IL GOVERNO CLINICO NEL PAZIENTE CARDIOPATICO CRONICO

La rete del cronico

Gian Luigi NicolosiPordenone

Sistema sanitario: principi ispiratoriSistema sanitario: principi ispiratoriSistema sanitario: principi ispiratoriSistema sanitario: principi ispiratori

•Strumentale•Clinica/prestazioni•Strutturale/percorsi

•Strumentale•Clinica/prestazioni•Strutturale/percorsi

EquitàEquità EfficaciaEfficaciaEfficienzaproduttivaEfficienzaproduttiva

AppropriatezzaAppropriatezza

•Concentrazione servizi•Concentrazione servizi•Diffusione servizi•Diffusione servizi

IL POSSIBILE CIRCOLO VIZIOSO CENTRALITA’ DELLE PRESTAZIONI

CITTADINO

AUTOPRESCRIZIONE

SCARSA POSSIBILITA’ DI CONTROLLO DEL NUMERO,TIPOLOGIA E APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI

DA PARTE DELL’EROGATORE

LA COMMITTENZA INCIDE SOLO SUL NUMERO E TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI RIMBORSATE

PRESCRIZIONE INDIFFERENZIATA DI PRESTAZIONI DA PARTE DEL

MEDICO PRESCRITTORE

LA CENTRALITA’ VIRTUOSA DEL PAZIENTECITTADINO

SODDISFAZIONE DEL BISOGNO

L’EROGATORE PUO’ SUPPORTARE MEDIANTE TELECONSULTO LA DECISIONE DI CHI ANALIZZA IL BISOGNO

LA COMMITTENZA PARTECIPA ALLA INFORMAZIONEAL CITTADINO E LEGITTIMA LE LINEE GUIDA CONDIVISE

E PARTECIPATE FRA PRESCRITTORI ED EROGATORI

PRESCRIZIONE DIFFERENZIATA DI PRESTAZIONI DA PARTE DEL MEDICO PRESCRITTORE

ANALISI DEL BISOGNODECISIONE CLINICA

Conseguenze del difetto di comunicazione/organizzazione

nella “filiera assistenziale” in generale Ridondanza e duplicazione di richieste di esami Inappropriatezza delle indicazioni/sedi di accesso Accessibilità incongrua alle prestazioni Uso incongruo di richieste urgenti Referto specialistico/lettera di relazione di qualità non

adeguata Conflittualità e confusione nelle prescrizioni tra le diverse

figure professionali (chi fa che cosa) Assenza di un chiaro riferimento per il paziente (chi tiene

le fila del percorso) Dissinergia fra Ospedale e Territorio Frammentazione invece che continuita’ assistenziale

Rete integrata:

Garantire continuità assistenziale

Evitare duplicazioni dei servizi (inappropriatezza economica e qualitativa)

Favorire la comunicazione in Medicina

La Rete Integrata sposta l’attenzione dalla

prestazione all’intero percorso assistenziale,

con l’obiettivo che questo possa svolgersi in

modo unitario per:

Rete integrata:

Obiettivo: eccellenza clinica (ubiquitaria), almeno a parità di risorse (finanziamento per progetti)

Esigenze perseguite: coniugare la concentrazione dei servizi con la necessità di diffusione dei servizi stessi per facilitarne l’accesso

Modello: interazione e complementarietà delle Strutture in Rete, in base alla soglia di complessita’ del caso che vi accede, indipendentemente dalla collocazione fisica e amministrativa delle Strutture stesse (Hub & Spoke)

Funzioni specifiche della cardiologia all’interno della rete assistenziale:

La Prevenzione, ad ogni livello, dal Medico di Medicina Generale alla Riabilitazione

L’Attività Ambulatoriale Specialistica

La Diagnostica Strumentale Non Invasiva

La Degenza Clinica, i letti cardiologici dedicati, ove presenti, all’interno di altri Reparti (Medicina Generale, Aree di Emergenza, Medicina d’Urgenza, ecc.) e la ospedalizzazione domiciliare (Home Care)

Funzioni specifiche della cardiologia all’interno della rete assistenziale:

La Terapia Intensiva Cardiologica

La Diagnostica Angiografica e la Cardiologia Interventistica

L’Elettrostimolazione

L’Aritmologia Invasiva

La Cardiologia Pediatrica

La Cardiochirurgia

La Riabilitazione Cardiologica

Condizioni fondanti la Rete Integrata: Definizione dei bacini di utenza Descrizione dei servizi (chi fa che cosa) Sviluppo e mantenimento di conoscenze e capacità

professionali Sviluppo del sistema delle comunicazioni Implementazione e utilizzo condiviso di linee guida e

percorsi diagnostici/terapeutici Definizione delle autonomie e delle responsabilità (si

è parte tutti del percorso assistenziale: “eccellenza” distribuita)

Definizione dei sistemi di rimborso e finanziamento Istituzionalizzazione

La dimensione della rete cardiologicaLa dimensione della rete cardiologica

Il bacino di utenza deve essere adeguato per

sostenere una rete di servizi

(individuare l’estensione territoriale

dell’autosufficienza)

Di massima la popolazione potrebbe essere

compresa tra 300.000 ed 1.000.000.

(peculiarità epidemiologiche e geografiche:

territori montagnosi, viabilità ecc.)

Il bacino di utenza deve essere adeguato per

sostenere una rete di servizi

(individuare l’estensione territoriale

dell’autosufficienza)

Di massima la popolazione potrebbe essere

compresa tra 300.000 ed 1.000.000.

(peculiarità epidemiologiche e geografiche:

territori montagnosi, viabilità ecc.)

Criticità di sistema per il paziente cronicoAccessibilita’ predeterminata e rigida (deresponsabilizzazione del territorio)

Difficolta’ alla comunicazione e condivisione (teleconsulto)

Mancanza di flessibilita’ negli accessi e percorsi (burocratizzazione)

Latitanza delle Istituzioni

Latitanza e periferizzazione delle Cardiologie meno complesse invece che “eccellenza distribuita” sui percorsi

Criticita’ di sistema per il paziente cronico Patologia cardiovascolare che persiste nel tempo

con rischio di riacutizzazioni Frammentazione nel tempo e nello spazio dei

momenti di diagnosi, prevenzione, terapia, riabilitazione, follow-up

Frammentazione delle decisioni cliniche fra diverse figure professionali (impatto sui tempi di assistenza ed efficienza ed efficacia di diagnosi, terapia e riabilitazione)

Identificazione dei Medici ed Infermieri Responsabili dei percorsi e protocolli (condivisi)

Continuita’ assistenziale fra Ospedale e Territorio

La Continuita’ Assistenziale Reti di Ambulatori dedicati a singole patologie Sviluppo di Day Hospital e Day Service Coinvolgimento dei MMG e dei Cardiologi del Territorio

e Ambulatoriali Ospedalizzazione domiciliare (Home Care) Cartelle Cliniche e Database condivisi Strutture di Cardiologia Riabilitativa dedicate alla fase

intensiva e al cronico Ruolo centrale per Ambulatorio e/o Day Service

(Disease Management) Facilitazione e istituzionalizzazione dei percorsi fra

MMG-Ambulatori-Degenze-Laboratori (teleconsulto)

RETI DEL CARDIOPATICO CRONICO2005

NELLA TUA REGIONE ESISTONO PROGETTI DI RETI PER IL CARDIOPATICO CRONICO ?

SI

NO

IL PROGETTO E’ OPERATIVO SU BASE VOLONTARIA?

N.P.

FORMALIZZAZIONEPARZIALE

FORMALIZZAZIONEPARZIALE

NON FORMALIZZATO

FORMALIZZATO

FORMALIZZAZIONEPARZIALE

RETI DEL CARDIOPATICO CRONICO2005

IL PROGETTO E’ OPERATIVO PER PATOLOGIA

N.P.

SCOMPENSO

SCOMPENSO

Il PROGETTO E’ OPERATIVOPER BACINI D’UTENZA

PROVINCIALE

AREA VASTA

NO

LOCALE

SCOMPENSO

SCOMPENSOANZIANO FRAGILE

SCOMPENSO

Criticità di sistema per il paziente acutoIncerta definizione del bacino di utenzaIstituzionalizzazione difficoltosaRiconoscimento incerto della centralità gestionale delle UTIC per la rete dell’ emergenza cardiologica Rischio di periferizzazione delle UTIC senza emodinamica e degli H senza UTIC (continuità H – Territorio ?) Integrazione diversificata con la rete del 118: funzione taxi e/o di assistenza? trasporto secondario? Iniziativa dei cardiologi ma difficile condivisione dei percorsi con le altre professionalità coinvolte

RETI INTEGRATE IN CARDIOLOGIA: A CHE PUNTO SIAMO?

2004

Il PROGETTO E’ OPERATIVO PER BACINI D’UTENZA

REGIONALE

PROVINCIALE

IL PROGETTO E’ OPERATIVO PER PATOLOGIA

AREA VASTA

METROPOLITANA

INATTIVO

SCA E/OEMERGENZACARDIOLOGICA

INATTIVO

ACUTO+CRONICO

I percorsi dell’acuto e del cronicoI percorsi dell’acuto e del cronicoLa rete cardiologica dei servizi per bacino di utenzaLa rete cardiologica dei servizi per bacino di utenza

Paziente acuto 118 DE + PS UTIC

Altre specialitàDipartimentoCardiologicoorizzontale

Paziente cronico

Cardiologie del territorioprevenzione - riabilitazione

Distretti + MMG

Il modello organizzativoIl modello organizzativoper bacino di utenzaper bacino di utenza

M.M.G.

PAZIENTE ANALISI DEL BISOGNO

DISTRETTO

DISTRETTO

OSPEDALE DI RETE

OSPEDALE DI COLLEGAMENTO

OSPEDALE DI RIFERIMENTO

PRESTAZIONI

TELECONSULTO

Come superare le criticità di sistema?Condivisione dei risultati e verifica istituzionale degli indicatori (modifiche dell’epidemiologia di bacino)

Disponibilita’ delle Istituzioni a semplificare la burocrazia (rimborsi, ecc.)

Interazione fra Comuni, Aziende Territoriali e Ospedali al fine di realizzare una vera continuita’ socio – assistenziale (RSA, Distretti, Case di Riposo, Centri di Riabilitazione, ecc.) definendo soglie e ambiti di competenza

In conclusione, dove siamo?• COINVOLGIMENTO DI SINGOLI MA

DIFFICILE COINVOLGIMENTO DI MASSA (INERZIA NELL’ADESIONE ALLA MISSION) • INERZIA BUROCRATICA, ISTITUZIONALE,

SINDACALE, PROFESSIONALE, DELLE CONSUETUDINI

(IMPROVVISAZIONE o ORGANIZZAZIONE ?)

• DIFFICOLTA’ NEL COORDINAMENTO DELLE FUNZIONI (VALORE ECCESSIVO DELL’AUTONOMIA)

E’ piu’ facile per un cammello passare per la cruna di un ago se questa e’ lievemente oliata

Kehlog Albran