IPOTERMIA TERAPEUTICA NEL COMA POST-ANOSSICO

CARDIOLUCCA 2013

Dott. Cristiano LisiUO Cardiologia Ospedale Campo di Marte Lucca

LUCCACARDIOLOGIA

Lucca 28/11/2013

Epidemiologia dell’arresto cardiaco

• Circa 450000 morti all’anno negli USA (17% del totale)

• 88% dei casi da causa tachiaritmica

• 80% da cardiopatia ischemica

• La quasi totalità in ambiente extraospedaliero

Trattamento standard dell’arresto cardiorespiratorio

• Catena sopravvivenza

• Gestione delle vie aeree e supporto respiratorio

• Supporto circolatorio

• Supporto metabolico

• Terapia farmacologica

• Strategia riperfusiva

Trattamento standard del coma post-anossico

Prognosi dell’arresto cardiaco

• Circa 2/3 dei malati ammessi in terapia intensiva non vengono dimessi vivi

• Il danno neurologico è responsabile del 70% dei decessi ospedalieri oltre che di importanti sequele invalidanti

Fugate et al Circulation 2012

Danno da ischemia-riperfusione

• I meccanismi di lesione cerebrale in caso di ischemia riperfusione sono complessi e includono citotossicità, alterazione dell’omeostasi del calcio, formazione di radicali liberi, cascata patologica delle proteasi e attivazione dei segnali per il processo di morte cellulare

• Molti di questi percorsi vengono attivati ore o giorni dopo ripristino del circolo spontaneo (danni secondari)

Polderman et al Crit Care Med 2009; S186-S202

Razionale dell’ipotermia terapeutica

• L’ipotermia moderata limita il danno cerebrale da arresto cardiaco.

• Rallenta l’attività degli enzimi responsabili del danno cellulare.

• Sopprime i radicali liberi• Protegge e stabilizza la membrana lipoproteica cellulare• Riduce la richiesta di ossigeno nelle aree ischemiche,

l’acidosi intracellulare e la produzione di lattati.• L’ipotermia è dimostrato essere in grado di ridurre il

danno ischemico cerebrale.• Per ogni grado di riduzione della temperatura si riduce

l’attività metabolica cerebrale del 6-7%.

• Da queste premesse sono nati studi che hanno dimostrato migliore sopravvivenza in paziente sottoposti ad ipotermia terapeutica (Holzer M, Cerchiari E, Martens P, et al. N Eng J Med 2002;346:549-556)

• Sulla base di queste prime esperienze molte società scientifiche hanno proposto l’ipotermia terapeutica come presidio terapeutico (Nolan JP, Neumar RW, et al.. Resuscitation. 2008 Dec;79(3):350-79)

Aumento della sopravvivenza di circa il 25%

Ipotermia terapeutica: indicazioni

AHA• Classe I livello evidenza B per pazienti

sopravvissuti ACR con ritmo defibrillabile• Classe IIb per paziente sopravissuti ad ACR con

ritmo non defribillabile (Pederby et al Circulation 2010;122

Suppl 3 S768-786).

ERC• Classe I in tutti i ritmi di esordio (Deakin et al Resuscitation

2010;81 1205-1252).

Ipotermia in ritmi non defribillabili: nuove evidenze

• Using propensity score even patient with non shockable rhythm have better neurological outcome

Grossestreuer et al, 2013 Scientific Session Dallas American Heart Association

Ipotermia terapeutica

Indicazioni: (Nolan, Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1): S39. • pazienti sopravvissuti ad un arresto cardio-respiratorio testimoniato

con coma post-anossico GCS < 9. Attualmente concetto di paziente comatoso

Controindicazioni (Seder, Critical Care Medicine 2009 37 (suppl): s 211):

• paziente in grado di eseguire ordine semplici• > 8 ore dal ROSC• Infezioni o sanguinamenti pericolosi per la vita• Collasso cardiopolmonare imminente nonostante riempimento

volemico, supporto aminico e/o con device di assistenza ventricolare.

Effetti dell’ipotermia 1

Cardiovascolari

• Riduzione della portata cardiaca del 30-40%• Aumento della PVC• Aumento delle resistenze cardiovascolari sistemiche (non a

livello cerebrale)• Lieve incremento della pressione arteriosa• Miglioramento della funzione sistolica, lieve disfunzione

diastolica• Modificazioni ECG grafiche (tachicardia sinusale seguita da

progressiva bradicardia (non responsiva all’atropina), allungamento del PR, del QRS e del QT, onde di Osborne)

Effetti dell’ipotermia 2

Renali

• Diuresi da freddo (incremento del peptide natriuretico atriale, riduzione dell’ormone antidiuretico, disfunzione tubulare) →ipovolemia, squilibri elettrolitici, aumento dell’osmolarità plasmatica

Metabolismo dei farmaci

• Incremento dei livelli plasmatici e della durata d’azione dei farmaci (ridotta clearence epatica ed in minor misura renale) → accumulo di sedativi ed analgesici durante ipotermia con conseguente alterazione della valutazione neurologica post trattamento

Effetti dell’ipotermia 3

Metabolici

• Iperglicemia (ridotta secrezione insulinica e ridotta sensibilità all’insulina)• Lieve acidosi metabolica (incremento dei lattati e dei corpi chetonici)

NB: L’emogasanalizzatore nei pazienti in ipotermia sottostima il pH; il pH reale è maggiore di 0,012 per ogni °C minore di 37

Respiratori

• L’emogas-analizzatore nei pazienti in ipotermia sovrastima sia la pO2 che la pCO2: la pO2 reale è più bassa di 5 mmHg per ogni °C minore di 37, mentre la pCO2 reale è più bassa di 2 mmHg per ogni °C minore di 37.

Effetti dell’ipotermia 4

Equilibrio elettrolitico• ipokalemia, ipomagnesemia, ipofosfatemia durante il raffreddamento (diuresi

da freddo e shift da ambiente extracellulare a quello intracellulare). Iperkalemia durante il riscaldamento per shift da ambiente intracellulare a quello extracellulare. Ipernatriemia da ipovolemia

Coagulazione• disfunzione e riduzione della conta piastrinica per temperature inferiori ai

35°C (senza aumentare significativamente il rischio di sanguinamento): → nei pazienti con SCA i test di aggregazione piastrinica vanno prelevati una volta che il paziente è stato riscaldato

Altri effetti• incremento dei livelli degli enzimi epatici• incremento delle amilasi• riduzione dei globuli bianchi

Quando iniziare l’ipotermia?

• Timing d’inizio (Seder, Critical Care Medicine 2009 37 (suppl): s 211):Il prima possibile entro 8 oredal ROSC. Obiettivo entro 1 ora dal ROSC

• Induzione dell’ipotermia prima dell’arrivo in Terapi a Intensiva Cardiologica (Territorio, DEA, Sala di Emodinamica)Rapida somministrazione di fluidi (soluzione fisiologica o ringer lattato) a 4°C (30-40 ml/Kg). Attualmente in discussione da nuovi studi

• Induzione dell’ipotermia mediante device di raffreddamento o con altri mezzi (pacchi freddi, esposizione etc)

Temperatura target (Seder, Critical Care Medicine 2009 37 (suppl): s 211)32-34°C da raggiungere il più velocemente possibile impostando nel device max velocitàdi raffreddamento. Target preferito 34°C in assenza di altre evidenze

• Durata dell’ipotermia: - 12-24 ore Durata preferita 24 ore

Timing ipotermia: nuovi studi

• L’infusione di fisiologica fredda nel soccorso preospedaliero non ha migliorato l’outcome sia nel gruppo FV/TV che nel non FV/TV

Kim F AHA scientific session Dallas 2013 American Heart Association

Temperatura target

• Target 33 C vs 36 nel post arresto

• Scopo valutare se il miglioramento è dovuto all’ipotermia o al controllo della febbre

• Studio ancora in corso, risultati promettenti

Abella B AHA scientific session Dallas 2013 American Heart Association

Gestione del paziente durante ipotermia terapeutica:

• Mantenere una pressione arteriosa media > 65 mmHg (prevenzione dell’ipovolemia, PVC target 12-14 inotropi, vasopressori, device)

• Correggere gli squilibri elettrolitici (ipokalemia, ipomagnesemia, ipofosfatemia durante l’induzione, iperkalemia durante il riscaldamento)

• Inizio precoce della nutrizione enterale con basse velocità di infusione (20-40 ml/h con stop 24-4)

• Controllo della glicemia (tollerata fino a 200 mg/mL)• Prevenzione e trattamento aggressivo del brivido:

-Sedazione (Propofol, Midazolam seconda scelta) profonda, empiricamente antiepilettica, SAS 1 RASS 4-5-Analgesia (preferibilmente Fentanyl)-Curarizzazione (cisatracurio o altri) attenzione al rallentato metabolismo-Magnesio solfato (2-3 grammi in bolo) -Paracetamolo 500 mg ev ogni 6 ore quando TC < 35, ogni 4 ore quando temperatura > 35

• Intubazione e ventilazione meccanica (secondo ventilazione protettiva, normocapnia, target sat ossigeno 94-96%)

• Prevenzione e trattamento precoce delle infezioni• Prevenzione delle ulcere da decubito

Monitoraggio durante ipotermia 11) Monitoraggio emodinamico e della perfusione

- PRAM o altro dispositivo

- PVC tramite CVC preferibilmnete in GIUGULARE

- MONITORAGGIO INVASIVO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

- LATTATI (CONSIDERANDO CHE VALORI FINO A 5 - 6 MMOL/LIT ED UNA LIEVE ACIDOSI METABOLICA SONO COMPATIBILI CON L’IPOTERMIA)

2) Monitoraggio neurologico

- EEG e PES entro 12 ore dal ROSC e a 24-48 ore dall’ interruzione dell’ ipotermia ed in condizioni di recupero dall’eventuale neurosedazione

- SV O2 mista in vena giugulare interna come indice della perfusione cerebrale con target SV O 2 > 60%

La saturazione venosa di ossigeno a livello della giugulare interna dx (a patto che l’emoglobina e la saturazione arteriosa di ossigeno siano costanti) è un’indice affidabile della perfusione cerebrale e correla con la prognosi.(Seder, Critical Care Medicine 2009 37 (suppl): s 211).

Monitoraggio durante ipotermia 2

3) Monitoraggio laboratoristico- miniroutine (comprensive anche di calcio, magnesio, fosforo, e antitrombina

III) ogni 6 ore per le prime 24 ore

- EGA ogni 3 ore salvo variazioni del quadro clinico (obiettivo normocapnia e normossia, evitare iperossigenazione)

- 3 emocolture, 1 urinocoltura ed un broncoaspirato di monitoraggio + indici di flogosi (VES, PCR e procalcitonina)

Riscaldamento (Seder, Critical Care Medicine 2009 37 (suppl): s 211)

• Attivo o passivo inferiore a 0,25°C/h• I bloccanti neuromuscolari possono essere interrotti

quando la temperatura corporea raggiunge i 35°C.• Lo svezzamento dai sedativi può essere iniziato quando

la temperatura corporea raggiunge i 36°C.• Attenzione alla febbre post ipotermia (fattore prognostico

negativo)

• Attenzione durante il riscaldamento a ipotensione, iperkalemia e ipoglicemia

Conclusioni

• In letteratura è dimostrato che l’ipotermia terapeutica è in grado di aumentare la sopravvivenza e l’outcome neurologico dell’arresto cardiaco extraospedaliero(Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:557–563HACA Investigators: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549–556)

• A dispetto di tali evidenze questo tipo di terapia non ha avuto un notevole sviluppo e diffusione come invece ci si sarebbe aspettato(Abella BS, Rhee JW, Huang KN, et al: Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: A current practice survey. Resuscitation 2005; 64:181–186)

Conclusioni

Terapia efficace ma sottoutilizzata:

• Difficoltà organizzative

• Multidisciplinarità

• Mancanza di protocolli condivisi e univocità di procedure

Dott. Cristiano LISIDott. Cristiano LISI