Dipartimento di Emergenza,

C.O. 118, Servizio di Anestesia e Rianimazione

AAS 5, Santa Maria degli Angeli, Pordenone

1

Ipotermia:

ai confini della vita

Dr. Tommaso Pellis

Perché parlarne ?

25/01/2006: Porto canale di Lignano Sabbiadoro, strato superficiale ghiacciato.

Mestre 2015

8.6

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9.1

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8.68.3

8.5

9.0 - 9.5°C

8.0 - 9.0°C 8.0 - 9.0°C

TEMPERATURA SUPERFICIALE FEBBRAIO 2009

1994 - S.O.S. Estonia

Durante i soccorsi

20 persone morte

per ipotermia

Mestre 2015

Lezioni apprese

Vittime di ipotermia hanno migliori probabilità di rianimazione rispetto a malati critici normotermici, ma solo se viene presa

seriamente in considerazione l’ipotermia durante le operazioni di recupero e soccorso

medico.

Mestre 2015

Tassi di sopravvivenza attesi

T acqua no buoyancy buoyancy

5 °C

10 °C

15 °C

Non nota

source: INM Report No.97011-The prediction of survival during cold immersion: results from The UK National Immersion Incident Survey (Oakley EH,Pethybridge RJ,1997)

Tempi (ore) stimati prima che il soccorso risulti in „50% survival“.

3 17

6 > 24

12 > 24

5 > 24

Incidenti risultati in ipotermia severa

Sopravvivenza senza danni cerebrali:

60 min arresto cardiaco dopo immersione.

Deutsch Med Wschr 1994; 119: 837-840.

390 min di rianimazione cardiopolmonare.

Arct Med Res 1991; 50: Suppl. 6: 112-14.

13,7 °C temperatura centrale.

The Lancet 2000; 355: 375-376.

Mestre 2015

Ipotermia definizioni

Riduzione della temperatura centrale < 35°C

• Lieve: 35 – 32°C

• Moderata : <32 – 28°C

• Severa : <28°C

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Ipotermia lieve Temperatura centrale 32°-35°C

Manifestazioni cliniche:

• Stabilità emodinamica

•↑frequenza cardiaca, pressione arteriosa e

frequenza respiratoria

•↑metabolismo per termogenesi

• Brivido

• Stato mentale: normale o lievemente alterato

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Ipotermia moderata Temperatura centrale 28°-32°C

Manifestazioni cliniche:

• Ipotensione

• Aritmie: fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare, battiti ventricolari ectopici

• Rigidità muscolare e assenza di brivido

• Midriasi (< 30°C)

• Stato mentale alterato: comatoso.

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Ipotermia severa Temperatura centrale <28°

Manifestazioni cliniche:

• Assenza di segni vitali

• Assenza di funzionalità neurologica e riflessi

• Fibrillazione Ventricolare

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Esposizione al freddo

Fattori che influiscono sulla dispersione di calore:

• Condizioni fisiche (malattie)

• Età

• Nutrizione/idratazione

• Condizioni ambientali

• Trauma

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Età Vulnerabili

– Pazienti pediatrici e geriatrici non si difendono bene da ambienti freddi e possiedono minori capacità di generare calore

– Pazienti anziani spesso divengono ipotermici anche in ambienti che sembrano poco freddi

Mestre 2015

Improvvisa esposizione ad acqua fredda

Improvvisa esposizione ad acqua fredda

• Dolore

• Sospiro incontrollabile che può causare aspirazione & annegamento

• Iperventilazione

• Aumento repentino di pressione, FC, possibili aritmie

• Causa di morte improvvise non spiegabili scomparse

• Assunzione di alcool amplifica tali reazioni

Mestre 2015

Maggiore esposizione = maggior rischio

L’acqua conduce 25 x più dell’aria

Freddo estremo porta a perdita di

coordinazione neuro-muscolare in 10

min, tale da compromettere

autoprotezione/capacità di mettersi in

salvo

Mestre 2015

Meccanismi protettivi

Vasocostrizione

cutanea

Si estende ai muscoli

e distretti periferici

Shell & core

Mestre 2015

Neurophysiology of

Thermoregulation

Trattamento

1. Rimuovere indumenti bagnati

2. Proteggere da ulteriori dispersioni di calore

Conduzione = aria, pavimento

Convezione = wind chill

Evaporazione = indumenti, capelli bagnati

3. Monitorizzare il paziente = non perderlo di vista

4. Non strofinare la vittima

5. Sempre e solo manovre gentili

6. Mantenere paziente in posizione orizzontale

Mestre 2015

Mestre 2015

Where is the person ?

Mestre 2015

Hypothermia

The type of temperature measurement utilized is less important than using the same device and measurement site to detect trends.

Thermometer must be able to read low temperatures.

Mestre 2015

19 aprile 2015 26

Sensori per la rilevazione timpanica

A. O. Santa Maria degli Angeli, Pordenone

….il modulo della temperatura…dov’è…..?

19 aprile 2015 27

EtCO2

NBP

PI

SpO2

A. O. Santa Maria degli Angeli, Pordenone

Mestre 2015

Tympanic

Temperature

Foley Catheter with

Temperature Sensor

Randomized clinical trials of therapeutic

hypothermia after cardiac arrest

Temperature Monitoring

Valutazione generale

Complicanza più temuta: morte improvvisa

– Durante recupero o evacuazione/trasporto

– Detta: “circum-rescue collapse” (peri-soccorso)

Morte a seguito soccorsi:

– Quasi sempre per temperature centrali < 30°C

– L’arresto cardiaco da FV… ma può essere refrattaria

Mestre 2015

Morte improvvisa peri-soccorso

• Sebbene manchino solide conferme scientifiche, si ritiene che possa essere precipitato da:

– Movimenti (imposti al) paziente

– Valutazione

• Quindi evitare:

– Manovre brusche

– Movimenti non strettamente necessari

– Più gentili possibile nell’estrarre e trasportare

Mestre 2015

Ipotesi

Movimenti del paziente causano:

– Spostamento di sangue

– Trasferimento di sangue gelido dalla periferia al core

– Improvviso decremento della temperatura di 1-2°C

– Chiamato “Afterdrop”…un colpo freddo al cuore

– E’ possibile ma manca solida evidenza scientifica a suo supporto

Mestre 2015

Ipotesi alternativa

Dopo immersione prolungata:

– Perdita improvvisa della pressione idrostatica

– Improvvisa riduzione del sangue venoso che torna al cuore

– il cuore vuoto riesce a generare poca pressione

– Il problema è esasperato da recupero in posizione verticale

– Evacuare sempre orizzontalmente

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Prevention of Rescue Collapse

Let’s not meet by accident!

Mestre 2015

Riscaldamento

– In caso di ipotermia SEVERA il riscaldamento attivo va attuato solo da personale esperto e in ospedale

– A meno di tempi di trasporto lunghi (> 20 min).

– La maggior parte delle morti durante riscaldamento sono da FV (= defibrillabile).

Mestre 2015

Caso Clinico

– M 33 aa, senza fissa dimora, etilista

– Epilettico ma non prende i farmaci

– Visto con fiasca la sera prima (0°C)

– Rinvenuto in casolare abbandonato la sera dopo

– In PS T timp 23°C… ma glicemia 16 mg/dl

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Caso Clinico 2

Mestre 2015

– Recuperato dopo ore nel Noncello a novembre

– Grave ipotermia (21°C)

– Univo segno vitale respiro

– Giunge vivo in PS

– ma…

Diagnosi arresto cardiaco

Segni vitali difficili da apprezzare in pazienti con ipotermia severa per:

– Marcata riduzione frequenza cardiaca

– Ridotta frequenza respiratoria

– Ampiezza polso

– Difficilmente ECG disponibile…ma non facile anche con questo

– Ecografia gold standard

Mestre 2015

Mestre 2015

Prognosi

• Prognosi estremamente migliore per esposizione al freddo rispetto a:

– annegati

– Sommersione da valanga

• Ipotermia dopo annegamento indica:

– Immersione prolungata

– Importante deprivazione di O2 dei tessuti

– Quindi prognosi estremamente scadente

Mestre 2015

Protezione dal freddo

• Solo per raffreddamento rapido in acque molto fredde (vicine a 0°C) si può attendere neuroprotezione

Mestre 2015

Protezione dal freddo

• Solo per raffreddamento rapido in acque molto fredde (vicine a 0°C) si può attendere neuroprotezione

Mestre 2015

Protezione dal freddo

• Solo per raffreddamento rapido in acque molto fredde (vicine a 0°C) si può attendere neuroprotezione

• Sopravvissuti ad annegamento in acque ghiacciate hanno tempi di sommersione di:

– < 40 min

– Max 66 min

Mestre 2015

Valanga

• La maggior parte delle vittime muore di asfissia e solo dopo diviene ipotermica

• Decisiva la presenza di una bolla d’aria per intraprendere la rianimazione

• Modalità di estricazione e trasporto analoghe

• Test decisivo K+ > 10 mmol/L

– Si trova in tutte le cellule

– Se esteso danno ai tessuti (ipossia pre-ipotermia)

– Se ipotermia pre-ipossia rimane quasi normale (< 5)

Mestre 2015

Mestre 2015

Valanga

• La maggior parte delle vittime muore di asfissia e solo dopo diviene ipotermica

• Decisiva la presenza di una bolla d’aria per intraprendere la rianimazione

• Modalità di estricazione e trasporto analoghe

• Test decisivo K+ > 10 mmol/L

– Si trova in tutte le cellule

– Se esteso danno ai tessuti (ipossia pre-ipotermia)

– Se ipotermia pre-ipossia rimane quasi normale (≈ 5)

Mestre 2015

Valanga

• La maggior parte delle vittime muore di asfissia e solo dopo diviene ipotermica

• Decisiva la presenza di una bolla d’aria per intraprendere la rianimazione

• Modalità di estricazione e trasporto analoghe

• Test decisivo K+ > 10 mmol/L

– Si trova in tutte le cellule

– Se esteso danno ai tessuti (ipossia pre-ipotermia)

– Se ipotermia pre-ipossia rimane quasi normale (≈ 5)

Mestre 2015

La temperatura non è un indicatore

• La T non è predittiva di per sè

• Si può attendere una neuroprotezione solo per T < 30°C

• Esempio, T° record:

– per esposizione accidentale + arresto cardiaco: 13.7°C

– intenzionale 9°C

Mestre 2015

Mettendo tutto insieme

Mestre 2015

Mettendo tutto insieme

Mestre 2015

Mettendo tutto insieme

Dipl.-Ing. Dr. med. Wolfgang Baumeier, Department of Anaesthesiology Slide 60

Ipotermia: Segni di vita e segni di morte

„morto“

↓ Ferite letali

Evidenti alterazioni tissutali

Arresto cardiaco da oltre 1 h

„vivi“

↓ Segni vitali

Ne „morti“ ne „vivi“

↓ Rianimare!

Barcis 2012

In una vittima di ipotermia accidentale profonda (13.7°C), 9 ore di rianimazione e stabilizzazione hanno permesso un

buon recupero fisico e neurologico. Questo episodio dovrebbe servire da esempio per tutte le vittime di casi

simili.

Gilbert M et al, Lancet 2000;355:375-7