CONVEGNO ANCE

“Nel cuore di Santa”

Dott. G. Marini. Dott. F. TollisGENOVA

LE URGENZE CARDIOLOGICHE NELLO STUDIO DEL MMG: LA

FIBRILLAZIONE ATRIALE

S. Margherita Ligure11-12-13 Aprile 2013

Epidemiologia

Prevalenza: 0,5% (< 50 aa) 5 – 15% (> 80 aa)

G Ital Cardiol 2011; 12(2); 101-162

EUROPA: 6,6 milioni di affetti USA: 2,2 milioni di affetti

Epidemiologia

Incidenza: 3,1/1000 1.9/1000 55-64 aa

38/1000 31.4/1000 80-94 aa

USA: 2,4 nuovi casi / 100 persone

Prevalenza dei pazienti con fa negli studi dei MMG

(Fonte: MilleGPG)

Area Genovese

• 186.000 ultrasessantacinquenni• 15/20000 pazienti per anno con FA• 4000 ricoveri per anno (128.018 nel 2002)

La fibrillazione atriale in sintesi

Definizione: Aritmia sopraventricolare caratterizzata dalla perdita di ogni attività elettrica organizzata da parte del miocardio atriale

Ecg: assenza di onda P osservabile con ondulazioni della linea isoelettrica o deflessioni nette dell’attività atriale (frequenza: 350 – 600/min con frequenza ventricolare accelerata o normale)

Malattie cardiovascolari Valvulopatie (reumatiche e non)IpertensioneCoronaropatieMiocardiopatieMiocarditi e pericarditiCardiopatie congeniteNeoformazioni cardiacheProcedure interventistiche e chirurgia CVScompenso cardiacoMalattie del sistema di conduzione cardiaco (WPW, Malattia del nodo del seno, flutter…)Idiopatica (“lone atrial fibrillation”)

Malattie sistemiche Iper/IpotiroidismoTossicosi da alcol, farmaci, drogheChirurgia non cardiacaConnettivopatieTerapie oncologicheSepsiInfezioni (brucellosi, febbre tifoide…)

Cause extracardiache Abnorme stimolazione neurovegetativaPatologie esofago-gastroduodenaliDisioniePatologie delle vie biliari

Classificazione della FA

Parossisticasi interrompe spontaneamente entro 7 gg

Persistentepersiste più di 7 gg in assenza di terapia

RecidivanteFA che insorge dopo un primo episodio

Cronicail ritmo sinusale non è ripristinabile o si è rinunciato alla cardioversione

F.A. primo riscontro invio al cardiologo (esclusa

“urgenza”) Sempre tutti?

– FA parossistica tornata in ritmo spontaneamente?– Solo controllo frequenza?

Con quale modalità– “urgenza differibile”?– PS?– modalità “diagnostica”?

Cosa fare prima– TAO?– Accertamenti?– Farmaci?

Algoritmo operativo in corso di FA acuta (o di primo riscontro)

FA in atto

Invio in PS

L’insorgenza di FA è databile con sicurezza

entro 48 h?

Il paziente è emodinamicamente

stabile?

Consulenza cardiologica urgente per valutare

possibilità di terapia di cardioversione

Scelta della strategia:

Valutazione fattori predisponenti

Valutazione rischio trombo embolico

Consulenza cardiologica in urgenza differita per valutazione della terapia necessaria

Si No

Si No

Punti critici che il mmg incontra durante un episodio acuto di FA

Diagnosi della FA

Individuazione inizio dell’episodio aritmico e

controllo di ritmo o della frequenza

Valutazione del profilo di rischio

tromboembolico e impostazione della relativa

terapia

La diagnosi di FA è effettuata su base clinica (polso “fibrillante”, auscultazione, anamnesi suggestiva per fattori predisponenti/scatenanti) e viene confermata dall’indagine ECG.

Disponibilità ECG (Senza ECG la sensibilità si attesta intorno al 60%)[1]

Capacità di interpretare ECG (Sensibilità 80% e Specificità 92%) [2]

Software interpretativo ECG (Sensibilità 91%, Specificità 92%) [2]

In fase di diagnosi, o dopo aver stabilizzato il paziente, è sempre opportuno eseguire:

anamnesi e EO per ricerca cause/concause ECG e ecocardiogramma Esami della funzionalità tiroidea Valutazione degli elettroliti sierici

Diagnosi

[1](BMJ. 2007 August 25; 335(7616): 383); [2] (BMJ 2007;335:380)

Controllo Del Ritmo O Della Frequenza? 1 – Ritmo

Il controllo del ritmo presenta i seguenti vantaggi: Impedisce deterioramento della funzione ventricolare Elimina i sintomi Elimina il rischio tromboembolico

Deve essere eseguito da specialista in struttura apposita, può essere giustificabile la sua esecuzione da parte del MMG in caso di FA che insorge in pazienti in cui la FA può compromettere il compenso funzionale di cardiopatie preesistenti se:

E’impossibile l’invio in struttura adeguata (particolari situazioni e/o condizioni geografiche e/o meteorologiche)

L’aritmia è sicuramente insorta da meno di 48h

Il controllo del ritmo è controindicato se: Si prevede intervento cardiochirurgico a breve termine Non è possibile utilizzare TAO in paziente con severa valvulopatia

emboligena La FA non si presta a controllo ottimale per scarsa compliance del

paziente

Controllo del ritmo o della frequenza? 2 - Frequenza

Il controllo della frequenza è preferibile quando:

Il controllo del ritmo fallisce Il paziente è asintomatico o paucisintomatico Si riscontra un basso rischio tromboembolico Il controllo farmacologico della FA è facilmente ottenibile La FA è presenta da lungo tempo o è bassa la probabilità di

ottenere e mantenere il ritmo sinusale in pazienti con notevole dilatazione delle camere

Esistono trials che indicano che il controllo della frequenza ha la stessa efficacia del controllo del ritmo in termini di

sopravvivenza.

European Heart Rhythm Association (EHRA) score of

atrial fibrillation (AF) -related symptoms 

• EHRA I          - ‘No symptoms

• EHRA II         - ‘Mild symptoms’; normal daily activity not affected

• EHRA III       - ‘Severe symptoms’; normal daily activity affected

• EHRA IV       - ‘Disabling symptoms’; normal daily activity discontinued (1)

Linee guida ESC 2010

Solo controllo della frequenza

Valutazione del rischio tromboembolico

FIBILLAZIONE ATRIALE

TAO (INR 2 – 3) Calcolo del rischio tromboembolico

Presenza di valvulopatia?

RISCHIO BASSO (SCORE 0)

NO TERAPIA o ASASi No

RISCHIO MEDIO

(SCORE 1)

TAO (INR 2 – 3) o ASA

RISCHIO ELEVATO

(SCORE > 2)

TAO (INR 2 – 3)

CHADS2

Età > 75 1

Diabete mellito 1

Ipertensione 1

Insufficienza cardiaca 1

Storia positiva per ictus, TIA o pregressi episodi tromboembolici

2

CHA2DS2 – VASc

Età > 75 2

Età > 65 1

Diabete mellito 1

Sesso femminile 1

Insufficienza cardiaca 1

Storia positiva per ictus, TIA o pregressi episodi tromboembolici

2

Storia positiva per patologia vascolare (Coronaropatia, arteriopatia periferica o placca aortica

1

Principali schemi di calcolo del rischio tromboembolico nella

fibrillazione atriale

Terapia farmacologica dell’episodio acuto di fa

Premessa: Se possibile inviare pz. In struttura con disponibilità di ECO trans – esofageo e cardioversione elettrica

Sempre: Individuare e trattare fattori favorenti (febbre, assunzione sostanze, pericardite, embolia polmonare, tireotossicosi), verificare se è il primo episodio di FA e terapie già in atto.

Controllo frequenza: antiaritmici di classe 2 o 4(β – bloccanti, Ca2+ antagonisti) o digitale permettono di controllare il ritmo cardiaco e evitano conversione in flutter se si tenta cardioversione

Terapia antitromboembolica: Antiaggreganti piastrinici o TAO in base al rischio tromboembolico

Controllo ritmo (generalmente non effettuato dal MMG): antiaritmici di classe 1A e 1C; in FA di recente insorgenza considerare ibutilide.

I nostri dati(Fonte: MilleGPG Cloud Network, totale MMG 505)

Prescrizione di terapia antitromboembolica in base al rischio del paziente (Indice CHADS2)

“FIBRILLAZIONE ATRIALE IN RETE”

Gestione appropriata del Paziente con fibrillazione atriale mediante una “rete

integrata” di medici eservizi in una vasta area metropolitana con

l’ausilio di supporti di telemedicina

OBIETTIVI DEL PROGETTO

• 1. Registrare con codifica ICD9 nella cartella clinica tutti i casi di fibrillazione atriale

• 2. Registrare correttamente la fibrillazione atriale cronica

• 3. Ricercare e diagnosticare nuovi casi di fibrillazione atriale

• 4. Applicare il protocollo diagnostico-terapeutico nei casi di fibrillazione atriale di nuova osservazione

• 5. Prescrivere un’appropriata profilassi antitrombotica a tutti i pazienti con fibrillazione atriale cronica finalizzata alla prevenzione del rischio tromboembolico

3° OBIETTIVO:Ricercare e diagnosticare nuovi

casi di fibrillazione atriale

• 1. Porre sempre attenzione al “ problema fibrillazione atriale” in tutti i pazienti soprattutto anziani ,” l’eta’ e’ un potente fattore di rischio per lo sviluppo della FA e l’incidenza raddoppia ogni decennio di vita adulta “.

• 2. Sospettare la F.A. nei soggetti asintomatici aritmici ma anche in quelli con un’aritmia non facilmente individuabile semeiologicamente ( anche quando la frequenza e’ normale perche’ non necessariamente la FA non trattata e di nuova osservazione e’ ad alta frequenza )

• 3. Sospettare la F.A. nei pazienti che riferiscono un non ben definito malessere , capogiro e vertigini, dispnea ecc.

4° OBIETTIVOApplicare il protocollo diagnostico-terapeutico

nei casi di fibrillazione atriale di nuovaosservazione

♦ Paziente asintomatico o paucisintomatico. : Posta la diagnosi ECG:

- prescrivere ematochimici per iniziare scoagulazione con Warfarin (se indicata)

- richiedere (previo contatto telefonico) visita cardiologica in accesso prioritario

- prescrivere eparina a basso peso molecolare- prescrivere betabloccante (es atenololo 50

mg/die) o digitale per ridurre la frequenza

4° OBIETTIVOApplicare il protocollo diagnostico-terapeutico

nei casi di fibrillazione atriale di nuovaosservazione

♦ Paziente con sintomi da instabilita’ emodinamica

( scompenso cardiaco,ipotensione …) oppure con F.A. insorta da < 48 ore

posta la diagnosi ECG :

• - invio in PS ( essere realmente certi della data di insorgenza dell’aritmia)

Grazie per l’attenzione