italia, Rapporto 2010. La prevalenza dei tumori in Italia. Epidemiologia e

Prevenzione. Anno 34 (5/6) settembre-dicembre 2010 (supplemento N° 2); http: //www.registri-tumori.it

2. IARC. Hormonal contraception and post-menopausal hormonal therapy: IARC Monographs on the Evaluation of

Carcinogenic Risks to Hormones, vol. 72, Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1999

3. The effects of adjuvant hormonal therapy on the endometrium and ovary of breast cancer patients. Kim HS, Jeon YT,

Kim YB. J Gynecol Oncolo. 2008 Dec; 19(4): 256-60. doi: 10.3802/jgo. 2008. 19.4.256.Epub 2008 Dec 29

2.SCOPI E OBIETTIVI Il presente documento ha lo scopo di recepire presso l’ASL CN 2 le Linee Guida elaborate a livello

Nazionale e i Documenti supportati dalla Letteratura Medico Scientifica Internazionale inerenti le

neoplasie dell’endometrio. Questo al fine di ottenere il miglior approccio diagnostico-terapeutico con

conseguente miglioramento della prognosi e qualità di vita delle pazienti.

Il documento esplicita i principali aspetti del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale delle

pazienti affette da neoplasia dell’endometrio sia in fase precoce che metastatica.

Il documento potrà essere pubblicato sul sito internet dell’ASL e condiviso al fine di ridurre la

variabilità dei comportamenti assistenziali.

3.CAMPO DI APPLICAZIONE

La presente procedura si applica a tutti gli ambiti operativi, diagnostici e terapeutici, che interagiscono

nel trattamento di questa patologia.

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4.MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI

La presente procedura viene emessa per la prima volta in data 27/10/2014

Si prevede di rivalutare la presente procedura con cadenza annuale.

5.DEFINIZIONI

Glossario

- Procedure Generali (PG): sono i documenti che descrivono come le regole definite

dall’Organizzazione nel rispetto della legislazione vigente, inclusi i requisiti di accreditamento

istituzionale trovano applicazione. Contengono le responsabilità e le modalità di esecuzione delle

attività svolte dal personale per la conduzione aziendale. Le Procedure Generali descrivono processi

aziendali.

- Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA): sono piani interdisciplinari di assistenza

costruiti per specifiche categorie di pazienti, predisposti e usati da chi eroga le prestazioni sanitarie

sulla base delle migliori Linee Guida esistenti; identificano la migliore sequenza di azioni da effettuare

al fine di raggiungere obiettivi di salute definiti a priori, con un’efficacia ed un’efficienza ottimali

(Aress 2009).

Siglario

CAS = Centro Accoglienza Servizi

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CPSE = Coordinatore Personale del Comparto

DD = Direttore di Dipartimento

DG = Direttore Generale

DocsPA = Protocollo Informatico e Gestione dei flussi Documentali

DS = Direzione Sanitaria d’Azienda

DSC = Direttore Struttura Complessa

DSPO = Direzione Sanitaria di Presidio Ospedaliero

GIC = Gruppo Interdisciplinare Cure

IO = Istruzione Operativa

MMG = Medici di Medicina Generale

MOD = Modello

OI = Opuscoli informativi

PDTA = Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

PG = Procedura Generale

PrS = Procedura specifica

PrST = Procedura specifica Trasversale

QRMU = Servizio Qualità, Risk Management, URP

RQR = Referenti Qualità Rischio clinico di SOC

RSA = Responsabile Sistema Accreditamento

RSPP = Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione

RU = Regole di Unità

SOC = Struttura Operativa Complessa

SITRPO = Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Preventivo Ostetrico

URP = Ufficio Relazioni con il Pubblico

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6.DIAGRAMMA DI FLUSSO

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PDTA CARCINOMA ENDOMETRIO

ASL CN2

MMG RADIOLOGIA ONCOLOGIA

ACCESSO SPONTANEO

CAS

SOC GINECOLOGIA: -ECOGRAFIA TRANSVAGINALE

-ISTEROSCOPIA -RESETTOSCOPIA

ANATOMIA

PATOLOGICA

RADIOLOGIA

MEDICINA NUCLEARE RM, TC, ecografia, PET,

ecc. DIAGNOSI DI CARCINOMA ENDOMETRIO

GIC MALATTIA INOPERABILE (stadi azione, comorbidità, età,

ecc.)

MALATTIA OPERABILE

TERAPIA CHIRURGICA

TERAPIE

ADIUVANTI (RT,CT, OT)

TERAPIE MALATTIA

METASTATICA O LOCALMENTE

AVANZATA (RT,CT,OT)

RT,CT,OT

FOLLOW-UP

TERAPIA ANTALGICA SUPPORTO PSICOLOGICO

NUTRIZIONE CLINICA CURE PALLIATIVE

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7.DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’

7.1 GRUPPO INTERDISCIPLINARE CURE (GIC)

Le neoplasie dell’endometrio vanno valutate, indipendentemente dallo stadio iniziale, nell’ambito del

GIC specifico, che vedrà coinvolte diverse figure professionali.

L’approccio ad ogni singolo caso dovrà considerare le raccomandazioni delle Linee Guida Nazionali e

Regionali e le evidenze scientifiche della letteratura internazionale più recenti.

Nell’ASL CN 2 il GIC delle neoplasie dell’endometrio è stato definito con la determinazione 1394 del

12/12/2013 e successive integrazioni, che ne individua finalità e componenti:

◦ Oncologo dr.ssa M. Destefanis -referente

◦ Ginecologi dr. M. Ardizzoia, dr. M. Foglia

◦ Anatomopatologo dr.ssa N. Dogliani

◦ Radiologi dr. G. Murialdo, dr. D. Fraire

◦ Palliativista dr. S. Di Santo

◦ Infermiere Professionale T. Marcarino

7.2 FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE Nell’ approccio diagnostico-terapeutico-assistenziale delle pazienti affette da neoplasia dell’endometrio

sono coinvolte plurime figure assistenziali: ginecologo, radiologo, anatomo-patologo, oncologo clinico,

radioterapista, medico di medicina generale, personale infermieristico, personale amministrativo,

psicologo, dietologo.

Il presente documento è stato redatto, oltre che dai membri del GIC sopracitati, da

◦ dr. E. Ravera anestesista

◦ dr.ssa A. Ponchione anestesista

◦ dr. D. Saglietti psicologo

◦ dr.ssa M.G. Ciofani psicologa

7.3 DIAGNOSI Nella maggior parte dei casi l’esordio clinico del cancro dell’endometrio è rappresentato da un

sanguinamento vaginale anomalo, sia nella donna in menopausa, che in età fertile; di rado la diagnosi è

accidentale in paziente asintomatica.

Nel sospetto di patologia di pertinenza dell’apparato ginecologico la paziente spontaneamente o tramite

invio del Medico di Medicina Generale giunge all’osservazione dello Specialista Ginecologo.

Il primo esame che viene eseguito è l’ecografia trans-vaginale (1), che consente di valutare lo

spessore dell’endometrio e l’eventuale presenza di ispessimenti focali; si ritiene sospetto uno spessore

> di 5 mm in menopausa, mentre in età fertile lo spessore può variare tra 1 e 14 mm a seconda del

periodo del ciclo mestruale. L’ecografia trans-vaginale viene eseguita presso i presidi ospedalieri di

Alba e di Bra.

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I casi sospetti all’ecografia trans-vaginale verranno sottoposti a prelievi bioptici mirati in corso di

isteroscopia; l’esito istologico consentirà di escludere o di porre diagnosi di carcinoma

dell’endometrio.

Il successivo esame strumentale nel percorso diagnostico è rappresentato dalla risonanza magnetica

con mezzo di contrasto, che consente di valutare il grado di infiltrazione del miometrio con una

sensibilità pari all’87%, l’infiltrazione dello stroma della cervice con una sensibilità dell’80% e delle

pareti della vagina. Inoltre permette di valutare l’infiltrazione del tessuto adiposo dei parametri e la

presenza di linfoadenomegalie pelviche o lombo-aortiche con un’ accuratezza del 76%. (2)

La tomografia assiale computerizzata (TC) presenta una scarsa accuratezza diagnostica, ma riveste

un ruolo nella stadiazione (valutazione di organi come il fegato).

La tomografia ad emissione di positroni (PET) con F-18 fluorodeossiglucosio è una metodica

recentemente proposta nel carcinoma dell’endometrio ed ha un ruolo nella stadiazione pre-chirurgica,

in particolare per la rilevazione di metastasi linfonodali (3) e nel follow-up post operatorio.

La scintigrafia ossea total body è da effettuare esclusivamente nei casi clinicamente sospetti di

localizzazione ossea

Bibliografia 1. Savelli L, Ceccarini M et al. Preoperative local staging of endometrial cancer: transvaginal sonography vs. magnetic

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3. Suga T, Nakamoto Y et al. Clinical value of FDG-PET for preoperative evaluation of endometrial cancer. Ann Nucl Med

2011 May; 25 (4): 269-75. Epub 2011 Mar 9

7.4 ASPETTI ANATOMO-PATOLOGICI L’adenocarcinoma dell’endometrio comprende gruppi di neoplasie biologicamente ed istologicamente

differenti. Neoplasie estrogeno dipendenti (tipo I), di basso grado associate ad iperplasia spesso atipica

in pazienti con fattori di rischio (obesità, diabete, terapia con tamoxifene). Neoplasie non estrogeno

dipendente (tipo 2), compaiono in età più avanzata, insorgono su endometrio atrofico, spesso di alto

grado associate ad istotipi come carcinoma sieroso o carcinoma a cellule chiare. Sono caratterizzate da

un comportamento più aggressivo.

Le modalità di presentazione della neoplasia endometriale possono essere rappresentate da un

sanguinamento anomalo in menopausa AUB (5-15% carcinoma e polipi), dall’aumento di spessore

della rima endometriale riscontrata in corso di ecografia o dal riscontro di anomalie di cellule

ghiandolari AGUS in citologia cervicovaginale. La diagnosi iniziale viene fatta con il campionamento

di tessuto endometriale prelevato mediante curettage o biopsie.

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ITER DIAGNOSTICO Biopsia endometriale- modalità di prelievo La caratterizzazione istologica da biopsia endometriale

(con o senza curettage endocervicale) dovrebbe essere sufficiente per pianificare il trattamento

definitivo. Tasso di falso negativo 10%.

� Curettage (anestesia generale con dilatazione del collo) Complicanze 1-2%, falsi negativi

10-20%

� Minicurettage”VABRA” o biopsia endometriale con Pipelle (problema superficie di

campionamento 41% vabra, 4% per Pipelle). Diagnosi di carcinoma 80%, falsi negativi 15% dovuto

alla focalità delle lesioni

� Isteroscopia (senza anestesia e dilatazione del collo, < complicanze): visualizzazione cavità

uterina e la descrizione delle lesioni-Prelievi mirati.

Isteroscopia consente la valutazione della cavità endometriale in tutte le parti, delle pareti e degli osti

tubarici. La sede delle eventuali formazioni (anteriore, posteriore) la focalità ed estensione ,la distanza

dal canale cervicale (falsi negativi dell’interessamento cervicale 7,9 %). La metodica combinata:

isteroscopia con biopsia endometriale permette una visualizzazione diretta della cavità endometriale e

prelievi mirati . Non è applicabile come esame di screening di massa , è operatore dipendente con costi

elevati ed è applicabile a pazienti selezionate (sanguinamento uterino anomalo, alterazioni della rima

endometriale, citologia endometriale positiva e sospetta). Nel sospetto di neoplasia il campionamento

deve essere effettuato su tutta la cavità con prelievi da collo e corpo separati, il prelievo deve

comprendere le porzioni basali e i corni tubarici (sede prediletta di carcinomi e polipi). La biopsia

guidata successiva a isteroscopia diagnostica permette di ottenere una quantità di tessuto sufficiente per

una diagnosi istologica.

Malgrado alcuni studi riportino una “detection rate “per il carcinoma endometriale variabile dal 86%

per il Vabra ed il 97% del Pipelle la problematica di queste metodiche resta la superficie di

campionamento. Accuratezza (curettage frazionato - biopsia mirata / reperto chirurgico) 74% curettage

e 92% isteroscopia con biopsia. Sensibilità e specificità (67% e 77% rispettivamente per curettage e 90

e 92% per l’isteroscopia (13,19).

Biopsie endometriale con isteroscopia resettoscopica: multiple resezioni sotto guida isteroscopia,

spessore 5 mm, mirate, con alta rappresentatività del campione cavitario per migliorare accuratezza

nella valutazione dell’ istotipo e del grading preoperatorio (concordanza dei report finali del 95 %).

Non consente una valutazione dell’invasione miometriale (4).

Materiale diagnostico La finalità della biopsia-curettage endometriale è l’inquadramento diagnostico.

Il materiale deve essere prelevato in quantità adeguata ed è rappresentato da frustoli o frammenti di

alcuni mm che vengono fissati in formalina al 4%. Deve essere inviato tutto al laboratorio che

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processerà tutto il materiale. I prelievi se multipli, inviati in contenitori separati, sono descritti e

processati singolarmente.

Il referto istologico in presenza di materiale rappresentativo deve riportare:

� Eventuale valutazione fasi maturative (non richiesta in caso di patologia neoplastica)

� Metaplasia ciliata , ossifila, a cellule chiare

� Endometrio atrofico

� Endometrio iperplastico / neoplastico

� Mucosa del canale cervicale

� Valutazione lesioni intramurali

(sottomucose, miometriali, dello stroma endometriale) presenza di epitelio ghiandolare

endocervicale

� Problematiche da contaminazione da sangue e muco (curettage)

In caso di iperplasia i criteri morfologici sono codificati sec.WHO 1994 (15) Iperplasia (tipica)

• semplice senza atipia

• complessa senza atipia (adenomatosa)

Iperplasia atipica

• Iperplasia semplice atipica (infrequente)

• Iperplasia complessa atipica (adenomatosa con atipia)

La frammentazione e gli artefatti possono limitare il giudizio e vanno riportati nell’esame istologio.

L’accuratezza della diagnosi dipende dall’adeguatezza del campione e dai passaggi tecnici. Il patologo

deve correlare la diagnosi con il quadro clinico endoscopico. La diagnosi deve essere formulata

seguendo i criteri WHO 2002 (18)

Immunoistochimica La diagnosi istologica rimane essenzialmente morfologica ma l’utilizzo di metodiche

immnoistochimiche con marcatori come P-53 e WT1 possono rivelarsi utili nel discriminare il

carcinoma sieroso di tipo 2 rispetto alla variante papillare del carcinoma endometrioide o lesioni

benigne come metaplasia superficiale quando mimano una citologia di tipo sieroso.(1)

Conclusioni In condizioni ottimali il carcinoma può essere diagnosticato con ogni metodica e per lo più in

modo agevole. Il tasso di falsi negativi è intorno al 10%. In caso di biopsia negativa e persistenza della sintomatologia è consigliabile la ripetizione del prelievo

con dilatazione e curettage in anestesia.

L’isteroscopia può essere utile nel valutare l’endometrio , come nel caso di polipo, specie nelle pazienti

con sanguinamenti ricorrenti.

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La diagnosi di iperplasia comporta un fattore di rischio di sviluppare neoplasia che varia dall’1-2%

nell’iperplasia semplice o complessa senza atipie all’ 11-23% dell’iperplasia atipica (follow-up)(18).

Identificare neoplasie di alto grado permette di pianificare in corso di isteroannessiectomia una

successiva linfoadenectomia. Per quanto riguarda la concordanza grado tra biopsia endometriale ed

isterectomia concordanza è bassa per G1 del 45%, 63,3% per grado 2 e significativamente migliore per

i G3 (75,6% circa). L’accuratezza è indipendente dal dispositivo usato per il campionamento, età della

paziente ed intervallo tra biopsia ed intervento chirurgico (12 ), Grading preoperatorio (da biopsia o

curettage è sottostimato nel 15-20% dei casi (14). WANG concordanza bassa, sottostima da G1-G2

40%,specificità e valore predittivo per G3 90,7% e 89,9%.(17)

Rischio di disseminazione endoperitoneale transtubarica durante l’isteroscopia è assente quando

l’isteroscopia viene effettuata mantenendo una pressione intrauterina < 40 mm di Hg.(5).

Valutazione intraoperatoria del pezzo chirurgico L’accurata distinzione preoperatoria tra gli stadi Ia e Ib permette di selezionare pazienti a rischio che

necessitano di trattamento linfoadenectomia e trattamento radicale.

L’esame intraoperatorio consente :

• Valutazione invasione miometrio macro-microscopica–misurazione con indicazione alla

linfoadenectomia lomboaortica se invasione interessa la metà esterna del miometrio

• Valutazione macroscopica cavità con diametro-estensione della neoplasia

• Valutazione dell’interessamento cervicale

• Controllo del grading (specie se di alto grado)

Definizione del rischio di coinvolgimento linfonodale sulla base dell’infiltrazione miometrio

(invasione Miometrio <50% N +: 2-9%,basso rischio; invasione M >50% N +:17-40% alto rischio).

Accuratezza infiltrazione miometrio su sezioni criostatiche: 85-88% (7,9).

La valutazione della estensione miometriale è più accurata nelle lesioni piccole < 2 cm e nelle

neoplasia G1(93%) per scendere al 80,4 % per i G2 e 58,6% nei casi G3. L’accuratezza aumenta con

l’uso combinato di una valutazione macroscopica e di sezioni criostatiche. (6,8,15 ) ed è condizionata

dall’esperienza del patologo.

TECNICHE DI CAMPIONAMENTO

Valutazione intraoperatoria del pezzo chirurgico Dopo l’apertura della cavità uterina si individua la neoplasia, se ne descrivono l’aspetto, dimensioni e

la sede. Si eseguono tagli trasversali della stessa valutando il livello di maggior infiltrazione (superiore

o inferiore al 50%) si procede a misurazione dello spessore della neoplasia e dello spessore del

miometrio non infiltrato. Alla valutazione macroscopica segue la valutazione microscopica su sezioni

criostatiche.

DEFINIZIONE ANATOMOPATOLOGICHE- TECNICHE DI CAMPIONAMENTO

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Pezzo operatorio (a fresco)-isteroannessiectomia ( 1) Metodiche di sezione e inclusione Sezione del pezzo chirurgico a fresco/fissato - Orientamento

utilizzando come riferimenti: il rivestimento peritoneale (si estende inferiormente più sulla faccia

posteriore che su quella anteriore), legamenti rotondi (anteriori) e ovaie, se presenti (posteriori).

- Misurazione dell’utero in toto e la cervice,(lunghezza, larghezza e spessore). - Marcatura con nero di

china i tessuti molli paracervicali e parametriali.

-Inserimento di specillo nel canale cervicale e sondaggio della cavità endometriale

-Sezione con coltello a lama lunga sul piano frontale ottenendo due metà anteriore e posteriore.

- Sezione longitudinalmente la cervice sino all’orifizio uterino interno (al segmento uterino inferiore)

.Sezionare trasversalmente il corpo uterino con sezioni trasversali di 0,5 cm di spessore

- Descrizione dell’aspetto, le dimensioni e la sede del tumore.

Campionamento

- Sezioni di tumore che dimostrino il massimo spessore

- Sezioni anteriori e posteriore dell’istmo

- L’endometrio non coinvolto

- Cervice anteriore e posteriore

- Se gli annessi sono presenti eseguire sezioni trasversali dell’ovaio (almeno due) e della

salpinge (almeno tre sezioni comprendenti istmo,ampolla e infundibulo) con i tessuti molli adiacenti.

- Linfonodi , suddivisi per sedi e lato ;descrizione numero, diametro ed aspetto macroscopico.

Valutazione istologica Il grado di differenziazione della neoplasia ,l’invasione miometriale e l’istotipo sono i più importanti

fattori prognostici e predittivi di interessamento linfonodale. Il tasso di interessamento linfonodale

pelvico va da 0-5% (in donne con tumore ben differenziato, istotipo endometrioide, invasione

miometriale < 50%) al 35-40 % (tumore scarsamente differenziato, istotipo aggressivo ed invasione

miometriale > 50%.(10, 11). Al fine di consentire il successivo iter terapeutico in base alla categorie di

rischio il referto definitivo deve contenere i seguenti dati:

� Tipo istologico

� Grado di differenziazione WHO 2002/FIGO

� profondità di invasione miometriale

� Estensione cervicale

� Coinvolgimento spazi linfovascolari

� Dimensione del tumore � Estensione ai parametri ed annessi

� Stato linfonodale

� Stadio/ pTNM/FIGO

� Codifica SNOMED

Citologia peritoneale ( TMN 2009 la citologia positiva non modifica lo stadio).

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� Tipo istologico: istotipo più frequente è l'adenocarcinoma endometriode che costituisce

l'80% dei casi. Prognosi migliore rispetto alle neoplasia ad istotipo raro

� Istotipi speciali 3-6% adenocarcinoma a cellule chiare e 5% adenocarcinoma sieroso tipo 2

(comparsa più tardiva rispetto al carcinoma endometrioide, piccole dimensioni su polipo con crescita

extrauterina , comportamento aggressivo e frequente interessamento linfonodale con tassi di recidiva).

Grado di differenziazione

La classificazione istologica del carcinoma endometriale segue la classificazione WHO del 2002/FIGO

(15,18 ). Il grado di differenziazione del carcinoma endometrioide si basa sul pattern architetturale:

- G1 meno del 5% del tumore è costituito da componente solida(non squamosa , non morulare)

- G2 dal 5 al 50% del tumore è costituito da componente solida(non squamosa , non morulare)

- G3 più del 50% è costituito da componente solida(non squamosa , non morulare)

Sono escluse dalla valutazione del grading le componenti squamose-morulari. Il polimorfismo cellulare

fa aumentare di un grado. Istotipi di alto grado: carcinoma sieroso a cellule chiare,

a piccole cellule ed indifferenziato (3,17). Stadiazione Stadiazione TMN e FIGO sec. UICC TNM

Classification of malignant Tumors. 7° edizione Endometrio applicabile ad adenocarcinoma

dell’endometrio e carcinosarcomi per le sedi istmo, fondo dell’utero ed endometrio

REFERTO L’utilizzo di check lists diagnostiche consente una adeguata standardizzazione del

referto.(1 ) ADENOCARCINOMA DELL'UTERO. pT pN stadio FIGO Sede: Tipo istologico: Grado

istologico (sec FIGO): Grado nucleare (solo per tipo endometrioide): massimo spessore di infiltrazione

miometriale: mm Spessore del miometrio nell' area di massima invasione tumorale: mm Invasione

endocervicale: Invasione vascolare: Endometrio non neoplastico: Miometrio non neoplastico: Annessi:

Bibliografia 1. Ackerman Rosai Surgical Pathology 10° edizione 2011

2. Bakkum-Gamez J.N.,Gonzalez-Bosquet J,Laack N.M,Mariani A.,Dowdy S.C Current Issue in the management of

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3. Clement PB,Young R.H.Adv.Anat.Pathol. Non endometrioid carcinomas of the uterine corpus:a review for their

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4. Cutillo G., Cignini P, Visca P.,Vizza E.,Sbiroli C.Endometrial biopsy by means of the hysteroscopic resectoscope for

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5. Eltabbakh.G.H., Shamonki J., Mount S.l.Surgical stage, final grade and survival of women with endometrial carcinoma

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ENDOMETRIO


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12. Mitchard J., Hirschowtz.Concordance of FIGO grade of endometrial adenocarcinomas in biopsy and hysterectomy

specimens.Histopathology 2003 42, 372-378.

13. Narducci.F,Lambaudie E,,Sonoda Y,Papageorgiou T.,Taieb S,Cabaret V,Castelain B,Leblanc E.Querlen D.Controverses

et nouveautés dans l’adenocarcinome de l’endométre.Endometrial cancer : what’s new?Gynécol.Obstet.Fert.31(2003) 581-

596.

14. NCCN Guidelines Version 2.2011Uterine Neoplasms

15. Quinlinvan J A, Petresen RW,Nicklin JL.Accuracy of frozen sections for operative management of endometrial

cancer.BJOG 2001;108:798-803

16. Scully RE,Bonfiglio TA,Kurman RJ,Silverberg SG,Wilkinson EJ 1994.Uterine corpus in: World Health

Organization:Hystological Typing of female tract tumors.Springer-Verlag New York 13-31.

17. Wang X.,Pan Z,Chen X,Lu W.,Xie X.Accuracy of tumor grade by preoperative curettage and associate clinicopathology

factors in clinical stage I endometrioid adenocarcinoma.Chinese Medical J.2009, 122(16) 1843-1846.

18. WHO classification of tumours.Pathology and genetics.Tumors of the breast and female genital organsIARC Press Lyon

2003

19. Protocollo “Valutazione preoperatoria dell’infiltrazione miometriale e del grading istologico nell’adenocarcinoma

endometriale .R.Maggi, MP Odorizzi,R Tagliabue,E Filippi,C Bertalero,G Quadri,A Tisei. Febbraio 2008

TECNICHE DI CAMPIONAMENTO

PROCEDURA GENERALE



ENDOMETRIO


7.5 TERAPIA CHIRURGICA

L’intervento chirurgico rappresenta la terapia d’elezione per tale neoplasia. Infatti esso consente

una corretta stadiazione e l’individuazione delle pazienti ad alto rischio di recidiva e, di

conseguenza, di porre l’indicazione all’eventuale terapia postchirurgica. Attualmente la

classificazione più moderna per il trattamento chirurgico delle neoplasie uterine è quella di Querleu-

Morrow che ha soppiantato quella di Piver.

La classificazione di Querleu prevede le seguenti possibilità:

- tipo A isteroannessiectomia extrafasciale (corrispondente alla vecchia Piver I)

- tipo B1 sezione del pametrio laterale a livello dell’uretere

- tipo B2 come sopra, ma con l’asportazione dei linfonodi paracervicali(corrispondente

alla vecchia PIVER II)

- tipo C isterectomia allargata con sezione del legamento utero-sacrale (parametrio

posteriore) in corrispondenza del retto; del legamento vescico-uterino (parametrio anteriore)

a livello della vescica; parametrio laterale alla parete pelvica ecc. Il tipo C riguarda il

trattamento del carcinoma della portio e corrisponde nelle grandi linee alla vecchia Piver III

o all’isterectomia allargata secondo Wertheim-Meigs

Il trattamento chirurgico del carcinoma endometriale è funzione dello stadio, dell’istotipo e del

grading della malattia. Nei casi di istotipo endometrioide ( che rappresenta di

gran lunga l’istotipo più comune) ci si comporta come segue:

-Stadio I isteroannessiectomia totale extrafasciale (tipo A)+ washing peritoneale + colpectomia del

terzo superiore della vagina + esame estemporaneo al congelatore per la valutazione della

diffusione della malattia. Se questa supera la metà del miometrio si esegue la linfoadenectomia

pelvica e lomboaortica fino all’arteria mesenterica inferiore.

- Stadio II isteroannessiectomia radicale di tipo B + linfoadenectomia pelvica e lomboaortica.

- Stadio III e IV trattamenti integrati:

- con malattia resecabile debulking chirurgico + RT/CHT;

- con malattia non resecabile RT+CHT.

Negli istotipi aggressivi ( tumori a cellule chiare o sieropapilliferi) si effettua una stadiazione come

per il carcinoma epiteliale dell’ovaio e il trattamento chirurgico si compone di

PROCEDURA GENERALE



ENDOMETRIO


un’isteroannessiectomia radicale di tipo B + omentectomia + biopsie random peritoneali + washing

+ linfoadenectomia pelvica e lomboaortica ecc, come nel carcinoma ovarico.

La linfoadenectomia può essere quindi omessa in caso di grading G1 - G2 ed infiltrazione

miometriale inferiore al 50% (Stadio IA - IB) per la scarsa frequenza di metastasi linfonodali

pelviche ed aortiche.

La linfoadenectomia pelvica è ritenuta opportuna in tutte le pazienti con linfonodi palpabili

intraoperatoriamente, in caso di neoplasia G3, nei tumori di qualsiasi grado istologico con invasione

superiore al 50% del miometrio, quando vi è infiltrazione dello stroma cervicale ( documentata

nella biopsia diagnostica eseguita in concomitanza dell’isteroscopia), nei casi di neoplasia con

istotipo diverso dall’adenocarcinoma endometrioide.

L’isterectomia vaginale trova indicazione preferenziale nelle pazienti obese e/o con gravi patologie

concomitanti che controindicano l’intervento per via addominale. L’isteroannessiectomia in

videolaparo può essere indicata nelle stesse situazioni.

Bibliografia Querleu D, Morrow CP; Classification of radical hysterectomy; Lancet Oncol 2008; 9:297-303

7.6 RADIOTERAPIA ADIUVANTE Nelle pazienti a basso rischio (stadio IA-IB G1-G2 invasione miometriale <50%, G1-G2) dopo

l’intervento chirurgico non è necessario alcun trattamento adiuvante.

Nelle pazienti a rischio intermedio (IA-IB G3; IC G1-G2; IIA invasione miometriale >50%, G1-

G2) o alto la radioterapia transcutanea ha dimostrato un impatto significativo sul controllo locale

della malattia, senza modificare però la sopravvivenza globale ed è gravata da tossicità

gastrointestinali (1).

Nelle pazienti a rischio intermedio ed alto la brachiterapia vaginale deve essere effettuata; anche se

è meno efficace nel contenere le recidive pelviche, riduce il rischio di ricadute vaginali con una

tossicità trascurabile e miglior qualità di vita (2).

Fattori prognostici sfavorevoli oltre all’invasione del miometrio ed al grading tumorale sono

l’infiltrazione degli spazi linfovascolari e l’età maggiore di 60 anni.

Bibliografia 1.ASTEC/EN.5 Study Group. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer: pooled trial

results systematic review and meta-analysis. Lancet; 373:137-46, 2009.

2.Nout RA, Smit VT et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with

endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet

375:816-23, 2010

PROCEDURA GENERALE



ENDOMETRIO


7.7 CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE Nelle pazienti sottoposte ad intervento chirurgico con intenti di radicalità, ma con un rischio elevato

di recidiva locale e di diffusione a distanza, dev’essere preso in considerazione un trattamento

chemioterapico adiuvante.

Il rischio elevato è identificabile nei seguenti stadi: IC G3, IIB, III, IV A.

In particolare per lo stadio IC G3 le pazienti dovrebbero essere inserite in trial clinici randomizzati

(1)

I farmaci chemioterapici più comunemente utilizzati sono cisplatino, ciclofosfamide, adriamicina,

paclitaxel, carboplatino somministrati per almeno 3 cicli, fino ad un massimo di 6-8 cicli.

Una recente metanalisi (2) sul ruolo della chemioterapia adiuvante nelle neoplasie dell’endometrio

ha analizzato 5 studi randomizzati su 2197 pazienti randomizzate dopo un intervento chirurgico a

ricevere una chemioterapia a base di platino versus una radioterapia o nessun trattamento. Dalla

metanalisi è emerso un aumento significativo della sopravvivenza globale, un aumento significativo

della sopravvivenza libera da progressione e una riduzione assoluta del rischio di sviluppare la

prima recidiva a distanza del 5% a favore della chemioterapia. Dalla metanalisi emerge una minore

efficacia della chemioterapia rispetto alla radioterapia nel controllo locale di malattia, ma un effetto

sinergico quando i due trattamenti vengono somministrati insieme.

Nelle pazienti con malattia a rischio intermedio/alto ed alto la chemioterapia adiuvante può

contribuire a migliorare la sopravvivenza, mentre la radioterapia contribuisce a ridurre il rischio di

recidiva locale e quindi probabilmente queste pazienti potrebbero beneficiare di un’integrazione di

radioterapia e chemioterapia. Questo andrebbe però confermato in ampi studi clinici controllati con

attenta selezione delle pazienti.

E’ sicuramente doveroso, in assenza di indicazioni precise sul trattamento adiuvante del carcinoma

dell’endometrio, informare adeguatamente la paziente sui rischi e benefici delle diverse opzioni

terapeutiche o della sola osservazione.

Nel tumore dell’endometrio di tipo 1 il ruolo di un’ormonoterapia adiuvante è stato valutato in una

recente metanalisi; sono stati considerati 7 studi randomizzati, in cui 4556 pazienti hanno ricevuto

un’ormonoterapia adiuvante versus la sola osservazione. Non è stato evidenziato alcun vantaggio in

termini di riduzione del rischio di morte per malattia, ma è stato riportato un rischio del 5% di

eventi tromboembolici nelle pazienti sottoposte a ormonoterapia (3).

Bibliografia 1. Creutzberg CL, Van putten WL, et al. Outcome of high-risk stage IC, grade 3, compared with stage I endometrial

carcinoma patients: the Postoperative Radiation Therapy in endometrial Carcinoma Trial. J clin oncol, 22:1234-41,

2004

2. Bryant JN, Miles T, et al. Adjuvant chemotherapy for endometrial cancer after hysterectomy. The Cochrane

Collaboration; 1-25, 2012

3. Martin-Hirsch PP, Bryant a, et al. Adjuvant progestagens for endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2011

Jun 15;(6). Review.

PROCEDURA GENERALE



ENDOMETRIO


7.8 TERAPIA DELLA RECIDIVA E TERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA

In presenza di recidiva vaginale isolata, nelle pazienti che non hanno ricevuto una precedente

radioterapia, l’approccio radioterapico è curativo nel 75-80% dei casi (1); invece nelle pazienti che

hanno già ricevuto una precedente radioterapia l’opzione chirurgica diventa il trattamento di prima

scelta.

Nelle pazienti con malattia metastatica l’approccio terapeutico ha intenti palliativi e prevede

l’utilizzo della chemioterapia sistemica o dell’ormonoterapia.

Tra i chemioterapici più attivi abbiamo il platino, le antracicline ed i taxani: utilizzati in

monoterapia producono tassi di risposta di circa il 20%.

Due studi randomizzati hanno dimostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza libera da

progressione (PFS), ma non di sopravvivenza globale (OS) per la combinazione Cisplatino-

Doxorubicina verso la monoterapia con Doxorubicina (2).

Lo studio GOG 177 ha arruolato 273 pazienti con carcinoma dell’endometrio avanzato e/o

recidivato; lo studio ha riportato un vantaggio significativo in termini di risposte al trattamento

(57% vs 34%), di sopravvivenza libera da progressione (8.3 mesi vs 5.3 mesi) e di sopravvivenza

globale (15.3 mesi vs 12.3 mesi) per la combinazione Cisplatino-Adriamicina-Paclitaxel (TAP)

verso Cisplatino-Adriamicina (3). Va però sottolineato che la tripletta era gravata da morbidità

(neurotossicità di grado 2 e 3 del 39% vs 5%) e mortalità (5 morti tossiche vs nessuna morte);

quindi si pone il problema della fattibilità di questo trattamento in una popolazione generalmente

anziana con spesso associate delle comorbidità.

Diversi studi di fase II sono stati pubblicati con la combinazione di Carboplatino-Paclitaxel; tassi di

risposta molto interessanti e variabili dal 40 al 90%. Sulla base di questi studi è stato condotto un

trial randomizzato (GOG 209) che ha confrontato la combinazione TAP verso la doppietta

Carboplatino-Paclitaxel. I risultati dello studio in fase di pubblicazione hanno evidenziato una

uguaglianza in termini di efficacia per i due bracci di trattamento a fronte di una maggior tossicità

per il TAP. Pertanto l’attuale standard per il trattamento di prima linea del carcinoma

dell’endometrio avanzato e metastatico è l’associazione Carboplatino-Paclitaxel. Al momento non esistono indicazioni assolute per il trattamento di seconda linea del carcinoma

dell’endometrio avanzato e metastatico. Alcuni farmaci chemioterapici sono stati valutati in studi di

fase II ed hanno di solito dimostrato risposte limitate e di breve durata. Tra i farmaci più attivi

ricordiamo: ifosfamide (risposte obiettive: 24.3%), oxaliplatino (13.5%), doxorubicina liposomiale

pegylata (9.5%), topotecan (9%), docetaxel (7.7%).

Il tumore dell’endometrio tipo 1 (endometrioide) è una malattia ormonoresponsiva e pertanto la

terapia ormonale può essere presa in considerazione in particolare nelle pazienti con condizioni

cliniche generali e/o con comorbidità associate che non consentono un trattamento chemioterapico

sistemico. Tra i farmaci più utilizzati abbiamo il tamoxifene ed i progestinici; con questi ultimi sono

riportate in letteratura risposte obiettive variabili dal 15 al 20% e sopravvivenze globali di 7-11

mesi. La maggior parte delle risposte sono parziali e di breve durata; il tasso di risposte è maggiore

nei tumori ben differenziati e che esprimono recettori ormonali (4). L’ associazione

tamoxifene/progestinici non ha dimostrato di essere più efficace rispetto alla sola terapia con

progesterone (5). Una metanalisi pubblicata di recente ha analizzato 6 trial randomizzati su 542

pazienti con tumore dell’endometrio metastatico o avanzato trattate con vari tipi di ormonoterapia

in monoterapia o in combinazione; non è stato dimostrato alcun vantaggio in termine di

PROCEDURA GENERALE



ENDOMETRIO


sopravvivenza libera da progressione o di sopravvivenza globale. Pertanto l’ormonoterapia con

tamoxifene o con progestinici rappresenta un’opzione terapeutica in casi selezionati. Alcuni studi hanno valutato l’efficacia degli inibitori dell’aromatasi, ma i risultati sono stati

deludenti (6).

Bibliografia 1. Huh WK, Straughn JM, Mariani A et al. Salvage of isolated vaginal recurrences in women with surgical stage I

endometrial cancer: a multiinstitutional experience. Int J Gynecol Cancer. 2007 Jul-Aug; 17 (4): 886-9

2. Thigpen Jt, Brady MF, Homesley HD et al. Phase III trial of doxorubicin with or without cisplatin in advanced

endometrial carcinoma: a GOG study. J Clin Oncol 2004; 22:3902-08

3. Fleming GF, Brunetto VL, Cella D, Look KY et al. Phase III trial of doxorubicin plus cisplatin with or without

paclitaxel plus filgrastim in advanced endometrial carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol.

2004; 22 (11): 2159-66

4. kokka F, Brockbank E, et al. A Hormonal therapy in advanced or recurrent endometrial cancer. Cochrane Database

Syst Rev. 2010 Dec 8; (12). Review

5. Fiorica M, Brunetto VL et al. Phase II trial of alternating course of megestrol acetate and tamoxifene in advanced

endometrial carcinoma: a GOG study. J Clin Oncol 2011; 19:364-7

6. Altman AD, Thompson J et al. Use of aromatase inhibitors as first-and second-line medical therapy in patients with

endometrial adenocarcinoma: a retrospective study. J Obset Gynaecol Can. 2012 Jul; 34(7):664-72

7.9 FOLLOW-UP

Le pazienti sottoposte ad intervento chirurgico con intenti di radicalità per neoplasie

dell’endometrio vengono sottoposte ad un programma di follow-up che può vedere coinvolte tutte

le figure specialistiche che hanno partecipato al percorso diagnostico-terapeutico iniziale.

Da una recente revisione sistematica della letteratura in merito al follow-up del carcinoma

dell’endometrio (1) è emerso che il 13% delle pazienti presenta una recidiva di malattia.

La maggior parte delle recidive vengono diagnosticate entro il terzo anno di follow-up.

Il trial italiano retrospettivo multicentrico (2), condotto nel 2006, che ha coinvolto otto istituzioni

italiane, ha valutato non solo la sede e il timing delle recidive, ma ha descritto anche le politiche di

follow-up adottate in Italia per le pazienti affette da neoplasie dell’endometrio. Dallo studio è

emerso che la mediana di sopravvivenza delle pazienti asintomatiche al momento della ripresa della

ripresa di malattia e di 92,3 mesi, mentre per le pazienti sintomatiche è di 40,3 mesi (p=0,0003).

Berchuck et al. (3) indicano come fattore prognostico sfavorevole il grading e, dai dati pubblicati,

emerge che la sopravvivenza aumenta per recidive vaginali isolate rispetto alle altre sedi di recidiva

(localizzazioni a distanza).

Per quanto riguarda la periodicità dei controlli esiste una maggiore omogeneità tra i dati presenti in

letteratura e quelli emersi dallo studio multicentrico italiano: si suggerisce, per i primi due anni di

sorveglianza un controllo clinico ogni 3-4 mesi, un controllo semestrale dal terzo al quinto anno,

per poi passare a controlli annuali.

Al contrario, il tipo di procedure adottate nel follow-up e soprattutto la frequenza della loro

applicazione sono risultate molto variabili, evidenziando essenzialmente due tipologie di

monitoraggio: “minimalista” (esecuzione del solo esame clinico comprensivo della visita

ginecologica) e “intensiva” (esame clinico, indagini strumentali, pap-test, marcatori). Al momento

attuale non disponiamo di dati definitivi che siano in grado di affermare che il follow-up

“intensivo” rispetto a quello “minimalista” abbia un impatto positivo sulla sopravvivenza. La

PROCEDURA GENERALE



ENDOMETRIO


risposta a questo quesito emergerà dai dati di uno studio randomizzato TOTEM, attualmente in

corso.

Bibliografia 1. Fung-Kee-Fung M, Dodge J, Elit L, Lukka, H et al. Follow-up after primary therapy for endometrial cancer: a

systematic review; Cancer Care Ontario Program in Evidence-based Care Gynecology Cancer Disease Site Group.

Gynecol Oncol. 2006 Jun; 101 (3): 520-9.Epub 2006 Mar 23. Review

2. E. Sartori, B. Pasinetti L. Carrara, et al. Pattern of failure and value of follow-up procedures in endometrial and

cervical cancer patients Gynecol Oncol. 2007 Oct; 107 (1 Suppl 1): S 241-7. Epub 2007 Sep 10.

3. Berchuck A, Anspach C, Evans AC et al. Postsurgical surveillance of patients with FIGO stage I-II endometrial

adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59: 20-4.

7.10 APPROCCIO PSICOLOGICO

ACCESSO SPONTANEO

CHIRURGIA GINECOLOGIA ASL CN2 ONCOLOGIA ASL CN2

ACCESSO DELLA PAZIENTE ALLA CONSULTAZIONE PSICOLOGICA

CONSULTAZIONE UNICA INTERVENTO PSICOLOGICO

a seconda delle necessità della persona e degli standard professionali di riferimento

CRITERI DI ACCESSO:

• Contenimento emotivo

• Chiarificazione dei significati personali attribuiti all’esperienza di malattia

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• Condivisione modifiche non-visibili dell’immagine di sé (intimità violata e finita, gli aspetti

relativi alla femminilità, sessualità e fertilità vanno ridefiniti), condivisione difficile con gli

altri significativi perché trattasi di modifiche invisibili

• Attivazione di adeguate strategie di fronteggiamento del processo di cura

• Facilitazione all’adherence

• Modificazione delle variabili psicologiche che incidono negativamente sull’evento critico o

sul processo di cura

• Riorientamento del proprio progetto di vita

• Supporto per i controlli

• Supporto in caso di recidiva

MODALITA’ DI ACCESSO:

Direttore S.O.C. Psicologia: dott. Daniele SAGLIETTI

e-mail: [email protected], tel.: 0173.316071.

Referente Area Critica: dott. M. Grazia CIOFANI

e-mail: [email protected], tel.: 0173.316305.

Specialiste:

1. dott. Cristina BESSONE, e-mail: [email protected]

tel.: 0173.316445 – Martedì e Giovedì h. 13-15

tel.: 0172.420363 – Lunedì h. 13.30-15.30 e Mercoledì h. 9-14

2. dott. Laura GRIMALDI, e-mail: [email protected]

tel.: 0173.316445 – Martedì e Venerdì h. 9-14

7.11 TERAPIA ANTALGICA Generalmente la paziente affetta da carcinoma dell’endometrio afferisce per la prima volta all’ambulatorio di

Terapia Antalgica su richiesta dell’oncologo,quando, una volta subito il piano di cura che prevede cicli di

chemioterapia, ci sia la necessità di un accesso venoso impiantato.

Nel Servizio di Terapia Antalgica infatti ci sono medici e infermieri dedicati anche agli impianti di cateteri

venosi sia centrali che periferici.

E’ prevista prima dell’impianto ,che verrà effettuato in sala operatoria, una visita ambulatoriale dedicata

all’informazione, alla valutazione e alla scelta del catetere venoso migliore per quella paziente e alla

programmazione dell’impianto.

Compito della Terapia Antalgica è poi il trattamento del dolore che di solito compare nella fase più avanzata

di malattia (solitamente legato alla diffusione metastatica della neoplasia).

Negli ultimi anni si è assistito ad un duplice fenomeno: da una parte è diventato legge dello Stato il diritto a

vivere senza dolore, dall’altra il progresso scientifico tecnico e farmacologico ha permesso alla medicina del

dolore di progredire sensibilmente tanto da restituire al sofferente apprezzabile qualità di vita.

Questo ha determinato un incremento del numero di pazienti che accedono alla Terapia Antalgica .

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ENDOMETRIO


Le pazienti arrivano alla consulenza antalgica inviate dal medico curante o dall’oncologo o dai medici dei

diversi reparti per le pazienti ricoverate.

La presa in carico della paziente consiste nell’accoglimento, nella conversazione e nella ricerca della

strategia terapeutica ottimale valendosi sia della terapia farmacologica sia di tecniche microinvasive.

Spesso la strada dell’analgesia è un percorso complesso a gradini che coinvolge la stessa paziente nelle

diverse scelte terapeutiche.

Per questi motivi dopo la prima visita in ambulatorio la paziente ha la possibilità di aver un contatto diretto

in qualunque momento con i componenti dell’equipe sia attraverso il numero di telefono dell’ambulatorio

nelle ore di apertura sia attraverso un numero di cellulare nelle ore e nei giorni in cui non c’è attività in

ambulatorio.

ORARIO ATTIVITA’ AMBULATORIO TERAPIA ANTALGICA ALBA

LUNEDI’ MARTEDI’ GIOVEDI’ dalle ore 8,30 alle 16

Telefono 0173/316284

Cellulare terapia antalgica 335 6414220 ORARIO ATTIVITA' AMBULATORIO DI TERAPIA ANTALGICA di BRA: - LUNEDI' dalle ore 8.00 alle ore 13.00 e dalle ore 14.00 alle ore 16.00 - MARTEDì dalle ore 8.00 alle ore 13.00 e dalle ore 14.00 alle ore 16.00 - MERCOLEDI' dalle ore 8.00 alle ore 13.00 e dalle ore 14.00 alle ore 16.00 - GIOVEDI' dalle ore 8.00 alle ore 13.00 e dalle ore 13.00 alle ore 16.00 - VENERDI' dalle ore 8.00 alle ore 14.00 Telefoni: 0172 420269 - 420806

8. MODALITA’ DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE L’ecografia trans-vaginale può essere eseguita presso le S.O.C. di Ostetricia e Ginecologia

dell’ASL CN2; la prenotazione è da effettuarsi al CUP (Centro Unico Prenotazioni) e la paziente

necessita di impegnativa del medico curante oppure del medico specialista ospedaliero.

L’isteroscopia può essere eseguita presso le S.O.C. di Ostetricia e Ginecologia dell’ASL CN2 in

regime di D.H. (Day Hospital); la prenotazione viene effettuata presso le S.O.C. suddette.

Il materiale prelevato in corso di isteroscopia viene sottoposto a diagnosi istologica presso la

S.O.C. di Anatomia Patologica dell’ASL CN2.

Gli esami radiologici (risonanza magnetica, tomografia assiale computerizzata, Rx torace,

ecografia dell’addome) sono eseguibili presso i Presidi Ospedalieri dell’ASL CN2.

Gli esami di medicina nucleare (tomografia ad emissione di positroni, scintigrafia ossea total

body) non sono eseguibili presso l’ASL CN2, ma presso ASO S. Croce e Carle di Cuneo. Le pazienti con diagnosi istologica di neoplasia dell’endometrio all’isteroscopia verranno sottoposte

ad intervento chirurgico che dovrà tenere conto dell’esito degli esami strumentali precedentemente

effettuati (RM, TC, ecc.), delle eventuali comorbidità e dell’età della paziente.

L’approccio chirurgico può essere eseguito presso le S.O.C. di Ostetricia e Ginecologia dell’ASL

CN2 in regime di ricovero ospedaliero.

Nelle pazienti candidate a radioterapia il Servizio non è presente presso i presidi ospedalieri

dell’ASL CN2 e il riferimento è quello del Polo Oncologico di Sud Ovest ASO S. Croce e Carle di

PROCEDURA GENERALE



ENDOMETRIO


Cuneo; è disponibile il trasporto dalle due sedi dell’ASL CN2 all’ Ospedale di Cuneo tramite il

servizio dell’ASAVA. Le richieste per il suddetto trasporto vengono effettuate presso il CAS.

L’eventuale approccio chemioterapico sia in fase adiuvante, che per la malattia metastatica può

essere effettuato presso le S.O.C. di Oncologia dell’ASL CN2.

9. CENTRO ACCOGLIENZA SERVIZI (CAS)

Il CAS ha il compito di assistere la paziente con sospetto o con diagnosi di neoplasia

dell’endometrio durante tutto il percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale, fornendo

informazioni in merito ad aspetti organizzativi ed amministrativi.

Il Centro Accoglienza indirizza le pazienti ai GIC (Gruppi Interdisciplinari Cure) per la valutazione

diagnostica terapeutica del caso specifico. Inoltre rappresenta elemento di integrazione tra i diversi

specialisti ospedalieri dell’ASL CN2 e di altri ospedali con i Medici di Medicina Generale (MMG)

presenti sul territorio. Il C.A.S. nell’ambito dell’ASL CN2 Alba-Bra è situato in un ufficio presso i locali della S.O.C. Oncologia

del P.O. S. Lazzaro di Alba al III piano, ed è rappresentato da

sig.ra E. Manuello (full time) e Sig.ra F. Cravero (part time), segretarie

sig.ra B. Grasso, referente infermieristico

dr. F. Castiglione, referente medico

Orario di apertura al pubblico: 9-13; 14-16 (tel. 0173-316494)

10. VERIFICA/INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO

Allo scopo di valutare l’efficacia e l’efficienza del PDTA, si individuano i seguenti parametri che

monitorano le diverse fasi del processo

- intervallo tra la diagnosi patologica e la chirurgia inferiore a 30 giorni nel 95% dei casi

- intervallo tra chirurgia e referto istologico inferiore a 20 giorni nel 95% dei casi

- intervallo tra chirurgia ed inizio della chemioterapia adiuvante, ove indicata, inferiore alle 8 settimane nel

95% dei casi

- attivazione entro 15 giorni dall'invio di un' unica figura psicologica (della SOC Psicologia - Area Critica)

che funga da riferimento continuativo per la paziente nella sua storia clinica, insieme alle diverse specialità

mediche coinvolte nel percorso di cura, garantendo una continuità terapeutica degli interventi nel 95% dei

casi, sia che avvengano in ambito ospedaliero che ambulatoriale o territoriale.

Questi parametri saranno valutati con periodicità annuale, in apposito incontro dell’intero gruppo di lavoro,

convocato dal referente GIC. In tale incontro si valuterà anche l’opportunità di introdurre modifiche che

aggiornino il PDTA alle variazioni tecnologiche o strutturali subite dal processo. In questo caso la

valutazione delle variazioni deve terminare entro il termine perentorio di 30 giorni.

In assenza di modiche il PDTA viene invece considerato confermato fino alla successiva verifica annuale.

Si prevede inoltre di arricchire il presente PDTA acquisendo, in occasione del primo aggiornamento, il

contributo dei MMG.

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11. LISTA DI DISTRIBUZIONE

- tutti i DSC, i CPSE ed i Responsabili delle strutture operative coinvolte (mediante DocsPA):

Ginecologia, Oncologia, Anatomia Patologica, Psicologia, Anestesiologia, Radiologia

- personale appartenente alle UU.OO. coinvolte (con firma per ricevuta ed eventuale specifica

riunione di reparto)

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