NEONATOLOGIABranca della pediatria che studia il

neonato.

NEONATOBambino nato vivo nel periodo compreso tra la nascita e il

compimento della 4° sett. di vita (27 gg, 23 h, 59 min).

PERIODO NEONATALE:

Intervallo di tempo compreso tra la nascita e il 28° giorno di vita.

- PRECOCE: dalla nascita alla fine della 1° sett di vita- TARDIVO: dall’inizio della 2° sett alla fine della 4°

NEONATO ad alto rischio: neonato che a causa di fattori lesivi pre, intra o post-natali, ha un’elevata probabilità di morte o di presentare manifestazioni morbose con danni transitori o permanenti.

GRAVIDANZA ad alto rischio: gravidanza nel corso della quale si verificano condizioni che accrescano le probabilità di danno transitorio o permanente o di morte per il feto e/o la madre.

ABORTO: (def. OMS) “ Ogni interruzione della gravidanza con espulsione di feto morto o di materiale ovulare fino al compimento della 28° sett. di E.G.”

Il limite di VITALITA’ proposto ultimamente è di 750 g. In Italia si intende per aborto l’interruzione spontanea o terapeutica della gravidanza che si verifica prima del 180° giorno dall’inizio della gestazione.

Intervallo di tempo compreso tra il 1° giorno dell’ultima

mestruazione e la nascita, espressa in settimane complete.

es. 40 sett = 280-286 giorni

ETÀ GESTAZIONALE ETÀ GESTAZIONALE (E.G.)(E.G.)

NEONATO PRETERMINE:

NEONATO A TERMINE:

NEONATO POST-TERMINE:

In base all’ E.G. distinguiamo:

E.G.< 38 sett

38 < E.G.> 42 sett

E.G.≥ 42 sett

PESO ALLA NASCITA PESO ALLA NASCITA (P.A.N.)(P.A.N.)

P.A.N. < 2500 g,indipendentemente dall’ E.G.

Maschi → 3500 g

Femmine → 3200 gPeso medio alla nascita:

Neonato di BASSO PESOalla nascita

N. di peso molto basso (LBW) = PAN < 1500gN. di peso molto molto basso (VLBW) = PAN < 1000gN. di peso estremamente basso (ELBW) = PAN < 750g

Curve dei Curve dei centilicentiliEsprimono di quanto il parametro preso in esame

(Peso, CC, L) si discosta da quello medio standard per l’età.

In base alla valutazione dei centili di crescita del P.A.N. rapportato all’ E.G. distinguiamo:

< 10° C 10°-90° C > 90°C

E.G.<38 sett Neonatopreterminepiccolo per

l'EG

Neonatopretermineappropriatoper l'EG

Neonatopreterminegrosso per

l'EG

E.G.38- 42 sett

Neonato atermine

piccolo perl'EG

Neonato atermine

appropriatoper l'EG

Neonato atermine grosso

per l'EG

E.G.>42 sett Neonato posttermine

piccolo perl'EG

Neonato posttermine

appropriatoper l'EG

Neonato posttermine grosso

per l'EG

NEONATO piccolo per l’E.G.:P.A.N. < 10° centile per l’E.G.

NEONATO proporzionato per l’E.G.:P.A.N. compreso tra 10° e 90° centile

NEONATO grosso per l’E.G.:P.A.N. > 90° centile

Pre-term/Small-for-date

38 Completed weeks

+ 250

- 250

Small-for-date + 250

- 250

Small-for-date + 250

- 250

38 42

Pre-term

Completed weeks

+ 250

- 250

term

38 42

Pre-term

Completed weeks

+ 250

- 250

term

Oltre al PAN, anche la lunghezza e la circonferenza cranica devono essere sempre valutati per un quadro completo alla nascita e durante la crescita del neonato.

= 50 cm

Se la CC < 10° C →MICROCEFALIA

Se la CC > 90° C →MACROCEFALIA

Lunghezzamedia

C.C.media = 35 cm

RITARDO di CRESCITA SIMMETRICO→ quando i 3 parametri sono tutti alterati

fattori geneticimalattie a trasmissione transplacentaremalformazioni congenitegravi patologie placentari

RITARDO di CRESCITA ASIMMETRICO→ quando il Peso è sempre diminuito, la lunghezza è normale e la C.C. è normale o diminuita

eziologia materno-placentare

RITARDO DI CRESCITARITARDO DI CRESCITA

I.U.G.R.Fetale Materno-placentare

Ridotto potenziale di accrescimento

fetale

Apporto nutrizionale al feto diminuito

Ritardo della crescita fetale

Alterazione omeostasi del

glucosio

Alterazione scambi gassosi attraverso

la placenta

Parto prematuro

Riduzione del tessuto sottocutaneo

Turbe della termoregolazione

Ipoglicemia Sofferenza fetale

RDS

MORTE FETALE

ASFISSIA PERINATALE

SNC CUORE POLMONE INTESTINO RENE SANGUE ALTRE

E.I.I Miocardiopatia asp. meconioEmorragiePolmonite

PCFMIP

N.E.C. N.T.A. PolicitemiaIperviscosità Ipocalcemia

Etiologia

MORTALITA’ FETALE TARDIVA (NATIMORTALITA’)

MORTALITA’ INFANTILE

MORTALITA’ NEONATALE

MORTALITA’ NEONATALE PRECOCE

MORTALITA’ NEONATALE TARDIVA

n° feti morti dopo la 28° sett (> 1000 g)n° totale della nascite (morti + vivi)

x 1000

n° morti 1° anno di vitan° nati vivi

x 1000

n° morti prime 4 sett. di vitan° nati vivi

x 1000

n° morti 1° sett.n° nati vivi

x 1000

n° morti 2°-3°-4°sett. di vitan° nati vivi

x 1000

Indici di mortalità neonatale

MORTALITA’ PERINATALE “Corretta” o “Epurata”

MORTALITA’ PERINATALE “Standard” o “Basic”

MORTALITA’ PERINATALE (per uso Nazionale)

MORTALITA’ PERINATALE “Standard” (per uso Internazionale)

n° nati morti dopo la 28° sett > 1000 g + n° morti 1° sett > 1000 gn° nati vivi > 1000 g

x 1000

n° nati morti > 1000 g + n° morti 1° sett > 1000 gn° nati morti > 1000 g + n° nati vivi > 1000 g

x 1000

n° nati morti > 500 g + n° morti 1° sett > 500 gx 1000

n° nati morti > 500 g + n° nati vivi > 500 g

n° nati morti > 1000 g + n° morti 1° sett > 1000 gn° nati morti > 1000 g + n° nati vivi > 1000 g

x 1000

MORTALITA’ PERINATALE(Def. Internazionale OMS)

n° nati morti dopo la 28° sett + n° morti 1° sett.( di ogni E.G.)n° totale della nascite (morti + vivi)

x 1000

Quando il neonato nasce necessita di procedure assistenziali che comprendono:

* POSIZIONE* VIE RESPIRATORIE* STIMOLAZIONE* LEGATURA FUNICOLO* RISCALDAMENTO* ASSEGNAZIONE PUNTEGGIO DI APGAR* ISPEZIONE DI PLACENTA e CORDONE

OMBELICALE* NIDO → Rooming- in

ASSISTENZA IN SALA PARTO

1. POSIZIONE

Testa in basso per favorire eliminazione di liquido amniotico, sangue e altre secrezioni.

2. VIE RESPIRATORIE

Appena nasce deve essere aspirato mediantesondini prima dal faringe e poi dal naso per:

♣ liberarlo dalle secrezioni che non riesce ad espellere spontaneamente;

♣ sondare la pervietà esofagea(atresia esofagea!!!)

♣ sondare la pervietà delle coane(atresia coane!!!!)

( Rischio di aspirazione di meconio !)

3. STIMOLAZIONE

L’aspirazione dalle coane, oppure uno stimolo sulla pianta del piede o sul dorso sembrano sufficienti per stimolare l’avvio di una respirazione ritmica.

4 . LEGATURA DEL FUNICOLO

Si lega il funicolo e si reseca il cordone: il neonato perde la dipendenza anatomica dalla madre.

5. RISCALDAMENTO

T corporea = 36-37 °C

I processi metabolici si svolgono con il minor consumo di energia. I neonati hanno un sistema di termoregolazione non ancora completamente attivo per cui è necessario riscaldarli subito dopo la nascita.

6. PUNTEGGIO DI APGAR

Si valuta ad 1 e a 5 min.Prende in considerazione 5 parametri a cui si assegna un punteggio da 0 a 2.

Apgar tra 7-10 = normaleApgar tra 4-6 = asfissia lieveApgar < 3 = asfissia grave

CRITERI 0 1 2Colorito Cianotico,

pallidoTronco roseo,

estremitàcianotiche

roseo

Frequenzacardiaca

Assente <100 >100

Respiro Assente Irregolare,lento

Regolare,pianto valido

Rispostariflessa alsondino

Nessuna Smorfia Starnuto etosse

Tonomuscolare

Ipotoniamarcata

Qualcheflessione delle

estremità

normale

Punteggio di Apgar

“ Danni di origine traumatica e/o ipossica subiti dal neonato

durante il periodo del travaglio e del parto”.

TRAUMI DA PARTO

↓ incidenza per miglioramentodell’assistenza ostetrica

Sproporzione cefalo-pelvicaPresentazioni anomalePrematuritàParto troppo prolungato o rapido PrimiparitàOligoidramnios

FATTORI PREDISPONENTI

TRAUMI DEL CAPO

TUMORE DA PARTO: tumefazione edematosa diffusa del capo in corrispondenza della parte presentata durante il parto.•Stravaso di sangue e/o siero neitex molli sovraperiostei.•Limiti sfumati.•Si risolve entro i primissimi gg di vita senza trattamento.

Tumore da parto

CEFALOEMATOMA ESTERNO: emorragia subperiostea nettamente delimitata dalle suture.++ regioni parietali.•Compare dopo alcuni gg dalla nascita.•Può associarsi frattura cranica.•Rare complicanze: iperbilirubinemiae anemia.•Si riassorbe generalmente in un periodo variabile tra 2 settimane e 3 mesi.

Cefaloematoma parietale bilaterale

Cefaloematoma parietale

Cefaloematoma parietale

FRATTURE CRANICHE: Rare!

• Cause: forcipe o compressione contro la sinfisi pubica, il promontorio sacrale o le spine ischiatiche della madre.

• Se c’è accavallamento dei frammenti → CHIRURGIA

Applicazione di forcipe

Applicazione di forcipe

Applicazione di ventosa

Applicazione di ventosa

Ecchimosi del volto (presentazione di

faccia)

Emorragia congiuntivale e sottocongiuntivale

Ecchimosi glutea da presentazione podalica

Deformità posturale dei piedi da malposizione intrauterina

Turgore mammario

Mastite neonatale

Mastite neonatale

Appendice pre-auricolare

Angioma piano del capo

Ciuffo di peli in regione lombo-sacrale: rischio di spina bifida occulta

Milia sebacea scroto-peniena

Milia sebacea scroto-peniena

Scroto iperpigmentato (crisi genitale)

Imene peduncolato

LESIONI DEI NERVI PERIFERICI

PARALISI DEL PLESSO BRACHIALE:

Plesso brachiale = ultime 4 radici cervicali (C5-C8) + prima radice toracica (D1)

Cause ostetriche: eccessiva trazione sull’arto superiore per il disimpegno delle spalle sia nel parto cefalico che nel podalico.

In base alla sede della lesione:- Paralisi SUP (di ERB-DUCHENNE) per lesione di C5, C6 (+ freq)- Paralisi INF (di KLUMPKE-DEJERINE) per lesione di C7, C8, D1- Paralisi TOT per lesione da C5 a D1.

PARALISI DEL NERVO FACCIALE:

Generalmente periferica, dovuta a compressione da forcipe o compromissione in utero permalposizione fetale.

P.P. Completainteressa tutta

l’emifaccia

P. Centraleinteressa i 2/3

inf del viso

LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE e del RACHIDE:

Si verificano ++ nel parto podalico per forte trazione sull’asse vertebrale in senso longitudinale per disimpegnare la testa.Si verificano ++ a livello cervicale e toracico.

Clinicamente: sdr. da sezione trasversa del midollo spinale:• Completa / incompleta• Reversibile / irreversibile

Al di sotto del livello di lesione si osserva:

-Fase iniziale di shock spinale

• paralisi flaccida degli arti, abolizione dei riflessi OT

• perdita della sensibilità

• ritenzione urinaria e fecale

• turbe vegetative (abolizione secrezione sudorale,vasoparalisi, turbe della termoregolazione e del trofismo cutaneo)

• se la lesione è < a C5 = dispnea per resp.diaframmatica

-Fase dell’Automatismo midollare

Ripresa dell’attività autonima e riflessa dei centri midollari sottostanti alla lesione, la cui funzione era rimasta temporaneamente sospesa nella fase precedente.Al di sotto della lesione:

•spasticità degli arti inferiori•i riflessi OT diventano ipereccitabili con cloni anche spontanei•ricomparsa funzionalità sfinteriale•ricomparsa della secrezione sudorale

Prognosi grave.

LESIONI OSTEOARTICOLARI

TRAUMI DELLA SPALLAClassificazione di Scaglietti:

♣ SEMPLICI: distorsione♣ COMPLICATI: - da distacco dell’epifisi

omerale prossimale- da lussazione scapolo-omerale- da frattura della clavicola

♣ FORME MISTE: semplici → distorsioniassociate a paralisi del plesso brachialecomplicate → distacchi epifisari associati a paralisi del plesso brachiale

Può essere:• tipo incompleto a legno verde

• tipo completo con o senza spostamento dei monconi

FRATTURA DELLA CLAVICOLA

++ frequente nel corso del parto

Clinicamente:

• arto omolaterale addotto con estensione del gomito

• incapacità a muovere l’arto

• dolore alla mobilizzazione passiva dell’arto e alla palpazione della clavicola

• ematoma clavicolare ( non sempre)

• eventuali crepitii

• spasmo del m. sternocleidomastoideo

• R. di Moro assente dal lato colpito

Conferma diagnostica: RX SPALLA

Prognosi: Completa restitutio ad integrum

Trattamento: Fasciare arto e braccio inposizione di riposo (braccio lievemente abdotto con gomito flesso a 90° gradi)finchè non si forma il callo osseo.

malposizione intrauterinadifetto congenito di sviluppo trauma da parto distocico

lacerazione della fibre

ematoma

involuzione fibrosa

retrazione muscolare

Cause

EMATOMA DEL M. STERNO CLEIDOMASTOIDEO

Clinicamente:

Tumefazione ++ III° inf del muscolo, dura, non mobile, a contorni netti.& ↑ nelle prime settimane per poi ↓Scompare in alcuni mesi.Il capo è inclinato dal lato della lesione.Il viso è rivolto verso il lato opposto

Trattamento ortopedico:

• Fisioterapia• Collari (tipo Schanz) per l’ipercorrezione• Eventuale tenotomia dopo il 1° mese