U.O. CHIRURGIA Dr. Angelo Schirru - asl2.liguria.it · Chirurgia laparoscopica...

Il chirurgo le nuove tecnologie ed

il paziente

U.O. CHIRURGIADr. Angelo Schirru

Mai come in questo periodo la medicina ha esibito la sua potenza tecnologica.

Mai come ora ha mostrato una crisi profonda di credibilità da parte dei pazienti.

Dottore, mi opera con il laser?

Dottore, mi aspira i calcoli?

Dottore, mi fa solo 3 buchini in

anestesia locale?

Holografic MedicalElectronic Record

Negli ultimi anni abbiamo assistito a grandi cambiamenti culturali e comunicativi anche il

mondo della sanità grazie soprattutto a

Internet

un uomo senza memoria èun uomo senza futuro

1660 definizione dei chirurghi:

“Lacchè ripuliti, vera razza di perfidi briganti muniti di baffi e rasoi, una miserabile genia”

1743 Luigi XV: dichiarazione dei

“diritti dei chirurghi”

primo intervento in

anestesiaBoston:

Massachusetts General Hospital

ottobre 1846

1896: Halsted (Baltimora)

guanti di gomma

inventano strumenti che permettono di

arrestare le emorragie!

fine ‘800

Jules- Emile PeanEmil Theodor Kocher

fine ‘800

Roentgen scopre i raggi X, che permettono di

vedere “l’invisibile”

nasce la chirurgia moderna

fine ‘800

la chirurgia diventa una scienza

1954 rene (Boston)

1963 fegato (Denver)

Trapianti

1967 cuore (Città del Capo)

1978 ciclosporina

la tecnologia permette lasostituzione di organi

il tumultuoso

sviluppo tecnologico

anni ’70 – ‘80

permette sempre più spesso di

evitare interventi chirurgici sino ad allora inevitabili

Endoscopia diagnostica e operativa

anni ’70 – ‘80

Endoscopia diagnostica e operativa

Radiologia interventistica

anni ’70 – ‘80

Lyon

1987

1° intervento di colecistectomia

con 4 piccolissime incisioni

Lyon

Entusiasmo dei primi laparoscopisti

Apprezzamento crescente dei pazienti

1987

1° intervento di colecistectomia

con 4 piccolissime incisioni

Chirurgia Chirurgia tradizionaletradizionale

Chirurgia Chirurgia laparoscopicalaparoscopica

VideolaparochirurgiaVideolaparochirurgia: procedura chirurgica : procedura chirurgica effettuata a distanza…..effettuata a distanza…..

cmcm

dmdm

mm

kmkmdistanza chirurgodistanza chirurgo--pazientepaziente

Interventi eseguiti con il

MONITOR

netta riduzione del trauma chirurgico

riduzione del dolore postoperatorio

conservazione delle difese immunitarie

migliore risultato estetico

minore degenza ospedaliera

T.E.M.


continui sviluppi della tecnologia chirurgica:

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery(N.O.T.E.S o chirurgia endoluminale).

Tecnica che evita le incisioni sul corpo del paziente e utilizza gli orifizi naturali come canale introduttivo

per l’intervento.


Utilizzo di Nuove forme di energia

high intensity focused ultrasonography


Tecnologia complessa?

all’ospedale di Savona abbiamo

il Robot

perché il Robot ?

la chirurgia laparoscopica presenta alcuni limiti

Strumenti rigidi che non possono “articolare” all’interno dell’addome

Visione sul monitor bidimensionale

Posizione affaticante nei lunghi interventi

Sistemi robotici

Il robot non è una macchina, ma un sistema informatico munito di bracci meccanici

Robotic Endoscope Robotic Endoscope PositionerPositioner voicevoice--controlledcontrolled19941994

MIS console, MIS console, 20012001

TeleChirurgiarobotica

ZEUS robotic arms

AESOP 3000 SystemAESOP 3000 System

ZEUS ZEUS RoboticRobotic SurgicalSurgical SystemSystemHERMES ControlControl Center

SOCRATES SOCRATES Robotic Robotic

Telementoring Telementoring SystemSystem

Robot “Da Vinci”

Il chirurgo comanda a distanza

3/4 bracci meccanici che muovono

strumenti speciali(inseriti attraverso i trocar)

strumenti speciali con articolazione internaVisione

tridimensionale

La chirurgia laparoscopica robot-assistedrappresenta attualmente l'ultimo gradino nello sviluppo tecnologico applicato alla

chirurgia.

Il sistema robotico non sostituisce la figura del chirurgo (che rimane sempre l'operatore)

ma gli consente di eseguire interventi laparoscopici con maggiore accuratezza e

precisione

Chirurgia e Telechirurgia

• CHIRURGIA lavoro manuale[gr. kheirúrgía 'lavorazione (-úrgía) con la mano (kheír)']

• TELE - “da lontano”[gr. têle 'lontano']

TELECHIRURGIATELECHIRURGIA: procedura chirurgica : procedura chirurgica effettuata a distanza…?!effettuata a distanza…?!

Chirurgia Chirurgia tradizionaletradizionale

Chirurgia Chirurgia laparoscopicalaparoscopica

Chirurgia Chirurgia roboticarobotica

TELECHIRURGIATELECHIRURGIA

TELECHIRURGIA: procedura chirurgica TELECHIRURGIA: procedura chirurgica effettuata a distanza…effettuata a distanza…

… a lunga … a lunga distanzadistanza

cmcm

dmdm

mm

kmkmdistanza chirurgodistanza chirurgo--pazientepaziente

TELECHIRURGIALe origini

• Nasce nei laboratori dell'Esercito USA (Telemedicine and

Advanced Technology Research Center, TATRC) dall’esigenza di “telepresenza chirurgica” per l’assistenza a militari in missione

• Le prime applicazioni nel corso degli anni ’90 vengono sperimentate sui campi di battaglia e sulle navi della Marina statunitense: interventi in laparoscopia eseguiti da un robot comandato da un chirurgo che operava dall'ospedale militare di Landstuhl in Germania, a 4.000 km di distanza.

TELECHIRURGIA

Resa possibile dai progressi in ambito di:• Digitalizzazione e integrazione dati chirurgici• Telecomunicazioni latenza breve nella

trasmissione dell’immagine e nella risposta ai comandi • Video digitale alta qualità immagine 3D• Robot medicali affidabili e precisi

telechirurgia robottelechirurgia robot--assistitaassistita[remote robot[remote robot--assisted surgeryassisted surgery11]]

vvideo e computerideo e computer--assistitaassistita

1. 1. MarescauxMarescaux JJ, , LeroyLeroy J, Rubino F J, Rubino F etet Al.Al. -- Ann Surg. 2002 Apr;235(4):487Ann Surg. 2002 Apr;235(4):487--92.92.

TELEMENTORING

MidiriMidiri G. G. PapaspiropoulosPapaspiropoulos V, Coppola M V, Coppola M etet Al.Al.TelementoringTelementoring in in surgerysurgeryG G ChirChir. 2003; 24(10):382. 2003; 24(10):382--44

• Metodo sperimentale, interattivo, che permette a chirurghi in formazione di fruire dell’insegnamento pratico a distanza e del tutoraggio da parte di un chirurgo esperto

Utilizzato per applicazioni di:– Telemedicina– Teletriage– Telechirurgia

Il primo esperimento “civile”Milano-Pasadena

7 luglio 1993• Laboratorio di Telerobotica del

Politecnico di Milano (A. Rovetta)

• Jet Propulsion Laboratory della NASA, Pasadena, USA (P. Schenker)

• collegamento intercontinentale via satellite

• il chirurgo dagli USA dirige un intervento laparoscopico in remote control sul fegato di un maiale

1993

… e i successiviMILANO-MILANO

Policlinico-Politecnico • l'Urologo Enrico Pisani dell’Università di

Milano, dalla sede del Dipartimento di Robotica del Politecnico di Milano esegue una biopsia alla prostata

• il paziente è al Policlinico di Milano, a 5 km di distanza

• ATTREZZATURA: robot chirurgico realizzato dal Dipartimento di robotica del Politecnico di Milano

1995

BALTIMORA – ROMASettembre 1998 – Luglio 2001

• 17 interventi urologici in telechirurgia eseguiti al Policlinico Casilino di Roma

• chirurghi operanti da Baltimora a 9320 km– 14 interventi laparoscopici

(8 legature vasi spermatici, 2 biopsie renali retroperitoneali, 1 pieloplastica; 3 nefrectomie semplici)

– 3 nefrostomie percutanee

Chirurghi dell’Università "Tor Vergata" di Roma e del Johns Hopkins MedicalInstitution, Baltimora, USA

1998-2001

Bove P, Bove P, StoianoviciStoianovici D, D, MicaliMicali S S etet Al. Al. Is telesurgery a new reality? Our experience with laparoscopic aIs telesurgery a new reality? Our experience with laparoscopic and percutaneous procedures.nd percutaneous procedures.

J Endourol. 2003 Apr;17(3):137J Endourol. 2003 Apr;17(3):137--42.42.

BALTIMORA – ROMA• TRASMISSIONE: 4 linee ISDN• ROBOT:

– AESOP per l’orientamento del laparoscopio; – PAKY (URobotics Lab, John Hopkins University): arto meccanico

montato sul tavolo operatorio armato di ago per biopsia/nefrostomia

• LATENZA trasmissione immagine: < 1 secnessuna complicanza postoperatoria, ma in 7 casi la connessione telechirurgica viene sospesa:

– In 5: impossibilità di stabilire la connessione remota– In 2: necessità di conversione laparotomica (in 1: problemi di controllo

dell’avanzamento dell’ago durante accesso renale percutaneo da parte del robot PAKY)

Bove P, Bove P, StoianoviciStoianovici D, D, MicaliMicali S S etet Al. Al. Is telesurgery a new reality? Our experience with laparoscopic aIs telesurgery a new reality? Our experience with laparoscopic and percutaneous procedures.nd percutaneous procedures.

J Endourol. 2003 Apr;17(3):137J Endourol. 2003 Apr;17(3):137--42.42.

1998-2001

7 settembre 2001Operazione Lindbergh:

a New York, Jacques Marescaux manovra i comandi del Robot

a Strasburgo i bracci meccanici operano il paziente

ritardo: solo150 millisecondi

intervento praticamentein tempo reale

Operazione Lindbergh

Operazione LindberghNEW YORK (USA) – STRASBURGO (Francia),

7 Settembre 2001: donna di 68 aa sottoposta a Strasburgo a colecistectomia laparoscopica da chirurgo che opera da New York a ~7000 km di distanza

• Equipe chirurgica: IRCAD (Istituto Ricerca Cancro dell’Apparato Digerente) (Francia) EITS (European Institute of Telesurgery, Strasburgo) Prof. J. Marescaux Mount Sinai Medical Center, New York Dr. Michel Gagner

• TRASMISSIONI: linea in fibra ottica a banda larga, alta velocità trasmissione (10 megabits/sec) Telecom France LATENZA trasmissione immagine: in media 150 msec

• ROBOT: sistema per telechirurgia (ZEUS Robotic Surgical System & SOCRATES Tellecollaborative System, Computer Motion Inc.)

2001

Chirurgia robotica

dada VinciVinciTMTM Surgical SystemSurgical System

20002000

Rilevanza clinica

• Revisione della letteratura scientifica degli ultimi 10 anni su telechirurgia

e telementoring

• … non c’è evidenza di alcun vantaggio rispetto all’approccio

laparoscopico convenzionale.

• … vi sarà un sicuro ruolo del TELEMENTORING audio-visivo nel

futuro della formazione chirurgica; …

• il ruolo di TELEMANIPOLAZIONE e TELECHIRURGIA non è

ancora ben definito.

Rassweiler J, Frede T.Rassweiler J, Frede T.Robotics, telesurgery and telementoringRobotics, telesurgery and telementoring----their position in modern urological laparoscopy.their position in modern urological laparoscopy.

Arch Esp Urol. 2002 JulArch Esp Urol. 2002 Jul--Aug;55(6):610Aug;55(6):610--28. 28.

•• 4° braccio 4° braccio •• feedback tattile feedback tattile •• memoriamemoria

•• miniaturizzazioneminiaturizzazione

riorganizzareristandardizzare

soprattutto se:

• Blocco Operatorio centralizzato multisala

• Equipe non dedicata

Sala operatoria del futuro

informatizzata

dalla figura del chirurgo primo e unico “attore” in sala operatoria

In definitiva la tecnologia ha decisamente contribuito al passaggio

alla figura del chirurgo inserito in un indispensabile “gioco di squadra”

chirurghianestesisti

infermieri di reparto e di sala operatoria

personale tecnico

industria

PER ESSERE EFFICACE LA CHIRURGIA MODERNA AD ALTA TECNOLOGIA

NECESSITA DI UN COINVOLGIMENTO VERO

•endoscopisti•ecografisti•radiologi interventisti•informatici•bioingegneri•bioetici•radiobiologi

volontariato

medici di medicina generale

Rapporto medico - paziente

In questo contesto di sensazionale medicina

tecnologica bisogna instaurare il rapporto medico

paziente attraverso un modello comunicativo

(consensuale):

Bisogna ottenere dal paziente un’adesione (consenso informato) all’azione medica curativa e/o preventiva nei confronti della malattia attraverso un “patto medico” normato e condiviso.


La relazione si configura sempre più spesso anche su un modello difensivo (legale). Il malato deve essere “dissezionato in vivo”(con le tecnologie di bioimaging, accertamenti di

laboratorio sofisticati, indagini fisiologiche accurate)

per cercare tutto ciò che non va (o che potrebbe non andare)


•fornire spiegazioni chiare

•accertarsi sempre che il paziente e la sua famiglia abbiano compreso i messaggi

•discutere il piano di trattamento e le scelte di cura

Consenso informato

- Generale - Laparoscopico e sull’utilizzo delle nuove tecnologie

spiegare “bene” la tecnica laparoscopica:

non sono “solo” 3 buchini !

Non bisogna dare al paziente l’impressione che la laparoscopia egli interventi ad alta tecnologia

siano facili e senza rischi !

La moderna chirurgia è una

chirurgia di opzioni

Chirurgia tradizionaleChirurgia mininvasiva

Chirurgia mininvasiva roboticaInterventi endoscopici, radiologici ....

La scelta dipende dalla:

testa del chirurgo esperienza del chirurgo buon senso del chirurgo

Paziente

Unico Obiettivo:

garantire al paziente l’utilizzo più sicuro ed efficace della tecnologia

Tecnologia invadente?

NOse si ha l’obiettivo di

privilegiare il rapporto umano

con il paziente

Indispensabile privilegiare il Rapporto umano con il paziente

La Chirurgia, oggi più che mai, è una pratica ad alto contenuto tecnologico esercitata nobilmente dall’uomo a vantaggio dell’uomo

G. Cosmacini

Il futuro non è ciò a cui siamo abituati(Yogi Berra)

l’uso “umano” della tecnologia

in videolaparoscopia si eseguono

interventi chirurgici identiciai tradizionali interventi ad

addome aperto

Chirurgia videolaparoscopica

chirurgia ad alta e altissima tecnologia

chirurgia ad alta complessità organizzativa

della sala operatoria

Sala operatoria tradizionale

Il chirurgo operaguardando

il monitor

1991 – 1992

apprendimentoUniversità di Nizza

Prove

Simulazioni

Interventi di chirurgia sperimentale

ma la chirurgia laparoscopia presenta anche alcuni limiti

Strumenti rigidi che non possono “articolare” all’interno dell’addome

Visione sul monitor bidimensionale

Posizione affaticante nei lunghi interventi

Robot “Da Vinci”

Chirurgoseduto a distanza

dal paziente

comodamente“appoggiato”.

Robot

Visione a 3 dimensioni

Robot

Il chirurgo comandabracci meccanici

che muovono strumenti speciali

inseriti attraversoi trocar

Robot

3 bracci meccanici

strumenti speciali con articolazione internaVisione

tridimensionale

www.asl2.liguria.it

La moderna chirurgia è una

chirurgia di opzioni

PER ESSERE EFFICACE LA CHIRURGIA MODERNANECESSITA DI UN

COINVOLGIMENTO VERO

Chirurgia tradizionaleChirurgia mininvasiva

Chirurgia mininvasiva roboticaInterventi endoscopici, radiologici


COINVOLGIMENTO VERO

La scelta dipende dalla:

Testa del chirurgo Esperienza del chirurgo Buon senso del chirurgo

Paziente

esistono solo:

Buoni Interventi chirurgiciCattivi Interventi chirurgici

Unico Obiettivo:

garantire al paziente l’intervento più sicuro ed efficace


COINVOLGIMENTO VERO


No!


Indispensabile privilegiare il

Rapporto umanocon il paziente

I progressi attuali saranno veramente tali se non impediranno al chirurgo di mantenere l’equilibrio e il rispetto dei principi etici fondamentali.


La Chirurgia, oggi più che mai, è una pratica ad alto contenuto tecnologico esercitata nobilmente dall’uomo a vantaggio dell’uomo


Il futuro deve essere preparato per Il futuro deve essere preparato per non esserne travoltinon esserne travolti

Argomenticome si è arrivati al RobotConsenso informato alle nuove tecnologie. Consenso specifico?Utilizzo delle Linee Guida

Studi randomizzatiFast track

Informazione adeguata a paziente, parenti e Medico di M. Gen.Carta della qualità in chirurgiaManuale di procedura per infermieriUtilizzo della tecnologia per apprendimento di medici e infermieriFuturo: sala operatoria del futuro ecc. (Congr. SICE da IMG 1627 a IMG 1700)Information technologyInformation age (non futuro ma presente)Sistemi integratiPiattaforma ergonomica, Penelope (Robotic scrub nurse), Laprotech?,Nuove forme di chirurgia (endovascolare, intragastrica, endoluminale, endobronchiale)Nuove forme di energia (high intensity focused ultrasonography)Biomimetic micro robotVector (capsula endoscopica)Sala operatoria “ideale”Tecnologia se usata bene è grande vantaggio per la sicurezza

Il futuro non è ciò a cui siamo abituati(Yogi Berra)

Una tecnologia rappresenta un avanzamento reale quando i più la vedono come qualcosa di magicoArthur C. Clarke

Tecnologia

PassatoCrescita Lineare

FuturoCrescita Esponenziale

La filosofia robotica

Era industriale

Era informatica

Laparoscopia(meccanica)

Robotica(elettronica)

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