Il ruolo del foniatra e del Il ruolo del foniatra e del logopedistalogopedista

P. P. Castellini*Castellini* – S. Pirchi**

*U.O.S. Dip. di Foniatria Azienda Ospedaliera Universitaria di S. Martino

**Associazione Italiana Sclerosi Multipla (A.I.S.M.)

“LA PRESA IN CARICO GLOBALE DEL MALATO CON SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA”

Savona 7 febbraio 2009

Approccio interdisciplinareApproccio interdisciplinareequipe riabilitativa (equipe riabilitativa (in ordine alfabetico))

FisiatraFisiatraFoniatraFoniatraGastroenterologoGastroenterologoMedico di famigliaMedico di famigliaNeurologoNeurologoNutrizionistaNutrizionistaPneumologoPneumologoPsicologoPsicologoRadiologoRadiologoRianimatoreRianimatore

Ass. socialeAss. socialeDietistaDietistaFisioterapistaFisioterapistaInfermiereInfermiereLogopedistaLogopedistaTerapista occupazionaleTerapista occupazionale

Chi Chi èè il foniatra?il foniatra?

È il laureato in medicina e chirurgia che si occupa dei problemi della fisiologia e della patologia della comunicazione umana o piùcomunemente della vocevoce, della parola,parola, del

linguaggiolinguaggio, dell’uditoudito, della comunicazione comunicazione non verbalenon verbale, della deglutizionedella deglutizione e degli degli

apprendimentiapprendimenti.

definizione delldefinizione dell’’Unione Foniatri Europei, 1992Unione Foniatri Europei, 1992

Il logopedista è l’operatore specializzato nella valutazione e nel trattamento delle

patologie comunicativo-linguistiche e della deglutizione

Chi Chi èè il il logopedistalogopedista??

Foniatra Foniatra -- LogopedistaLogopedista

ValutazioneValutazioneClinico Clinico -- strumentalestrumentale

TrattamentoTrattamento

Intervento riabilitativo

Dove intervengono il foniatra e il Dove intervengono il foniatra e il logopedistalogopedista nella nella S.L.AS.L.A.?.?

DISFAGIADISFAGIA

DISFONIADISFONIA

DISFUNZIONI RESPIRATORIEDISFUNZIONI RESPIRATORIE

DISARTRIADISARTRIA

Qualsiasi disagio nel deglutire (aspetto soggettivo del cliente) o qualsiasi disfunzione deglutitoria

obiettivamente rilevabile direttamente oppure indirettamente per le sue

conseguenze.

DisfagiaDisfagiaSinonimi: Sinonimi: disabilitdisabilitàà deglutitoriadeglutitoria, turba della deglutizione, turba della deglutizione

DisfagiaDisfagia

NONNON è una MALATTIA

è un SINTOMO se avvertita dal paziente

è un SEGNO CLINICO se ravvisata dal clinico

Disfagia: alcuni dati epidemiologiciDisfagia: alcuni dati epidemiologici

Nel 30% dei casi di Nel 30% dei casi di S.L.A.S.L.A. èè il sintomo dil sintomo d’’esordioesordio

NellNell’’80% dei casi 80% dei casi èè il sintomo di esordio nella il sintomo di esordio nella forma bulbareforma bulbare

Nel corso della malattia si manifesta nellNel corso della malattia si manifesta nell’’80% 80% dei casidei casi

Dati di A. Chiò – N. De Vito in Deglutologia 2001

Caratteristiche della disfagia nella Caratteristiche della disfagia nella S.L.A.S.L.A.

ÈÈ una disfagia una disfagia MISTAMISTA (per interessamento del (per interessamento del motoneuronemotoneurone centrale e periferico)centrale e periferico)

Coinvolge le prime 3 fasi della deglutizione:Coinvolge le prime 3 fasi della deglutizione:–– Preparatoria oralePreparatoria orale -- ipostenia orbicolare della bocca, ipostenia orbicolare della bocca,

lingua, lingua, buccinatorebuccinatore e mm. masticatorie mm. masticatori–– Orale Orale -- movimenti della lingua deboli e poco coordinati movimenti della lingua deboli e poco coordinati –– Faringea Faringea –– mancata chiusura del palato molle, ridotto o mancata chiusura del palato molle, ridotto o

assente movimento della laringe verso lassente movimento della laringe verso l’’alto e in avanti, alto e in avanti, ridotto o assente tilt epiglottide, ridotta peristalsi della ridotto o assente tilt epiglottide, ridotta peristalsi della pompa faringea)pompa faringea)

Percorso diagnosticoPercorso diagnostico

Individuazione del sintomo disfagia o del Individuazione del sintomo disfagia o del segno clinico disfagia segno clinico disfagia Invio allo specialista in Invio allo specialista in deglutologiadeglutologia::–– BedsideBedside examinationexamination–– Valutazione endoscopicaValutazione endoscopica–– VideofluorografiaVideofluorografiaDiagnosi della malattia causa di disfagiaDiagnosi della malattia causa di disfagia

1.1. AnamnesiAnamnesi2. Analisi delle funzioni respiratoria e fonatoria

(coordinazione respirazione(coordinazione respirazione--deglutizione)deglutizione)3. Analisi della motricitmotricitàà e sensibilite sensibilitàà delle labbra,

della lingua, delle guance, del velo e della parete posteriore del faringe

4. Prove di deglutizionedeglutizione con:FibroscopiaFibroscopia endoscopica endoscopica transnasaletransnasaleVideofluorografiaVideofluorografia digitaledigitale

Valutazione Valutazione foniatricafoniatrica del paziente del paziente disfagicodisfagico (1)(1)

5. Valutazione dell’occlusione dentariaocclusione dentaria6. Valutazione dell’evoluzione delle abitudini evoluzione delle abitudini

alimentarialimentari7. Valutazione della prestazionalitprestazionalitàà generalegenerale8. Esofagogastroscopia (patologie esofageepatologie esofagee)

9. Manometria esofagea (alterazioni dellaalterazioni dellacontrattilitcontrattilitàà degli UES e LESdegli UES e LES)

10. Ph-impedenziometria, bilimetria (MRGEMRGE)

Valutazione Valutazione foniatricafoniatrica del paziente del paziente disfagicodisfagico (2)(2)

1) MALNUTRIZIONE

2) DISIDRATAZIONE

3) AB INGESTIS: passaggio, entrata degli ingesti nelle vie respiratorie

ASPIRAZIONEASPIRAZIONE!!!!

Conseguenze della disfagiaConseguenze della disfagia

Aspirazione Aspirazione tracheotracheo--bronchialebronchiale

Ingresso di alimenti e altro (ad. esempio Ingresso di alimenti e altro (ad. esempio saliva, reflusso) nel vestibolo laringeo con saliva, reflusso) nel vestibolo laringeo con progressione ulteriore nelle vie aeree e in progressione ulteriore nelle vie aeree e in assenza di totale assenza di totale riri--espulsioneespulsionedalldall’’apparato broncopolmonareapparato broncopolmonare

Da tenere ben distinta dalla Da tenere ben distinta dalla PENETRAZIONE LARINGOPENETRAZIONE LARINGO--TRACHEALETRACHEALE

Aspirazione Aspirazione tracheotracheo--bronchialebronchiale

PREDEGLUTITORIAPREDEGLUTITORIA–– precede la deglutizione per mancato controllo del precede la deglutizione per mancato controllo del

bolo nella fase oralebolo nella fase orale

INTRADEGLUTITORIAINTRADEGLUTITORIA–– èè contemporanea alla deglutizione per deficit di contemporanea alla deglutizione per deficit di

chiusura chiusura glotticaglottica o ritardo di innesco del riflessoo ritardo di innesco del riflesso

POSTDEGLUTITORIAPOSTDEGLUTITORIA–– dopo la deglutizione, dopo la deglutizione, qdqd vi vi èè ristagno nei seni ristagno nei seni

piriformi o nelle piriformi o nelle vallecolevallecole che durante la successiva che durante la successiva respirazione viene aspirato nelle vie aereerespirazione viene aspirato nelle vie aeree

LE VIE DI LE VIE DI REFLUSSOREFLUSSO

1. Dolore o fastidio alla deglutizione2. Percezione di senso di corpo estraneo in

gola3. Impiegare più tempo per mangiare4. Presenza di febbricola o febbre 5. Cambiamenti abitudini alimentari6. Riduzione del peso corporeo senza causa

apparente

Campanelli dCampanelli d’’allarme (1)allarme (1)

7. Presenza di tosse non episodica8. Colpi di tosse subito o anche 2-3’ dalla

deglutizione9. Comparsa di velatura nella voce o

franca raucedine dopo la deglutizione10.Fuoriuscita di liquido o cibo dal naso11.Aumento di salivazione12.Presenza di catarro e bronchiti

ricorrenti

Campanelli dCampanelli d’’allarme (2)allarme (2)

Le indicazioni che seguono la Le indicazioni che seguono la valutazione (1)valutazione (1)

Modalità di nutrizione possibile e relative caratteristiche nutrizionaliPosizione in cui il paziente deve alimentarsi od essere alimentatoAlcune precauzioni comportamentali da utilizzare salvo diverse indicazioniPrincipali elementi di sospetto nei confronti dell’aspirazione

Le indicazioni che seguono la Le indicazioni che seguono la valutazione (2)valutazione (2)

Eventuale trattamento logopedicoModalità di igiene riguardanti la bocca, denti e protesi (racc. grado B nelle L.G. tedesche)Adozioni di eventuali ausiliiCome assumere l’eventuale terapia farmacologicaFollow-up per la verifica del raggiungimento degli obbiettivi riabilitativi

RimedioRimedio

Farmacologico

Chirurgico

Educativo

Riabilitativo

Il rimedio riabilitativoIl rimedio riabilitativo

Strategie di interventoStrategie di intervento

Pianificazione di obiettivi a breve, medio e Pianificazione di obiettivi a breve, medio e lungo terminelungo termine

Formulazione di un piano di trattamento Formulazione di un piano di trattamento individualizzato secondo obiettivi e individualizzato secondo obiettivi e requisiti generali, requisiti generali, aspecificiaspecifici e specificie specifici

Area GeneraleArea Generale

Stimolazioni senso-percettive (tattile/vibratoria/termica..)Stimolazioni cognitive (attenzione/concentrazione..)Controllo del capo e del troncoConsapevolezza corporeaRiconoscimento dei vari settori corporeiAltro

Area Area AspecificaAspecifica

Esercizi per il potenziamento e il controllo della respirazioneEsercizi di coordinazione respirazione-apneaEsercizi per il potenziamento delle strategie di pulizia delle alte vie respiratorieAltro

Area SpecificaArea Specifica

Metodiche di compenso

Tecniche rieducative

Provvedimenti adattivi

Quindi lQuindi l’’obiettivo e' il obiettivo e' il conseguimento di unaconseguimento di una

DEGLUTIZIONE FUNZIONALEDEGLUTIZIONE FUNZIONALE

Alimentazione autonomaAlimentazione autonoma

Residuo: Residuo: minimominimoResiduo:nulloResiduo:nullo

Aspirazione: Aspirazione: nullanullaAspirazione: nullaAspirazione: nulla

Transito:Transito: <= 10 sec.<= 10 sec.Transito: 2 sec.Transito: 2 sec.

Deglutizione funzionaleDeglutizione funzionaleDeglutizione fisiologicaDeglutizione fisiologica

Obiettivi riabilitativi nella SLAObiettivi riabilitativi nella SLAContrastare la debolezza muscolare del distretto Contrastare la debolezza muscolare del distretto blfblf e del tratto e del tratto faringofaringo--laringeolaringeo

Adottare strategie di compenso Adottare strategie di compenso posturaleposturale

Suggerire strategie comportamentaliSuggerire strategie comportamentali

Consigliare artifizi dieteticiConsigliare artifizi dietetici

Adottare vie alimentari integrative/alternativeAdottare vie alimentari integrative/alternative

CounsellingCounselling (1)(1)Modifiche alle caratteristiche fisiche dei cibi Modifiche alle caratteristiche fisiche dei cibi secondo le variabili di:secondo le variabili di:

OmogeneitOmogeneitààConsistenza Consistenza ViscositViscositààCoesioneCoesioneDimensione del boloDimensione del boloTemperatura Temperatura SaporeSaporeAppettibilitAppettibilitàà

Alimenti da evitare/consentitiAlimenti da evitare/consentitiConsistenze idealiConsistenze idealiModificatori di consistenza Modificatori di consistenza (addensanti,diluenti, lubrificanti)(addensanti,diluenti, lubrificanti)ModalitModalitàà di preparazionedi preparazionePrecauzioni comportamentali ed ambientaliPrecauzioni comportamentali ed ambientaliModalitModalitàà di somministrazionedi somministrazione

CounsellingCounselling (2)(2)

Alimenti da EVITARE Alimenti da EVITARE SEMPRE in caso di disfagiaSEMPRE in caso di disfagia

MisceleMisceleCibi Cibi filacciosifilacciosiCibi che sbriciolanoCibi che sbriciolanoCibi troppo asciuttiCibi troppo asciuttiCibi appiccicosiCibi appiccicosiCibi con bucciaCibi con bucciaRisoRiso

ModalitModalitàà di somministrazione di somministrazione dei farmacidei farmaci

Quando si devono assumere farmaci è bene chiedere al medico di base di prescrivere, se è possibile, medicine da non assumere per bocca, oppure scegliere la composizione orosolubile.

Se è indispensabile assumere compresse per bocca può essere utile, salvo controindicazioni, polverizzarle e mescolarle a un cucchiaino dell’alimento più facile da deglutire per la persona disfagica.

Esistono in commercio utensili per polverizzare i farmaci senza disperderne una parte.

I farmaci liquidi possono essere addensati.

Polverizzazione dei farmaciPolverizzazione dei farmaci

ASPETTI NEGATIVI:ASPETTI NEGATIVI:Non corretto dosaggio del medicinaleNon corretto dosaggio del medicinaleInattivazioneInattivazione del medicinaledel medicinaleFormazione di composti dannosiFormazione di composti dannosiCreazione di un bolo misto acquaCreazione di un bolo misto acqua--polvere che polvere che tende ad andare di traversotende ad andare di traverso

Somministrazione farmaci per Somministrazione farmaci per PEGPEG

1.1. In soluzioneIn soluzione2.2. In sciroppoIn sciroppo3.3. In bustina (In bustina (da sciogliere in acquada sciogliere in acqua))4.4. In gocce (In gocce (da sciogliere in acquada sciogliere in acqua))5.5. Polverizzazione delle Polverizzazione delle

compresse (compresse (sciolte in acquasciolte in acqua))

Farmaci che interferiscono con la Farmaci che interferiscono con la deglutizionedeglutizione

AUMENTANO LA SALIVAZIONEAUMENTANO LA SALIVAZIONEAnticolinesterasiciAnticolinesterasici (miastenia)(miastenia)

DIMINUISCONO LA SALIVAZIONEDIMINUISCONO LA SALIVAZIONEAnticolinergiciAnticolinergiciAntidepressiviAntidepressiviAntiipertensiviAntiipertensiviAntistaminiciAntistaminiciDiureticiDiuretici

Se la deglutizione diventa difficile e Se la deglutizione diventa difficile e pericolosapericolosa……..

Nutrizione artificiale

Funzione intestinale

Adeguata Non adeguata

Via enterale Via parenterale totale

S.N.G. o naso digiunale <= 30 gg

P.E.G. o P.E.Y> 30 gg.

Via periferica <= 15 gg Via centrale > 15 gg

Disfonia nella Disfonia nella S.L.A.S.L.A.

• Caratterizzata da voce flebile, debole, monotona, suono “gorgogliante” (in presenza di secrezioni) fino alla completa afonia per prevalente compromissione dei mm. costrittori laringei associata ad incoordinazione costo-diaframmatica

Valutazione Valutazione foniatricafoniatrica

ANAMNESI SPECIFICA

ESAME OBIETTIVO– Sintomi percettivi– Es. dinamica respiratoria– Es. strumentali dell’apparato laringeo:

– Laringoscopia diretta/indiretta– Fibroscopia– Indagini radiologiche

DisfunzioniDisfunzioni respiratorierespiratorieTeam interdisciplinare

Obiettivi foniatrico-logopedici

incremento della funzione ventilatoria

adeguamento della coordinazione pneumofonica

incremento della fase espiratoria

rinforzo della tosse

DisartriaDisartria nella nella S.L.A.S.L.A.

Presente in circa la metPresente in circa la metàà dei pazientidei pazientiPresenza contemporanea di Presenza contemporanea di spasticitspasticitàà e e atrofia muscolareatrofia muscolareIncoordinazioneIncoordinazione muscolaremuscolareAndamento ingravescenteAndamento ingravescenteIpernasalitIpernasalitàà, eloquio , eloquio bradilalicobradilalico e e trascinato, maggior trascinato, maggior compromissionecompromissione dei dei suoni consonantici a causa del deficit della suoni consonantici a causa del deficit della motricitmotricitàà fine della lingua.fine della lingua.

Valutazione Valutazione foniatricafoniatrica

ANAMNESI SPECIFICA

OSSERVAZIONE– Respirazione– Fonazione– Prosodia– Intellegibilità

ESAME MORFOFUNZIONALE DELLE STRUTTURE DELL’APPARATO FONO-ARTICOLATORIO

Grazie per lGrazie per l’’attenzione!!!attenzione!!!