Introduzione al trattamento del dolore cronico nell'ambulatorio del mmg 2011

Martedì, 5 giugno 2012 Incontri di formazione-autoformazione di NCP dalle ore 20.30 precise alle ore 22.30 precise Il dolore cronico in Medicina Generale: introduzione Relatori: Maurizio Leccabue [email protected] Matteo Curti [email protected] Bruno Agnetti [email protected]

Conduce : Francesco Bonagura

Dolore acuto/ cronico Dolore oncologico/non oncologico Dolore nocicettivo somatico superficiale, profondo, viscerale, neuropatico, idiopatico, transitorio

Individuare i pazienti ( che necessitano di una terapia antalgica)

Approccio anamnestico/semeiologico ( IPPA)

Misurare il dolore ( Scale Analgesiche Visuoanalogiche Multidimensionali)

Scegliere il farmaco -dolore (cronico) oncologico/non oncologico; -la terapia ( scala analgesica OMS per il dolore lieve-moderato e moderato-grave) -la terapia ( farmaci adiuvanti) -rapporti con i centri di terapia antalgica

Modificare la terapia ( in base alla risposta del paziente)

Prevenire e trattare gli effetti indesiderati ( es.: in caso di terapia con oppiacei)

Sospendere un trattamento analgesico Distinguere il d. neuropatico dal d. nocicettivo ( Anamnesi/ semeiologia / EO scala a 9 quesiti/passi)

Intervento psicologico nei paz. con dolore (cronico ) oncologico/non oncologico -informazione ed educazione del paziente -percorso riabilitativo -controllo degli obiettivi

Psicologia ( medica) del dolore Il dolore: ( fisico ) segnala la presenza di un danno (somatico) è finalizzato alla protezione dell’organismo da stimoli lesivi o nocivi ed è associato ad una emozione spiacevole appresa dall’individuo tramite l’esperienza sensoriale . Il dolore: è misurabile ( nelle sue dimensioni tempo, spazio, intensità…)

Psicologia ( medica) del dolore Lo stimolo doloroso: raggiunge il sistemi di controllo centrale che a loro volta possono facilitare o inibire la trasmissione dello stimolo doloroso stesso in funzione di fattori genetici, cognitivi, emotivi, affettivi, motivazionali ( apprendimento) … La fisiologia dello stimolo evidenzia come l’aspetto

multidimensionale dell’esperienza dolorosa e il ruolo delle variabili psicologiche agiscano sul comportamento prodotto dal dolore. Mentre la componente sensoriale può rimanere costante, le componenti cognitive o psico-socili possono modificarsi o prevalere. Il comportamento sofferente può essere condizionato infatti

dall’età, sesso razza, credo religioso, livello culturale ed economico, vissuto soggettivo, stato emotivo, significato dato alle cause reali presunte.

Psicologia ( medica) del dolore

2-Rabbia

3-Patteggiamento Salute Diagnosi

5-Accettazione

1-Negazione 4-Depressione preparatoria


Il dolore (cronico) viene definito anche “dolore totale” in quanto questo tipo di dolore coinvolge simultaneamente ambiti psicologici e psicosociali

FISICA

PSICHICA

COGNITIVO

EMOZIONALE

TOTALE


-Fisica -Psichica (cognitiva ed emozionale) -Spirituale -Socio-economica -Psico-sociale riabilitativa


Fisica nel dolore cronico non vi sono riflessi di difesa con speranza di risoluzione come nel dolore acuto, nel dolore cronico non c’è una agire finalizzato . Può esserci annullamento di attività ed abitudini senza possibilità di immaginare il futuro costringendo

all’immediato e alla sofferenza, all’ impotenza e alla passività ( regressione).

Psichica il dolore cronico non essendo un sintomo diviene una malattia

assolutamente soggettiva e diversa da soggetto a soggetto, stimoli simili ottengono risposte assai diverse e l’ansia, l’angoscia e

la depressione possono modificare la percezione. Anche la distinzione tra dolore fisico e mentale è assai difficile in quanto condizioni fisiche dolorose possono creare dolori mentali e condizioni psicologicamente stressanti possono dare dolori fisici


cognitiva grado di attenzione, significato dato allo stimolo, senso di controllo che se basso

aumenta ansia e dolore ; una autoefficacia se incerta riduce la tolleranza al dolore; effetto placebo cioè efficacia non legata a specifiche capacità terapeutiche ma all’interazione tra malato e contesto psico-ambientale; Il solo aspettarsi che i dolore diminuirà produce mediatori morfinici e attività mentali complesse come l’aspettativa, la fiducia, l’emozione, ecc che possono influire significativamente sulla percezione del dolore in funzione anche dagli atteggiamenti del personale sanitario in grado di guidare il fenomeno della capacità di anticipare le conseguenze in senso adattivo o disadattivo

emozionale come ansia, paura, depressione, angoscia, rabbia, che possono influenzare

in senso peggiorativo la percezione dolorosa mantenendo relazioni conflittuali e difficili ( es.: celate aggressività manipolatorie)

24 Punteggi rilevati con scale VAS


spirituale: il dolore comporta il dover affrontare problemi esistenziali di fondo come il senso della vita e il valore della sofferenza . Se non si trovano risposte il dolore spirituale causerà ulteriore

ansia, depressione, disperazione e sintomi psicosomatici resistenti anche a forti trattamenti analgesici.


socio-economica: i processi di apprendimento sono importanti per comprendere le modalità di comportamento al dolore tanto che le reazioni sono governate più dalle informazioni-condizionamenti ottenuti dalle relazioni parentali che dalla natura reale

dell’evento nocivo. La soglia del dolore (è la più bassa intensità di uno stimolo percepito come dolore) non è uguale per tutte le persone e la stessa persona può modificare nel tempo (a seconda dei momenti o delle situazioni) la propria soglia anche se la causa rimane la stessa. In un malato triste, depresso, che ha paura, che non dorme, che si alimenta poco, che è solo la soglia del dolore sarà inevitabilmente più bassa. La soglia può essere alzata o abbassata tramite rinforzi positivi o negativi provenienti dall’ambiente. Vi sono inoltre anche i significati simbolici in grado di influire sulla valutazione cognitiva e sulla sopportazione ( purificazione, sacrificio, espiazione). Nelle culture magico-ritualistiche i riti di iniziazione vengono prodotte lesioni, mutilazioni, cicatrici, tatuaggi per superare il bisogno di esaltazione del singolo, della tribù, il desiderio di superare la prova, di entrare nel gruppo, la paura di non farcela, di essere esclusi … favoriscono una elevata capacità di sopportazione e di distacco dal dolore. I fattori culturali fungono da potenti analgesici. L’aspetto sociale: il dolore modifica le relazioni interpersonali sociali e famigliari ( anche come messaggio di richiesta

di conforto, di attenzione, di dipendenza, di passività, di depressione, di relazione inadeguata con i curanti, di aggressività verso l’ambiente, di rivendicazione sociale)


Sostegno medico-psicosociale: il dolore totale esige un trattamento multimodale: l’attenzione al soma ma anche agli aspetti psicosociali e spirituali innalzano così la soglia del dolore: - creare una alleanza terapeutica - ascolto attivo prestando attenzione alla CV e CNV ( vissuto, suoi pensieri, emoziono, bisogni, aspettative, dialetto ) - offrire informazioni chiare e veritiere in merito a ciò che il paziente vuole sapere - dare significato a ciò che sta accadendo al paziente ( sentirsi sostenuto, considerato, unico e insostituibile; aumentare l’autocoscienza di trovarsi i faccia a faccia con se stessi; sfrondare la vita da preoccupazioni futili e banali; rafforzare la propria struttura psichica, portare un peso vantaggioso per qualcun altro) - capire le cause del dolore e delle emozioni rende più facile resistervi: la minaccia o l’anticipazione mentale

di una esperienza spiacevole provoca ansia e il modo in cui una persona definisce una situazione prima di sperimentarla influenza la sua risposta . Ad es. la consapevolezza riduce l’incertezza e di conseguenza si riduce

il dolore, così come la descrizione della procedura e dei trattamenti e delle sensazioni che saranno sperimentate riduce lo stress anticipatorio operando così una prevenzione di possibili disturbi post traumatici da stress - reinterpretare la causa di un particolare stato fisico può rendere l’esperienza meno spiacevole - controllare la sensazione dolorosa , l’inizio, l’intensità,il termine diminuisce l’ansia e aumenta la tolleranza ed il controllo

diviene direttamente proporzionale al flusso di informazioni e alle abilità di apprendimento di modalità adeguate di azione e reazione - il modellamento sociale influenza la tolleranza al dolore: una forte identificazione con un modello individuale o di gruppo che dimostra molta resistenza al dolore ne aumenta la tolleranza.


Vivere con chi ha dolore: -Il malato necessita di una presenza continua ed affettuosa, di gratuità, di confidenza, di deresponsabilizzazione. -C’è la paura di essere messo da parte ed assilla chi sta intorno. -A volte induce a reazioni di rifiuto ( eccessive lamentele, reazioni esasperate, richieste inesistenti e sproporzionate, impossibilità di riposare, isolamento …) -Il dolore accettato anche se non capito è quello che proviene da una patologia conosciuta. -Il dolore-malattia non viene compreso ne sopportato, vi sono dubbi, sospetti, interrogativi, richiesta di prove. -Il malato rimane solo, aumenta lo scetticismo e crea muri di incomprensione e di silenzio. -Anche una attenzione eccessiva genera reazioni dolorose esagerate ed ostacolano le autonomie residue -Infermieri, capo sale, portavoce, scopritori di specialisti e terapie, segretezza. -Il cavergiver è il parente che ha il tempo di prendersi cura del malato ( es. sposati rispondono meglio per il normale rapporto di fiducia e l’incoraggiamento reciproco e la condivisione del percorso terapeutico, per ottimismo verso l’esito favorevole delle cure).

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