diapositive a cura di Silvia Fineschi

Secondo i dati OMS del 2012 almeno 7.4 milioni di persone in tutto il mondo sono morte a causa di problemi cardiocircolatori,quindi circa il 13,2% della popolazione mondiale. (1)

Le vittime di ACC che non ricevono un adeguato trattamento vanno incontro a danno cerebrale che si instaura dopo 4/6 minuti dall’arresto del circolo.(2)

Il 70% dei pazienti rianimati con successo muore prima della dimissione a causa della sindrome post-rianimatoria.(2)

Gli studi condotti sull’ipotermia terapeutica risalgono all’antica grecia, questa tecnica è stata applicata per migliorare la prognosi del paziente con arresto già dal 1800. nel Febbraio 2002 sono usciti i risultati dei primi studi a conferma della validità di tale pratica, dal 2005 l’AHA ha incluso per la prima volta questa tecnica nel management del paziente con ACC.

L’ipotermia terapeutica è stata riconfermata nel 2010 dalla AHA come parte del management del post arresto ed è entrata ufficialmente a far parte della catena di sopravvivenza come integrazione del quarto anello della catena assieme alle cure di ALS.

Immagine: catena della sopravvivenza con aggiunta al 4°anello l’ipoternia terapeutica, fonte usl3 toscana

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Grafici a cura dell’OMS sulla percentuale delle 10 maggiori cause di morte nel mondo.Fonte: (1) www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

Per ipotermia terapeutica si intende il raffreddamento controllato del corpo fino ad una temperatura di circa 34°C per un periodo massimo e necessario di 24H

I meccanismi di azione dell’ipotermia terapeutica sono molteplici e non sono ancora stati del tutto chiariti

È quindi ovvio che molti studi sono ancora in corso sull’argomento e nuove evidenze potrebbero cambiare i protocolli e le raccomandazioni attuali

Il danno neuronale conseguente all’ACC risulta

essere dato dalla somma del danno ischemico che si

presenta durante l’arresto del circolo e dalle alterazioni

secondarie che si verificano in tutti gli organi durante

le fasi di re-ossigenazione e riperfusione (4;5)

Si caratterizza per alterazioni della funzionalità neuro-cognitive e da alterazioni del ritmo cardiaco

Il danno da riperfusione al cervello può continuare per ore e giorni dopo il ripristino del circolo si è risolto e può inoltre essere aggravato da nuovi eventi ischemici.

i meccanismi di lesione cerebrale da riperfusione

sono complessi e includono citotossicità, alterazioni o dell’ omeostasi del calcio , formazione di radicali liberi,…

Gli elementi principali della sindrome sono: (6)

La disfunzione cerebrale conseguente al danno post-anossico che conduce poi a disfunzioni nella regolazione della perfusione e ad edema

La disfunzione miocardica conseguente alle sindrome coronariche

Lo stato infiammatorio sistemico che segue al danno ischemico e alla successiva re-ossigenazione

È stato inoltre dimostrato che la febbre è una complicanza comune dei pazienti che hanno subìto un danno neurologico, l’aumento della temperatura corporea è direttamente proporzionale al peggioramento dell’outcome del paziente(15)

15.Polderman Kees, et al Blowing hot and cold? Skin counterwarming to preventshivering during Therapeutic cooling, critica care med, vol37 no.6, june 2009

Questa sindrome si definisce anche in fasi temporali che contemplano vari obiettivi: (6)

Immediata (ROSC -20 min): stabilizzare il danno all’organo

Precoce (20 min-6H): controllo e supporto del danno all’organo e prevenzione di recidiva di AC

Media (6-72H): completare i trattamenti per la protezione dell’organo

Recupero (dopo 72H): mantenimento del supporto d’organo

Fonte immagine: T. Pellis,G.ristagno,F.Semeraro,N.Grieco,A.Scapigliati,E.CerchiariI“Implementazione pratica del trattamento post-rianimazione da AC nell’adulto”,

IRC ott/2013

Perche usare l’ipotermia?

Per migliorare la sopravvivenza dei pazienti che hanno subìto un arresto cardiaco

Per migliorare il recupero neurologico e diminuire i danni della sindrome post-arresto

AHA 2010

Classe di I livello evidenza B per pazienti sopravvissuti ACC con ritmo defibrillabile

Classe IIb per pazienti sopravvissuti ad ACC con ritmo non defibrillabile (7)

ERC 2010

Classe I in tutti i ritmi di esordio (8)

7.Pederby et al Circulation 2010, 122 Suppl 3 S768-7868.Deakin et al resuscitation 2010, 1205-52

Riduzione dell’afflusso di Ca+ alle cellule

Riduzione del rilascio di neurostrasmettitori eccitatori

Riduzione dell’attivazione degli enzimi fosfolipasi e proteasi che distruggono i lipidi

Riduzione della necrosi cellulare

Riduzione della formazione dei radicali liberi

Riduzione del metabolismo di ossigeno da parte delle cellule (5)

Riduzione della permeabilità vascolare della barriera

emato-encefalica evita la formazione di edema (10)

Riduzione dell’infiammazione ischemica indotta (10)

5.Pagowska-klimek,W. Krajewski, the use of ipothermia in intensive care, Anestesiology Intensive Therapy,2010,

XLII,3;150-155

Criteri di inclusione

Criteri di esclusione

Tutti i pazienti con arresto di presunta origine cardiaca

Tutti i ritmi di presentazione (defibrillabilie non)

Ripristino del ritmo spontaneo (ROSC) stabile da almeno 20 minuti e con P.A. >80mmHg

Continua a permanere il coma GCS<9

Pazienti con patologia terminale, e/o con coagulopatie

Pazienti con ridotte aspettative di vita

Acc in paziente emorragico grave

Ipotermia già presenta al momento dei soccorsi

Emorragia sub-aracnoidea o intra-parenchimale

Isctus ischemico >8 H ROSC

Quando iniziare il raffreddamento?

In rianimazione…

È raccomandato l’inizio del processo di raffreddamento dopo i primi 20 min dal ROSC possibilmente entro 1 H(6)

Sempre Entro 8 H dal ROSC (18)

Con ACC extraospedaliero con ora di ripresa ROSC non nota iniziare comunque l’ipotermia in quanto può essere sempre sospesa in ospedale se si notano complicazioni

L’ipotermia terapeutica deve essere mantenuta per almeno 24H dopo il raggiungimento della temperatura target(6;18)

Terminato il periodo la normotermia può essere ripresa con velocità non inferiore a 0,5°C/H (6)

6.T. Pellis,G.ristagno,F.Semeraro,N.Grieco,A.Scapigliati,E.CerchiariI “mplementazione pratica del trattamento post-rianimazione da AC nell’adulto”, IRC ott/2013

18. Dott. C.Lisi ,cardiolucca 2013 , ipotermia terapeutica nel coma post-anossico

Se ci troviamo sul territorio il ruolo del 118 è fondamentale nel riconoscere i pazienti che possono accedere al trattamento

Iniziare a raffreddare il corpo è un’azione poco costosa e che necessita di poche risorse facili da trovare ovunque!

L’induzione dell’ipotermia deve avvenire prima dell’arrivo in Rianimazione con rapida infusione di liquidi a 4°C ( in discussione in nuovi studi) (18)

18. Dott. C.Lisi ,cardiolucca 2013 , ipotermia terapeutica nel coma

post-anossico

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Ruolo del 118 TERRITORIO

Arrivo al PSOSPEDALE

1° STEP Arrivo in RianimazioneOSPEDALE 2 STEP

Prognosi e riabilitazione

Il team che circonda il paziente in ipotermia è multidisciplinare e appartiene a varie realtà, ci deve quindi essere una grande organizzazione di base e una preparazione adeguata; il team dovrà quindi:

Conoscere e saper applicare i protocolli interaziendali

Saper comunicare con i colleghi Gestire in sicurezza i trasferimenti Preparazione sugli eventi avversi Preparazione adeguata sul

controllo e interpretazione dei parametri vitali.

Coordinazione

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ORGANIZZAZIONE!

Obiettivo TC 34°C

Decidere se includere o escludere il paziente

Se c’è indicazione procedere al trattamento:

1- iniziare infusioni di fisiologica fredda alla velocità massima di 30 ml/Kg in 30 minuti, velocità di raffreddamento 3,2°C/H

2- applicare ghiaccio secco a livello dei grossi vasi

3- spogliare il paziente4-effettuare una blanda

sedazione5- misurare la TC (timpanica)

L’equipaggio ALS deve comunicare alla centrale operativa la presenza di IPOTERMIA TERAPEUTICA IN CORSO

ALLERTARE IL PRONTO SOCCORSO

INGRESSO OSPEDALIERO:TREAT AND RUN

Obiettivo stabilizzare

ORGANIZZAZIONE!

All’arrivo in PS

Controllare i criteri di inclusione

Proseguire le infusioni e ghiaccio

Posizionare un dispositivo di controllo continuo della TC (sonda rettale,CV con probe,sng…)

CURARIZZARE per evitare il brivido

Eseguire prelievi ematochimici

Il personale di PS deve allertare la rianimazione della presenza dell’ipotermia terapeutica.

Il medico anestesista collabora attivamente con il medico di PS

Il personale infermieristico prende accordi per il trasferimento

obiettivo accogliere e dimettere

Organizzazione!

Mantenere la TC intorno ai 34°C per 24H con materassini refrigeranti,ALSIUS…

Mantenere la curarizzazione evitando il brivido

Monitoraggio emodinamico: ecg, PA invasiva, PVC,Gittata cardiaca, SPO2, TC

Esami ematochimici ogni 8H

EGA (i parametri sono falsati)

Non eseguire liquidi con glucosio

Non effettuare parenterale

L’unità operativa riceve informazioni dal PS sul decorso clinico del paziente

Il personale infermieristico si organizza a ricevere il paziente preparazione postazione

Preparazione della postazione

Il personale infermieristico predispone:

Il materassino antidecubito Il materassino o le placche

refrigeranti Se disponibile predispone il

sistema ALSIUS Il sistema di controllo TC Il monitor per la rilevazione dei

parametri Il ventilatore e gli accessori

necessari Preparare materiale per inserire

PA cruenta e CVC se non già inseriti in PS

Necessaria preparazione adeguata del personale per montare l’apparecchio

Sistema refrigerante che permette di mantenere la temperatura interna del paziente stabile connettendo al CVC il macchinario che infonde liquidi freddi per le necessità del paziente stesso. Si evita così un’eccessiva ipotermia e si controlla meglio l’andamento della TC interna consentendo quindi un’ottima gestione della temperatura.

11.www.alsius.com

Gli effetti collaterali Gli interventi

Alterazioni elettrolitiche di K, mg, Ca provocati dalla cold diuresis*

Iperglicemia

Lesioni cutanee

Coagulopatie

Infezioni

Ipovolemia

Aritmie

Epilessia

Brivido

Controllo elettrolitico con E/E,agire sul momento con le infusioni

Controllo glicemico quadriorario, possibilità di infondere insulina in pompa

Evitare contatto diretto con gli elementi refrigeranti, effettuare corretta mobilizzazione

Controllo diuresi e PA Controllo dell’ecg in continuo,

evitare eccessiva ipotermia che porterebbe ad aritmie significative

* Cold diuresis: provocata dal reindirezzamento del circolo

Il brivido è una risposta fisiologica al raffreddamento, presenta però molti effetti negativi ( aumento FR, aumento della risposta metabolica, eccessivo consumo di O2)

Per evitarlo(15):

Somministrazione di oppiacei,sedativi o agenti paralizzanti (da evitare in grandi quantità perché eliminano il brivido muscolare ma non cerebrale)

Curarizzare (ES. cis-atracurio bolo + infusione continua 0,06 mg/kg/H) (6)

Magnesio solfato bolo 2/4 g in 30 min, infusione 16g in 24H

Applicare la teoria dello skin counterwarming (15): coprire le zone con maggior numero di sensori della temperatura (mani,piedi,faccia…)

Dopo 24H di ipotermia riscaldare il paziente lentamente ovvero con velocità compresa tra

0,25°C/h e 0,5°C /h (9)

Mantenere comunque la temperatura inferiore ai 37°C (18)

Prevenire la febbre anche con l’uso di FANS o paracetamolo

9.Dipartimento di emergenza urgenza e dei servizi diagnostici, UOC Rianimazione e medicina Critica Ipotermia terapeutica dopo AC, sett 2011

18.Dott. C.Lisi ,cardiolucca 2013 , ipotermia terapeutica nel coma post-anossico

Esami da eseguire

Organizzazione !

Clinica e obiettività neurologica ( riflesso pupillare,corneale, reazione motoria alla stimolazione, GCS) (9)

Utilizzo di neuroimmagini: TAC o RMN encefalo

EEG 12/36 h dopo il periodo di intervento se incosciente (9)

Potenziali evocati somato-sensoriali (PESS) 24-48h dopo l’intervento se incosciente

Procedere con la stesura del percorso prognostico

Prenotare appuntamenti per le prestazioni da eseguire

Valutare la necessità e i tempi di eventuali spostamenti

9.Dipartimento di emergenza urgenza e dei servizi diagnostici, UOC Rianimazione e medicina Critica Ipotermia terapeutica dopo AC, sett 2011

Cerebral performance category

CPC1: cosciente con disabilità neurologica assente o lieve, può lavorare

CPC2: cosciente con disabilità neurologica moderata,può lavorare in ambiente

protetto, indipendente

CPC3: cosciente con disabilità neurologica severa, dipendente

CPC4: coma o stato vegetativo

CPC5: morte

6.T. Pellis,G.ristagno,F.Semeraro,N.Grieco,A.Scapigliati,E.CerchiariI“mplementazione pratica del trattamento post-rianimazione da AC

nell’adulto”, IRC ott/2013

Qualità dell’esitoL’esito cerebrale post-ac viene categorizzato secondo la scala CPC

Fasi

Attività Responsabilita

1 Fornire i primi soccorsi I+M

2 Controllare i criteri di inclusione M

3 Avvisare C.O. M

4 Avvisare PS C.O

5 Iniziare a raffreddare il paziente I + M

6 Monitorare la temperatura I

7 Trasportare il paziente in sicurezza V+ I+M

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Legenda: I: Infermiere; M: medico; C.O: centrale operativa PS:pronto soccorso; Ria: rianimazione;V: volontari; Cs: caposala

fasi

Attività Responsabilità

1 Stabilizzazione parametri Ips+M ps

2 Controllare di nuovo i criteri di inclusione M ps

3 Avvisare medico anestesista M ps

4 Proseguire il raffreddamento I ps

5 Controllare i parametri vitali I ps

6 Posizionare un device di controllo TC I ps

7 curarizzare M ps

8 avvisare reparto rianimazione I ps

9 Eseguire prelievi ematochimici I ps

10 Eseguire il trasferimento in sicurezza I ps+ Oss + M rian

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fasi Attività Responsabilità

1 Accordarsi con il personale del PS I ria

2 Preparare la postazione letto I ria + Oss

3 Accoglienza del paziente I ria

4 Mettere il paziente in sicurezza collegandolo correttamente al ventilatore I ria + M

5 Collegare il paziente al monitor I ria

6 Posizionare CVC M + I

7 Posizionare arteria per rilevare la PA cruenta M +I

8 collegare il paziente al controllo continuo della TC I

9 Monitorare continuamente i parametri I

10 Monitorare e gestire gli effetti collaterali M+ I

11 Procedere al ripristino della normotermia (comunque inferiore ai 37°) M +I

12 Organizzare il percorso prognostico del paziente M

13 Prendere appuntamenti visite e controlli neurologici M +I

14 Contattare eventuali strutture riabilitative M

15 Rendere noto e disponibile il protocollo Cs

Secondo i risultati di uno studio TTM (target temperature management) che ha coinvolto 950 pazienti adulti che hanno subìto un arresto cardiaco all’esterno dell’ospedale è stato dimostrato che raggiungere il target di 33°C non è necessario in quanto le morti erano pareggiabili o addirittura superiori a quelle ottenute con la temperatura target di 36°C. secondo questo studio è quindi raccomandabile la “Mild Hypothermia” o Ipotermia leggera. (14)

14.Target temperature managment at 33°C versus 36°C

after Cardiac arrest, Niklas Nielsen etc.; N engl J Med 2013, 369

Trattamenti neurochirurgici

Encefalopatia neonatale ipossico ischemica

Trauma cranico severo (non raccomandazione di prima scelta)

Chirurgia con bypass cardio-polmonare

Trattamenti sperimentali: trauma del midollo spinale, infarto del miocardio

12.Usl 7 siena – che cos’è l’ipotermia?

In letteratura è stato dimostrato che l’ipotermia terapeutica è in grado di aumentare la sopravvivenza e l’outcome neurologico del paziente

A dispetto delle evidenze non è una terapia che ha avuto larga diffusione(18) in europa, probabilmente per la mancanza di protocolli condivisi che l’ERC cerca di creare sempre aggiornati

Un altro motivo più che probabile è la presenza di molteplici studi che si stanno ancora conducendo sulla materia (target 33°vs 36°, infusioni più o meno veloci…)

La presenza di questi studi dovrebbe tuttavia suggerire di implementare la sperimentazione per far sì che si sviluppino protocolli sempre più all’avanguardia che garantiscano una miglior sopravvivenza del paziente.

L’altra difficoltà è data dall’organizzazione e dalla multidisciplinarietà della materia affrontata, questo è risolvibile applicando dei protocolli condivisi dalle varie aziende che si rifanno a ciò che viene suggerito dall’IRC.

18.Dott. C.Lisi ,cardiolucca 2013 , ipotermia terapeutica nel coma

post-anossico

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1. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

2. Protocollo Ipotermia terapeutica dopo accazienda USL 7 siena dipartimento emergenza urgenza 01/03/2012

3. AHA guidelines CPR ECC 2010- sintesi linee guida del 2010 dell’AHA per RCP e ECC 10/2010

4. Maurizio Chiaranda; Urgenze ed emergenze istituzioni, terza edizione Casa editrice Piccin, 2012

5. I.Pagowska-klimek,W. Krajewski, the use of ipothermia in intensive care, Anestesiology Intensive Therapy,2010, XLII,3;150-155

6. T. Pellis,G.ristagno,F.Semeraro,N.Grieco,A.Scapigliati,E.CerchiariI “mplementazione pratica del trattamento post-rianimazione da AC nell’adulto”, IRC ott/2013

7. Pederby et al Circulation 2010, 122 Suppl 3 S768-786

8. Deakin et al resuscitation 2010, 1205-52

9. Dipartimento di emergenza urgenza e dei servizi diagnostici, UOC Rianimazione e medicina Critica Ipotermia terapeutica dopo AC, sett 2011

10. http://www.slideshare.net/lavix75/ipotermia-terapeutica

11. www.alsius.com

12. Usl 3 toscana – che cos’è l’ipotermia?

13. Dott. C.Lisi ,cardiolucca 2013 , ipotermia terapeutica nel coma post-anossico

14. Target temperature managment at 33°C versus 36°C after Cardiac arrest, Niklas Nielsen etc.; N engl J Med2013, 369

15. Polderman Kees, et al Blowing hot and cold? Skin counterwarming to prevent shivering during Therapeuticcooling, critica care med, vol37 no.6, june 2009

16. Abella BS, et Al; induced hypotermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practicesurvey. Resuscitation 2005; 64:181-186

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