Sogesi - Prevenzione Rischio Clinico

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La Gestione dell’Incident Reporting per la Prevenzione del Rischio Clinico

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  • 1. La Gestione dellIncident Reportingper la Prevenzione del Rischio Clinico

2. SommarioIl caso di studio riguarda: Premessa Configurazione Evento Terminologia e Procedura Utente anonimo (Light) Esempio avvio e gestione Evento Benefici percepiti dallOrganizzazione 3. Premessa Configurazione Evento 4. Premessa Configurazione Evento1. stato predisposto un modello di evento "Incident Reporting" concomportamento Workflow che: Consente di gestire processi molto articolati in funzione delle necessit Dopo la prima disposizione, originata all'avvio dell'Evento, le successivevengono generate a seguito della chiusura della disposizione, in funzionedellesito selezionato, secondo responsabilit, tempi e parametri definiti nelmodello2. Sono stati assegnati i ruoli agli utenti per avviare, visualizzare, gestiregli eventi relativi3. Sono stati configurati diversi filtri aziendali per limmediatavisualizzazione ed analisi di dati e andamenti 5. Premessa Configurazione Evento 6. Terminologia e Procedura 7. Terminologia Incident Reporting: segnalazione degli eventi (incident)intesi come qualsiasi accadimento che ha causato o avevala potenzialit di causare un danno ad un paziente. Sitratta di una segnalazione volontaria e di norma anonima,finalizzata a prevenire i fattori di rischio propridellorganizzazione e nello stesso tempo gli errori in cui puincorrere il personale. Near-misses o quasi-eventi: si tratta di situazioni in cuiun incidente stava per generare danni al paziente, ma permotivi fortuiti o per lintervento di meccanismi di barrieranon si verificato. 8. Terminologia Eventi senza esiti: si tratta di occasioni in cui un evento si realmente verificato, ma senza conseguenze negative per ilpaziente. Eventi avversi: sono i casi in cui il paziente statorealmente danneggiato. Vengono considerati tutti gli eventiavversi senza prendere in considerazione il rapporto dicausalit con lazione medica. Eventi sentinella: sono quegli eventi di particolare gravit,indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, checausano morte o seri danni al paziente e che determinanouna perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del serviziosanitario. 9. Terminologia 10. Procedura: Segnalazione La segnalazione pu essere avviata, anche in formaanonima, da tutto il personale che lavora nellastruttura (medici, responsabili infermieristici,infermieri, tecnici sanitari ed altri operatori)direttamente coinvolto nellevento o che ha potutoosservare laccaduto. La segnalazione, da effettuare possibilmente entro 24ore dallaccaduto, avviene tramite il software Qualibuso dal sito intranet dellOspedale anche in modoAnonimo. 11. Procedura: Gestione dellevento Una volta inserita la segnalazione, la notificadellevento arriva al RISK Manager, mentre unmessaggio avvisa per opportuna conoscenza iresponsabili ed i referenti Qualit, di reparto edipartimento, in cui avvenuto levento. Il RISK Manager ha il compito di gestire leventoattuando quanto specificato nelle istruzioni deglieventi e relative check list associate alle disposizioni. 12. Procedura: Root Cause AnalysisNel caso si tratti di:o evento sentinella,o evento avverso con classificazione australiana 6,o evento di particolare interesse per la Direzione aziendaleanche sulla base dellanalisi periodica dei datiil RISK Manager pu decidere di effettuare una "RootCause Analysis" (RCA) a meno che non si tratti di eventiesplicitamente esclusi da tale metodologia (es.: attivolontari o commessi sotto linflusso di alcool o droghe). 13. Utente Anonimo (Light) 14. Utente AnonimoAllUtente Anonimo sono stati assegnatiprivilegi e ruoli per: Visualizzare alcuni documenti Accedere ai Link aziendalied inoltre: Avviare eventi da Calendar (da menu interattivo) 15. Utente LightOgni Utente Light, in funzione dei privilegi e ruoliassegnati, pu: Visualizzare e gestire documenti Accedere a Calendar per chiudere/confermare impegnipropri, inserire memo e promemoria Inviare e ricevere Messaggi anche automatici Accedere a Link e Rubriche Registrare attivit, promemoria e costi in progetti Avviare eventi da Calendar (da menu interattivo) 16. Avvio Evento 17. Inserimento evento in Qualibus Cliccare su Nuovo (da menu interattivo su Calendar o damenu Eventi) scegliendo ambito (dove stato rilevato) etipologia (Classe australiana da 1 a 8) Seguendo le istruzioni sulla prima sezione descriverelaccaduto immettendo tutti i dati richiesti (nella sezione deidati personalizzati)Nota: i ruoli di visualizzazione dei dati personalizzati per i singoli utentisono assegnati dallamministratore Qualibus.Vediamo di seguito lavvio di un Incident Reporting da parte di unUtente Anonimo 18. Inserimento evento in QualibusLutente Anonimo pu accedere al sistema da qualsiasiclient digitando esclusivamente UtenteAnonimo senzaPassword. Nel caso che levento sia avviato tramite il sitointranet aziendale si genera automaticamente un eventoin Qualibus con stesso Ambito e Tipologia 19. Inserimento evento in QualibusVediamo nelle Note una semplice istruzione che ricordaallUtente Anonimo come aviare un Incident Reporting 20. Inserimento evento in QualibusLUtente Anonimo ha la possibilit di avviareesclusivamente un evento di classe Incident Reporting 21. Inserimento evento in QualibusSceglie lambito (dove stato rilevato) 22. Inserimento evento in QualibusSceglie la topologia 23. Inserimento evento in QualibusSi apre levento e si pu leggere listruzione dettagliata 24. Inserimento evento in QualibusSpecifica i dati relativi alla segnalazione.N.B.: lutente anonimo pu visualizzare solo questa sezione di dati 25. Gestione Evento 26. Gestione Evento con Workflow A seguito dellinserimento di un evento il RiskManager riceve un messaggio automatico edinoltre trova sul proprio Calendar la disposizionerelativa alla Analisi Iniziale Apre la disposizione entrando nellEvento (clic dxdel mouse) ed attua quanto specificato nella checklist relativa e dopo aver scelto lesito adeguatoprovvede ad inserire / aggiornare i datipersonalizzati richiesti Completa i dati seguendo il Flusso del Workflowfino a chiusura dellevento con lesito adeguato 27. Gestione Evento con Workflow 28. Gestione Evento A ogni disposizione pu essere assegnata una check-list Per ogni riga di check list deve essere dato un esito fraquelli disponibili e predefiniti 29. Conferma Disposizione In funzione dellesito della disposizione (in basso a sinistra)scelto, sul lato destro della maschera, compaiono leinformazioni sul prossimo step e la lista dei datipersonalizzati da visualizzare / modificare 30. Nuova Disposizione 31. Step ProcessoIn ogni momento possibile vedere in che fase si trova il processo 32. Comunicazioni e Gestione evento RCA I partecipanti alla riunione per la RCA possonovisualizzare limpegno relativo sul proprio Calendar(vedi screenshot successivo) In generale ogni persona interessata ad una disposizione(esecutore, responsabile evento, personale in riferimenti,ecc.) pu ricevere un apposito messaggio/email grazie almodulo "Mail Sender" che pu ricordare, anche inanticipo, limpegno relativo 33. Comunicazioni e Gestione evento RCA 34. Eventi collegati Eventuali eventi collegati allIncident Reporting (inparticolare le Azioni Correttive o ManutenzioniStraordinarie) sono visibili nella sezione Collegamentiche si genera appositamente in questi casi Gli eventi collegati possono essere sistematicamenteanalizzati per verificare lo stato di attuazione (Immesso,in attuazione, attuato o chiuso) e lesito 35. Eventi collegati 36. Consultazioni e Cruscotti 37. Consultazioni e Cruscotti Il personale con privilegi e ruoli adeguati pu accederealle consultazioni ed alle statistiche necessarie permonitorare tutti i dati e landamento degli eventi Sono stati configurati in particolare i seguenti filtriaziendali:o Tutti gli Incident Reportingo Tutti gli Incident Reporting con dati personalizzatiQui di seguito sono disponibili alcuni esempi di consultazionie semplici cruscotti 38. Consultazioni e Cruscotti 39. Consultazioni e Cruscotti 40. Consultazioni e Cruscotti 41. Consultazioni e Cruscotti 42. Consultazioni e Cruscotti 43. Focus sugli obiettivi 44. Focus sugli obiettivi Riduzione del rischio grazie ad un sistematico utilizzodellIncident Reporting Configurazione dei processi, semplice ed a costi irrisori,secondo le esigenze dellOrganizzazione Segnalazioni effettuate con facilit anche da utenti anonimi Aumento della sicurezza di dati e informazioni Controllo completo dei ruoli e accessi agli eventi Tracciabilit di tutte le operazioni effettuate Consultazioni semplici e veloci complete di tutti i dati Cruscotti chiari costruiti in funzione delle necessit 45. SOGESI HeadquarterVia Trieste, 1427029 Vigevano (PV)Tel. 0381 691010Fax 0381 691020Visualizza su google mapSOGESI Filiale di TorinoCorso Palermo, 4410152 TorinoTel. 011 0198929Fax 011 0565410Visualizza su google mapSOGESI Filiale Piemonte Nord-VerbanoViale Marazza, 1428021 Borgomanero (NO)Tel. 0322 846081Fax 0322 096579Visualizza su google maple nostre sediwww.sogesi.it e-mail: info@sogesi.it