IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE E LA CARTA DEL RISCHIO IN PREVENZIONE PRIMARIA Andrea Pozzati...

IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE E LA CARTA DEL RISCHIO IN PREVENZIONE

PRIMARIA

Andrea Pozzati

Cardiologia, Bentivoglio (BO)

Area Prevenzione ANMCO

LE MALATTIE VASCOLARI: UNA SFIDA MONDIALE

• Le cardiopatie sono la prima causa di morte prematura

• Lo stroke è la prima causa di disabilità permanente• I costi per i pazienti, i sistemi sanitari e la società

sono incalcolabili• La maggioranza dei soggetti a rischio non sono

riconosciuti o non sono trattati

0

5

10

15

20

25

30

4 5 6 7 8 mmol.l-1

200 250 300 mg.dl -1 Colesterolemia plasmatica totale

Per

cent

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card

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in 1

0 an

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%)

UOMINI: Tabagismo, SBP 160 mmHg Nessun altro fattore di rischio

DONNE: Tabagismo, SBP 160 mmHg Nessun altro fattore di rischio

RISCHIO ASSOLUTO

LA PROBABILITA’, OSSERVATA O CALCOLATA, DI UN EVENTO IN UNA POPOLAZIONE IN STUDIO.

RISCHIO ASSOLUTO

Quale evento?

Quale popolazione in studio?

In quanto tempo?

Come esprimere la probabilità?

IL CONCETTO DI RISCHIO CORONARICO GLOBALE

Poiché la cardiopatia coronarica in origine è

multifattoriale, è importante, negli individui sani,

stimare il rischio assoluto (il rischio di sviluppare la

cardiopatia coronarica, sia per eventi fatali e non,

nei prossimi 10 anni) tenendo in conto tutti i

maggiori fattori di rischio (vedi Carta del Rischio

Coronarico)

I pazienti che si presentano con sintomi di

cardiopatia coronarica o di altra malattia

aterosclerotica si definiscono, di per sé, come ad

alto rischio assoluto di ulteriori eventi vascolari

RISCHIO ASSOLUTO:QUALE EVENTO?

Framingham Study – Coronary Risk Chart del Gruppo Intersocietario Europeo

Evento coronarico = malattia coronarica fatale non fatale

Münster Heart Study (PROCAM)

Evento coronarico = malattia coronarica fatale e non fatale

Carta Italiana del Rischio Cardiovasolare

Evento = IMA + morte improvvisa + morte card. non impr. + interv. coronarici + ictus

Carta del Rischio Post-IMA (Marchioli)

Evento rilevante = morte + infarto miocardico non fatale + ictus cerebrale non fatale

RISCHIO ASSOLUTO:QUALE POPOLAZIONE IN STUDIO?

Framingham Study –Coronary Risk Chart delGruppo IntersocietarioEuropeo

Popolazione nordamericana dimezza età, uomini e donne

Münster Heart Study(PROCAM)

Popolazione lavorativa tedesca,uomini dai 40 –65 anni

Carta Italiana del RischioCardiovascolare

3 studi italiani: ECCIS, Areerurali Seven Countries, Gubbio

Carta del Rischio Post-IMA(Marchioli)

11.245 paz. Italiani post-IMA,uomini e donne da <50 a >70 anni,classe NYHA I e II (GISSI-Prev.)

RISCHIO ASSOLUTO:IN QUANTO TEMPO?


10 ANNI

Münster Heart Study(PROCAM) 8 ANNI


10 ANNI


18 MESI

RISCHIO ASSOLUTO:COME ESPRIMERE LA PROBABILITA’?


% - da < 5% a > 40%

Münster Heart Study(PROCAM) % per Anno


% - da < 3% a > 40%


% da 2.9% a 14.2%

RISCHIO ASSOLUTO VS RISCHIO RELATIVO

RISCHIO RELATIVO: il rapporto fra il rischio di malattia o morte negli esposti rispetto ai non esposti

incidenza negli espostiRR =

incidenza nei non esposti

L’incidenza (n. di nuovi casi per un dato periodo di tempo) può essere considerata un rischio assoluto osservato.

CONFERENZA NAZIONALE SULLA PREVENZIONE DELLA

CARDIOPATIA ISCHEMICA

• Promuovere il concetto della valutazione e gestione del rischio cardiovascolare globale per migliorare l’efficacia degli interventi specifici nei soggetti a rischio e sulla popolazione

IL RISCHIO GLOBALE DI

VASCULOPATIA

ATEROSCLEROTICA

EFFETTI DELL’ASPIRINA IN SOGGETTI CON DIVERSO

BACKGROUND DI RISCHIO

NOTA 13

Vengono considerati a rischio elevato i soggetti senza un pregresso episodio di cardiopatia ischemica che, in base alla combinazione di 6 fattori (età, sesso, diabete, fumo, valori di pressione arteriosa e di colesterolemia) abbiano un rischio > del 20% di sviluppare un evento cardiovascolare nei successivi 10 anni…

EVENTI CARDIOVASCOLARI PREVISTI NEL RISCHIO GLOBALE

• infarto miocardico

• morte improvvisa

• morte cardiaca non improvvisa

• interventi coronarici

• ictus cerebrale

Stima e gestione del rischio coronarico

Raccomandazioni della Seconda Task Force Europea per la Prevenzione Cardiovascolare

• Principi generali del rischio

• Obiettivi della prevenzione

• Stima del rischio

• Trattamento del rischio

Strategie preventive e rischioassoluto multifattoriale

• L’eziologia della CHD è multifattoriale.

• Il rischio Assoluto individuale deve tenere conto degli effetti moltiplicativi dei fattori di rischio maggiori.

• La intensità della prevenzione deve essere guidata dal grado di rischio assoluto multifattoriale.

Obiettivi ottimali per la prevenzione nella popolazione

generale

• Dieta equilibrata

• Attività fisica regolare

• Astensione dal tabacco

• Colesterolo < 190mg/dl

• Pressione arteriosa < 130/80 mmHg

• indice massa corporea < 25 kg/m2

Priorità della Prevenzione Cardiovascolare nella Pratica

Clinica (I)

1. Pazienti con cardiopatia ischemica documentata o altra vasculopatia aterosclerotica.

2. Individui sani ad alto rischio cardiovascolare sulla base della presenza di: fumo, ipertensione, dislipidemia, diabete mellito, anamnesi familiare di CHD prematura.

Priorità della Prevenzione Cardiovascolare nella Pratica Clinica

(II)

3. Parenti prossimi di: - pazienti con aterosclerosi precoce

- soggetti sani ad elevatissimo rischio.

4. Altri soggetti provenienti dalla pratica clinica.

STIMA DEL RISCHIO IN UN UOMO DI 50 ANNI IN BASE AI FATTORI DI RISCHIO

PREVENZIONE PRIMARIA

Carta delRischio(10 a)

PROCAM(8 a)

ManualeRischio

Cor.(10a)

ScoreAmericano

rivisto

Colesterolomg/dl

(mmol/l)

PASmmHg

Fumo

270 (7) 120 - 10 % 2.7 % 7 % 2 = basso

232 (6) 140 + 20 % 4.8 % 10 % 4 = alto

ESEMPI DAI TRIALEVENTI CORONARICI FATALI E NON

Prevenzione Caratteristiche Durataanni

R AControlli

R ATrattati

R R

Primaria

WOSCOPS 6.595 uomini 45-65a, LDL> 155mg/dl

4.9 7.9% 5.5% 0.69

AFCAPS/TexCAPS 6.605 uomini e donne 45-73 a, LDL 130-190mg/dl

5.2 10.9% 6.8% 0.63

Secondaria

4S 4444 uomini e donne 21-70 a, CT 213-310mg/dl

5.4 28.0% 19.4% 0.66

CARE 4.159 uomini e donne 21-75 a, CT <240mg/dl

5 13.2% 10.2% 0.76

LIPID 9014 uomini e donne 31-75 a, CT 155-271 mg/dl

6.1 15.9% 12.3% 0.76

USO DEL RISCHIO ASSOLUTO NELLE LINEE GUIDA

INTERSOCIETARIE EUROPEE ‘98 Basandosi sui dati di Framingham è stato costruita una

CARTA del RISCHIO CORONARICO per la PREVENZIONE PRIMARIA considerando età, sesso, fumo di sigaretta, livelli di colesterolo totale, livelli di pressione sistolica;

la CARTA permette di calcolare il rischio assoluto per un individuo di sviluppare una cardiopatia ischemica manifesta nei prossimi 10 anni, senza calcoli;

In base al rischio assoluto è facile stimare il rischio globale: sono considerati ad alto rischio i soggetti con un rischio tra il 20 e 40%, ad altissimo rischio quelli che superano il 40%

USO DEL RISCHIO ASSOLUTO NELLE LINEE GUIDA

INTERSOCIETARIE EUROPEE ‘98

La CARTA permette di stimare l’effetto di una prolungata esposizione ai fattori di rischio nei più giovani, proiettando il rischio attuale ad un età più avanzata;

la comparazione tra un soggetto esposto ai fattori di rischio ed uno non esposto di pari età consente di calcolare facilmente il RISCHIO RELATIVO;

la CARTA permette di valutare l’effetto, nel rischio assoluto, della riduzione dei fattori di rischio modificabili (abolizione fumo o < PA)

LA CARTA DEL RISCHIO CORONARICO NELLE LINEE GUIDA INTERSOCIETARIE EUROPEE ‘98

PROBLEMATICHE

Il rischio assoluto, derivato da Framingham, è sufficientemente attendibile per le popolazioni nordeuropee, ma è SOPRASTIMATO per le popolazioni mediterranee;

il rischio assoluto è comunque SOTTOSTIMATO nei soggetti con iperlipidemia familiare, familiarità per cardiovasculopatie precoci, bassi livelli di HDL ed elevati livelli di trigliceridi;

la CARTA non è intesa per i pazienti con cardiovasculopatia aterosclerotica, definiti a priori “ad alto rischio”

CARTA DEL RISCHIO PER SANI

CARTA DEL RISCHIO PER DIABETICI

IMPATTO DI UNO O PIU’ FATTORI DI RISCHIO E DELLA PRESENZA DI

CARDIOPATIA ISCHEMICA SUL RISCHIO ASSOLUTO - CARTA ESC

Sesso Età Colesterolomg/dl (mmol)

PASmmHg

Fumo Cardiopatiaischemica

R Aa 10 anni

Maschio 50 271 (7) 120 _ _ 10%

Maschio 50 232 (6) 140 + _ 20%

Maschio 50 271 (7) 120 _ + > 20%

Maschio 50 232 (6) 140 + + > 40%

Congresso ANMCO 2000

PREVALENZA DI SOGGETTI CON IPERTENSIONE O

IPERCOLESTEROLEMIA TRATTATI ADEGUATAMENTE

VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO NELL’AMBULATORIO DI

CARDIOLOGIA PREVENTIVA

• Un progetto di screening per l’ipertensione appare indispensabile per raggiungere gran parte della popolazione asintomatica

• L’ipercolesterolemia dovrebbe essere trattata seguendo le linee guida di prevenzione primaria con le statine

• Sarebbe auspicabile una campagna permanente diretta alla sospensione del fumo

Uso della carta ESC - Caso n° 1

• Uomo di 48 anni - falegname - fuma 20 sig. -asintomatico

• Anamnesi familiare: padre vivente (72 anni) sottoposto a CABG a 62 anni; madre di 70 anni diabetica tipo 2.

• E.O.: PA 135/85 - BMI 28 kg/mq - Col. totale 212 mg/dL - Trigl. 180 mg/dL ECG: nella norma

Uso della carta ESC - Caso n° 1Quesiti

• 1) sono sufficienti le informazioni raccolte per la stima del rischio assoluto del soggetto?

• 2) qual’ è il rischio assoluto a 10 anni del soggetto?

• 3) è possibile stimarne il rischio relativo?

• 4) il rischio stimato modifica il comportamento terapeutico?

Uso della carta ESC - Caso n° 1Informazioni integrative

• Glicemia a digiuno: 105 mg/dL E’ un’informazione essenziale per la stima del rischio sapere se il soggetto è diabetico.

• Col LDL: 147 mg/dL Non serve per la stima del rischio, ma per la successiva gestione terapeutica

• Col HDL: 29 mg/dL Indica un livello di rischio più alto di quanto indicato dalla carta (si assume per la carta ESC un valore HDL= 39 mg/dL)



• 2) qual’ è il rischio assoluto a 10 anni?



Uso della carta ESC - Caso n° 2

• Donna di 45 anni - impiegata - non fuma - diagnosi di diabete tipo 2 due mesi fa - asintomatica

• Anamnesi familiare negativa

• E.O.: PA 140/90 - BMI 30 kg/mq - Col totale 255 mg/dL - Col LDL 150 mg/dL - Col HDL 40 mg/dL - Glicemia a digiuno 160 mg/dL




• 3) i valori pressori sono soddisfacenti?

• 4) quali sono i valori lipidici ideali?

CARTA DEL RISCHIO PER DIABETICI



• 2) qual’ è il rischio assoluto a 10 anni del soggetto in esame?

• 3) i valori pressori sono soddisfacenti?

• 4) quali sono i valori lipidici ideali?

Uso della carta ESC - Caso n° 2Risposte

• 1) No; sono preferibili valori di PA <140/90

• 2) Col-LDL < 100 mg/dL Trigliceridi < 200 mg/dL

Col-HDL > 50 mg/dL

SUGGERIMENTI

• Nel soggetto che deve iniziare la terapia farmacologica appare indispensabile calcolare il rischio coronarico

• Nel soggetto dove la stima del rischio ha significato prognostico appare ragionevole diffondere l’uso delle carte del rischio

IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE E LA CARTA DEL RISCHIO IN PREVENZIONE PRIMARIA Andrea Pozzati...

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