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PROGETTO REGIONALE L INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA IN EMILIA-ROMAGNA

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Sistemi di segnalazione I sistemi di segnalazione sono considerati strumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che vogliono sviluppare attivit di gestione del rischio Nessuna organizzazione o specialit professionale si pu definire completa senza un sistema di segnalazione (C. Vincent, Patient safety, 2006)

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Sistemi di segnalazione

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Incident Reporting Although the proactive approach to patient safety are destinated to grow in importance, the investigation and analysis of incidents will remain a key component of patient safety programmes at both local and national levels. The investigations and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare ( NHS HTA Programme, 2005 )

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Costruire un sistema di Incident reporting Garantire la confidenzialit delle informazioni e la non punibilit del segnalatore Creare un ambiente favorevole, consapevole degli scopi e delle opportunit del sistema Le segnalazioni devono essere utilizzate esclusivamente per migliorare lorganizzazione Feed-back informativo a chi segnala (report, incontri periodici, ecc.) I cambiamenti devono essere visibili da coloro che segnalano Rinforzare la motivazione alla segnalazione Impegno della direzione che istituisce e mantiene il sistema di incident reporting

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Incident Reporting

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Number of incidents reported in England, October 2003 to September 2009

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Incident Reporting

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Incident type January 2005 September 2008 Patient accident Treatment, procedure Infrastructure Medication Documentation Consent, communication Access, admission, transfer, discharge Medical device/equipment Clinical assessment Implementation of care, monitoring Infection Control Incident Patient Abuse Self-harming behaviour Aggressive behaviour

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November 2003 February 2006 Reporting of Anaesthetic Incidents

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November 2003 February 2006

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Greater focus on the Reporting and Learning System (RLS) Simplify and encourage reporting of safety incidents More rapid reporting (36 hours) and more rapid learning Capture risky situations Make data more useful to stimulate change locally Engagement with clinicians

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Incident Reporting in Emilia Romagna Diffusione dello strumento: Coinvolte tutte le aziende pubbliche 42 strutture private 196 operatori (referenti con password ad aprile 2010)

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Incident Reporting RER Schede specifiche per diversi ambiti di applicazione : Anestesia (anno 2004) Generale (anno 2005) Ostetrica-ginecologia (anno 2005)

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Incident Reporting RER ASR-RER elabora i dati in modo aggregato Analisi aziendali dei dati e proposte di miglioramento OPERATORI Segnalano gli eventi compilando la scheda RESPONSABILE UO valuta lesito e il rischio futuro degli eventi REFERENTE CODIFICATORE DI UO raccoglie le schede, classifica gli eventi e li registra nel database regionale Gestione del caso

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Incident Reporting RER (Report - Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale RER, dati 2005-2009) Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna

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Incident Reporting RER Schede Anestesia Report regionale 2005 2009 A cura di Luigi Palestini Area Accreditamento e Qualit

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Incident Reporting Distribuzione segnalazioni per anno

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Incident Reporting RER Scheda Anestesia Distribuzione segnalazioni per anno Totale segnalazioni: 2576

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Operatori che effettuano la segnalazione Incident Reporting RER Schede Anestesia

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Tipologia di evento

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Incident Reporting RER Schede Anestesia Distribuzione per area di criticit

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Incident Reporting RER Schede Anestesia Tipo di anestesia

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Incident Reporting RER Schede Anestesia Classificazione ASA

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Incident Reporting RER Schede Anestesia Fase di anestesia

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Incident Reporting RER Schede Anestesia Livello di esito

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Quale rapporto incident reporting e deviazione dallo standard/NC ? Incident Deviazione dallo Standard/NC Intersezione Incident Reporting: Una modalit di raccolta strutturata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi, eventi senza danni e near-miss) Non Conformit: Mancato soddisfacimento di un requisito specificato per una o pi caratteristiche relative alla qualit (Norma UNI EN ISO 9000-2000).

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Quale rapporto incident reporting e deviazione dallo standard? Incident Deviazione dallo Standard Check list: Mancata verifica della difficolt di gestione delle vie aeree Incidente nella gestione delle vie aeree (collegato o meno alla precedente deviazione)

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LA LETTERA DI ADESIONE LOrganizzazione intende partecipare alla costituenda Rete regionale per le Sale Operatorie Sicure (S.O.S.net). Si impegna pertanto a: o Utilizzare il parallelo sistema di segnalazione volontaria (Incident Reporting) per la rilevazione dei near miss ed eventi inattesi, coinvolgendo le professionalit interessate.