AppropriatezzainAnatomiaPatologicaneiTumoridello

Stomaco

DomenicoAngelucciU.O.AnatomiaPatologicaOrtona(CH)

Chieti– 23febbraio2017

ClassificazionemolecolareTGCA

ClassificazionemolecolareTGCA

AppropriatezzainAnatomiaPatologicaneiTumoridelloStomaco

• Lacorrettacomunicazione/cooperazionetraClinico,Endoscopista,RadiologoePatologogarantiscelamiglioreaccuratezzadiagnostica

• Irefertiistologicinelcarcinomagastricoconsentono:– Ladefinizionediagnostica– Lavalutazioneprognostica– Lasceltodeltrattamento(medico,chirurgico)piùappropriato

CAMPIONEBIOPTICO

Follow-upendoscopicoingastrectomizzato

Prelievobiopticoperaltrapatologia

Disturbidispeptici,pienezzapost-prandiale,

doloreepigastrico,dimagrimento,anoressia

DiagnosiIstologicadiCarcinomagastrico

Prelievibioptici• Lamarcataeterogeneitàintralesionale deicarcinomi

gastriciimponeplurimicampionamenti.• Adeguatoprelievobiopticodialmeno6frustoliinzone

diversedeltumore.• Icampionidevonogiungereinformalina.• Tempodifissazionemassimo:24ore(pernon

compromettereeventualiindaginiIHC).

I dati desunti dall’esame istologico delle piccolebiopsie non devono essere assunti comerappresentativi dell’intera neoplasia

Reportistologicobiopsieendoscopicheemucosectomia

• Confermare/escluderediagnosidicarcinomaspecienelcontestodilesioniulcerative

• Incasodicarcinomaspecificare:– Tipoistologico(sec.Laurene/osec.WHO)– Grading– Eventualeinvasionevasculo-linfatica eperineurale– DeterminazionestatusHER2(malattialocalmenteavanzataemetastatica)

– Statodeimarginiprofondoemucosolaterale(nonvalutabile/indenne/interessatodacainvasivo/interessatodaca insitu/interessatodadisplasiadibassooaltogrado)

Confinatoallamucosaocheinfiltralasottomucosaindipendentemente

dallapresenzadimetastasilinfonodali

Oltrelasottomucosa

EARLYGASTRICCANCER(EGC)

ADVANCEDGASTRICCANCER

Caratteristichemorfologicheneoplasia

prognosimigliore prognosipeggiore

Confinatoallamucosaocheinfiltralasottomucosaindipendentemente

dallapresenzadimetastasilinfonodali

Oltrelasottomucosa

EARLYGASTRICCANCER(EGC)

ADVANCEDGASTRICCANCER

Caratteristichemorfologicheneoplasia

prognosimigliore prognosipeggiore

Stadiazionepre-operatoria

• Il reperto di metastasi di organo (comprese quelleperitoneali) è considerato cM1; reperto chedovrebbe essere confermato dalla diagnosiistologica/citologica

• Metastasi evidenziate laparoscopicamentecomportano lo stadio cT, cN, cM1

mentre• il washing peritoneale positivo, pur in assenza dievidenza laparoscopica di metastasi, è stadiatocome cT, cN, pM1

CAMPIONEOPERATORIO

Esamemacroscopicocampione

• Marginidiexeresiprossimaleedistale• Almeno4blocchettidellaneoplasia

– massimaprofonditàdiinvasione– puntodipassaggiomucosaindenne– caratteristicheistopatologiche

• Chinaturaperitoneosovraneoplastico (infiltrazionesierosapT4a)

• Tessutodibackground(gastriteH.Pylori positiva,atrofia,displasia)

• CHTneoadiuvante:- reperi sullasededellaneoplasia- almeno5blocchetti

Carcinomaavanzatocampionamento

Sedegastricaoesofagea?

Giunzione Gastro-Esofagea; 2 cm; Epicentro tumorale

• Distanzadaimarginidiexeresiprossimaleedistale(radicalitàdell’intervento)

Ladistanza≤1mmdellaneoplasiadaunmarginedefinisceilcoinvolgimentodelmarginestesso

Esamemacroscopiconeoplasia

EsamemacroscopicoEGCLa sua classificazione si riferisce al suo aspetto superficiale comedefinito da una classificazione macroscopica endoscopica propostadalla Japanese Gastroenterological Endoscopic Society (JGES)

L’aspettomacroscopicocorrelainqualchemisuraconl’istotipomanonforniscealcunainformazioneprognostica.

CarcinomaavanzatoClassificazionemacroscopicadiBormann

L’aspettomacrosocopico correlainqualchemisuraconl’istotipo,manonfornisceinformazioniprognostiche

ClassificazioneWHO2010

Adenocarcinomapapillare Adenocarcinomatubulare

Adenocarcinomamucinoso Adenocarcinomasignet ringcells

Classificazioneistologicasec.Lauren

• Moltosempliceediffusa• Divideilcarcinomagastricoinformaintestinale(comprendeica papillari,tubulariemucinosi bendifferenziatidellaclassificazioneWHO)eformadiffusa

• Leneoplasiechepresentanoentrambeleduecaratteristichevengonodefiniteformamista

Classificazioneistologicasec.LaurenAdenocarcinomaditipointestinale• Lesioneorganizzatain

struttureghiandolaribendifferenziateconpatternprevalentementeespansivo

• Precedutodaprecancerosi• Diffusionemetastaticaepatica• Piùfrequente• Etàavanzata(>40aa)• Prevalentelocalizzazione

antrale/cardiale• Prognosimigliore• Areeadelevatorischio

Adenocarcinomaditipodiffuso• Lesionecostituitadacellule

noncoesechemostranounpatterninfiltrativo

• Noprecancerosi• Diffusioneperitoneale• Menofrequente• Etàgiovanile• Nolocalizzazioneprevalente• Prognosipeggiore• Prevalenzasovrapponibilein

tuttoilmondo

Grading• Fattoreprognosticoindipendente• Considerarelaneoplasiadelgradodipeggioredifferenziazioneesistente,valutatosull’interaneoplasia

G1 G2 G3

Stadiazione:UICCvsAJCC

pT1a:invadelalaminapropria pT2:invadelamuscolarepropriapT1b:invadelasottomucosa pT3:estensionealtessutosottosieroso

pT stage

pT2

Stadiazione:UICCvsAJCC

pT3:estensionealtessutosottosierososenzacoinvolgimentodellasierosa(peritoneoviscerale)

l’estensioneinsensodistalealduodenononimpattalacategoriapT3

pT stage

pT4a:penetralasierosa(peritoneoviscerale)senzainvaderestruttureadiacenti

pT4a:penetralasierosa pT4b:invadestruttureadiacenti(es.pancreas)senzainvaderestruttureadiacenti

pT stage

pT ?CKAE1/AE3

pT3

pT4a

pT3

pTstageIltumoreM1 ècaratterizzatodallemetastasiepatiche,peritonealieneilinfonodinonregionalio,menofrequentemente,polmonariocerebrali.

Ladirettaestensioneditumori“bulky”alfegato,alcolontrasverso,alpancrease/oallafacciainferioredeldiaframmaèconsideratacomeuntumorecheinvadestruttureoorganiadiacenti(pT4b)

• Sebbenesiasuggeritoche,perunacorrettastadiazione,sianoasportatievalutatiistologicamentealmeno16linfonodi,èraccomandatol’esamedi>30linfonodi.

• LaCHTpuòrenderedifficoltosoilreperimentodeilinfonodi

Campionamentolinfonodiloco-regionali

Campionamentolinfonodiloco-regionali

Il coinvolgimento di linfonodi intra-addominali nonregionali quali i retropancreatici, i pancreaticidudodenali, i peripancreatici, i mesenterici superiori, imedio-colici, i para-aortici o i retroperitoneali,connota una malattia M1

CampionamentolinfonodiNONloco-regionali

Campionamentolinfonodi

• E’possibilesuddividereilinfonodiregionalipersede,maquestononèstrettamentenecessariopoichéilTNMdefiniscelacategoriaNsullabasedelsolonumerodilinfonodimetastatici

• Quando il chirurgo reperisce linfonodi extra-gastriciquesti devono essere inviati al patologo incontenitori separati e accuratamente identificati

pNstageDepositi metastatici tumorali nel tessuto adipososottosieroso adiacente al carcinoma gastrico, senzaevidenza di tessuto linfoghiandolare residuo, sonoconsiderati metastasi linfoghiandolari per la stadiazionetumorale

pNstage

• Secondo gli statement del Royal Collage ofPathologists tutti i depositi tumorali identificati inlinfonodi regionali mediante esame microscopicoroutinario (Ematossilina-Eosina), devono essereconsiderati metastasi, indipendentemente dalledimensioni

• L’Incremento di micrometastasi è compreso tra il 32-36% con immunoistochimica.

Stadiazione:TNMvsAJCC

Gruppiprognostici

FattoriPrognostici

• Perladefinizionedeigruppiprognosticinonsonorichiestiulteriorifattori

• Perl’approccioclinico-terapeuticosonoraccomandateledeterminazionidi:– CEA(IIC)– CA19.9(IIC)– HER2/neu(IIC,SISH)–MSI (MLH1,MSH2,MSH6– MUTS6,PSM2)–IIC-