LINEE GUIDA AZIENDALI PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA

IN CHIRURGIA ONCOLOGICA.

1. INTRODUZIONE

Con il termine profilassi antibiotica si intende la somministrazione di chemioterapici

secondo modalità ben definite, in assenza di infezione in atto, allo scopo di prevenirne

l’insorgenza e la successiva diffusione. L’uso dell’antibiotico in questo caso non ha finalità

terapeutiche ma solo preventive.

In ambito ospedaliero una larga percentuale (circa il 30%) degli antibiotici è

utilizzata a scopo profilattico. Il loro uso comporta pur sempre un rischio legato alla

tossicità, all’insorgenza di resistenze batteriche e sovrainfezioni micotiche.

In chirurgia, per profilassi si intende la somministrazione di un farmaco prima che si

verifichi la contaminazione batterica del campo operatorio ed il successivo sviluppo di

un’infezione del sito chirurgico. La profilassi non ha lo scopo di “sterilizzare” i tessuti, ma

quello di ridurre la carica microbica nel sito di intervento ad un livello che possa venire

controllato dalle difese dell’ospite.

Una corretta profilassi può ridurre l’incidenza di infezioni del sito chirurgico, cioè

infezioni superficiali o profonde in sede di intervento e infezioni sistemiche (sepsi). E’

importante però che la scelta venga effettuata alla luce di una corretta definizione di tre

punti fondamentali:

1. quale antibiotico usare;

2. quando e come somministrarlo;

3. in quali interventi chirurgici è efficace.

2. OBIETTIVO DELLE LINEE GUIDA

1. razionalizzare l’uso degli antibiotici nella profilassi chirurgica, sulla base delle

evidenze scientifiche;

2. ridurre l’incidenza delle infezioni della ferita chirurgica;

3. ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico-resistenze batteriche;

4. minimizzare i costi dell’intervento migliorando il rapporto costo/beneficio nella

profilassi antibiotica.

3. AMBITO DI APPLICAZIONE

Le indicazioni contenute all’interno di tali linee guida si applicano a tutti i pazienti candidati ad

intervento chirurgico presso l’I.R.C.C.S. C.R.O.B.

4. FATTORI DI RISCHIO DI SSI (surgery site infection)

a) Classificazione degli interventi chirurgici

La classe dell’intervento rappresenta un fattore di rischio indipendente che influenza in maniera

decisiva l’incidenza delle infezioni del sito chirurgico e le strategie di profilassi antibiotica

perioperatoria.

Gli interventi chirurgici possono essere classificati in:

PULITI:

non interessanti l’apparato respiratorio, gastroenterico e genitourinario;

non conseguenti a trauma;

in assenza di processi infiammatori in atto;

senza difetti di tecnica chirurgica;

chiusi in prima istanza (senza drenaggi).

Esempi: mastectomia, ernie, interventi cardiochirurgici e vascolari, in assenza di infezioni

in atto.

PULITI-CONTAMINATI:

interessanti l’apparato respiratorio, gastroenterico o genito-urinario

in assenza di infezione, o significativa contaminazione, e di drenaggio meccanico.

Esempi: colecistectomia, appendicectomia, interventi sullo stomaco, taglio cesareo,

isterectomia, interventi sul colon senza spandimento del contenuto intestinale.

CONTAMINATI:

secondario a ferita aperta o trauma recente;

interessante il tratto gastrointestinale in presenza di importante spandimento del

contenuto intestinale;

interessante il tratto biliare o genitourinario in presenza di bile o urina infetta con

grave difetto di tecnica chirurgica;

con incisione chirurgica in regione sede di processo infiammatorio acuto non

purulento;

in caso di interruzione delle tecniche di asepsi (es. massaggio a cuore aperto).

Esempi: mastectomia, ernie, interventi cardiochirurgici e vascolari, colecistectomia, taglio

cesareo, isterectomia, appendicectomia, interventi sullo stomaco, interventi sul colon in

presenza di infezione in atto, interventi sul colon con spandimento del contenuto intestinale.

SPORCHI (o infetti):

secondario a trauma in presenza di tessuto necrotico, corpi estranei, contaminazione

fecale, ferita sporca o di vecchia data;

con perforazione di viscere;

con incisione chirurgica in regione sede di processo infiammatorio acuto purulento.

b) Impianto di materiale protesico

L’impianto di qualsiasi materiale protesico aumenta il rischio di infezione della ferita e del sito

chirurgico, in quanto riduce le difese dell’ospite. In presenza di materiale protesico è infatti

sufficiente una carica batterica bassa per causare l’infezione.

c) Durata della degenza prima dell’intervento.

Nelle 48 ore successive all’ingresso in ospedale, in particolare se durante la degenza viene

somministrata una terapia antibiotica, la cute del paziente viene progressivamente colonizzata da

stipiti batterici di origine nosocomiale. Questi stipiti sono spesso resistenti agli antibiotici e

possono essere causa di contaminazione nel corso dell’intervento. Ciò favorisce l’insorgenza di

infezioni del sito chirurgico dovute a germi multiresistenti e può quindi essere causa di

allungamento della degenza postoperatoria. Per tale ragione è importante limitare i tempi di

degenza preoperatoria e nel caso di interventi eseguiti nel corso della stessa degenza si dovrà

tener conto di ciò nella scelta dell’antibiotico da utilizzare in profilassi.

d) Durata dell’intervento.

La durata del singolo intervento è direttamente correlata con il rischio di infezione della ferita e

questo rischio si somma a quello della classe di intervento.

e) Malattie concomitanti.

L’American Society of Anesthesiologists (ASA) ha ideato un punteggio di rischio preoperatorio

basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dell’intervento chirurgico. La

presenza di un punteggio ASA>2 si associa ad un aumentato rischio di infezione della ferita e

tale rischio si somma a quello della classe di intervento e della sua durata.

5. SCELTA DELL’ANTIBIOTICO

5.1 Principi generali

Poiché lo scopo della profilassi chirurgica è quello di prevenire un’infezione da germi

contaminanti la ferita, la scelta deve cadere su un antibiotico che sia attivo contro i più probabili

microrganismi infettanti presenti nella sede dell’intervento (e non diretto ad eradicare tutti i

potenziali patogeni) (evidenza scientifica: categoria IA).

E’ importante scegliere un antibiotico che:

non rientri tra i farmaci utilizzati in terapia, per ridurre il rischio di insorgenza di

antibiotico-resistenze;

raggiunga concentrazioni sieriche e tessutali elevate in breve tempo;

abbia un’azione battericida piuttosto che batteriostatica;

abbia uno spettro d’azione rivolto verso i microrganismi potenziali causa

d’infezione, ma non appartenga necessariamente alla categoria dei farmaci “ad

ampio spettro”;

a parità di efficacia, abbia minori effetti collaterali e costo inferiore.

La scelta del farmaco deve essere effettuata quindi in base a spettro d’azione, farmacocinetica,

possibili effetti collaterali e costo.

In base ai dati forniti dal Sistema di Sorveglianza Nazionale Statunitense delle Infezioni

Nosocomiali (NNIS), si può affermare che la distribuzione dei microrganismi isolati in corso di

infezione del sito chirurgico non è sostanzialmente mutata nelle ultime 2 decadi; gli agenti

eziologici più frequentemente documentati restano: Staphylococcus auereus, Stafilococchi

coagulasi negativi, Enterococchi spp, Escherichia coli.

Si è osservato un incremento di patogeni dotati di elevata resistenza agli antibiotici, quali S.

aureus Meticillino-resistente (MRSA), e alcuni miceti, in primis Candida albicans.

TIPO DI CHIRURGIA PRINCIPALI AGENTI ETIOLOGICI

Trapianti, posizionamento

cvc, protesi, impianti

Staphylococcus aureus, St. coagulasi-negativi

Mammella Staphylococcus aureus, St. coagulasi-negativi

Toracica Staphylococcus aureus, St. coagulasi-negativi, gram negativi

Esofagea e gastroduodenale Enterobatteri, Streptococchi, anaerobi orofaringei

Biliare Gram negativi, anaerobi

Colorettale Gram negativi, anaerobi

Testa e collo Anaerobi orofaringei, Staphylococcus aureus, Streptococchi

Ostetrica e ginecologica Gram negativi, enterococchi, Str. gruppo B, anaerobi

Urologica Gram negativi

L’aumentata proporzione di infezioni del sito chirurgico causate da patogeni resistenti e da

Candida spp potrebbe riflettere l’aumento di pazienti gravi e/o immunodepressi sottoposti ad

intervento chirurgico, ma anche essere espressione dell’impatto negativo dell’utilizzo esteso di

antibiotici a largo spettro.

Alla luce di tali dati, per la maggior parte degli interventi è indicato l’uso della cefazolina,

cefalosporina di 1^ generazione. Ha uno spettro d’azione contro molti Gram-positivi

(Stafilococco aureo e Stafilococco epidermidis, eccetto i meticillino-resistenti; Streptococchi

beta emolitici di gruppo A e B, Pneumococchi) e alcuni Gram-negativi (E. Coli, Klebsiella,

Proteus mirabilis, Shigella). E’ un farmaco con emivita abbastanza lunga (2 ore circa) e basso

legame proteico, quindi la quota di farmaco libero è elevata; inoltre presenta bassa incidenza di

effetti collaterali e basso costo.

CEFAZOLINA: modalità di somministrazione e posologia

La cefazolina sale sodico va somministrata per via e.v. lenta:10 ml in 3-5-minuti, oppure

anche flebo 100 ml in 30 minuti.

La dose usuale per adulti è di 2 gr; in soggetti con meno di 50 kg di peso il dosaggio

deve essere dimezzato (1 gr).

Il farmaco presenta una emivita plasmatica di circa 1,8-2 ore, un legame con le proteine

plasmatiche dell’ 85% circa, un’escrezione urinaria in forma immodificata; mantiene

concentrazioni tissutali utili per 8-12 ore.

In caso di insufficienza renale la posologia va ridotta in funzione del grado di

compromissione.

Per interventi in sedi in cui sia presente una quota importante di microrganismi anaerobi (ad

esempio nella chirurgia colorettale e ginecologica) sono maggiormente indicati la cefoxitina,

cefalosporina di 2^ generazione con spettro d’azione che comprende gli stessi microrganismi

di quelle di 1^ generazione ma con una maggiore attività sui Gram-negativi (Acinetobacter,

Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, non su

Pseudomonas aeruginosa) e su alcuni anaerobi (Bacteroides in particolare).

CEFOXITINA: modalità di somministrazione e posologia

La cefoxitina sale sodico va somministrata per via ev lenta, di norma in 100 ml di soluzione

fisiologica in 10-15 minuti.

La dose usuale per adulti oltre i 50 Kg è di 2 g eventualmente ripetuti dopo circa 2 ore,

al di sotto dei 50 Kg la dose viene dimezzata.

Il farmaco ha una emivita plasmatica di circa 45-60 minuti con un legame proteico del

60-70%, l’eliminazione prevalentemente renale, fa sì che in caso di insufficienza renale la

posologia vada ridotta in funzione del grado di compromissione.

Si possono verificare tromboflebiti durante la somministrazione ev.

La somministrazione concomitante con FANS incrementa i livelli plasmatici.

E’ controindicato in caso di gravidanza e di allattamento.

La dose per profilassi non deve essere inferiore a quella terapeutica, anzi è preferibile che

corrisponda alla più alta dose terapeutica, per assicurare tassi ematici e tissutali superiori alle

MIC dei batteri presenti.

Cefalosporine di 3^ generazione non sono indicate nella profilassi chirurgica perché:

hanno un ruolo fondamentale in terapia e quindi il rapporto rischio/beneficio in profilassi

è sfavorevole per l’induzione di resistenze e l’impossibilità del successivo uso in terapia;

hanno scarsa attività contro gli stafilococchi;

lo spettro d’azione più ampio sui gram-negativi non determina necessariamente una

maggiore attività in profilassi;

sono costose;

c’è un ampio consenso in letteratura contro il loro uso in profilassi.

Altri farmaci (ampicillina, amoxicillina) attivi sugli enterococchi presenti nella flora intestinale

non hanno dimostrato una maggior riduzione di infezione del sito chirurgico rispetto ai farmaci

sopra citati; sono raccomandati tuttavia nella profilassi delle endocarditi in pazienti a

rischio che si sottopongono ad interventi sul tratto gastrointestinale o genitourinario.

5.2 Prescrizione, tempi durata e modalità di somministrazione

La prescrizione dell’antibiotico per la profilassi deve essere registrata sulla cartella

anestesiologica o su apposito modulo, indicando il nome del medico prescrittore.

Da numerose evidenze scientifiche riportate in letteratura emerge che nella maggior parte degli

interventi è sufficiente una sola somministrazione di antibiotico (profilassi “extra-short

term”).

In alternativa, si può ricorrere, come consigliano alcuni autori, ad una profilassi “short term”

(più somministrazioni per un periodo massimo di 24 ore), anche se diversi studi hanno

dimostrato che non vi sono vantaggi rispetto alla extra short term.

Per essere efficace ogni tipo di antibiotico indicato per la profilassi chirurgica (eccezion fatta per

la Vancomicina) deve venire somministrato per via endovenosa immediatamente prima

dell’inizio dell’intervento, entro i 30 minuti che precedono l’incisione cutanea (evidenza

scientifica: categoria IA).

È importante, infatti, che l’antibiotico utilizzato sia presente in concentrazioni adeguate a livello

della sede di intervento al momento dell’incisione; i livelli terapeutici devono essere mantenuti

per tutta la durata dell’intervento.

Nel caso di un intervento che si prolunghi per più di 3-4 ore (se si usa la cefazolina) o

comunque per un tempo superiore al doppio dell’emivita del farmaco utilizzato, e nel caso

di perdite ematiche abbondanti, va eseguita una seconda somministrazione di antibiotico

durante l’intervento. (evidenza scientifica: categoria IA).

Non trova invece indicazione la prosecuzione della profilassi fino alla rimozione del

drenaggio chirurgico (ad eccezione della chirurgia toracica).

Per quanto riguarda il dosaggio, è stato dimostrato che in pazienti con obesità patologica sono

necessarie dosi di antibiotico più elevate rispetto allo standard per ottimizzare l’effetto.

6. APPLICAZIONE DELLE LINEE GUIDA

6.1 Figure professionali coinvolte nella implementazione delle linee guida

Anestesista: prescrive l'antibiotico per la profilassi al momento della visita pre-operatoria,

sulla cartella anestesiologica e lo somministra nei modi e tempi indicati nel paragrafo “Via di

somministrazione, tempi e durata”. Si raccomanda di documentare adeguatamente, sulla cartella

anestesiologica, la tipologia di molecola somministrata (specificando il dosaggio), l’ora

dell’avvenuta somministrazione (anche della eventuale seconda dose). A tal fine si suggerisce di

inserire l’antibiotico usato in profilassi nella grafica sulla quale vengono riportati i farmaci

utilizzati per l’anestesia.

Responsabile Dipartimento Chirurgico

Coordinatrice Dipartimento Chirurgico

Coordinatrice Blocco Operatorio

Chirurgo: implementazione del protocollo condiviso

Farmacista: fornitura degli antibiotici alle Sale Operatorie, sulla base del numero di interventi e

dei dosaggi previsti; monitoraggio dei consumi. I farmaci indicati dal protocollo per la profilassi

antibiotica vengono forniti solo al Blocco Operatorio e non ai reparti di degenza o agli

ambulatori. Richieste di farmaci diversi da quelli previsti dal Protocollo da utilizzare in

profilassi, devono essere motivate per iscritto su apposito modulo.

Direttore Sanitario di Presidio: coordinamento, valutazione dell’applicazione del protocollo,

corsi di formazione.

Direttore U.O. Laboratorio Analisi: monitoraggio delle infezioni in ospedale, dei

microrganismi isolati e delle antibiotico-resistenze (in particolare, prevalenza degli Stafilococchi

meticillinoresistenti).

7. PREVENZIONE DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA

I pazienti che presentano determinate patologie cardiache rischiano di sviluppare un’endocardite

in seguito all’esecuzione di alcune procedure in grado di determinare una transitoria batteriemia.

Tra queste procedure si possono annoverare le cure dentarie, alcuni interventi chirurgici che

coinvolgono le vie aeree superiori, il tratto gastrointestinale e genitourinario.

Nei pazienti a rischio sottoposti a queste procedure veniva pertanto consigliato l’uso di

antibiotici per la profilassi dell’endocardite.

Nel corso degli ultimi anni sono tuttavia maturate e una serie di ulteriori considerazioni, che

hanno portato ad una radicale proposta di rinnovamento delle raccomandazioni

nell’aggiornamento pubblicato dall’AHA nell’agosto del 2007 e in quello pubblicato dall’ESC

nel 2009:

l’insorgenza dell’endocardite batterica è molto più probabilmente il risultato

dell’esposizione ad episodi di batteriemia legati alla vita quotidiana piuttosto che alla

batteriemia causata da manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale, sul tratto

gastroenterico o l’apparato genitourinario;

la profilassi antibiotica è in grado di prevenire un numero molto limitato di casi di

endocardite batterica in individui sottoposti a manovre diagnostiche o chirurgiche sul

cavo orale, sul tratto gastroenterico o l’apparato genitourinario;

il rischio di eventi avversi associato alla somministrazione della profilassi antibiotica è

superiore ai benefici della profilassi stessa;

una adeguata igiene del cavo orale associata a controlli odontoiatrici periodici riducono

l’incidenza di batteriemie legate alla vita quotidiana e sono da considerare misure più

importanti ed efficaci rispetto alla profilassi antibiotica in occasione di manovre

odontoiatriche.

Sono CARDIOPATIE A RISCHIO ELEVATO:

tutte le protesi valvolari cardiache (incluse bioprotesi, homograft e allograf);

pregressa endocardite infettiva;

cardiopatie congenite limitatamente a:

o cardiopatie cianogene non operate o con difetto residuo, shunt e condotti

palliativi (es. ventricolo unico, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot);

o con riparazione chirurgica o transcutanea completa con materiale protesico solo

nei sei mesi successivi alla procedura;

o con riparazione chirurgica o transcutanea incompleta (persistenza di difetto

residuo) con materiale protesico;

o valvulopatie acquisite in cuore trapiantato.

Per tutte le altre cardiopatie non è raccomandata l’antibiotico profilassi.

Nei pazienti con importanti co-patologie (diabetici, immunodepressi, anziani, dializzati)

considerare la profilassi anche in caso di cardiopatie a rischio moderato:

valvulopatie acquisite (es. malattia reumatica);

miocardiopatia ipertrofica;

prolasso valvolare mitralico con insufficienza e/o lembi ispessiti.

Profilassi antibiotica per procedure del tratto respiratorio con incisione o biopsia della

mucosa respiratoria (da eseguire 30-60 minuti prima della procedura).

Situazione Antibiotico Dosaggio e via di

somministrazione

Standard Amoxicillina 2 gr per os

Non assume terapia orale Ampicillina 2 gr e.v.

Allergia a penicillina o ampicillina Clindamicina

Azitromicina

Claritromicina

600 mg per os

500 mg per os

500 mg per os

Allergia a ampicillina + non assume

terapia orale

Clindamicina 600 mg e.v.

Profilassi antibiotica per endocardite nelle procedure gastrointestinali e genitourinarie

Procedura senza infezione nota NON INDICATA PROFILASSI

Procedura con infezione nota genitourinaria o

gastrointestinale

Piperacillina, Amoxicillina,

Vancomicina

Cistoscopia elettiva o altra manipolazione

genitourinaria con infezione urinaria o

colonizzazione da enterococco

Piperacillina, Amoxicillina,

Vancomicina

E’ molto importante educare tutti i pazienti a rischio alto e moderato (vedi tabelle pagine

precedenti), fornendo le seguenti informazioni:

· spiegazione dei cambiamenti in tema di profilassi;

· corretta descrizione del rischio-beneficio della procedura invasiva comprensiva, anche

del rischio eventuale di endocardite infettiva o di batteriemia transitoria;

· insegnare a riconoscere precocemente i sintomi sospetti di endocardite infettiva

che devono indirizzare dal medico specialista;

· enfatizzare la necessità di trattare precocemente l'insorgenza di infezioni con antibiotici

efficaci contro i patogeni comune dell' endocardite infettiva.

PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA TORACICA

Distretto Tipologia di intervento Dose preoperatoria Dose intraoperatoria Dose postoperatoria Allergia a penicilline e

cefalosporine

Esofago Diverticolectomia cervico-

toracica

Exeresi di neoplasie benigne

(leiomioma)

Esofagectomia con

ricostruzione del transito

mediante stomaco in toto,

tubulo gastrico, colon o

digiuno

Cefazolina, 2 g e.v. in

100 cc di fisiologica

30-60 minuti prima

dell’intervento.

Cefazolina, 2 g e.v. in

100 cc di fisiologica

30-60 minuti prima

dell’intervento.

Metronidazolo, 500

mg e.v., da infondere in

60 min, terminando

subito prima

dell’intervento

1 g e.v. in 100 cc di

fisiologica, se

l’intervento è ancora in

corso dopo 3.5 ore

dalla prima

somministrazione.

1 g e.v. in 100 cc di

fisiologica, se

l’intervento è ancora in

corso dopo 3.5 ore

dalla prima

somministrazione.

Non necessaria

1 g e.v. in 100 cc di

fisiologica ogni 8 h, fine

alla 24° ora dalla prima

somministrazione.

1 g e.v. in 100 cc di

fisiologica ogni 8 h, fine

alla 24° ora dalla prima

somministrazione.

500 mg e.v. da

infondere in 60 min,

ogni 8 ore fino alla 24°

ora dalla prima

somministrazione.

Gentamicina + Clindamicina:

- 120 mg in 250 cc di

fisiologica + 600 mg in 100

cc di fisiologica, da

infondere in 60 minuti,

terminando subito prima

dell’intervento

- 120 mg in 250 cc di

fisiologica + 600 mg in 100

cc di fisiologica, da

infondere in 60 minuti, solo

se l’intervento è ancora in

corso dopo 3-5 ore dalla

prima somministrazione;

- 120 mg in 250 cc di

fisiologica + 600 mg in 100

cc di fisiologica, da

infondere in 60 minuti, ogni

8 h fino alla 24° ora dalla

prima somministrazione.

Mediastino

Exeresi di masse mediastiniche

(timomi e residui timici, gozzo

immerso, cisti broncogene

pleuropericardiche o

enterogene, neoplasie

mediastiniche)

Cefazolina, 2 g e.v. in

100 cc di fisiologica

30-60 minuti prima

dell’intervento.

1 g e.v. in 100 cc di

fisiologica, se

l’intervento è ancora in

corso dopo 3.5 ore

dalla prima

somministrazione.

1 g e.v. in 100 cc di

fisiologica ogni 8 h, fine

alla 48° ora dalla prima

somministrazione.

Vancomicina:

- 15 mg/kg (max 1 g totale)

e.v. in 250 di fisiologica,

da infondere in 60 minuti,

terminando subito prima

dell’intervento

- 10 mg/kg (max 1 g totale)

e.v. in 250 cc di

fisiologica da infondere

in 60 minuti, solo se

l’intervento è ancora in

corso a distanza di 8 ore

dalla prima

somministrazione

- 10 mg/kg (max 1 g totale)

e.v. in 250 cc di

fisiologica, da infondere

in 60 minuti, alla 12° e

alla 24° ora dalla prima

somministrazione

Chirurgia

pleuropolmonare

resettiva a cielo

aperto o

videotoracoscopica

Lobectomia, pneumonectomia

standard, segmentectomia,

bullectomia, resezioni atipiche,

biopsie pleuropolmonari,

toilette del cavo pleurico e

talcaggio, decorticazione

pleurica per empiema “sterile”

Resezioni pleuropolmonari

ampiamente demolitive, con

eventuale utilizzo di protesi

diaframmatica o pericardica

(pleuropneumonectomia per

mesotelioma pleurico maligno),

resezioni parietali estese con

eventuale accesso combinato

toraco-sternale

Cefazolina, 2 g e.v. in

100 cc di fisiologica

30-60 minuti prima

dell’intervento.

1 g e.v. in 100 cc di

fisiologica, se

l’intervento è ancora in

corso dopo 3.5 ore

dalla prima

somministrazione

1 g e.v. in 100 cc di

fisiologica ogni 8 h, fine

alla 48° ora dalla prima

somministrazione.

Vancomicina:

- 15 mg/kg (max 1 g totale)

e.v. in 250 di fisiologica,

da infondere in 60 minuti,

terminando subito prima

dell’intervento

- 10 mg/kg (max 1 g totale)

e.v. in 250 cc di

fisiologica da infondere

in 60 minuti, solo se

l’intervento è ancora in

corso a distanza di 8 ore

dalla prima

somministrazione

- 10 mg/kg (max 1 g totale)

e.v. in 250 cc di

fisiologica, da infondere

in 60 minuti, alla 12° e

alla 24° ora dalla prima

somministrazione

NOTE:

Paziente classe ASA III:

Chirurgia resettiva pleuropolmonare, del mediastino ed esofagea: la profilassi antibiotica verrà protratta per 48 ore di routine, con possibilità di

passaggio a schemi di terapia prolungata, in relazione alle condizioni cliniche del singolo paziente. Si sottolinea, infatti, che i pazienti candidati

a chirurgia resettiva toracica sono frequentemente soggetti broncopneumopatici cronici, cardiopatici, vasculopatici polidistrettuali o diabetici e

quindi fortemente a rischio per infezioni.

Endocardite batterica, cardiopatie volavolari, cardiopatie congenite, protesi valvolari cardiache:

Ampicillina 2 g e.v. in 100 cc di soluzione fisiologica da infondere 30 min prima dell’intervento;

Clindamicina 600 mg e.v. in 100 cc di soluzione fisiologica da infondere in 60 min terminando subito prima dell’intervento in caso di allergia a

penicillina o cefalosporine.

Paziente con drenaggio toracico

Non c’è evidenza scientifica che la somministrazione di antibiotici sino alla rimozione del drenaggio comporti una riduzione del rischio di

infezione del sito chirurgico. Al contrario, esiste evidenza scientifica che tale pratica sia da evitare.

PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA GENERALE

Distretto Tipologia di

Intervento

Dose pre-operatoria Dose

intraoperatoria

Dose post-operatoria Allergie a penicilline e

cefalosporine

Testa-collo Tiroidectomia

totale/parziale

Cefazolina 2 gr e.v.

unica somministrazione

30 – 60 min prima

dell’incisione chirurgica

ulteriore dose

intraoperatoria per

interventi di durata

superiore a 3 ore

Amoxicillina/acido

Clavulanico

2.2 gr e.v. ogni 8 ore

Clindamicina 600 mg e.v.

Linfonodi Linfoadenectomie Cefazolina 2 gr e.v.

unica somministrazione

30 – 60 min prima

dell’incisione chirurgica

ulteriore dose

intraoperatoria per

interventi di durata

superiore a 3 ore

Amoxicillina/acido

Clavulanico

2.2 gr e.v. ogni 8 ore

Clindamicina 600 mg e.v.

Mammella Chirurgia

mammaria

(anche con protesi )

Cefazolina 2 gr e.v.

unica somministrazione

30 – 60 min prima

dell’incisione chirurgica

ulteriore dose

intraoperatoria per

interventi di durata

superiore a 3 ore

Amoxicillina/acido

Clavulanico

2.2 gr e.v. ogni 8 ore

Clindamicina 600 mg e.v.

Addome Laparoscopia

diagnostica

Solo se ASA > 3

Cefazolina 2 gr e.v.

unica somministrazione

30 – 60 min prima

dell’incisione chirurgica

Non necessaria Non necessaria Clindamicina 600 mg e.v.

Laparocele Cefazolina 2 gr e.v.

unica somministrazione

30 – 60 min prima

dell’incisione chirurgica

ulteriore dose

intraoperatoria per

interventi di durata

superiore a 3 ore

Amoxicillina/acido

Clavulanico

2.2 gr e.v. ogni 8 ore

Clindamicina 600 mg e.v.

Chirurgia gastrica e

del piccolo intestino

Cefazolina 2 gr e.v.

unica somministrazione

30 – 60 min prima

dell’incisione chirurgica

ulteriore dose

intraoperatoria per

interventi di durata

superiore a 3 ore

Amoxicillina/acido

Clavulanico

2.2 gr e.v. ogni 8 ore

Clindamicina 600 mg e.v.

Chirurgia delle vie

biliari, chirurgia

epatica, chirurgia

pancreatica

Cefazolina 2 gr e.v.

unica somministrazione

30 – 60 min prima

dell’incisione chirurgica

ulteriore dose

intraoperatoria per

interventi di durata

superiore a 3 ore

Amoxicillina/acido

Clavulanico

2.2 gr e.v. ogni 8 ore

Clindamicina 600 mg e.v. +

Gentamicina 160 mg e.v.

Chirurgia

colorettale

Cefazolina 2 gr e.v. +

Metronidazolo 500 mg e.v.

unica somministrazione

30 – 60 min prima

dell’incisione chirurgica

ulteriore dose

intraoperatoria per

interventi di durata

superiore a 3 ore

Amoxicillina/acido

Clavulanico

2.2 gr e.v. ogni 8 ore

Clindamicina 600 mg e.v. (o in

alternativa Gentamicina 160 mg

e.v.) +

Metronidazolo 500 mg e.v.

NOTE:

Farmaci raccomandati per la profilassi antibiotica in pazienti a rischio elevato di sviluppare una endocardite

Ampicillina ev: 2 g 30-60 minuti prima dell’intervento

Clindamicina 600 mg ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento oppure

Cefazolina 1 g ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento

Variazioni del programma operatorio, contaminazioni intra-operatorie, allungamenti dei tempi operatori, perdite di sangue, comorbilità, punteggio

ASA > 3 possono influenzare la decisione di prolungare la profilassi per le prime 24 ore o istituire una terapia antibiotica post-operatoria anche con

altri antibiotici.

PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA UROLOGICA

Finalità Tipologia di Intervento Dose pre-operatoria Dose

intraoperatoria

Dose post-operatoria Allergie a penicilline e

cefalosporine

Diagnostica Biopsia prostatica (transrettale) Levofloxacina 500 mg x os

(dose singola)

In alternativa:

Metronidazolo 1 gr e.v.

In pazienti ad alto

rischio, considerare

di prolungare il ciclo

Ciprofloxacina 200 mg e.v.

Cistoscopia

Esame di urodinamica

Non necessaria

In pazienti ad alto rischio:

Cefaclor 500 mg per os

In alternativa:

Cefprozil 500 mg per os

Cefuroxime 500 mg per os

Cefoxitin 1 gr e.v.

Ciprofloxacina 200 mg e.v.

Ureteroscopia Non necessaria

In pazienti ad alto rischio:

Cefaclor 500 mg per os

In alternativa:

Cefprozil 500 mg per os

Cefuroxime 500 mg per os

Cefoxitin 1 gr e.v.

Ciprofloxacina 200 mg e.v.

Chirurgia

urologica

endoscopica e

ESWL

TURB Non necessaria

In pazienti con fattori di

rischio:

Ceftriaxone 2 gr e.v.

(dose singola)

Ciprofloxacina 200 mg e.v.

TURP Per pazienti a basso rischio

e prostata di piccole

dimensioni non necessaria

In pazienti con fattori di

rischio:

Ceftriaxone 2 gr e.v.

(dose singola)

Ciprofloxacina 200 mg e.v.

ESWL Non necessaria

In pazienti con stent o

nefrostomia o altri fattori di

rischio:

Ceftriaxone 2 gr e.v.

(dose singola)

Ciprofloxacina 200 mg e.v.

Chirurgia open

o laparoscopica

Chirurgia “pulita” (senza

apertura del tratto urinario)

- Nefrectomia semplice

- Chirurgia scrotale

- Vasectomia

- Varicocele

Non necessaria

(il posizionamento per

breve tempo del catetere

post-intervento non richiede

antibiotico profilassi)

In pazienti ad alto rischio:

Ceftriaxone 2 gr e.v.

(dose singola)

Ciprofloxacina 200 mg e.v.

Chirurgia “pulita-contaminata”

- Resezione tumorale

nephron sparing

- Prostatectomia radicale

- Chirurgia della vescica,

cistectomia parziale

- Riparazione della

giunzione pielo-ureterale

Ceftriaxone 2 gr e.v.

(dose singola)

In alternativa:

Metronidazolo 1 gr e.v.

Ciprofloxacina 200 mg e.v.

Chirurgia “contaminata o pulita-

contaminata”

- Cistectomia radicale con

resezione intestinale

Ceftriaxone 2 gr e.v.

(dose singola)

In alternativa:

Metronidazolo 1 gr e.v.

Ulteriore dose

intraoperatoria

per interventi di

durata superiore a

3 ore

Amoxicillina/acido

clavulanico 2.2 gr

e.v. ogni 8 ore

Clindamicina 600 mg e.v. (o

in alternativa Gentamicina

160 mg e.v.) +

Metronidazolo 500 mg e.v.

Chirurgia “sporca”

- Drenaggio di ascesso

- Calcolo infetto

Ceftriaxone 2 gr e.v.

(dose singola)

In alternativa:

Metronidazolo 1 gr e.v.

Ulteriore dose

intraoperatoria

per interventi di

durata superiore a

3 ore

Amoxicillina/acido

clavulanico 2.2 gr

e.v. ogni 8 ore

Clindamicina 600 mg e.v. (o

in alternativa Gentamicina

160 mg e.v.) +

Metronidazolo 500 mg e.v.

Impianti protesici Ceftriaxone 2 gr e.v.

(dose singola)

Ciprofloxacina 200 mg e.v.

NOTE:

Per la maggior parte delle procedure la durata dell’atibiotico-profilassi non è sata stabilita e raramente può essere raccomandato un regime definito. In

linea di principio, la durata della profilassi perioperatoria dovrebbe essere ridotta al minimo, idealmente ad una sola dose di antibiotico. La profilassi

perioperatoria dovrebbe essere prolungata soltanto in presenza di significativi fattori di rischio (Tab).

Fattori di rischio generali Fattori di rischio specifici, associati con un aumentata carica batterica

Età avanzata

Stato nutritivo deficitario

Risposta immunitaria depressa

Diabete mellito

Abitudine tabagica

Obesità

Infezioni coesistenti

Prolungata degenza preoperatoria o recente ospedalizzazione

Storia di infezioni del tratto genito-urinario ricorrenti

Intervento chirurgico che interessa il tratto intestinale

Colonizzazione da parte di microrganismi

Posizionamento di drenaggi per lungo tempo

Ostruzione delle vie urinarie

Calcolosi urinaria

Procedure diagnostiche. La profilassi antimicrobica nella biopsia della prostata è generalmente raccomandata; comunque la scelta della migliore

strategia resta da definire. Gran parte dei regimi antibiotici utilizzati si sono rivelati efficaci e gli studi proposti dalla letteratura scientifica hanno

suggerito che in pazienti a basso rischio è sufficiente la somministrazione di un’unica dose per un solo giorno (one day, single dose). La frequenza di

complicanze infettive dopo cistectomia, studi urodinamici e ureteroscopia diagnostica è bassa; l’uso di antibioticoprofilassi è ancora oggetto di

dibattito ed i risultati sono controversi. In condizioni normali l’uso di antibiotici non è raccomandato. Comunque, battteriuria, la presenza di catetere e

una storia di infesioni del tratto genitourinario sono fattori di rischio che devono essere tenuti in considerazione.

Esiste scarsa evidenza sui benefici dell’antibiotico profilassi per la TURB che dovrebbe tuttavia essere presa in considerazione in caso di tumori estesi

con un prolungato tempo di resezione, in ampi tumori necrotici ed in pazienti con fattori di rischio.

La TURP è l’intervento urologico meglio studiato. Una meta analisi di 32 studi prospettici, randomizzati e controllati, comprendenti oltre 4000

pazienti, ha mostrato un beneficio dell’antibiotico prfilassi con una riduzione del rischio di batteriuria e setticemia del 65% e 77% rispettivamente.

ESWL è una delle procedure più frequentemente eseguite in ambito urologico; non esiste una raccomandazione per la profilassi in queste procedure.

Comunque, la profilassi antibiotica è raccomandata in casi di stent interno e trattamento dovuto all’aumentato rischio di infezione (es. catetere, tubo di

nefrostomia, calcoli infetti). Molti antibiotici sono stati proposti, come ad esempio fluorochinoloni, BLI, cefalosporine, TMP-SMZ, ma pochi sono gli

studi comparativi.

Chirurgia laparoscopica e open. Non c’è sufficiente evidenza scientifica per quanto riguarda l’antibiotico profilassi nella chirurgia laparoscopica,

tuttavia appare ragionevole, in questi casi, seguire le indicazioni per la chirurgia “open”.

- chirurgia open o laparoscopica senza opertura del tratto urinario (chirurgia pulita): non è raccomandata una profilassi antibiotica standard;

- chirurgia open o laparoscopica con apertura del tratto urinario (chirurgia pulita-contaminata): è raccomandata una singola dose perioperatoria

per via e.v. di antibiotico;

- chirurgia open conresezione intestinale (chirurgia contaminata o pulita-contaminata): la somministrazione di una dose singola o più dosi di

antibiotico somministrate entro le 24 ore rappresenta la strategia profilattica raccomandata, sebbene in caso di interventi prolungati o altri fattori

di rischio può essere indicata la somministrazione di antibiotici per un periodo non superiore alle 72 ore. La scelta dell’antibiotico dovrebbe

essere focalizzata su patogeni aerobi ed anerobi.

Drenaggio postoperatorio del tratto urinario

Allorquando, dopo la chirurgia, è previsto il mantenimento per lungo tempo di un drenaggio urinario, la profilassi antibiotica prolungata non è

raccomandata se non si ha il sospetto di una infezione che richieda il trattamento. La batteriuria asintomatica dovrebbe essere trattata prima

dell’intervento chirurgico o dopo la rimozione del tubo di drenaggio.

Impianto di protesi

Quando le complicanze infettive si verificano nella chirurgia protesica, queste sono solitamente problematiche e spesso causano la rimozione della

protesi. Il diabete mellito è considerato uno specifico fattore di rischio per l’infezione. Spesso, gli stafilococchi saprofiti della cute sono responsabili di

queste infezioni. L’antibiotico usato in questi casi casi dovrebbe essere mirato a questi ceppi.

PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA GINECOLOGICA

Distretto Tipologia di intervento Dose preoperatoria Dose intraoperatoria Dose

postoperatoria

Allergia a penicilline e

cefalosporine

Chirurgia

ginecologica

Laparoscopia diagnostica

Non necessaria

Interventi ginecologici minori

Conizzazione della cervice

Isteroscopia

diagnostica/operativa

Se il punteggio ASA > 3

Cefazolina 2 gr e.v.

(dose unica) da somministrare

30-60 minuti prima dell’incisione

Isterectomia addominale o

vaginale

Cefoxitina 2 gr e.v.

(dose unica) o

Cefotetan 1 gr e.v.

da somministrare

30-60 minuti prima dell’incisione

In alternativa

Cefazolina 2 gr e.v.

Cefoxitina 2 gr e.v.

Amoxicillina/ac. clavulanico

2.2 gr e.v.

Se la procedura

addominale si

prolunga per un tempo

> 3 ore, o in caso di

perdite ematiche

stimate > 1500 ml, una

dose addizionale di

antibiotico può essere

data a distanza di 3-4

ore da quella iniziale

Clindamicina 600 mg e.v. +

Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o

In alternativa

Metronidazolo 1 gr e.v. +

Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o

Ciprofloxacina 500 mg per os)

Clindamicina 600 mg e.v.

(in singola dose)

Vulvectomia Cefoxitina 2 gr e.v.

(dose unica) da somministrare

30-60 minuti prima dell’incisione

Clindamicina 600 mg e.v. +

Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o

In alternativa

Metronidazolo 1 gr e.v. +

Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o

Ciprofloxacina 500 mg per os)

NOTE:

Pazienti obesi sono a rischio aumentato di infezioni del sito chirurgico. L’evidenza scientifica raccomanda, in pazienti con BMI >35 kg/m2, una dose di

antibiotico doppia rispetto a quella normale.

PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA PLASTICA-RICOSTRUTTIVA

Distretto Tipologia di intervento Dose preoperatoria Dose intraoperatoria Dose

postoperatoria

Allergia a penicilline e

cefalosporine

Testa-collo Linfoadenectomia

Svuotamenti laterocervicali

sottomascellari elettivi

Non necessaria

Chirurgia oncologica del

massiccio facciale

Lembi

Fistole rino-liquorali

Unasyn 3 gr e.v.

30-60 minuti prima dell’incisione

chirurgica

Se la procedura

chirurgica si prolunga

per un tempo > 3 ore

ogni 12 ore per un

massimo di 24 ore

Clindamicina 600 mg e.v. +

Gentamicina 5 mg/kg e.v.

Mammella Nodulectomia

Non necessaria

Se ASA > 3

Cefazolina 2 gr e.v.

unica somministrazione

30 – 60 min prima dell’incisione

chirurgica

Se ASA >3

Clindamicina 600 mg e.v

Chirurgia oncologica

Impianto di espansore e

protesi

Cefazolina 2 gr e.v.

unica somministrazione

30 – 60 min prima dell’incisione

chirurgica

ulteriore dose

intraoperatoria per

interventi di durata

superiore a 3 ore

Amoxicillina/acido

Clavulanico

2.2 gr e.v. ogni 8

ore per un

massimo di 24 ore

Clindamicina 600 mg e.v.

NOTE

Non esiste nella letteratura scientifica internazionale in materia di chirurgia plastica sulla durata dell’antibiotico profilassi nella chirurgia ricostruttiva

della mammella. Non ci sono dati a sostegno dell’uso prolungato dell’antibiotico. Non sono stati osservati benefici in pazienti sottoposti a profilassi

antibiotica per oltre 24 ore dopo l’intervento chirurgico.

Nella maggior parte delle procedure chirurgiche “pulite” che interessano la cute, 1 o 2 gr di cefazolina forniscono una adeguata copertura dai saprofiti

della cute. La clindamicina (600 mg) o la vancomicina (1 gr, in pazienti con funzione renale conservata) possono essere somministrate in alternativa

nei pazienti allergici alle penicilline e alle cefalosporine. Antibiotici a più ampio spettro sono utilizzati per la copertura contro i batteri della cavità

nasale, della bocca, o del tratto gastrointestinale. Unasyn 1.5 mg (ampicillina/sulbactam) o clindamicina e un aminoglicoside possono essere usati per

la copertura da microrganismi anaerobi e gram negativi della bocca.

Una profilassi antibiotica dovrebbe raggiungere il picco più alto di concetrazione tissutale nella sede dell’intervento prima dell’incisione e dovrebbe

essere mantenuta sino al termine dell’intervento. Pertanto, l’infusione della prima dose di antibiotico dovrebbe iniziare entro trenta minuti

dall’incisione; la somministrazione dovrebbe essere ripetuta durante l’intervento se questo ha una durata due volte superiore all’emivita del farmaco

(es. 4 ore per la cefazolina) per assicurare una adeguata concetrazione tissutale antimicrobica.

Questo schema si è rivelato efficace e non crea antibiotico-resistenza. Ad eccezione dei casi di chirurgia c.d. “sporca” e casi selezionati di chirurgica

“contaminata” non ci sono indicazioni per una profilassi antibiotic post operatoria per un period superiore alle 24 ore, anche per i pazienti dimessi a

domicilio con drenaggio.

In caso di interventi chirurgici c.d. “puliti”, non complicati, gli antibiotici non hanno mostrato significativi benefici nel ridurre le complicanze infettive.

In caso di interventi chirurgici c.d. “puliti”, complicati con un impianto di un ampio lembo di cute e spazio morto, è raccomandata una singola dose di

antibiotico-profilassi. Benchè siano considerati interventi chirurgici “puliti”, in questi interventi esiste un rischio potenziale di infezione del sito

chirurgico.

In caso di interventi chirurgici c.d. “puliti-contaminati”, non complicati, una singola dose di Ancef per i saprofiti della cute o di Unasyn per i casi di

chirurgia orale o intraorale forniscono una adeguata copertura.

In caso di interventi chirurgici c.d. “puliti-contaminati”, complicati che prevedono l’applicazione preoperatoria di radioterapia, ampi spazi morti,

compromissione vascolare o una scarsa igiene orale è possibile somministrare multiple dose di antibiotico per assicurare adeguate concentrazioni

tissutali di antibiotico.

L’antibiotico profilassi per le ferite contaminate ha un sicuro effetto nel ridurre il tasso di infezioni. Queste generalmente riguardano ferite aperte che

sono colonizzate con batteri, come ad esempio ulcere da decubito. In alcuni casi può essere necessario un intero ciclo antibiotico.