Lo scompenso cardiaco (SC) è oggi nel mondo Lo scompenso cardiaco (SC) è oggi nel mondo occidentale una delle patologie croniche a più alto occidentale una delle patologie croniche a più alto impatto sulla sopravvivenza, sulla qualità di vita impatto sulla sopravvivenza, sulla qualità di vita dei pazientidei pazienti

È una patologia a elevata prevalenza, che colpisce È una patologia a elevata prevalenza, che colpisce l’1.5-2% della popolazione nel mondo occidentale.l’1.5-2% della popolazione nel mondo occidentale.

La prevalenza e l’incidenza dello SC aumentano in La prevalenza e l’incidenza dello SC aumentano in maniera esponenziale con l’etàmaniera esponenziale con l’età

Ha un’alta incidenza di costi di assistenza Ha un’alta incidenza di costi di assistenza ospedalieraospedaliera

La realtà italianaLa realtà italiana

Prima causa di ricovero ospedaliero Prima causa di ricovero ospedaliero dopo il parto naturaledopo il parto naturale

Età media ricoverati 77 aa su 186995 Età media ricoverati 77 aa su 186995 ricoveri con codice ICD9 428ricoveri con codice ICD9 428

- il miglioramento dello stato funzionale e della qualità di vita;- l’educazione dei pazienti, l’adesione e la capacità di autogestione della terapia;- l’individuazione precoce dei casi a rischio di instabilizzazione;- il controllo della progressione della malattia;- la riduzione dei ricoveri ospedalieri e, pur se meno convincente, della mortalità.

Analisi dei modelli di gestione Analisi dei modelli di gestione è importante per:è importante per:

È opportuno parlareÈ opportuno parlare

diversi modelli di gestione, di diversi modelli di gestione, di differenti percorsi di cura, che si differenti percorsi di cura, che si caratterizzanocaratterizzano

in relazione alla severità della in relazione alla severità della malattia e alla presenza di malattia e alla presenza di comorbilità, all’età,comorbilità, all’età,

al tessuto sociale di riferimentoal tessuto sociale di riferimento

ORGANIZZAZIONE E ORGANIZZAZIONE E CRITICITÀCRITICITÀ

La gestione del paziente con scompenso cardiaco La gestione del paziente con scompenso cardiaco cronico dovrebbe prevedere, a garanzia della cronico dovrebbe prevedere, a garanzia della qualità e continuità assistenziale di questi pazienti qualità e continuità assistenziale di questi pazienti e per un ottimale utilizzo delle risorse disponibili, di e per un ottimale utilizzo delle risorse disponibili, di percorsi preferenziali per il rapido passaggio del percorsi preferenziali per il rapido passaggio del paziente tra i diversi livelli d’intervento nell’ambito paziente tra i diversi livelli d’intervento nell’ambito delle cure primarie (medici di medicina generale), delle cure primarie (medici di medicina generale), secondarie (specialisti cardiologi ambulatoriali) e secondarie (specialisti cardiologi ambulatoriali) e terziarie (divisione di cardiologia), senza che vi terziarie (divisione di cardiologia), senza che vi siano sovrapposizioni di compiti e ruoli tra le siano sovrapposizioni di compiti e ruoli tra le diverse figure assistenziali e mediante la diverse figure assistenziali e mediante la condivisione di linee-guida diagnostico-condivisione di linee-guida diagnostico-terapeutiche universalmente accettate.terapeutiche universalmente accettate.

A livello ospedalieroA livello ospedaliero1. L’attuale sistema di distribuzione delle risorse privilegia il pagamento perprestazione della fase acuta e non favorisce modalità assistenziali condivisecome il consulto ambulatoriale e telematico, penalizzando la continuità assistenziale, che invece ha l’obiettivo di stabilizzare la fase cronica e preveniregli eventi acuti.2. All’interno degli ospedali il malato con SC afferisce solo nel 30% alle cardiologiementre nel 70% ad altri reparti (prevalentemente Medicina o, in minormisura, Geriatria), spesso con successivo trasferimento in reparti di cure intermedie/post-acuzie/lungo-degenza con percorsi intraospedalieri misti,senza coordinamento e continuità di cura.3. L’accesso al PS/DEA può concludersi talora con una rapida stabilizzazioneclinica e una successiva dimissione al domicilio, senza una sistematica programmazione di un monitoraggio a breve termine da parte di chi ha in caricoil paziente.

A livello specialisticoA livello specialistico

Tempi di accesso lunghi per la visita Tempi di accesso lunghi per la visita CardiologicaCardiologica

Necessità di accessi prioritari per i Necessità di accessi prioritari per i pazienti che peggiorano pazienti che peggiorano

Difficoltà di dialogo tra le varie figure Difficoltà di dialogo tra le varie figure professionaliprofessionali

1. La realtà culturale e professionale dei Mmg è fortemente disomogenea.2. Spesso al Mmg manca il supporto e la disponibilità al consulto e alla discussione sui casi clinici più complessi da parte dello specialista.3. Le Aziende sanitarie che erogano risorse hanno sviluppato recentemente, esolo in alcuni casi, specifici progetti di intervento per il governo delle patologiecroniche.4. I medici di continuità asssistenziale non sono coinvolti nella condivisione diprotocolli specifici per la gestione del paziente con SC e non possono quindifornire un pieno contributo alla continuità del percorso assistenziale tra ospedalee territorio.5. Le strutture di supporto, sia a livello di territorio in generale e di distretto inparticolare, quali ADI, strutture intermedie e riabilitative, assistenza socialesono assolutamente insufficienti e in molte realtà nazionali del tutto assenti.

A livello del MMG

INDAGINE SULLO SCOMPENSOINDAGINE SULLO SCOMPENSO 3030 MMG MMG TOT PAZIENTI TOT PAZIENTI 3509235092 CON DIGNOSI REGISTRATA IN CARTELLA CLINICA CON DIGNOSI REGISTRATA IN CARTELLA CLINICA

INFORMATIZZATA DI SCOMPENSO: INFORMATIZZATA DI SCOMPENSO: 620 620 (2%) (2%)

PAZ CON DIAGNOSI DI SCOMPENSOTOT 620

F; 317; 51% M; 303; 49%

Indicatori di processo

Registrazione negli ultimi 18 mesi di :

almeno 1 ECG , almeno 1 Ecocardiografia, almeno 1 Rx torace, almeno 1 V.cardiologica

Registrazione di almeno 1 misurazione della PA / ultimi 12 mesi

Valutazione della terapia negli ultimi 12 mesi

ECG

054%

1 23%

2 14%

>3 9%

ECO

070%

119%

27%

>34%

1

2

3

4

RX TORACE

0TORACE

80%

114%

25%

>31%

TORACE 0

TORACE 1

TORACE 2

TORACE >3

VISITE CARDIOLOGICHE

372; 60%101; 16%

67; 11%

45; 7%35; 6%

CARDIOLOGO 0

CARDIOLOGO 1

CARDIOLOGO 2

CARDIOLOGO 3

CARDIOLOGO >4

MISURAZIONI PRESSIONE

0PA

55%

116%

27%

35%

45%

53%

>69%

PA 0

PA 1

PA 2

PA 3

PA 4

PA 5

PA >6

157

112

65

19

75

40

99

53

0

20

40

60

80

100

120

140

160

NO

NE

AC

E/B

B/D

AC

E/A

RB BB D

BB

/D

AC

E/D

AC

E/B

B

TERAPIA

COMPITI MMGCOMPITI MMG1. Prevenzione: la prevenzione primaria cardiovascolare è compito primario delMmg. La prevenzione secondaria viene attuata, a seconda del livello di rischio edi stabilità clinica del paziente, dal Mmg o congiuntamente dal Mmg e dallo specialista.2. Diagnosi: l’impostazione diagnostica nel sospetto clinico di SC è compito delMmg, che è il primo referente e consulente del paziente in caso di comparsa disintomi, a meno di situazioni di instabilità clinica che richiedano interventi intempi brevi.3. Terapia: l’impostazione iniziale del trattamento farmacologico e non farmacologico,è di competenza del Mmg, successivamente andrebbe generalmente condivisae discussa con lo specialista.4. Educazione e informazione del paziente e dei caregiver: nei casi in cui non siaindicata un’ospedalizzazione o l’invio a un Ambulatorio per lo scompenso cardiaco,il Mmg provvede a fornire educazione/informazione al paziente e ai caregiverpersonalmente o tramite personale infermieristico dipendente (se disponibile),avvalendosi anche di apposito materiale scritto.In caso di ospedalizzazione/ricorso all’Ambulatorio SC, l’attività educativa/formativaandrà coordinata tra struttura dedicata e territorio.5. Identificazione precoce di forme familiari: la conoscenza della storia e dellacomposizione familiare tipica del setting della medicina generale rende possibilel’invio a screening delle forma di cardiopatia con possibile componenteereditaria

6. Gestione del follow-up: il follow-up del paziente stabile andrebbe svolto dalMmg con controlli periodici programmati. Nelle classi funzionali più avanzate ilfollow-up del paziente stabile dovrebbe essere condiviso tra Mmg e specialista,mentre nei pazienti in classe NYHA IV il Mmg svolge normalmente un ruolo disupporto allo specialista. Obiettivo fondamentale del follow-up è la prevenzione delle instabilizzazioni. Il Mmg dovrebbe gestire i provvedimenti di primo livello (aumento diuretico , modifiche terapia antipertensiva, ecc), in caso di instabilità che non configuriurgenza in relazione alla gravità del quadro clinico di base. Nella definizione egestione delle comorbilità, il Mmg dovrebbe attivare e coordinare la consulenzadi vari specialisti e l’esecuzione di esami diagnostici specifici.7. Assistenza domiciliare: per pazienti con impossibilità a deambulare, non autosufficienti, affetti da gravi patologie che necessitino di controlli ravvicinati,fra cui lo SC avanzato, il MMG è il responsabile dell’assistenza domiciliare, chepuò essere svolta da solo o con personale non medico, nell’ambito delle formeattualmente previste. Lo strumento dell’assistenza domiciliare programmata(ADP) consente di assicurare al domicilio personale del paziente la presenzaperiodica (settimanale, quindicinale o mensile) del solo Mmg. Quando necessariol’intervento di altre figure professionali il Mmg coordina l’assistenza domiciliare integrata (ADI).

STRUMENTI FORMATIVISTRUMENTI FORMATIVI

CORSI DI FORMAZIONE e CORSI DI FORMAZIONE e AGGIORNAMENTOAGGIORNAMENTO

AUDIT CLINICOAUDIT CLINICO INIZIATIVE ASL (CORSO APPROPIATEZZA, INIZIATIVE ASL (CORSO APPROPIATEZZA,

RISCHIO CV)RISCHIO CV) INIZIATIVE SOCIETA’ SCIENTIFICHE INIZIATIVE SOCIETA’ SCIENTIFICHE

(PORTALE SCOMPENSO, SITO SIMMG)(PORTALE SCOMPENSO, SITO SIMMG) CONDIVISIONE DEI PERCOSI DIAGNOSTICICONDIVISIONE DEI PERCOSI DIAGNOSTICI

Tempo di compilazione : 1 minuto