La Gestione dell’Incident Reporting

per la Prevenzione del Rischio Clinico

Sommario

Il caso di studio riguarda:• Premessa – Configurazione Evento• Terminologia e Procedura• Utente anonimo (Light)• Esempio avvio e gestione Evento• Benefici percepiti dall’Organizzazione

Premessa – Configurazione Evento

Premessa – Configurazione Evento

1. È stato predisposto un modello di evento "Incident Reporting" con comportamento Workflow che:• Consente di gestire processi molto articolati in funzione delle necessità

• Dopo la prima disposizione, originata all'avvio dell'Evento, le successive vengono generate a seguito della chiusura della disposizione, in funzione dell’esito selezionato, secondo responsabilità, tempi e parametri definiti nel modello

2. Sono stati assegnati i ruoli agli utenti per avviare, visualizzare, gestire gli eventi relativi

3. Sono stati configurati diversi filtri aziendali per l’immediata visualizzazione ed analisi di dati e andamenti

Premessa – Configurazione Evento

Terminologia e Procedura

Terminologia

• Incident Reporting: segnalazione degli “eventi” (incident) intesi come “qualsiasi accadimento che ha causato o aveva la potenzialità di causare un danno ad un paziente”. Si tratta di una segnalazione volontaria e di norma anonima, finalizzata a prevenire i fattori di rischio propri dell’organizzazione e nello stesso tempo gli errori in cui può incorrere il personale.

• Near-misses o “quasi-eventi”: si tratta di situazioni in cui un incidente stava per generare danni al paziente, ma per motivi fortuiti o per l’intervento di meccanismi di barriera non si è verificato.

• Eventi senza esiti: si tratta di occasioni in cui un evento si è realmente verificato, ma senza conseguenze negative per il paziente.

• Eventi avversi: sono i casi in cui il paziente è stato realmente danneggiato. Vengono considerati tutti gli eventi avversi senza prendere in considerazione il rapporto di causalità con l’azione medica.

• Eventi sentinella: sono quegli eventi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o seri danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.

Terminologia

Terminologia

Procedura: Segnalazione

• La segnalazione può essere avviata, anche in forma anonima, da tutto il personale che lavora nella struttura (medici, responsabili infermieristici, infermieri, tecnici sanitari ed altri operatori) direttamente coinvolto nell’evento o che ha potuto osservare l’accaduto.

• La segnalazione, da effettuare possibilmente entro 24 ore dall’accaduto, avviene tramite il software Qualibus o dal sito intranet dell’Ospedale anche in modo “Anonimo”.

Procedura: Gestione dell’evento

• Una volta inserita la segnalazione, la notifica dell’evento arriva al RISK Manager, mentre un messaggio avvisa per opportuna conoscenza i responsabili ed i referenti Qualità, di reparto e dipartimento, in cui è avvenuto l’evento.

• Il RISK Manager ha il compito di gestire l’evento attuando quanto specificato nelle istruzioni degli eventi e relative check list associate alle disposizioni.

Procedura: Root Cause Analysis

Nel caso si tratti di:o evento sentinella,o evento avverso con classificazione australiana ≥ 6,o evento di particolare interesse per la Direzione aziendale

anche sulla base dell’analisi periodica dei dati

il RISK Manager può decidere di effettuare una "Root Cause Analysis" (RCA) a meno che non si tratti di eventi esplicitamente esclusi da tale metodologia (es.: atti volontari o commessi sotto l’influsso di alcool o droghe).

Utente Anonimo (Light)

Utente Anonimo

All’Utente Anonimo sono stati assegnati privilegi e ruoli per:• Visualizzare alcuni documenti• Accedere ai Link aziendali

ed inoltre:• Avviare eventi da Calendar (da menu interattivo)

Utente Light

Ogni Utente Light, in funzione dei privilegi e ruoli assegnati, può:

• Visualizzare e gestire documenti• Accedere a Calendar per chiudere/confermare impegni

propri, inserire memo e promemoria• Inviare e ricevere Messaggi anche automatici• Accedere a Link e Rubriche• Registrare attività, promemoria e costi in progetti• Avviare eventi da Calendar (da menu interattivo)

Avvio Evento

Inserimento evento in Qualibus

• Cliccare su Nuovo (da menu interattivo su Calendar o da menu Eventi) scegliendo ambito (dove è stato rilevato) e tipologia (Classe australiana da 1 a 8)

• Seguendo le istruzioni sulla prima sezione descrivere l’accaduto immettendo tutti i dati richiesti (nella sezione dei dati personalizzati)

Nota: i ruoli di visualizzazione dei dati personalizzati per i singoli utenti sono assegnati dall’amministratore Qualibus.

Vediamo di seguito l’avvio di un Incident Reporting da parte di un Utente Anonimo

Inserimento evento in Qualibus

L’utente Anonimo può accedere al sistema da qualsiasi client digitando esclusivamente «UtenteAnonimo» senza Password. Nel caso che l’evento sia avviato tramite il sito intranet aziendale si genera automaticamente un evento in Qualibus con stesso Ambito e Tipologia

Inserimento evento in Qualibus

Vediamo nelle Note una semplice istruzione che ricorda all’Utente Anonimo come aviare un Incident Reporting

Inserimento evento in Qualibus

L’Utente Anonimo ha la possibilità di avviare esclusivamente un evento di classe Incident Reporting

Inserimento evento in Qualibus

Sceglie l’ambito (dove è stato rilevato)

Inserimento evento in Qualibus

Sceglie la topologia

Inserimento evento in Qualibus

Si apre l’evento e si può leggere l’istruzione dettagliata

Inserimento evento in Qualibus

Specifica i dati relativi alla segnalazione. N.B.: l’utente anonimo può visualizzare solo questa sezione di dati

Gestione Evento

Gestione Evento con Workflow

• A seguito dell’inserimento di un evento il Risk Manager riceve un messaggio automatico ed inoltre trova sul proprio Calendar la disposizione relativa alla Analisi Iniziale

• Apre la disposizione entrando nell’Evento (clic dx del mouse) ed attua quanto specificato nella check list relativa e dopo aver scelto l’esito adeguato provvede ad inserire / aggiornare i dati personalizzati richiesti

• Completa i dati seguendo il Flusso del Workflow fino a chiusura dell’evento con l’esito adeguato

Gestione Evento con Workflow

Gestione Evento

• A ogni disposizione può essere assegnata una check-list• Per ogni riga di check list deve essere dato un esito fra

quelli disponibili e predefiniti

Conferma Disposizione

• In funzione dell’esito della disposizione (in basso a sinistra) scelto, sul lato destro della maschera, compaiono le informazioni sul prossimo step e la lista dei dati personalizzati da visualizzare / modificare

Nuova Disposizione

Step Processo

In ogni momento è possibile vedere in che fase si trova il processo

Comunicazioni e Gestione evento RCA

• I partecipanti alla riunione per la RCA possono visualizzare l’impegno relativo sul proprio Calendar (vedi screenshot successivo)

• In generale ogni persona interessata ad una disposizione (esecutore, responsabile evento, personale in riferimenti, ecc.) può ricevere un apposito messaggio/email grazie al modulo "Mail Sender" che può ricordare, anche in anticipo, l’impegno relativo

Comunicazioni e Gestione evento RCA

Eventi collegati

• Eventuali eventi collegati all’Incident Reporting (in particolare le Azioni Correttive o Manutenzioni Straordinarie) sono visibili nella sezione «Collegamenti» che si genera appositamente in questi casi

• Gli eventi collegati possono essere sistematicamente analizzati per verificare lo stato di attuazione (Immesso, in attuazione, attuato o chiuso) e l’esito

Eventi collegati

Consultazioni e Cruscotti

Consultazioni e Cruscotti

• Il personale con privilegi e ruoli adeguati può accedere alle consultazioni ed alle statistiche necessarie per monitorare tutti i dati e l’andamento degli eventi

• Sono stati configurati in particolare i seguenti filtri aziendali:o Tutti gli Incident Reportingo Tutti gli Incident Reporting con dati personalizzati

Qui di seguito sono disponibili alcuni esempi di consultazioni e semplici cruscotti

Consultazioni e Cruscotti

Consultazioni e Cruscotti

Consultazioni e Cruscotti

Consultazioni e Cruscotti

Consultazioni e Cruscotti

Focus sugli obiettivi

Focus sugli obiettivi

• Riduzione del rischio grazie ad un sistematico utilizzo dell’Incident Reporting

• Configurazione dei processi, semplice ed a costi irrisori, secondo le esigenze dell’Organizzazione

• Segnalazioni effettuate con facilità anche da utenti anonimi• Aumento della sicurezza di dati e informazioni• Controllo completo dei ruoli e accessi agli eventi• Tracciabilità di tutte le operazioni effettuate• Consultazioni semplici e veloci complete di tutti i dati• Cruscotti chiari costruiti in funzione delle necessità

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