INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMI INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMI DEL BAMBINO NELL’AMBULATORIO DEL BAMBINO NELL’AMBULATORIO

DEL PEDIATRA DI FAMIGLIADEL PEDIATRA DI FAMIGLIA

AIFMANUELA CERBONE

TUTORMICHELE FIORE

CASI CLINICI 2014-2015

28/01/2015

Punti di forza e criticità nell’ambulatorio del pdf

Presentazione di alcuni scenari clinici comuni:• di apparente facile gestione….come talvolta è necessario applicare il buon senso• di difficile gestione medica…l’etica della responsabilità in un setting con pochi mezzi• di difficile gestione familiare…quando fare il medico coinvolge aspetti che nessuno ci ha

insegnato

Riflessioni su crescita e formazione

«Paediatric milestones project»

OVERVIEWOVERVIEW

Obiettivo della relazione non è fornire risposte ma suscitare riflessioni

DISCLOSURE STATEMENTDISCLOSURE STATEMENT

Bambini SANI

Patologie comuni e spesso «banali»

Rara gestione dell’urgenza/emergenza

Conoscenza della storia del paziente e della famiglia «ab-initio»

Possibilità di rivalutazione del quadro clinico nel tempo («a

telefono acceso»)

Setting confortevole e familiare per il medico

AMBULATORIO DEL PDF: PUNTI DI AMBULATORIO DEL PDF: PUNTI DI FORZAFORZA

Assenza di linee guida della medicina sintomatica (es. tosse, naso che cola)«Signora, questo non l’ho studiato!»

Scarsezza di strumenti diagnostici che supportino il medico nel processo decisionale

Distinzione infezioni batteriche/virali, polmoniti che non si sentono

Situazioni spesso border-line/preclinicheDov’e il mio paziente in questa linea guida??

Impossibilità di confronto immediato con colleghiMancata condivisione della decisione terapeutica

AMBULATORIO DEL PDF: CRITICITA’AMBULATORIO DEL PDF: CRITICITA’

Rapidità del processo decisionale Studi affollatissimi in periodo epidemico

Ottimizzazione della resa degli strumenti diagnostici (biochimici, radiologici etc)

Analisi dei costi

(Auto)valutazione dell’appropriatezza ed efficacia degli interventi diagnostico-terapeutici

Sono il dottore piu’ bravo di tutti

AMBULATORIO DEL PDF: CRITICITA’AMBULATORIO DEL PDF: CRITICITA’

#CASO 1: PROBLEMA COMUNE DI FACILE GESTIONE (O NO?)

Infezioni respiratorie ricorrenti alteInfezioni respiratorie ricorrenti alte

• 3 anni• 7° episodio di infezione delle

alte vie respiratorie con febbre in un anno

• 1° anno di scolarizzazione• Famiglia di fumatori• Assenza di periodicità della

febbre, guarigione spontanea da ogni infezione in pochi giorni, normale crescita staturo-ponderale

• Madre disperata vuole una diagnosi ed «una cura»!

CHE FARE?CHE FARE?

Esame obiettivo:

•Reperto fisiologico toracico •Ipertrofia adenotonsillare •Lieve iperemia della mucosa senza essudato•Iperemia MTTT e condotto uditivo•«Naso che cola»

1. NULLA: tranquillizzo la famiglia sulla benignità dell’infezione

2. PULIZIA DEL NASO: (fisiologica/ipertonica) e TACHIPIRINA ALL’OCCORRENZA

3. AREOSOLTERAPIA: soluzione fisiologica/ipertonica + cortisonico

4. RITIRO DALL’AMBIENTE SCOLASTICO

5. WORK-UP DIAGNOSTICO ALLA RICERCA DI IMMUNODEFICIENZA/PATOLOGIA BATTERICA

PROPOSTEPROPOSTE

LA LETTERATURA CI AIUTA?LA LETTERATURA CI AIUTA?

• Presenza di un’ immunodeficienza altamente improbabile

• Contributo di scolarizzazione, presenza di altre virosi in famiglia e fumo passivo nella ricorrenza delle infezioni

• Vaccinazioni andrebbero sempre raccomandate

• Adenotonsillectomia effetto modesto nel ridurre gli episodi infettivi

• Immunostimolanti non efficaci

PROBLEMI DI COMUNE RISCONTRO NON SONO «APPEALING» PER LA RICERCA (troppo difficili da studiare per popolazioni eterogenee, richiedono amplissime

popolazioni per poter fornire delle raccomandazioni)

POCO O NULLA!

#CASO 2: PROBLEMA COMUNE DI DIFFICILE GESTIONE MEDICA

• 3 mesi

• Ricevo la telefonata della madre di uno dei miei pazienti che allarmata mi comunica che il figlio non ha respirato per alcuni secondi e «si è fatto scuro» ed ipotonico. Dopo stimolazione ha ripreso immediatamente a respirare. Attualmente il piccolo non è febbrile ed è in ottime condizioni cliniche generali.

• E’ il primo episodio. La storia perinatale è negativa. Non c’è storia di RGE. Sviluppo e crescita nella norma.

Apparent Life-Threatening Events Apparent Life-Threatening Events (ALTE)(ALTE)

CHE FARE?CHE FARE?

1. Consiglio alla madre di recarsi al più vicino PS per valutazione clinica ed esecuzione di indagini di laboratorio e radiologiche

2. Dico alla mamma di venire allo studio per valutare il piccolo clinicamente

3. Mi sento di rassicurare la madre sulla benignità della condizione e la invito a presentarsi allo studio in occasione del prossimo bilancio di salute a 5 mesi

PROPOSTEPROPOSTE

ALLO STUDIO ESAME OBIETTIVO COMPLETAMENTE NEGATIVO.MADRE RASSICURATA DALLE BUONE CONDIZIONI CLINICHE DEL PICCOLO RACCONTA CHE L’APNEA E’ DURATA POCHI SECONDI E MINIMIZZA LA CIANOSI E L’IPOTONIA DEL PICCOLO

• Episodi di ALTE possono essere dovuti ad una varietà di condizioni GI, neurologiche, respiratorie, cardiache e metaboliche.

• Ogni bambino con ALTE andrebbe valutato con un work-up diagnostico di primo livello comprendente Rx torace, emocromo, esame urine, ECG, EAB, elettroliti, calcemia.

• Nei casi severi ed idiopatici indicato approccio conservativo con ricovero in ospedale e monitoraggio cardiorespiratorio a domicilio

COSA CI DICE LA LETTERATURA?COSA CI DICE LA LETTERATURA?

DEFINIZIONE DI ALTE«EPISODIO CHE SPAVENTA L’OSSERVATORE caratterizzato

dalla combinazione di apnea, variazioni di colore della cute, modifiche del tono muscolare, tosse, strozzamento»

Prescrivo la posizione anti-reflusso e il frazionamento dei pasti con riduzione della quantità di latte per poppata

Ribadisco le raccomandazioni sulla posizione supina durante il sonno

Mi riservo di avviare work-up diagnostico nel caso si verifichi un 2° episodio

COSA SECONDO NOI E’ RAGIONEVOLE COSA SECONDO NOI E’ RAGIONEVOLE FARE NELLA NOSTRA BAMBINA AL 1° FARE NELLA NOSTRA BAMBINA AL 1°

EPISODIO?EPISODIO?

#CASO 3: PROBLEMA COMUNE DI DIFFICILE GESTIONE MEDICA

• 2 mesi• Gennaio• Buone condizioni cliniche e lieve

riduzione dell’allattamento al seno

• Fratello maggiore con «influenza»

• Madre riferisce qualche sporadico colpo di tosse da ieri

BronchioliteBronchiolite

CHE FARE?CHE FARE?

Esame obiettivo:

•Al torace sporadici rantolini su tutto l’ambito•FR 50 atm, FC 140 btm•SaO2 in aria 95%•Assenza di rientramenti•TC: 36.5 C°

Non fare niente se non raggiunti criteri per ricovero per ossigenoterapia

COSA CI DICE LA LETTERATURA?COSA CI DICE LA LETTERATURA?

COSA FA COMUNEMENTE LA MAGGIOR COSA FA COMUNEMENTE LA MAGGIOR PARTE DEI PEDIATRI?PARTE DEI PEDIATRI?

• Rivalutazione clinica a 24 ore

• Allerta la madre sulla possibilità di cambiamento rapido del quadro clinico e sulla necessità di recarsi al PS in caso di mancato attaccamento al seno e segni di distress respiratorio

……….

• Prescrive areosol con cortisonico+ broncodilatatore/steroide per os

#CASO 4: PROBLEMA COMUNE DI DIFFICILE GESTIONE

FAMILIARE

• 2 mesi• Storia perinatale e neonatale

normale. Allattamento al seno

• Buon accrescimento staturo-ponderale

• Madre visibilmente agitata e che trema mentre sveste la piccola

Pianto inconsolabile!?Pianto inconsolabile!?

CHE FARE?CHE FARE?

Esame obiettivo:

•Tutto negativo inclusa otoscopia•Addome piano trattabile con meteorismo intestinale•La piccola si tira le gambine al petto e continua a piangere durante tutta la durata della visita

1. Probabilmente si tratta di coliche del lattante. Rassicuro la madre. Non prescrivo terapie e condivido con la madre quanto la relazione madre-figlio sia l’unico elemento dimostratosi capace di modificare la storia delle coliche. Col tempo passerà!

2. Prescrivo goccine di preparati naturali e nuovo controllo tra 15 giorni

3. Prescrivo simeticone e nuovo controllo tra 15 giorni

4. Invio la signora in pronto soccorso per esami di laboratorio e strumentali considerato il malessere della piccola che dura da diverse ore e l’agitazione estrema della madre

PROPOSTEPROPOSTE

• Nel «pianto inconsolabile» viene riscontrata una causa organica solo nel 5% dei pazienti

• Possibile attuare provvedimenti atti a garantire un normale ritmo sonno-veglia (es. regolarizzare le attività diurne e fasciare il bambino durante il sonno)

• Nella coliche del lattante il trattamento in gran parte non consiste nel «curare la colica», ma nell’aiutare i genitori in questo periodo difficile dello sviluppo del figlio

COSA CI DICE LA LETTERATURACOSA CI DICE LA LETTERATURA

MIGLIORE TRATTAMENTO NON E’ NECESSARIAMENTE QUELLO MEDICO (SEBBENE SIA QUELLO MENO IMPEGNATIVO PER IL MEDICO)

CRESCITA E FORMAZIONECRESCITA E FORMAZIONE

Progetto americano ideato per la valutazione della formazione di specializzandi partecipanti a programmi di training accreditati

Le «milestones» riguardano lo sviluppo di conoscenze, competenze ed attitudini e sono organizzate in una modello «dal meno al più avanzato»

PAEDIATRIC MILESTONES PROJECTPAEDIATRIC MILESTONES PROJECT

SCOPOdescrivere le modifiche in caratteristiche osservabili nel corso della formazione attraverso un continuum che va

dall’università, attraverso la scuola di specializzazione fino all’attività professionale

1. PATIENT CARE

2. MEDICAL KNOWLEDGE

3. INTERPERSONAL AND COMMUNICATION SKILLS

4. PROFESSIONALISM

5. PERSONAL AND PROFESSIONAL DEVELOPMENT

DOMINI DI COMPETENZADOMINI DI COMPETENZA

Organizzare e dare priorità alle responsabilità (organizzazione del tempo, multitasking, minimizzazione delle interruzioni, ottimizzazione)

Essere capaci di un appropriato «role modeling»

#1 PATIENT CARE#1 PATIENT CARE

« the dance between supervisor and supervisee that balances safe care»

Identificare i punti di forza e debolezza ed i limiti della conoscenza e delle competenze

Essere responsabile in prima persona di un apprendimento che dura tutta la vita

#2 MEDICAL KNOWLEDGE#2 MEDICAL KNOWLEDGE

Dimostrare intuizione e comprensione delle emozioni e delle risposte umane alle emozioni che permettono di sviluppare appropriatamente e gestire le interazioni umane

#3 INTERPERSONAL AND #3 INTERPERSONAL AND COMMUNICATION SKILLSCOMMUNICATION SKILLS

Condotta professionale

Umanesimo

Competenza culturale

#4 PROFESSIONALISM#4 PROFESSIONALISM

« The journey from being a student of medicine to a practitioner of pediatrics is a long and difficult one. Even those who have practiced for decades face situations that require thoughtful insight and self-examination to make informed and wise professional decisions. The journey is difficult because in the end the practice of medicine is a human endeavor. By sharing in this humanity and human frailty, professionals face challenging personal, ethical, moral, spiritual and cultural decisions »

Sviluppare meccanismi di reazione sani per rispondere allo stress

Gestire i conflitti tra le responsabilità personali e professionali

Esercitare flessibilità e maturità nell’adattarsi ed avere capacità di cambiare comportamento

Dimostrare affidabilità, competenze di leadership, sicurezza di sé

•Riconoscere che l’ambiguità è parte della medicina clinica e rispondere utilizzando risorse appropriate per rapportarsi all’incertezza

#5 PERSONAL AND PROFESSIONAL #5 PERSONAL AND PROFESSIONAL DEVELOPMENTDEVELOPMENT

CRESCITA E FORMAZIONECRESCITA E FORMAZIONE

• Vasta conoscenza di base• Approccio sistematico(anamnesi ed EO non

orientati)• Inesperienza

• Approccio orientato• Apprendimento

procedure• Conoscenza del sistema• Dinamiche relazionali• Professionalizzazione• Intuizione medica• Valore dell’esperienza

Le cognizioni mediche non esauriscono la conoscenza medica

Attitudine ad affrontare sistemi complessi e caotici in maniera non strettamente deterministica

Andragogia..la difficoltà di educare persone adulte

Essenzialità nel processo di formazione della figura del «maestro»

…L’insegnamento come processo «erotico»

Enormi sfide relazionali, etiche e personali …necessità di darsi un metro di giudizio

SFIDE DEL PROCESSO FORMAZIONESFIDE DEL PROCESSO FORMAZIONE

«SI PUÒ SPIEGARE TUTTO SENZA COMPRENDERE NIENTE» YASPERS

Consigli di letturaConsigli di lettura