U.O. Ginecologia e Ostetricia, Ospedale di Circolo di ... · vaginal deliveries J Obstet Gynaecol...
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Prevenzione e trattamento farmacologico dell’atonia uterina Dr.ssa Evelina Bertelli U.O. Ginecologia e Ostetricia, Ospedale di Circolo di Busto Arsizio Direttore: Paolo Beretta
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Prevenzione e trattamento farmacologico dellrsquoatonia uterina
Drssa Evelina BertelliUO Ginecologia e Ostetricia Ospedale di Circolo di Busto Arsizio
Direttore Paolo Beretta
CAUSE PIUrsquo COMUNI DI PPH ACUTAEMORRAGIA DEL POST PARTUM
10-25
75-90
REGOLA DELLE rdquo 4 T rdquo
Atonia uterina (TONE)
Ritenzione di materiale placentare (TISSUE)
Lacerazioni vaginali cervicali (TRAUMA)
Coagulopatie (THROMBIN)
PROFILASSI TERAPIA
EMORRAGIA DEL POST PARTUM
INTERVENTO
Identificazione pazienti a rischio Pre-partum
Intra-partum
Post-partum
Accesso venoso di routine CVP 16 gauge
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
Trattamento attivo del III stadio Somministrazione di uterotonici im
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento ndash infusione 10 UI in 500
SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
NELLA MAGGIORANZA DEI CASI EVENTO IMPREVEDIBILE
Gestione del 3deg stadio
elaborazione tabellare Ref67
Procedura Gestione attiva Condotta fisiologica
Somministrazione profilattica di uterotonici
SI dopo la nascita del neonato e il clampaggiodel funicolo
NO (ritenzione placentare)
Clampaggio e taglio del cordone
SI precoce Solo dopo lrsquoarresto della pulsatilitagrave
Trazione controllata sul cordone ombelicale
SI per agevolare il secondamento
NO (inversione uterina)
2009
Gestione attiva vs fisiologica
Metanalisi di 5 RCT elaborazione grafica di dati numerici ricalcolati percentualmente Ref7Lancet 2012
elaborazione tabellare Ref67
The Cochrane Collaboration 2009The Cochrane Collaboration 2011
CONCLUSIONS Routine active management is superior to expectant management in terms of blood loss post partum haemorrhage and other serious complications of the third stage of labour
Active management is however associated with an increased risk of unpleasant side effects (eg nausea and vomiting) hypertension and need for manual removal of the
placenta where ergometrine is used
ACTIVE MANAGEMENT SHOULD BE THE ROUTINE MANAGEMENT OF CHOICE FOR WOMEN
EXPECTING TO DELIVER A BABY BY VAGINAL DELIVERY IN A MATERNITY HOSPITAL
Active versus expectant management in the third stage of labourBegley CMGyte GML Devane D Mc GuireW Weeks A
elaborazione tabellare Ref67
Aprile 2007
SUDDIVISIONE DELLE PAZIENTI IN 3 GRUPPI
GRUPPO 1a tutte le donne che partoriscono
GRUPPO 2 controindicazioni allrsquouso della metilergometrina
(ipertensione allergia ecc)
GRUPPO 3 donne a rischio di emorragia del post-partum(gravidanza gemellare preeclampsia atonia uterina pregressa obesitagrave febbre in travaglio gt38degC peso del neonato gt 4000gr travaglio indotto miomi uterini etc)
Somministrazione di SINTOMETRINA (= di una fiala di metilergometrina 02 mg+ piugrave una fiala di ossitocina (5 UI) intramuscolo al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione di due fiale intramuscolo di OSSITOCINA (10 UI) al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione intramuscolare dellrsquoossitocico (come per il gruppo 1 o il gruppo 2) e somministrazione endovenosa di quattro fiale di ossitocina (20UI) diluite in 500 ml di soluzione fisiologica)
Prophylactic intramuscular or intravenous injections of ergot alkaloids are effective in
reducing blood loss and postpartum haemorrhage
after birth requiring analgesia
particularly with the intravenous route of administration
Prophylactic use of ergot alkaloidsin the third stage of labour
Tippawan Liabsuetrakul Thanapan Choobun Krantarat Peeyananjarassri
The Cochrane Collaboration 2009
ldquoErgonovine can be used for prevention of PPH but may be
considered second choice to oxytocin owing to the greater risk of
and of the need of manual removal of a
rdquo
J Obstet Gynaecol Can 2009
Oxytocin (10UI) administered intramuscularly is the preferredmedication and route for the prevention of PPH in low-risk
vaginal deliveries
J Obstet Gynaecol Can 2009
elaborazione tabellare Ref67
Intramuscolar versus intravenousprophylactic oxytocin for the third stage of labour (Review) Oladapo OT
The Cochrane Collaboration 2012
QUESTIONI APERTE
Timing of prophylactic uterotonics forthe third stage of labour after vaginalbirth (Review) Soltani H
The Cochrane Collaboration 2012
TRAZIONE SUL CORDONE OMBELICALESEMPRE NECESSARIA
The Lancet March 2012
Studio multicentrico randomizzato e controllato in 16 ospedali Incluse 24390 donne per cui si prevedeva un parto per via vaginale randomizzate in un rapporto 11
Trattamento ldquosemplificatordquoEspulsione della placenta per gravitagrave e
con spinta materna
Trattamento ldquocompletordquoTrazione controllata sul funicolo applicata
immediatamente dopo il clampaggio
10 UI di ossitocina im sono somministrate dopo il clampaggio nei 2 gruppi a 1-3 minuti dalla nascita
La mancata trazione controllata sul funicolo ombelicale ha un piccolo effetto sul rischio di emorragia grave Pertanto in programmi di prevenzione dellrsquoemorragia del post-partum
possono concentrarsi sulluso di ossitocina
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
CAUSE PIUrsquo COMUNI DI PPH ACUTAEMORRAGIA DEL POST PARTUM
10-25
75-90
REGOLA DELLE rdquo 4 T rdquo
Atonia uterina (TONE)
Ritenzione di materiale placentare (TISSUE)
Lacerazioni vaginali cervicali (TRAUMA)
Coagulopatie (THROMBIN)
PROFILASSI TERAPIA
EMORRAGIA DEL POST PARTUM
INTERVENTO
Identificazione pazienti a rischio Pre-partum
Intra-partum
Post-partum
Accesso venoso di routine CVP 16 gauge
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
Trattamento attivo del III stadio Somministrazione di uterotonici im
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento ndash infusione 10 UI in 500
SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
NELLA MAGGIORANZA DEI CASI EVENTO IMPREVEDIBILE
Gestione del 3deg stadio
elaborazione tabellare Ref67
Procedura Gestione attiva Condotta fisiologica
Somministrazione profilattica di uterotonici
SI dopo la nascita del neonato e il clampaggiodel funicolo
NO (ritenzione placentare)
Clampaggio e taglio del cordone
SI precoce Solo dopo lrsquoarresto della pulsatilitagrave
Trazione controllata sul cordone ombelicale
SI per agevolare il secondamento
NO (inversione uterina)
2009
Gestione attiva vs fisiologica
Metanalisi di 5 RCT elaborazione grafica di dati numerici ricalcolati percentualmente Ref7Lancet 2012
elaborazione tabellare Ref67
The Cochrane Collaboration 2009The Cochrane Collaboration 2011
CONCLUSIONS Routine active management is superior to expectant management in terms of blood loss post partum haemorrhage and other serious complications of the third stage of labour
Active management is however associated with an increased risk of unpleasant side effects (eg nausea and vomiting) hypertension and need for manual removal of the
placenta where ergometrine is used
ACTIVE MANAGEMENT SHOULD BE THE ROUTINE MANAGEMENT OF CHOICE FOR WOMEN
EXPECTING TO DELIVER A BABY BY VAGINAL DELIVERY IN A MATERNITY HOSPITAL
Active versus expectant management in the third stage of labourBegley CMGyte GML Devane D Mc GuireW Weeks A
elaborazione tabellare Ref67
Aprile 2007
SUDDIVISIONE DELLE PAZIENTI IN 3 GRUPPI
GRUPPO 1a tutte le donne che partoriscono
GRUPPO 2 controindicazioni allrsquouso della metilergometrina
(ipertensione allergia ecc)
GRUPPO 3 donne a rischio di emorragia del post-partum(gravidanza gemellare preeclampsia atonia uterina pregressa obesitagrave febbre in travaglio gt38degC peso del neonato gt 4000gr travaglio indotto miomi uterini etc)
Somministrazione di SINTOMETRINA (= di una fiala di metilergometrina 02 mg+ piugrave una fiala di ossitocina (5 UI) intramuscolo al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione di due fiale intramuscolo di OSSITOCINA (10 UI) al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione intramuscolare dellrsquoossitocico (come per il gruppo 1 o il gruppo 2) e somministrazione endovenosa di quattro fiale di ossitocina (20UI) diluite in 500 ml di soluzione fisiologica)
Prophylactic intramuscular or intravenous injections of ergot alkaloids are effective in
reducing blood loss and postpartum haemorrhage
after birth requiring analgesia
particularly with the intravenous route of administration
Prophylactic use of ergot alkaloidsin the third stage of labour
Tippawan Liabsuetrakul Thanapan Choobun Krantarat Peeyananjarassri
The Cochrane Collaboration 2009
ldquoErgonovine can be used for prevention of PPH but may be
considered second choice to oxytocin owing to the greater risk of
and of the need of manual removal of a
rdquo
J Obstet Gynaecol Can 2009
Oxytocin (10UI) administered intramuscularly is the preferredmedication and route for the prevention of PPH in low-risk
vaginal deliveries
J Obstet Gynaecol Can 2009
elaborazione tabellare Ref67
Intramuscolar versus intravenousprophylactic oxytocin for the third stage of labour (Review) Oladapo OT
The Cochrane Collaboration 2012
QUESTIONI APERTE
Timing of prophylactic uterotonics forthe third stage of labour after vaginalbirth (Review) Soltani H
The Cochrane Collaboration 2012
TRAZIONE SUL CORDONE OMBELICALESEMPRE NECESSARIA
The Lancet March 2012
Studio multicentrico randomizzato e controllato in 16 ospedali Incluse 24390 donne per cui si prevedeva un parto per via vaginale randomizzate in un rapporto 11
Trattamento ldquosemplificatordquoEspulsione della placenta per gravitagrave e
con spinta materna
Trattamento ldquocompletordquoTrazione controllata sul funicolo applicata
immediatamente dopo il clampaggio
10 UI di ossitocina im sono somministrate dopo il clampaggio nei 2 gruppi a 1-3 minuti dalla nascita
La mancata trazione controllata sul funicolo ombelicale ha un piccolo effetto sul rischio di emorragia grave Pertanto in programmi di prevenzione dellrsquoemorragia del post-partum
possono concentrarsi sulluso di ossitocina
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
PROFILASSI TERAPIA
EMORRAGIA DEL POST PARTUM
INTERVENTO
Identificazione pazienti a rischio Pre-partum
Intra-partum
Post-partum
Accesso venoso di routine CVP 16 gauge
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
Trattamento attivo del III stadio Somministrazione di uterotonici im
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento ndash infusione 10 UI in 500
SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
NELLA MAGGIORANZA DEI CASI EVENTO IMPREVEDIBILE
Gestione del 3deg stadio
elaborazione tabellare Ref67
Procedura Gestione attiva Condotta fisiologica
Somministrazione profilattica di uterotonici
SI dopo la nascita del neonato e il clampaggiodel funicolo
NO (ritenzione placentare)
Clampaggio e taglio del cordone
SI precoce Solo dopo lrsquoarresto della pulsatilitagrave
Trazione controllata sul cordone ombelicale
SI per agevolare il secondamento
NO (inversione uterina)
2009
Gestione attiva vs fisiologica
Metanalisi di 5 RCT elaborazione grafica di dati numerici ricalcolati percentualmente Ref7Lancet 2012
elaborazione tabellare Ref67
The Cochrane Collaboration 2009The Cochrane Collaboration 2011
CONCLUSIONS Routine active management is superior to expectant management in terms of blood loss post partum haemorrhage and other serious complications of the third stage of labour
Active management is however associated with an increased risk of unpleasant side effects (eg nausea and vomiting) hypertension and need for manual removal of the
placenta where ergometrine is used
ACTIVE MANAGEMENT SHOULD BE THE ROUTINE MANAGEMENT OF CHOICE FOR WOMEN
EXPECTING TO DELIVER A BABY BY VAGINAL DELIVERY IN A MATERNITY HOSPITAL
Active versus expectant management in the third stage of labourBegley CMGyte GML Devane D Mc GuireW Weeks A
elaborazione tabellare Ref67
Aprile 2007
SUDDIVISIONE DELLE PAZIENTI IN 3 GRUPPI
GRUPPO 1a tutte le donne che partoriscono
GRUPPO 2 controindicazioni allrsquouso della metilergometrina
(ipertensione allergia ecc)
GRUPPO 3 donne a rischio di emorragia del post-partum(gravidanza gemellare preeclampsia atonia uterina pregressa obesitagrave febbre in travaglio gt38degC peso del neonato gt 4000gr travaglio indotto miomi uterini etc)
Somministrazione di SINTOMETRINA (= di una fiala di metilergometrina 02 mg+ piugrave una fiala di ossitocina (5 UI) intramuscolo al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione di due fiale intramuscolo di OSSITOCINA (10 UI) al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione intramuscolare dellrsquoossitocico (come per il gruppo 1 o il gruppo 2) e somministrazione endovenosa di quattro fiale di ossitocina (20UI) diluite in 500 ml di soluzione fisiologica)
Prophylactic intramuscular or intravenous injections of ergot alkaloids are effective in
reducing blood loss and postpartum haemorrhage
after birth requiring analgesia
particularly with the intravenous route of administration
Prophylactic use of ergot alkaloidsin the third stage of labour
Tippawan Liabsuetrakul Thanapan Choobun Krantarat Peeyananjarassri
The Cochrane Collaboration 2009
ldquoErgonovine can be used for prevention of PPH but may be
considered second choice to oxytocin owing to the greater risk of
and of the need of manual removal of a
rdquo
J Obstet Gynaecol Can 2009
Oxytocin (10UI) administered intramuscularly is the preferredmedication and route for the prevention of PPH in low-risk
vaginal deliveries
J Obstet Gynaecol Can 2009
elaborazione tabellare Ref67
Intramuscolar versus intravenousprophylactic oxytocin for the third stage of labour (Review) Oladapo OT
The Cochrane Collaboration 2012
QUESTIONI APERTE
Timing of prophylactic uterotonics forthe third stage of labour after vaginalbirth (Review) Soltani H
The Cochrane Collaboration 2012
TRAZIONE SUL CORDONE OMBELICALESEMPRE NECESSARIA
The Lancet March 2012
Studio multicentrico randomizzato e controllato in 16 ospedali Incluse 24390 donne per cui si prevedeva un parto per via vaginale randomizzate in un rapporto 11
Trattamento ldquosemplificatordquoEspulsione della placenta per gravitagrave e
con spinta materna
Trattamento ldquocompletordquoTrazione controllata sul funicolo applicata
immediatamente dopo il clampaggio
10 UI di ossitocina im sono somministrate dopo il clampaggio nei 2 gruppi a 1-3 minuti dalla nascita
La mancata trazione controllata sul funicolo ombelicale ha un piccolo effetto sul rischio di emorragia grave Pertanto in programmi di prevenzione dellrsquoemorragia del post-partum
possono concentrarsi sulluso di ossitocina
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
INTERVENTO
Identificazione pazienti a rischio Pre-partum
Intra-partum
Post-partum
Accesso venoso di routine CVP 16 gauge
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
Trattamento attivo del III stadio Somministrazione di uterotonici im
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento ndash infusione 10 UI in 500
SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
NELLA MAGGIORANZA DEI CASI EVENTO IMPREVEDIBILE
Gestione del 3deg stadio
elaborazione tabellare Ref67
Procedura Gestione attiva Condotta fisiologica
Somministrazione profilattica di uterotonici
SI dopo la nascita del neonato e il clampaggiodel funicolo
NO (ritenzione placentare)
Clampaggio e taglio del cordone
SI precoce Solo dopo lrsquoarresto della pulsatilitagrave
Trazione controllata sul cordone ombelicale
SI per agevolare il secondamento
NO (inversione uterina)
2009
Gestione attiva vs fisiologica
Metanalisi di 5 RCT elaborazione grafica di dati numerici ricalcolati percentualmente Ref7Lancet 2012
elaborazione tabellare Ref67
The Cochrane Collaboration 2009The Cochrane Collaboration 2011
CONCLUSIONS Routine active management is superior to expectant management in terms of blood loss post partum haemorrhage and other serious complications of the third stage of labour
Active management is however associated with an increased risk of unpleasant side effects (eg nausea and vomiting) hypertension and need for manual removal of the
placenta where ergometrine is used
ACTIVE MANAGEMENT SHOULD BE THE ROUTINE MANAGEMENT OF CHOICE FOR WOMEN
EXPECTING TO DELIVER A BABY BY VAGINAL DELIVERY IN A MATERNITY HOSPITAL
Active versus expectant management in the third stage of labourBegley CMGyte GML Devane D Mc GuireW Weeks A
elaborazione tabellare Ref67
Aprile 2007
SUDDIVISIONE DELLE PAZIENTI IN 3 GRUPPI
GRUPPO 1a tutte le donne che partoriscono
GRUPPO 2 controindicazioni allrsquouso della metilergometrina
(ipertensione allergia ecc)
GRUPPO 3 donne a rischio di emorragia del post-partum(gravidanza gemellare preeclampsia atonia uterina pregressa obesitagrave febbre in travaglio gt38degC peso del neonato gt 4000gr travaglio indotto miomi uterini etc)
Somministrazione di SINTOMETRINA (= di una fiala di metilergometrina 02 mg+ piugrave una fiala di ossitocina (5 UI) intramuscolo al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione di due fiale intramuscolo di OSSITOCINA (10 UI) al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione intramuscolare dellrsquoossitocico (come per il gruppo 1 o il gruppo 2) e somministrazione endovenosa di quattro fiale di ossitocina (20UI) diluite in 500 ml di soluzione fisiologica)
Prophylactic intramuscular or intravenous injections of ergot alkaloids are effective in
reducing blood loss and postpartum haemorrhage
after birth requiring analgesia
particularly with the intravenous route of administration
Prophylactic use of ergot alkaloidsin the third stage of labour
Tippawan Liabsuetrakul Thanapan Choobun Krantarat Peeyananjarassri
The Cochrane Collaboration 2009
ldquoErgonovine can be used for prevention of PPH but may be
considered second choice to oxytocin owing to the greater risk of
and of the need of manual removal of a
rdquo
J Obstet Gynaecol Can 2009
Oxytocin (10UI) administered intramuscularly is the preferredmedication and route for the prevention of PPH in low-risk
vaginal deliveries
J Obstet Gynaecol Can 2009
elaborazione tabellare Ref67
Intramuscolar versus intravenousprophylactic oxytocin for the third stage of labour (Review) Oladapo OT
The Cochrane Collaboration 2012
QUESTIONI APERTE
Timing of prophylactic uterotonics forthe third stage of labour after vaginalbirth (Review) Soltani H
The Cochrane Collaboration 2012
TRAZIONE SUL CORDONE OMBELICALESEMPRE NECESSARIA
The Lancet March 2012
Studio multicentrico randomizzato e controllato in 16 ospedali Incluse 24390 donne per cui si prevedeva un parto per via vaginale randomizzate in un rapporto 11
Trattamento ldquosemplificatordquoEspulsione della placenta per gravitagrave e
con spinta materna
Trattamento ldquocompletordquoTrazione controllata sul funicolo applicata
immediatamente dopo il clampaggio
10 UI di ossitocina im sono somministrate dopo il clampaggio nei 2 gruppi a 1-3 minuti dalla nascita
La mancata trazione controllata sul funicolo ombelicale ha un piccolo effetto sul rischio di emorragia grave Pertanto in programmi di prevenzione dellrsquoemorragia del post-partum
possono concentrarsi sulluso di ossitocina
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Gestione del 3deg stadio
elaborazione tabellare Ref67
Procedura Gestione attiva Condotta fisiologica
Somministrazione profilattica di uterotonici
SI dopo la nascita del neonato e il clampaggiodel funicolo
NO (ritenzione placentare)
Clampaggio e taglio del cordone
SI precoce Solo dopo lrsquoarresto della pulsatilitagrave
Trazione controllata sul cordone ombelicale
SI per agevolare il secondamento
NO (inversione uterina)
2009
Gestione attiva vs fisiologica
Metanalisi di 5 RCT elaborazione grafica di dati numerici ricalcolati percentualmente Ref7Lancet 2012
elaborazione tabellare Ref67
The Cochrane Collaboration 2009The Cochrane Collaboration 2011
CONCLUSIONS Routine active management is superior to expectant management in terms of blood loss post partum haemorrhage and other serious complications of the third stage of labour
Active management is however associated with an increased risk of unpleasant side effects (eg nausea and vomiting) hypertension and need for manual removal of the
placenta where ergometrine is used
ACTIVE MANAGEMENT SHOULD BE THE ROUTINE MANAGEMENT OF CHOICE FOR WOMEN
EXPECTING TO DELIVER A BABY BY VAGINAL DELIVERY IN A MATERNITY HOSPITAL
Active versus expectant management in the third stage of labourBegley CMGyte GML Devane D Mc GuireW Weeks A
elaborazione tabellare Ref67
Aprile 2007
SUDDIVISIONE DELLE PAZIENTI IN 3 GRUPPI
GRUPPO 1a tutte le donne che partoriscono
GRUPPO 2 controindicazioni allrsquouso della metilergometrina
(ipertensione allergia ecc)
GRUPPO 3 donne a rischio di emorragia del post-partum(gravidanza gemellare preeclampsia atonia uterina pregressa obesitagrave febbre in travaglio gt38degC peso del neonato gt 4000gr travaglio indotto miomi uterini etc)
Somministrazione di SINTOMETRINA (= di una fiala di metilergometrina 02 mg+ piugrave una fiala di ossitocina (5 UI) intramuscolo al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione di due fiale intramuscolo di OSSITOCINA (10 UI) al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione intramuscolare dellrsquoossitocico (come per il gruppo 1 o il gruppo 2) e somministrazione endovenosa di quattro fiale di ossitocina (20UI) diluite in 500 ml di soluzione fisiologica)
Prophylactic intramuscular or intravenous injections of ergot alkaloids are effective in
reducing blood loss and postpartum haemorrhage
after birth requiring analgesia
particularly with the intravenous route of administration
Prophylactic use of ergot alkaloidsin the third stage of labour
Tippawan Liabsuetrakul Thanapan Choobun Krantarat Peeyananjarassri
The Cochrane Collaboration 2009
ldquoErgonovine can be used for prevention of PPH but may be
considered second choice to oxytocin owing to the greater risk of
and of the need of manual removal of a
rdquo
J Obstet Gynaecol Can 2009
Oxytocin (10UI) administered intramuscularly is the preferredmedication and route for the prevention of PPH in low-risk
vaginal deliveries
J Obstet Gynaecol Can 2009
elaborazione tabellare Ref67
Intramuscolar versus intravenousprophylactic oxytocin for the third stage of labour (Review) Oladapo OT
The Cochrane Collaboration 2012
QUESTIONI APERTE
Timing of prophylactic uterotonics forthe third stage of labour after vaginalbirth (Review) Soltani H
The Cochrane Collaboration 2012
TRAZIONE SUL CORDONE OMBELICALESEMPRE NECESSARIA
The Lancet March 2012
Studio multicentrico randomizzato e controllato in 16 ospedali Incluse 24390 donne per cui si prevedeva un parto per via vaginale randomizzate in un rapporto 11
Trattamento ldquosemplificatordquoEspulsione della placenta per gravitagrave e
con spinta materna
Trattamento ldquocompletordquoTrazione controllata sul funicolo applicata
immediatamente dopo il clampaggio
10 UI di ossitocina im sono somministrate dopo il clampaggio nei 2 gruppi a 1-3 minuti dalla nascita
La mancata trazione controllata sul funicolo ombelicale ha un piccolo effetto sul rischio di emorragia grave Pertanto in programmi di prevenzione dellrsquoemorragia del post-partum
possono concentrarsi sulluso di ossitocina
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Gestione attiva vs fisiologica
Metanalisi di 5 RCT elaborazione grafica di dati numerici ricalcolati percentualmente Ref7Lancet 2012
elaborazione tabellare Ref67
The Cochrane Collaboration 2009The Cochrane Collaboration 2011
CONCLUSIONS Routine active management is superior to expectant management in terms of blood loss post partum haemorrhage and other serious complications of the third stage of labour
Active management is however associated with an increased risk of unpleasant side effects (eg nausea and vomiting) hypertension and need for manual removal of the
placenta where ergometrine is used
ACTIVE MANAGEMENT SHOULD BE THE ROUTINE MANAGEMENT OF CHOICE FOR WOMEN
EXPECTING TO DELIVER A BABY BY VAGINAL DELIVERY IN A MATERNITY HOSPITAL
Active versus expectant management in the third stage of labourBegley CMGyte GML Devane D Mc GuireW Weeks A
elaborazione tabellare Ref67
Aprile 2007
SUDDIVISIONE DELLE PAZIENTI IN 3 GRUPPI
GRUPPO 1a tutte le donne che partoriscono
GRUPPO 2 controindicazioni allrsquouso della metilergometrina
(ipertensione allergia ecc)
GRUPPO 3 donne a rischio di emorragia del post-partum(gravidanza gemellare preeclampsia atonia uterina pregressa obesitagrave febbre in travaglio gt38degC peso del neonato gt 4000gr travaglio indotto miomi uterini etc)
Somministrazione di SINTOMETRINA (= di una fiala di metilergometrina 02 mg+ piugrave una fiala di ossitocina (5 UI) intramuscolo al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione di due fiale intramuscolo di OSSITOCINA (10 UI) al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione intramuscolare dellrsquoossitocico (come per il gruppo 1 o il gruppo 2) e somministrazione endovenosa di quattro fiale di ossitocina (20UI) diluite in 500 ml di soluzione fisiologica)
Prophylactic intramuscular or intravenous injections of ergot alkaloids are effective in
reducing blood loss and postpartum haemorrhage
after birth requiring analgesia
particularly with the intravenous route of administration
Prophylactic use of ergot alkaloidsin the third stage of labour
Tippawan Liabsuetrakul Thanapan Choobun Krantarat Peeyananjarassri
The Cochrane Collaboration 2009
ldquoErgonovine can be used for prevention of PPH but may be
considered second choice to oxytocin owing to the greater risk of
and of the need of manual removal of a
rdquo
J Obstet Gynaecol Can 2009
Oxytocin (10UI) administered intramuscularly is the preferredmedication and route for the prevention of PPH in low-risk
vaginal deliveries
J Obstet Gynaecol Can 2009
elaborazione tabellare Ref67
Intramuscolar versus intravenousprophylactic oxytocin for the third stage of labour (Review) Oladapo OT
The Cochrane Collaboration 2012
QUESTIONI APERTE
Timing of prophylactic uterotonics forthe third stage of labour after vaginalbirth (Review) Soltani H
The Cochrane Collaboration 2012
TRAZIONE SUL CORDONE OMBELICALESEMPRE NECESSARIA
The Lancet March 2012
Studio multicentrico randomizzato e controllato in 16 ospedali Incluse 24390 donne per cui si prevedeva un parto per via vaginale randomizzate in un rapporto 11
Trattamento ldquosemplificatordquoEspulsione della placenta per gravitagrave e
con spinta materna
Trattamento ldquocompletordquoTrazione controllata sul funicolo applicata
immediatamente dopo il clampaggio
10 UI di ossitocina im sono somministrate dopo il clampaggio nei 2 gruppi a 1-3 minuti dalla nascita
La mancata trazione controllata sul funicolo ombelicale ha un piccolo effetto sul rischio di emorragia grave Pertanto in programmi di prevenzione dellrsquoemorragia del post-partum
possono concentrarsi sulluso di ossitocina
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
elaborazione tabellare Ref67
The Cochrane Collaboration 2009The Cochrane Collaboration 2011
CONCLUSIONS Routine active management is superior to expectant management in terms of blood loss post partum haemorrhage and other serious complications of the third stage of labour
Active management is however associated with an increased risk of unpleasant side effects (eg nausea and vomiting) hypertension and need for manual removal of the
placenta where ergometrine is used
ACTIVE MANAGEMENT SHOULD BE THE ROUTINE MANAGEMENT OF CHOICE FOR WOMEN
EXPECTING TO DELIVER A BABY BY VAGINAL DELIVERY IN A MATERNITY HOSPITAL
Active versus expectant management in the third stage of labourBegley CMGyte GML Devane D Mc GuireW Weeks A
elaborazione tabellare Ref67
Aprile 2007
SUDDIVISIONE DELLE PAZIENTI IN 3 GRUPPI
GRUPPO 1a tutte le donne che partoriscono
GRUPPO 2 controindicazioni allrsquouso della metilergometrina
(ipertensione allergia ecc)
GRUPPO 3 donne a rischio di emorragia del post-partum(gravidanza gemellare preeclampsia atonia uterina pregressa obesitagrave febbre in travaglio gt38degC peso del neonato gt 4000gr travaglio indotto miomi uterini etc)
Somministrazione di SINTOMETRINA (= di una fiala di metilergometrina 02 mg+ piugrave una fiala di ossitocina (5 UI) intramuscolo al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione di due fiale intramuscolo di OSSITOCINA (10 UI) al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione intramuscolare dellrsquoossitocico (come per il gruppo 1 o il gruppo 2) e somministrazione endovenosa di quattro fiale di ossitocina (20UI) diluite in 500 ml di soluzione fisiologica)
Prophylactic intramuscular or intravenous injections of ergot alkaloids are effective in
reducing blood loss and postpartum haemorrhage
after birth requiring analgesia
particularly with the intravenous route of administration
Prophylactic use of ergot alkaloidsin the third stage of labour
Tippawan Liabsuetrakul Thanapan Choobun Krantarat Peeyananjarassri
The Cochrane Collaboration 2009
ldquoErgonovine can be used for prevention of PPH but may be
considered second choice to oxytocin owing to the greater risk of
and of the need of manual removal of a
rdquo
J Obstet Gynaecol Can 2009
Oxytocin (10UI) administered intramuscularly is the preferredmedication and route for the prevention of PPH in low-risk
vaginal deliveries
J Obstet Gynaecol Can 2009
elaborazione tabellare Ref67
Intramuscolar versus intravenousprophylactic oxytocin for the third stage of labour (Review) Oladapo OT
The Cochrane Collaboration 2012
QUESTIONI APERTE
Timing of prophylactic uterotonics forthe third stage of labour after vaginalbirth (Review) Soltani H
The Cochrane Collaboration 2012
TRAZIONE SUL CORDONE OMBELICALESEMPRE NECESSARIA
The Lancet March 2012
Studio multicentrico randomizzato e controllato in 16 ospedali Incluse 24390 donne per cui si prevedeva un parto per via vaginale randomizzate in un rapporto 11
Trattamento ldquosemplificatordquoEspulsione della placenta per gravitagrave e
con spinta materna
Trattamento ldquocompletordquoTrazione controllata sul funicolo applicata
immediatamente dopo il clampaggio
10 UI di ossitocina im sono somministrate dopo il clampaggio nei 2 gruppi a 1-3 minuti dalla nascita
La mancata trazione controllata sul funicolo ombelicale ha un piccolo effetto sul rischio di emorragia grave Pertanto in programmi di prevenzione dellrsquoemorragia del post-partum
possono concentrarsi sulluso di ossitocina
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
elaborazione tabellare Ref67
Aprile 2007
SUDDIVISIONE DELLE PAZIENTI IN 3 GRUPPI
GRUPPO 1a tutte le donne che partoriscono
GRUPPO 2 controindicazioni allrsquouso della metilergometrina
(ipertensione allergia ecc)
GRUPPO 3 donne a rischio di emorragia del post-partum(gravidanza gemellare preeclampsia atonia uterina pregressa obesitagrave febbre in travaglio gt38degC peso del neonato gt 4000gr travaglio indotto miomi uterini etc)
Somministrazione di SINTOMETRINA (= di una fiala di metilergometrina 02 mg+ piugrave una fiala di ossitocina (5 UI) intramuscolo al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione di due fiale intramuscolo di OSSITOCINA (10 UI) al coronamento della spalla fetale e comunque prima dellrsquoavvenuto secondamento
Somministrazione intramuscolare dellrsquoossitocico (come per il gruppo 1 o il gruppo 2) e somministrazione endovenosa di quattro fiale di ossitocina (20UI) diluite in 500 ml di soluzione fisiologica)
Prophylactic intramuscular or intravenous injections of ergot alkaloids are effective in
reducing blood loss and postpartum haemorrhage
after birth requiring analgesia
particularly with the intravenous route of administration
Prophylactic use of ergot alkaloidsin the third stage of labour
Tippawan Liabsuetrakul Thanapan Choobun Krantarat Peeyananjarassri
The Cochrane Collaboration 2009
ldquoErgonovine can be used for prevention of PPH but may be
considered second choice to oxytocin owing to the greater risk of
and of the need of manual removal of a
rdquo
J Obstet Gynaecol Can 2009
Oxytocin (10UI) administered intramuscularly is the preferredmedication and route for the prevention of PPH in low-risk
vaginal deliveries
J Obstet Gynaecol Can 2009
elaborazione tabellare Ref67
Intramuscolar versus intravenousprophylactic oxytocin for the third stage of labour (Review) Oladapo OT
The Cochrane Collaboration 2012
QUESTIONI APERTE
Timing of prophylactic uterotonics forthe third stage of labour after vaginalbirth (Review) Soltani H
The Cochrane Collaboration 2012
TRAZIONE SUL CORDONE OMBELICALESEMPRE NECESSARIA
The Lancet March 2012
Studio multicentrico randomizzato e controllato in 16 ospedali Incluse 24390 donne per cui si prevedeva un parto per via vaginale randomizzate in un rapporto 11
Trattamento ldquosemplificatordquoEspulsione della placenta per gravitagrave e
con spinta materna
Trattamento ldquocompletordquoTrazione controllata sul funicolo applicata
immediatamente dopo il clampaggio
10 UI di ossitocina im sono somministrate dopo il clampaggio nei 2 gruppi a 1-3 minuti dalla nascita
La mancata trazione controllata sul funicolo ombelicale ha un piccolo effetto sul rischio di emorragia grave Pertanto in programmi di prevenzione dellrsquoemorragia del post-partum
possono concentrarsi sulluso di ossitocina
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Prophylactic intramuscular or intravenous injections of ergot alkaloids are effective in
reducing blood loss and postpartum haemorrhage
after birth requiring analgesia
particularly with the intravenous route of administration
Prophylactic use of ergot alkaloidsin the third stage of labour
Tippawan Liabsuetrakul Thanapan Choobun Krantarat Peeyananjarassri
The Cochrane Collaboration 2009
ldquoErgonovine can be used for prevention of PPH but may be
considered second choice to oxytocin owing to the greater risk of
and of the need of manual removal of a
rdquo
J Obstet Gynaecol Can 2009
Oxytocin (10UI) administered intramuscularly is the preferredmedication and route for the prevention of PPH in low-risk
vaginal deliveries
J Obstet Gynaecol Can 2009
elaborazione tabellare Ref67
Intramuscolar versus intravenousprophylactic oxytocin for the third stage of labour (Review) Oladapo OT
The Cochrane Collaboration 2012
QUESTIONI APERTE
Timing of prophylactic uterotonics forthe third stage of labour after vaginalbirth (Review) Soltani H
The Cochrane Collaboration 2012
TRAZIONE SUL CORDONE OMBELICALESEMPRE NECESSARIA
The Lancet March 2012
Studio multicentrico randomizzato e controllato in 16 ospedali Incluse 24390 donne per cui si prevedeva un parto per via vaginale randomizzate in un rapporto 11
Trattamento ldquosemplificatordquoEspulsione della placenta per gravitagrave e
con spinta materna
Trattamento ldquocompletordquoTrazione controllata sul funicolo applicata
immediatamente dopo il clampaggio
10 UI di ossitocina im sono somministrate dopo il clampaggio nei 2 gruppi a 1-3 minuti dalla nascita
La mancata trazione controllata sul funicolo ombelicale ha un piccolo effetto sul rischio di emorragia grave Pertanto in programmi di prevenzione dellrsquoemorragia del post-partum
possono concentrarsi sulluso di ossitocina
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
elaborazione tabellare Ref67
Intramuscolar versus intravenousprophylactic oxytocin for the third stage of labour (Review) Oladapo OT
The Cochrane Collaboration 2012
QUESTIONI APERTE
Timing of prophylactic uterotonics forthe third stage of labour after vaginalbirth (Review) Soltani H
The Cochrane Collaboration 2012
TRAZIONE SUL CORDONE OMBELICALESEMPRE NECESSARIA
The Lancet March 2012
Studio multicentrico randomizzato e controllato in 16 ospedali Incluse 24390 donne per cui si prevedeva un parto per via vaginale randomizzate in un rapporto 11
Trattamento ldquosemplificatordquoEspulsione della placenta per gravitagrave e
con spinta materna
Trattamento ldquocompletordquoTrazione controllata sul funicolo applicata
immediatamente dopo il clampaggio
10 UI di ossitocina im sono somministrate dopo il clampaggio nei 2 gruppi a 1-3 minuti dalla nascita
La mancata trazione controllata sul funicolo ombelicale ha un piccolo effetto sul rischio di emorragia grave Pertanto in programmi di prevenzione dellrsquoemorragia del post-partum
possono concentrarsi sulluso di ossitocina
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
TRAZIONE SUL CORDONE OMBELICALESEMPRE NECESSARIA
The Lancet March 2012
Studio multicentrico randomizzato e controllato in 16 ospedali Incluse 24390 donne per cui si prevedeva un parto per via vaginale randomizzate in un rapporto 11
Trattamento ldquosemplificatordquoEspulsione della placenta per gravitagrave e
con spinta materna
Trattamento ldquocompletordquoTrazione controllata sul funicolo applicata
immediatamente dopo il clampaggio
10 UI di ossitocina im sono somministrate dopo il clampaggio nei 2 gruppi a 1-3 minuti dalla nascita
La mancata trazione controllata sul funicolo ombelicale ha un piccolo effetto sul rischio di emorragia grave Pertanto in programmi di prevenzione dellrsquoemorragia del post-partum
possono concentrarsi sulluso di ossitocina
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
PREMATURE NEWBORNS (lt37W) reducing the incidence
intraventricular haemorrage and needfor transfusion
ldquoWhenever possible delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferredto clamping earlier
BMJ November 2011
TERM NEWBORS the possible increased riskof jaundice requiring phototherapy must beweighted against the fisiological benefit ofgreater haemoglobin conferred by delayed
cord clamping
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
TIMING CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE
NON VI SONO EVIDENZE CHE NEL PARTO FISIOLOGICO SENZA SANGUINAMENTO LA MESSA IN ATTO DEGLI INTERVENTI PER ACCELERARE IL SECONDAMENTO
RISPETTO AI TRADIZIONALI 30-60 MINUTI RIDUCA IL RISCHIO DI PPH
EARLY CORD CLAMPING IS RECOMMENDED ONLYWHEN THE NEWBORN NEEDS TO BE RESUSCITATED
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANSAND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
BMJ November 2011
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
INTERVENTO
Trattamento attivo del III stadio
Syntocinon 10 UI im
Syntocinon somministrazione di quattro fiale (20UI) diluite
in 500 ml di soluzione fisiologica) per via endovenosa per le
donne con almeno un fattore di rischio
Clampaggio precoce del funicolo
Trazione controllata del funicolo
(manovra di Brandt-Andrews)
Valutazione delle perdite ematiche Uso di sacca graduata dopo la nascita del bambino
In caso parto per via laparotomica 5 UI di Ossitocina ev in bolo dopo estrazione del
neonatosecondamento + infusione 10 UI in 500 SF (125mlh)
PREVENZIONE DELLrsquoEMORRAGIA
UTEROTONICI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLrsquoATONIA UTERINA
bull Terapia medica (uterotonici)
bull Fattori della coagulazione (Fattore VII ricombinante)
bull Terapia chirurgica
bull Tamponamento uterino
bull Embolizzazione arterie uterine
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLrsquoEMORRAGIA POST-PARTUM
UTEROTONICI
ACIDO TRANEXAMICO
ERGOMETRINAOSSITOCINA
SULPROSTONE
CARBETOCINA
OFF LABEL
ANALOGHI DELLE PG
MISOPROSTOLO
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Ossitocina
RCOG May 2009
ACOG October 2006
bull Offer oxytocin to all women for the prevention of PPH in preference to methylergometrine
bull Oxytocin should be used in preference to sulprostone
bull Oxytocin should be used in preference to misoprostol
Ossitocina ev Effetto immediato dalla somministrazione durata drsquoazione circa 30 minuti
Ossitocina im Effetto in circa 7 minuti durata drsquoazione circa 1 ora
2 euro(la confezione 6 fiale)
(refrigerazione)
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Ergometrina
Ergometrina provoca una contrazione miometriale attraverso
unrsquoazione sui recettori α-adrenergici
Solitamente utilizzo intramuscolare
Effetti collaterali maggiori se somministrazione endovenosa
(soprattutto ipertensione da vasocostrizione periferica)
Ergometrina im Effetto in circa 5 minuti durata drsquoazione circa 3 ore
310 euro (6 fiale)
(refrigerazione e riparo dalla luce)
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Terapia medica Uterotonici (2)
FARMACO Dosaggio e
modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Metilergometrina
(Metherginreg)
1 fiala (02 mg) im Eventuale ripetizione
dopo 2 ore
Non noto il dosaggio massimo
somministrabile Generalmente farmaco che
da il maggior numero di effetti collaterali
Evitare se paziente ipertesa
Effetti collaterali nausea vomito
ipertensione legata a vasocostrizione
periferica
Mai se paziente
IPERTESA
Preeclamptica
Cardiopatica
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
TAGLIO CESAREO ELETTIVO
TERAPIA ANTIRETROVIRALE E PPH
Nelle donne HIV + in terapia antepartum con
bull inibitori dellrsquoenzima CYP3A4
bull PI
bull NNRTI (inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici)
bull Efavinrez
bull Delavirdine
La somministrazione di Methergin puograve causare unrsquoeccessivo effetto vasocostrittivo
Da prendere in considerazione sempre come farmaco di II scelta
Arch Gynecol Obestet Dec 2009
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Sulprostone
CONTROLLO DELLrsquoEMORRAGIA NELLrsquo86 DEI CASI IN CUI
NON SI HA RISPOSTA CON ALTRI FARMACI
Sulprostone deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale effetto costrittivo a livello coronarico
Non deve essere superata una posologia complessiva di 15 mg (3 fiale) di sulprostone
Sulprostone eveffetto in 5-10 minuti durata drsquoazione per circa 2 ore
2224euro(la fiala)
PG ndash E2 analogo
attenzione allrsquoeffetto ipotensivo potente e bradicardia
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Terapia medica Uterotonici (3)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Sulprostone
(Naladorreg)
1 fiala (05 mg) in 250 ml SF
Eventuale ripetizione a scopo di
stabilizzare la perdita dopo il
termine della prima flebo
(1 fiala in 250 ml SF)
40 ndash160 gocce minuto
Se non arresto della
perdita ematica dopo 10-
15 minutirarraumento della
velocitagrave di infusione per
breve periodo fino a un
massimo di 330 gtt min
Seconda
somministrazione con
velocitagrave di infusione a 40-
160 goccemin
Effetti collaterali
diarrea febbre
tachicardia
NO se paziente
asmatica o affetta da
glaucoma o con rischi
cardiovascolari
Controindicazioni
relative
Patologia cardiaca
Patologia renale
Patologia epatica
Sulprostone deve essere
utilizzato prima che il
letto vascolare sia depleto
per ridurre potenziale
effetto costrittivo a livello
coronarico
MAI INTRAMIOMETRIALE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
bullper os (sublinguale)
bullvaginale
bullRettale(effetto prolungato)
PG ndash E1 analogo
Misoprostolo arresto dellrsquoemorragia ottenuto in 3-20 minuti(a seconda della via somministrazione)
ldquoRectal misoprostol in a dose of 800 μg may be a useful drug for the treatment of primary post-partum haemorragerdquoThe Cochrane Library ndash 2003 Issue 1- Treatment for primary post-partum haemorrage
Mousa HA Alfirevic Z
14euro(5cps)MISOPROSTOLO
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
PG ndash E1 analogo
Via rettale vs vaginale piugrave rapida ma occorrono 20-30 minuti per raggiungere il picco nel siero contro i 3 minuti dellrsquoossitocina
Lrsquoaumento iniziale del tono muscolare egrave piugrave pronunciato nella somministrazione orale rispetto alla vaginale
Dose standard 600 μg (oppure 800 μg 1000 μg)
Ripetizione dose non raccomandata
Effetti collaterali tremore iperpiressia (piugrave comune per dosaggigt600 μg)
Vantaggio non richiede refrigerazione basso costo
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
PG ndash E1 analogo
Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage(Review)Guumllmezoglu AM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
16 trials (29042 donne)
Sommnistrazione orale vs uterotonici iniettabilimaggior rischio di severa PPH (RR 132 95 CI 116 -151)maggior uso di uterotonici addizionalibrividi e temperatura gt 38degC
Misoprostol may be considered as a third line of treatment forthe management of PPH because of its ease of administration
and low cost compared with injectable prostaglandins
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs uterotonici iniettabili
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
PG ndash E1 analogo
The authors proposed that misoprostol is a reasonable agent formanagement of the third stage of labour when other agents are notavailable for reasons of cost storage or difficulty of administration
WHO guidelines 2009
Misoprostolo vs ossitocina and placebo
Misoprostol use during the third stage of laborSD Joy Int J Gynaecol Obstet 2003 Aug
Compared with placebo misoprostol was associated with a decreased need for additional uterotonics (OR 064 95 CI 046 to 090 an increased risk of shivering and pyrexia
Oxytocin was superior to misoprostol in preventing blood loss and the need for additional agentsless shivering and pyrexia
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Carbetocina
Insorgenza drsquoazione 12 + 05 min Durata delle contrazioni ritmiche 60 + 18 min
Carbetocina
bull Necessitagrave di uterotonici supplementari solo nel 13 dei casi
bull Una singola dose di 100 mcg EV di carbetocina risulta ugualmente efficace e piugrave affidabile di
16 ore di infusione continua di ossitocina nel mantenimento di un adeguato tono uterino e
nella prevenzione di una eccessiva perdita ematica durante parto cesareo
bull In Italia somministrazione solo dopo taglio cesareo
60 euro (la fiala)
ldquoCarbetocin is not currently recommended for routine use because of the paucity of data and its high pricerdquo
GUIDELINES May 2009
MAI SE PAZIENTE CARDIOPATICAPREECLAMPTICAEPILETTICA
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Lrsquoacido tranexamico egrave un agente antifibrinolitico sul mercato da molti anniUna review sistematica di studi randomizzati su agenti antifibrinolitici usati in chirurgia generale ha dimostrato che lrsquoacido tranexamico riduce il rischio di emotrasfusione del 39 Unrsquoaltra review dell Cochrane ha dimostrato come questo farmaco riduca lrsquoentitagrave dei cicli menorragici senza effetti collaterali
Evidence for this recommendation was extrapolated from the literature on surgeryand traumaThe benefits of use of tranexamic acid in PPH treatment should be
investigated in research studies
There have been no RCTs on the use of tranexamic acid for the treatment of PPH following vaginal delivery that address the priority outcomes
Tranexamic acid has been evaluated as prophylaxis following caesareansection in one RCT The average blood loss in the two hours after the caesarean section was 4275plusmn4045 ml in the study group and 7398plusmn7709 ml in the control group
Acido Tranexamico1 euro (la fiala)
WHO guidelines 2009
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Terapia medica Uterotonici (1)
FARMACO Dosaggio e modalitagrave di
somministrazione
Velocitagrave di
somministrazione
Commento
Ossitocina
(Syntocinonreg)
Parto vaginale-profilassi
10 U im (2 fiale per
trattamento attivo del III
stadio)
In caso di atoniafattori di
rischio
20 UI in 500 SF ev fino a un
massimo di 40 U in 500 ml
Taglio cesareo-profilassi
bolo lento (gt30 ldquo) 5 UI ev
Seguite da 10 UI in 500 SF a
125 mlh (4 ore)
Infusione ev
60-100 gttmin
Controindicazioni pazienti
cardiopatiche
scompensateallergia nota
Ad alti dosaggi mai
sovraccaricare la paziente con
liquidi
(attivitagrave ADIURETICA)
negrave utilizzare in abbinamento con
soluzione glucosata 5Gli effetti emodinamici di un bolo di ossitocina sono
costituiti da vasodilatazione sistemica con ipotensione tachicardia un aumento della gittata cardiaca e della
pressione arteriosa polmonare con conseguenze di tipodose-dipendente
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
AJ Pinder et al Int J of Obst Anesth 2002 (11) 156-159
Effetto dellrsquoinfusione di ossitocina sulla PA
For women undergoing elective Caesarean section recent studies havedemonstrated adverse maternal effects of an oxytocin IV bolus
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
GUIDELINES OF THE SOCIETY OF OBSTETRCIANS
AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA 2009
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
ldquoPREOCCUPAZIONErdquo RIGUARDOBOLO IV DI OSSITOCINA DURANTE TAGLIO CESAREO
SI NO () NO
GINECOLOGO ANESTESISTA
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
World Health Organization 2009
Linee Guida sul taglio cesareo 3112012
Post Partum HaemorrageGUIDELINES 2009
An IV bolus of oxytocin 5 to 10 IU (given over 1 to2 minutes) It is notrecommended at this time withelective Caesarean section (II-B)
GUIDELINES 2009
CONTROPRO
ldquoFor women delivering by caesarean section oxytocin(5UI by slow intravenous injection) should be used toencourage contraction of the uterus and to decreaseblood lossrdquo
Oxytocin 5 IU by slow intravenous injectionshould be used at CS to encourage contractionof the uterus and to decrease blood loss
Caesarean SectionGuidelines November 2011
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI
VERSUS SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
Modificazioni cardiovascolari marcate sono state riscontrate nel gruppo ricevente il bolo
bull Aumento della frequenza cardiaca di 17 battmin nel gruppo bolo contro 10 battmin nel gruppo infusionebull Diminuzione della pressione arteriosa media 27 mm Hg nel gruppo bolocontro una discesa di 8 mmHg nel gruppo infusione
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
British Journal of Anaesthesia (2007)
Il bolo di ossitocina dovrebbe essere utilizzato con cautelae nuovi studi dovrebbero stabilire se lrsquoossitocina sia ugualmente efficace nel ridurre la
perdita ematica quando somministrata a velocitagrave inferiore
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Double-blind RCT 40 patients given 10 IU of oxytocin as an IV bolus manifested electrocardiographicchanges consistent with myocardial ischemia when compared with pregnant women who received 02 mg of ergonovine the effect was transient with onset at 1 minute and resolution by 5 minutes after
exposure to oxytocin
Pazienti suddivise in 5 gruppi boli da 5UI-3UI-1 UI- 05 UI e 0 UI
There were no significant differences in the prevalence of adequate UTERINE TONE among the studygroups at 2 min (73 100 93 100 and 93 for 0 05 1 3 and 5 units oxytocin respectively) The prevalence of hypotension was significantly higher after 5 units oxytocin vs 0 unit at 1 min (47 vs 7 P1frasl4004)
British Journal of Anaesthesia (2008)
British Journal of Anaesthesia (2010)
These studies suggest a potential maternal effect of the rapid administration(within 30 seconds) of oxytocin and it may be dose-related
The routine use of 5 units oxytocin during elective CD can no longer be recommended asadequate UT can occur with lower doses of oxytocin (05ndash3 units)
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
QUALI ALTERNATIVE AL BOLO IV DI OSSITOCINA
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
STUDIO RANDOMIZZATO DOPPIO CIECO MODIFICAZIONI EMODINAMICHE IN 30 PAZIENTI A CUI Ersquo STATA SOMMINISTRATO UN BOLO DI 5 UI DI OSSITOCINA EV IN 30rsquorsquo SECONDI VERSUS
SOMMINISTRAZIONE DI 5 UI IN 5rsquo MINUTI (INFUSIONE)
1) NESSUN BOLO LENTO EV
British Journal of Anaesthesia (2007)
Nessuna differenza in termini di perdita ematica nei 2 gruppi
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
The Cochrane Collaboration 2012
There is evidence to suggest that 100 μg of intravenous carbetocin is more effective than oxytocin for preventing PPH in women undergoing caesarean deliveries but more studies are needed to validate this finding
Carbetocin is associated with less blood loss compared to syntometrine in the preventionof PPH for women who have vaginal deliveries and is associated with significantly feweradverse effects
TAGLIO CESAREO
PARTO VAGINALE
Further research is needed to analyse the cost-effectiveness of carbetocin as a uterotonic agent
2) CARBETOCINA
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
BJOG October 2011Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given asintravenous bolus on women undergoing caesarean deliverya randomised trial
Double blind randomised single centre study (11)
Statistically indistinguishable haemodynamic effects were seen for both drugs with a maximal effect at about 30-40 seconds
HR increased 1798 plusmn 253 bpm for oxytocin and 1420 plusmn 245 bpm for carbetocin Systolic blood pressure (sBP) decreased (-2680 plusmn 282 mmHg for oxytocin versus -2298 plusmn 275 mmHg for carbetocin)
Following the maximal effect women treated with carbetocin recovered slowly tobaseline values asymptotically (HR and BP) whereas women treated with oxytocindisplayed a slight rebound bradycardia at 200 seconds (-68 plusmn 192 bpm)
Patients under both treatments showed a similar profile of side effects
Both oxytocins have comparable haemodynamic effects and are uterotonic drugs with an acceptable safety profile for prophylactic use
2) CARBETOCINA
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
PROFILASSI
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
British Journal of Anaesthesia (2008)
There was a greater increase in mean HR in patients who received 5 UI of oxytocin (32 beats min) than in those who received 2UI (24 beats min)There was a larger decrease in MAP in patients who received 5UI [13 mm Hg] than in those who received 2 u [6 mm Hg] The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 UI (325) than 2 UI(5)
There were no differences in blood loss uterine tone or requests for additional uterotonicdrugs (175 in both groups)
Studio randomizzato doppio cieco
In elective Caesarean section a 2UI bolus of oxytocin results in lesshaemodynamic change than 5 UI with less nausea and no difference in the
need for additional uterotonics
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
Mai in caso di
bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Se non controllo dopo 15 minuti
Se non controllo dopo 10 minuti
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) 2deg dose
Se non controllo dopo termine di flebo
Se non controllo emorragia atonia fattori di rischio
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Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
bullIpertensione
bullPreeclampsiaEclampsia
bullCardiopatia
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bullAsma
bullGlaucoma
bullCardiopatia
Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Anaesth Intensive CareSystematic review of oxytocin dosing at caesarean sectionStephens LC etal March 2012
We undertook a systematic review on 7 trials to determine the optimal dose of oxytocin after elective caesarean section or caesarean section in labouring women
These trials and provide evidence that lower doses are equally effective but associated with significantly fewer side-effects
1) For elective caesarean section a slow 03 to 1 IU bolus of oxytocin over one minute followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours represents an evidence-based
approach to dosing for women at low risk of postpartum haemorrhage
2) For the labouring parturient a slow 3 IU bolus of oxytocin followed by an infusion of 5 to 10 IU for four hours is supported by limited evidence
These doses of oxytocin minimise the risk of adverse haemodynamic changes as well as the unpleasant side-effect of nausea
3) BOLO LENTO EV lt5 UI
EMORRAGIA PRIMARIA DEL POST PARTUM
Schema somministrazione uterotoniciParto vaginale
Synocinonreg 10 UI im
Syntocinon reg 20 UI in 500 ml SF fino a un massimo di 40 UI in 500 SF (60-100 gttmin)
Metherginreg 1 fiala im
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Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
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Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
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TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
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Metherginreg 1 fiala im
Nalador reg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin fino a massimo 330 gttmin per breve periodo)
Cytotecreg 800-1000 mcg (4- 5 cps) per via transrettale
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Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
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bullAsma
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Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
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prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
TC in travaglio Syntocinon reg3UI ev in bolo
Grazie per lrsquoattenzione
Al momento del secondamento
Taglio cesareo
Syntocinonreg10 UI ev in 500 SF
Profilassi emorragia
Se emorragia postpartumgt 1000 mlatonia
Metherginreg 1 fiala im
Naladorreg 1 fiala in 250 SF (40-160 gttmin) con eventuale ripetizione di 2deg somministrazione
Mai in caso di
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Cytotecreg 800-1000 mcg (4-5cps) per via transrettale
Valutazione terapia chirurgica
Se piugrave di un fattore di rischio per atonia e assenza di controindicazioni
valutare uso di Duratocinreg
prima del secondamento al posto di Syntocinonreg
Se non controllo dopo 10 minuti
Se non controllo dopo termine di flebo
Schema somministrazione uterotonici
TC elettivoSyntocinon reg 03-1 UI ev in bolo
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