Il sistema di Incident Il sistema di Incident

reporting reporting

Patrizio Di DeniaPatrizio Di Denia

Istituto Ortopedico Rizzoli di BolognaIstituto Ortopedico Rizzoli di Bologna

P. Di Denia P. Di Denia 22

Il processo di gestioneIl processo di gestionedel rischiodel rischio

Identificazionedei rischi

Trattamentodei rischi

Analisi e Valutazionedei rischi

monit o

r aggio

P. Di Denia P. Di Denia 33

Incident Reporting

Revisione cartelle cliniche

Data base SDO

Data base reclami

Data base contenzioso

IDENTIFICAZIONERISCHIO

FMEA - FMECAANALISI RISCHIO

Strumenti per la gestione del rischio nella Regione Emilia Romagna

Root cause analysis

Analisi data base

Procedure regionali/aziendali

TRATTAMENTORISCHIO

Strumenti alternativi di risoluzione del contenzioso

Raccomandazioni ministeriali

P. Di Denia P. Di Denia 44

IDENTIFICAZIONE IDENTIFICAZIONE del rischiodel rischio

STRUMENTI

Incident Reporting

Revisione cartella clinica

SDO

Gestione Reclami

Contenzioso

“COSA” succede,“COME” succede

nel nostro reparto, nel nostro servizio

P. Di Denia P. Di Denia 55

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTING

Importato dai sistemi sanitari Importato dai sistemi sanitari

anglosassoni anglosassoni

con l’obiettivo di migliorare con l’obiettivo di migliorare

la sicurezza del pazientela sicurezza del paziente

Sistema nato nel settore aereonautico per migliorare la sicurezza aerea

P. Di Denia P. Di Denia 66

segnalazione spontanea degli segnalazione spontanea degli

“eventi” (incident)“eventi” (incident)

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTING

==

“eventi”=“eventi”= … qualsiasi accadimento che ha … qualsiasi accadimento che ha

causato o aveva la potenzialità di causare un danno causato o aveva la potenzialità di causare un danno

ad un pazientead un paziente

P. Di Denia P. Di Denia 77

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTING

…che cosa segnalare……che cosa segnalare…

?• near –miss o “quasi eventi”• eventi senza esiti• eventi avversi• eventi sentinella

P. Di Denia P. Di Denia 88

SISTEMA DI SISTEMA DI INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTING

Prevede

una raccolta strutturata delle segnalazioniuna raccolta strutturata delle segnalazioni

allo scopo di fornire

una base dati da analizzareuna base dati da analizzare

per predisporre

strategie e azioni correttive per prevenire il strategie e azioni correttive per prevenire il

riaccadimento futuroriaccadimento futuro

P. Di Denia P. Di Denia 99

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTING

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

Le raccomandazioni hanno come obiettivo Le raccomandazioni hanno come obiettivo cambiamenti nei sistemi, processi o prodotti, cambiamenti nei sistemi, processi o prodotti, piuttosto che prestazioni individuali piuttosto che prestazioni individuali

ORIENTATO AL ORIENTATO AL SISTEMASISTEMA

Le segnalazioni sono analizzate tempestivamente Le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono rapidamente diffuse a e le raccomandazioni sono rapidamente diffuse a coloro che hanno bisogno di conoscerle, coloro che hanno bisogno di conoscerle, specialmente quando si sono identificati rischi specialmente quando si sono identificati rischi gravigravi

TEMPESTIVOTEMPESTIVO

Il programma non dipende da alcuna autorità Il programma non dipende da alcuna autorità con potere di punire chi segnala con potere di punire chi segnala

INDIPENDENTEINDIPENDENTE

L’identità del paziente, di chi segnala non L’identità del paziente, di chi segnala non vengono rivelati a terzi vengono rivelati a terzi

CONFIDENZIALECONFIDENZIALE

Chi segnala è esente da ritorsioni o punizioni da Chi segnala è esente da ritorsioni o punizioni da parte di altriparte di altri

NON PUNITIVONON PUNITIVO

P. Di Denia P. Di Denia 1010

ASPETTI INNOVATIVI ASPETTI INNOVATIVI

DELL’INCIDENT REPORTINGDELL’INCIDENT REPORTING

Segnalazione spontaneaSegnalazione spontaneaSegnalazione obbligatoriaSegnalazione obbligatoria

Errore di sistemaErrore di sistemaErrore individualeErrore individuale

Sistema che impara Sistema che impara

dall’erroredall’erroreSistema inquisitorio e Sistema inquisitorio e

punitivopunitivo

AADaDa

P. Di Denia P. Di Denia 1111

VANTAGGI VANTAGGI

DELL’INCIDENT REPORTINGDELL’INCIDENT REPORTING

� possibilità di focalizzare l’attenzione sui quasi eventi

(near –miss) e sugli eventi privi di conseguenze

� possibilità di raccolta informazioni sui rischi specifici

della propria realtà

� possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi

sensibilizzarli al tema della sicurezza del paziente

P. Di Denia P. Di Denia 1212

LIMITILIMITI

DELL’INCIDENT REPORTINGDELL’INCIDENT REPORTING

� scarsa affidabilità epidemiologica

� variabilità del numero delle segnalazioni e della

casistica segnalata

� difficoltà nell’individuazione di indicatori di

riferimento

P. Di Denia P. Di Denia 1313

FUNZIONI DEL SISTEMA FUNZIONI DEL SISTEMA

DELL’INCIDENT REPORTINGDELL’INCIDENT REPORTING

� fornire informazioni agli operatori per

migliorare la sicurezza della loro

organizzazione (valenza interna)

� dare una misura dell’affidabilità

dell’organizzazione (valenza esterna)

P. Di Denia P. Di Denia 1414

PERCORSO E STRUMENTIPERCORSO E STRUMENTI

La segnalazione viene effettuata con La segnalazione viene effettuata con

una una scheda,scheda,

che segue un che segue un percorsopercorso definitodefinito

IL PERCORSO DELLA IL PERCORSO DELLA SCHEDASCHEDA

Operatori

(segnalano gli eventi compilando la scheda)

Registrazione

in DBReferente valuta

la segnalazione e

gestisce il caso

Analisi

periodica

del DB

Definizione

delle priorità e

degli interventi

correttivi

Pianificazione

e realizzazione

interventi

Verifica

dell’efficacia

LA SCHEDA…. (prima parte)LA SCHEDA…. (prima parte)

elementi anagraficielementi anagraficidove, quando, a chi è dove, quando, a chi è occorso l’eventooccorso l’evento

elementi oggettivi elementi oggettivi descrittividescrittivi cosa e cosa e come è successo, come è successo, classificazione evento, classificazione evento, fattori contribuentifattori contribuenti

chi la compila?chi la compila?

gli operatori sanitari gli operatori sanitari dell’U.O.dell’U.O.

Operatori Operatori

(segnalano gli eventi compilando la “Scheda di (segnalano gli eventi compilando la “Scheda di

segnalazione spontanea degli eventi”)segnalazione spontanea degli eventi”)

Operatore e pazienteOperatore e paziente

Descrizione e tipologia eventoDescrizione e tipologia evento

Fattori contribuenti l’eventoFattori contribuenti l’evento

Fattori minimizzanti l’esito Fattori minimizzanti l’esito ed indagini ulterioried indagini ulteriori

LA SCHEDA…(seconda parte)LA SCHEDA…(seconda parte)

elementi di valutazione elementi di valutazione dell’evento dell’evento

-- stima gravità esitostima gravità esito-- stima rischio futurostima rischio futuro-- incremento dei costiincremento dei costi-- attività intrapreseattività intraprese-- proposte di miglioramentoproposte di miglioramento

chi la compila?chi la compila?il Referente clinico o il Referente clinico o aziendale dell’Incident aziendale dell’Incident reporting reporting

P. Di Denia P. Di Denia 2323

Esito dell’eventoEsito dell’evento

EVENTO POTENZIALEEVENTO POTENZIALESituazione pericolosa/danno potenziale/evento non occorso (es: personale

insufficiente/pavimento sdrucciolevole coperto dove non sono avvenute

cadute)

Situazione pericolosa/danno potenziale/evento occorso, ma intercettato (es: preparazione di un farmaco sbagliato, ma mai somministrato/farmaco

prescritto per un paziente allergico allo stesso, ma non dispensato o

somministrato)

EVENTO EFFETTIVOEVENTO EFFETTIVONESSUN ESITO – evento in fase conclusiva/nessun danno occorso (es:

farmaco innocuo somministrato erroneamente al paziente)

ESITO MINORE – osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del

medico/nessun danno occorso o danni minori che non richiedono un

trattamento

ESITO MODERATO - osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita

del medico/indagini diagnostiche minori (es: esame del sangue o delle

urine)/trattamenti minori (es: bendaggi, analgesici, impacchi freddi)

ESITO TRA MODERATO E SIGNIFICATIVO - osservazioni o

monitoraggi extra/ulteriore visita del medico/indagini diagnostiche (es:

procedure radiologiche)/necessità di trattamenti con altri farmaci/intervento chirurgico/cancellazione o posticipazione del trattamento/trasferimento ad

altra U.O. che non richieda il prolungamento della degenza

ESITO SIGNIFICATIVO – ammissione in ospedale o prolungamento

della degenza/condizioni che permangono alla dimissione

ESITO SEVERO – disabilità permanente/lesioni di elevata gravità

Livello 1 �

Livello 2 �

Livello 3 �

Livello 4 �

Livello 5 �

Livello 6 �

Livello 7 �

Livello 8 �

P. Di Denia P. Di Denia 2424

Valutazione Rischio FuturoValutazione Rischio FuturoPer una valutazione del rischio futuro considerare un evento analogo:

–In quanto a possibilità di riaccadimento

Raro � Frequente �

–In quanto a possibile esito

Esito minore � Esito moderato o maggiore �

(fino al livello 4) (livello pari o superiore a 5)

Sono stati intrapresi accorgimenti a seguito dell’evento?Sono stati intrapresi accorgimenti a seguito dell’evento?

Sì � No �

Quali?Quali?

P. Di Denia P. Di Denia 2525

L’evento risulta incrementare i costi, la durata della degenza L’evento risulta incrementare i costi, la durata della degenza

o il consumo di risorse? o il consumo di risorse? Sì � No �

In che modo?

L’evento ha determinato problemi di tipo organizzativo? L’evento ha determinato problemi di tipo organizzativo?

(es. ritardi, ecc.)? Sì � No �

Quali?

C’è una lezione significativa da trarre dall’evento?C’è una lezione significativa da trarre dall’evento?

Sì � No �

Se sì, quale? (proporre azioni per evitare il riaccadimento)Se sì, quale? (proporre azioni per evitare il riaccadimento)

Nell’evento sono stati coinvolti altri servizi/reparti?Nell’evento sono stati coinvolti altri servizi/reparti?

CommentareCommentare

P. Di Denia P. Di Denia 2626

⇒Strumento per identificare i problemi e le cause ad essi connesse, che possono insorgere durante le attività clinico-assistenziali.

⇒Le informazioni che si otterranno saranno utilizzate esclusivamente per sviluppare strategie correttive per prevenire in futuro problemi similari. Per questo, in caso di altri obblighi derivanti da legge, è necessario effettuare, con le procedure ordinarie, le segnalazioni dovute.

⇒La scheda, compilata dall’operatore, può pervenire al Responsabile della U.O., anche in forma anonima.

LA SCHEDA…LA SCHEDA…

Referente clinico/aziendaleReferente clinico/aziendale

(valuta la scheda e classifica il caso in base alla gravità;(valuta la scheda e classifica il caso in base alla gravità;

inserisce la scheda nel database)inserisce la scheda nel database)

P. Di Denia P. Di Denia 2828

ANALISI PERIODICA DEI REPORT ANALISI PERIODICA DEI REPORT

permette la classificazione degli eventi e la

possibilità di valutarli raggruppati per:

- luogo (ambulatorio, S.O., reparto, ecc)

- orario (notte, cambio turno,ecc)

- documentati in cartella (o no)

- Ecc.

P. Di Denia P. Di Denia 2929

DISCUSSIONE E ANALISI DEI DATI DISCUSSIONE E ANALISI DEI DATI

Periodicamente l’équipe si

riunisce

per focalizzare l’attenzione sui

principali rischi identificati

e ipotizzare interventi migliorativi

P. Di Denia P. Di Denia 3030

Alcuni esempi…Alcuni esempi…

Alcune segnalazioni hanno riguardato Alcune segnalazioni hanno riguardato lo SCAMBIO DI FARMACI in seguito lo SCAMBIO DI FARMACI in seguito alla difficoltà di identificazione delle alla difficoltà di identificazione delle confezioni.confezioni.

IL PROBLEMA :IL PROBLEMA : L’UTILIZZO DI FARMACI GENERICI CAUSA LA L’UTILIZZO DI FARMACI GENERICI CAUSA LA

MAGGIORE CONFUSIONE NELLA GESTIONE DI FARMACI CHE HANNO MAGGIORE CONFUSIONE NELLA GESTIONE DI FARMACI CHE HANNO

CONFEZIONI/ FIALE SEMPRE CONFEZIONI/ FIALE SEMPRE PIU’PIU’ SIMILI TRA LORO, CREANDO UN SIMILI TRA LORO, CREANDO UN

AUMENTO DEL RISCHIO DI ERRORI DI SOMMINISTRAZIONEAUMENTO DEL RISCHIO DI ERRORI DI SOMMINISTRAZIONE

P. Di Denia P. Di Denia 3131

Segnalazioni da errata preparazione di Segnalazioni da errata preparazione di propofolpropofol in in pompa siringa (20 mg/ml anziché 10 mg/ml)pompa siringa (20 mg/ml anziché 10 mg/ml)

1 quasi evento (intercettato)1 quasi evento (intercettato)2 eventi (protrarsi durata anestesia)2 eventi (protrarsi durata anestesia)

Possibili fonti di errore legate alla confezione in uso1. dimensione ridotta carattere concentrazione

2. codice colore “generico” 10 mg/ml = “diprivan” 20 mg/ml

Fonte: R. Zoppellari – Servizio Anestesia – Arciospedale Universitario S. Anna di Ferrara

P. Di Denia P. Di Denia 3232

Segnalazioni da errata preparazione di Segnalazioni da errata preparazione di propofolpropofol in in pompa siringa (20 mg/ml anziché 10 mg/ml)pompa siringa (20 mg/ml anziché 10 mg/ml)

X2004: non

disponibile

2004: non

disponibile

Fonte: R. Zoppellari – Servizio Anestesia – Arciospedale Universitario S. Anna di Ferrara

P. Di Denia P. Di Denia 3333

- Esistono meccanismi di motivazione e formazionecontinua del personale

- Qualcuno analizza le schede, verifica cosa è successo, promuove la discussione intra e inter professionale

P.

Di

De

nia

–A

SR

RE

RL’IR funziona quando…L’IR funziona quando…

- Esistono eventi istituzionali che tengono alta l’attenzione sul tema (accreditamento, convegni, congressi …)

- Vengono realizzate e valorizzate le azioni di miglioramento e garantite forme di tutela, più che cercati e puniti i colpevoli

P. Di Denia P. Di Denia 3434

I suggerimentiI suggerimenti

- Migliorare la scheda per renderla più semplice e compatibile ai tempi di lavoro

- Estendere il coinvolgimento anche di altri professionisti (chirurghi in sala operatoria, ecc…)

- Dedicare particolare attenzione alla restituzione dei risultati e al rinforzo della formazione e della motivazione (da parte della regione, della direzione aziendale, del responsabile del reparto …)

P.

Di

De

nia

–A

SR

RE

R

P. Di Denia P. Di Denia 3535

Alcune riflessioni conclusiveAlcune riflessioni conclusive

� L’IR si è dimostrato una pratica (tecnologia) di auto-controllo professionale

� Possiede una elevata utilità informativa prevalentemente di tipo qualitativo

� Gestire la scheda è diverso da gestire il processo:gestire la scheda significa assolvere ad un atto di compilazione, gestire il processo significa porsi anche il problema della restituzione e dell’utilizzo dei dati ai vari livelli, delle aspettative create e delle attese degli operatori

P. Di Denia P. Di Denia 3636

““ItIt isis importantimportant toto note note thatthat reporting in reporting in itselfitselfdoesdoes notnot improveimprove safetysafety. . ItIt isis the the responseresponse totoreportsreports thatthat leadsleads totochangechange”.”.

“The “The responseresponse system system isismore more importantimportant thanthan the the reporting system”.reporting system”.

GuidelinesGuidelines forfor adverseadverseeventevent reporting and reporting and learninglearning systemssystems

(WHO, 2005)(WHO, 2005)

P.

Di

De

nia

–A

SR

RE

R