Le infezioni in terapia inLe infezioni in terapia intensivatensiva

Matteo BassettiMatteo BassettiClinica Malattie infettiveClinica Malattie infettiveA.O.U. San Martino di A.O.U. San Martino di

GenovaGenova

Savona, 24 Febbraio 2007

hEpidemiologiahProblematiche di resistenzahStrategie di contenimentohStrategie terapeutichehNuove emergenze da non

sottovalutare

Bacterial isolates in ICU in 1975 and in 2003

Gaines R et al CID 2005; 41:848-54

1975 2003

Incidence and mortality of BSI in ICU

Wisplinghoff H et al. CID 2004; 39:309–17

Epidemiologia infezioni in ICU

133 (11)49 (17)38 (13)29 (9)17 (6)Others

98 (8)11 (4)17 (5)38 (11)32 (10)Vascular devices

141 (11)30 (10)29 (10)49 (15)33 (11)Blood

250 (20)52 (18)68(23)67 (20)63 (20)Urine

615 (50)153 (52)148 (49)149 (45)165 (53)Respiratory tract

Site of infection (% of total)

1237 (54.9)

295 (62.7)

300 (59.2)

332 (56.1)

310( 45.1)

No. patients with HAI (% of total admitted)

2253470506591686No. of patients admitted

Total2003200220012000

Bassetti M et al. J Chemother 2006

Patogeni isolati

1,476 (100)

298(100)

346(100)

404(100)

428(100)

Total

5 (0.3)1031 Other

89 (6.0)17 (5.7)18 (5.2)29 (7.1)25 (5.8)Candida spp.

424 (28.7 )

67(22.4)

100 (28.9)

115 (28.4)

142 (33.1)

Gram-positives

958 (64.9 )

213 (71.4)

228 (65.8)

257 (63.6)

260 (60.7)

Gram-negatives

Total2003200220012000Isolates (% of total)

Bassetti M et al. J Chemother 2006

Onset of infection in ICU

Wisplinghoff H et al. CID 2004; 39:309–17

Variable incidence of pathogensin VAP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Barcelona Madrid Seville Paris

PseudoAcinetoMRSAEntero

> 7 days, mech vent, pror antibioticsRello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):608-13.

% of isolates

I problemi batteriologici in ICU: 2007

h Stafilococchi- MRSA, MRSE, VISA (GISA)

h Enterococcus faeciumvancomicina-resistente (VRE)

h P.aeruginosa MDRh Gram-negativi ESBL+h Acinetobacter baumannih S. malthophilia

MRSA: prevalence in Europe2004

EARSS Annual report 2004

Emerging resistance issuesin Gram-negatives

• Extended-spectrum β-lactamases (ESBLs)

• Fluoroquinolone resistance

• Carbapenemases

• Multidrug-resistance

Enterobacte

riacea

e

P. aeruginosa

and other

GNNFs

+++ +

++ +++

+/- +

++ +++

Resistentetrimetoprim/sulfam

Resistenteticarcillina/a.clavu

Resistentepiperacillina/tazob

Resistentepiperacillina

ResistenteCiprofloxacina

ResistenteTobramicina

Resistentenetilm.

Resistentemeropenem

Sensibilecolistina

Resistenteimipenem

Resistentegentamicina

Resistenteceftazidime

Resistentecefepime

Resistenteaztreonam

Resistenteamikacina

Pseudomonas aeruginosa

Germe isol

atb2

Pseudomonas aeruginosa

Germe isol

POSITIVOliq.drenaggio 1

Addomesito

Susceptibility of Pseudomonas aeruginosaisolates to the most commonly prescribed agents.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

P PT CX CZ CE IM GT AK CP

2000200120022003

Bassetti M. et al. J Chemother 2006; 18:261-7

Acinetobacter baumannii: resistenza agli antibiotici in Italia

hPiperacillina/tazobactam 40.8%hCeftazidime 89.4%hCefepime 17.2%h Imipenem 58%hAmikacina 47.1%hCiprofloxacina 90.5%

Nicoletti G ( GICAR) et al. J Chemother 2006

Acinetobacter baumannii carba-R in ICU: Impact

Playford EG et al. J Hosp Infect; 2007

ESBL strains in Italy

Inpatients Outpatients

Luzzaro F et al. J Clin Microbiol. 2006 ;44(5):1659-64.

ICUK. pneumoniae 72%Proteus spp. 41%

Bassetti et al. J Chemother 2006

Therapy for ESBL?

33rdrd Gen. Gen. CephCeph ––

CefepimeCefepime ––

FluorochinolonesFluorochinolones +/+/––

Piperacillin/tazobactamPiperacillin/tazobactam +/+/––

CarbapenemsCarbapenems ++++++

AntibioticiAntibiotici ESBLsESBLs

Paterson DL et al. CID 2004;39(1):31-7Kang CI et al. AAC 2004 ;48(12):4574-81Song W et al. J Clin Microbiol 2005;43: 4891

ESBL-producing EnterobacteriaceaeSusceptibility to potentially active drugs

1. Mulvey et al. AAC 2004; 48:12042. Hernandez et al. AAC 2005; 49:21223. Samaha-Kfoury et al. AJIC 2005; 33:134

90 – 95Amikacin42 – 56Gentamicin

100Ertapenem

52 – 66Ciprofloxacin

100Meropenem100Imipenem

% susceptibilityDrug

Ertapenem in early VAP substained by ESBL strains

5/20 [25%]15/20 [75%]Total2/2 [100%]0/2Citrobacter freundii1 / 2 [50%]1 / 2 [50%]Proteus mirabilis

02/2 [100%]Enterobacter cloacae2/14 [14%]12/14 [86%]Klebsiella pneumoniae

PersistedEradicated

Respiratory culture

Bassetti M et al. J Antimicrob Chemother 2007: submitted

Strategie di contenimento delle infezioni in ICU

Reduction of CR-BSI in ICU

DDD’s consumption of antibiotics

2.42.22.1Gentamicin

< 0.0115.77.44.7Vancomicin

30.224.322.4Piperacillin/tazobactam

16.118.024.4Imipenem

20.716.913.8Ciprofloxacin

5.12.59.7Other cephalosporins*

< 0.010.23.57Cefotaxime

14.13.515.7Ceftriaxone

< 0.011.40.69.2Ceftazidime

< 0.0120.810.041.6Cephalosporins (tot)

5.96.14.7Amoxicillin/clavulanate

P200520042003TOTAL DDDs

Bassetti M et al. 46 ICAAC 2006

Reduction of MRSA infectionswith ceph decrease

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

I 200

3II 2

003

III 20

03IV 20

03I 2

004

II 200

4III

2004

IV 2004

I 200

5II 2

005

III 20

05IV 20

05

trimesters

% M

RS

A

0

2

4

6

8

10

12

14

DD

Ds

Bassetti M et al. 46 ICAAC 2006

Strategie terapeutiche

h Nuovi antibioticih Rivalutazione di vecchi antibioticih Conoscenza dei meccanismi di resistenza per

scegliere l’antibiotico più efficace h Limitare l’utilizzo degli antibiotici e in particolare di

quelli che selezionano più facilmente resistenzeh Terapie di combinazioneh Più razionali e appropriate modalità di utilizzo

degli antibiotici (Use the best first)

New agents: spectrum ANAERO

BES

Daptomycin

Quinolones

Ertapenem

ACINETO

Glycopeptides

Tigecycline

Linezolid

Ceftobiprole

PSEUDOVREMRSAESBLAntibiotics

In Vitro Activity

No In Vitro Activity

Rivalutazione di vecchi antibiotici

hColistinahDoxiciclinahMinociclinahCotrimoxazolohCloramfenicolo

Michalopoulos AS et al, Clin Microbiol Infect, 2005

• Colistina sulf. di sodio: 3 MU x 3/die EV

•1 mg colistina= 12.500 IU

• creatinina sierica< 1.2 mg/100 mL 3 MU x 31.3-1.5 mg/100 mL 3 MU x 21.6-2.5 mg/100 mL 3 MU x 1>2.6 mg/100 mL 3 MU ogni 36hdialisi 1 MU dopo dialisi

Trattamento con colistina nei pazienti coninfezioni acquisite in Terapia Intensiva

Ad ampio spettroAd ampio spettroIn combinazioneIn combinazioneBattericidaBattericida

Considerare Considerare farmacocineticafarmacocinetica e e farmacodinamicafarmacodinamicaAd alte dosiAd alte dosiEVEVInfusione continuaInfusione continuaCon durata adeguataCon durata adeguata

Terapia antibiotica iniziale delle Terapia antibiotica iniziale delle infezioni in ICUinfezioni in ICU

Terapie di combinazione

Si o No?

Mono or Combo for Gram-negatives?

Safdar N et al. Lancet Infect Dis 2004;4:519-527

Combo vs mono in P. aeruginosainfections

Safdar N et al. Lancet Infect Dis 2004;4:519-527

Fluorochinoloni

hAssociazione di batalattamico + fluorochinolone:- Diminuisce nefrotossicità (rispetto ad

aminoglucosidi)- Maggiore attività su P.aeruginosa- Maggiore penetrazione nel sito di infezione

(ELF)- Riduce la selezione di resistenze

In vitro Combination therapy forP.aeruginosa

Karlowsky JA et al. CID 2005; 40:S89

“Frapper vitte et fratter forte”Paul Eirlich

hNon vuol dire usare il più nuovo e il più potente

hNon sempre infatti ultimo = più potente

hUse the best first = usare al meglio possibile l’antibiotico utilizzato per dosaggio e durata

0

T>MIC

Concentration

Time (hours)

MIC

T>MIC

Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]

Concentration (µg/mL)

00.1

1

10

100

4 862

MIC (4 µg/mL)

Time (hours)

0.5-h

3-h

Meropenem 500 mg administered as a 0.5-h or 3 h-infusion

Farmaci con cui è possibile eseguire infusione continua

hCeftazidimehCefepimehPiperacillina/tazobactam in 24 h o in 4h per

P. aeruginosa ( CID 2007;44)hMeropenem/imipenemhVancomicina

DurataDurata 88--10 10 gggg, se non , se non P.aeruginosaP.aeruginosa

RivalutazioneRivalutazione clinicaclinica DatiDati microbiologicimicrobiologici

Precedente terapia antibiotica5 giorni in ospedale

Presenza di CVC o altri cateteri

Eseguire colture

P.aeruginosa Acinetobacter spp. MRSA

Betalattamico antipseudomonas ( piperacillina/tazobactam o cefalosporina )+

Fluorochinolone antipseudomonas ( Levofloxacina o ciprofloxacina)+

Linezolid (VAP)

Dopo 48Dopo 48--72 h72 h

Nuove emergenze in ICU

hHSVhAspergillus

Ruolo di HSV nei ventilati da lungo tempo

h42/201 ( 21%) con VM 14 ± 6 gghFattori di rischio:

- Lesioni labiali- HSV nel TF- Lesioni bronchaili macroscopiche viste

durante BS

Luyt CE et al. Am J Resp Crit Care Med 2007

h Invasive Aspergillosis in ICU patient is a Fact …h Incidence …

- 0.33 – 5.8%- Depending on patient mix: MICU > SICU- Limited patient groups, precluding firm conclusions …- Underestimated?

h Delayed diagnosis- Diagnosis post mortem …

h Prognosis:- Mortality exceeding 77%

hDo not discard an Aspergillus spp. positive respiratory tract specimen in critically ill patients – consider the clinical significance even in the absence of EORTC/MSG host risk factors