Il MMG e lanafilassi: Il MMG e lanafilassi: Problematiche di gestione del pazienteProblematiche di gestione del paziente

7 ottobre 20067 ottobre 2006Mario Scali Mario Scali Medico di Assistenza Primaria Medico di Assistenza Primaria

Medicina di Gruppo San Lazzaro Medicina di Gruppo San Lazzaro -- ASL ParmaASL Parma

Il MMG e lanafilassi: Il MMG e lanafilassi: Problematiche di gestione del pazienteProblematiche di gestione del paziente

Individuare i pazienti a rischio di reazioni allergiche Individuare i pazienti a rischio di reazioni allergiche anafilatticheanafilattiche

Coinvolgimento del Medico di Medicina Generale Coinvolgimento del Medico di Medicina Generale attraverso un pi diretto confronto con lo specialista attraverso un pi diretto confronto con lo specialista AllergologoAllergologo

AnafilassiAnafilassi

ReazioneReazione severasevera, , generalizzatageneralizzata a a rischiorischio per la vita ma non per la vita ma non

necessariamentenecessariamente caratterizzatacaratterizzata dadaipotensioneipotensione e e broncospasmobroncospasmo

Allergy 2001Allergy 2001

CardiovascolareCardiovascolare GastroentericoGastroenterico Respiratorio Respiratorio CutaneoCutaneo

ReazioneReazione anafilatticaanafilattica quandoquandovi vi siasia ilil coinvolgimentocoinvolgimento didialmenoalmeno due due deglidegli apparatiapparatitarget o target o quandoquando sisi verifichiverifichi

ancheanche solo solo collassocollasso o o edemaedemadelladella glottideglottide ((causacausa--effettoeffetto))

MANIFESTAZIONI CLINICHE DI ANAFILASSI

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ITS: conviene farla in ambulatorio?

Sono diversi i medici di medicina generale che si Sono diversi i medici di medicina generale che si prestano a eseguire l'immunoterapia prestano a eseguire l'immunoterapia iposensibilizzanteiposensibilizzante (ITS) ai propri pazienti: (ITS) ai propri pazienti: correndo correndo non pochi rischinon pochi rischi, per l'eventualit di reazioni avverse , per l'eventualit di reazioni avverse all'iniezione degli allergeni, anche senza arrivare allo all'iniezione degli allergeni, anche senza arrivare allo shock anafilattico. shock anafilattico. Motivo per cui necessario disporre di tutta Motivo per cui necessario disporre di tutta l'attrezzatura necessaria per intervenire in casi di l'attrezzatura necessaria per intervenire in casi di emergenza. emergenza. Le conseguenze sul piano medicoLe conseguenze sul piano medico--legale possono legale possono essere pesanti se, in seguito a una reazione avversa al essere pesanti se, in seguito a una reazione avversa al vaccino, il paziente riporta un danno dimostrabile: al vaccino, il paziente riporta un danno dimostrabile: al medico infatti pu essere riconosciuto medico infatti pu essere riconosciuto l'errore l'errore colposocolposo per imprudenza, negligenza o imperizia. per imprudenza, negligenza o imperizia.

ITS: conviene farla in ambulatorio ?

Il non disporre dei Il non disporre dei presdipresdi necessari a fronteggiare necessari a fronteggiare l'emergenza o il non essere in grado di usarli con l'emergenza o il non essere in grado di usarli con tempestivit e perizia uno degli elementi che concorrono tempestivit e perizia uno degli elementi che concorrono alla colpa. alla colpa. Si tratta di aspetti da tenere in debita considerazione, Si tratta di aspetti da tenere in debita considerazione, anche se l'evenienza di uno shock anafilattico, talora anche se l'evenienza di uno shock anafilattico, talora imprevedibile e potenzialmente fatale, da considerarsi imprevedibile e potenzialmente fatale, da considerarsi eccezionale: si verifica in 1 caso ogni 10.000 pazientieccezionale: si verifica in 1 caso ogni 10.000 pazienti

ALLERGEN IMMUNOTHERAPY ALLERGEN IMMUNOTHERAPY INDUCED ANAPHYLAXISINDUCED ANAPHYLAXIS

fatal reactions are uncommonfatal reactions are uncommon risk factors for fatality include:risk factors for fatality include:

-- dosing errorsdosing errors

-- poorly controlled asthma (FEVpoorly controlled asthma (FEV11 < 70%)< 70%)

-- concomitant concomitant --blocker use blocker use

-- lack of proper equipment and trained personnellack of proper equipment and trained personnel

-- inadequate epinephrine treatmentinadequate epinephrine treatment

Stewart GE and Lockey RF. J Allergy Stewart GE and Lockey RF. J Allergy ClinClin ImmunolImmunol 1992;90:5671992;90:567--7878Bernstein DI et al, J Allergy Bernstein DI et al, J Allergy ClinClin ImmumolImmumol 2004;113:11292004;113:1129--3636

Anafilassi: tempo di insorgenzaAnafilassi: tempo di insorgenza

immediatamente dopo o al massimo nei trenta immediatamente dopo o al massimo nei trenta minuti successivi allminuti successivi allinoculazione inoculazione

la brevitla brevit delldellintervallo lascia presagire intervallo lascia presagire abitualmente una reazione piabitualmente una reazione pi severa severa

possono essere attribuibili allpossono essere attribuibili allITS reazioni ITS reazioni anafilattiche insorte entro le 24 ore dalla anafilattiche insorte entro le 24 ore dalla somministrazione.somministrazione.

Periodo di osservazione dopo ITSPeriodo di osservazione dopo ITS

I soggetti devono rimanere in sala dI soggetti devono rimanere in sala dattesa per almeno attesa per almeno 15 15 minutiminuti dopo la vaccinazione tenuto conto che la maggior dopo la vaccinazione tenuto conto che la maggior parte degli eventi avversi a rapida insorgenza che richiedono parte degli eventi avversi a rapida insorgenza che richiedono un intervento di emergenza iniziano entro 10 minuti.un intervento di emergenza iniziano entro 10 minuti.

Il periodo di osservazione va prolungato a 30 minuti in base Il periodo di osservazione va prolungato a 30 minuti in base allallanamnesi.anamnesi.

AGENTS THAT CAUSE AGENTS THAT CAUSE ANAPHYLAXIS: ANAPHYLAXIS:

IgEIgE--DEPENDENT TRIGGERSDEPENDENT TRIGGERS

foods (foods (egeg peanut, tree nuts, peanut, tree nuts, seafood)seafood)

medications (medications (egeg, , --lactamlactamantibiotics) antibiotics)

venomsvenoms latexlatex allergen immunotherapyallergen immunotherapy

diagnostic allergensdiagnostic allergens

exercise (with food or medication exercise (with food or medication coco--trigger)trigger)

hormoneshormones

animal or human proteinsanimal or human proteins

colorants (insectcolorants (insect--derived, derived, egeg. . carmine)carmine)

enzymesenzymes

polysaccharidespolysaccharides

aspirin and aspirin and NSAIDsNSAIDs (possibly (possibly through through IgEIgE))

Kemp SF and Lockey RF, J Allergy Kemp SF and Lockey RF, J Allergy ClinClin ImmunolImmunol 2002;110:3412002;110:341--88

Gli agenti pi frequentemente responsabili sono i seguenti: Gli agenti pi frequentemente responsabili sono i seguenti:

FarmaciFarmaci (nel 70(nel 70--80% dei casi): penicilline ed altri antibiotici (80% dei casi): penicilline ed altri antibiotici (cefalosporinecefalosporine, , etcetc.), .), anestetici e anestetici e preanesteticipreanestetici, , miorilassantimiorilassanti, mezzi di contrasto iodati. , mezzi di contrasto iodati. Veleni da punture di insettiVeleni da punture di insetti (in Italia, da punture di Imenotteri: api, vespe, calabroni), (in Italia, da punture di Imenotteri: api, vespe, calabroni), responsabili del 10% circa dei casi di shock anafilattico grave,responsabili del 10% circa dei casi di shock anafilattico grave, talora ad esito letale.talora ad esito letale.Allergeni alimentariAllergeni alimentari, responsabili del 9% circa dei casi di shock anafilattico. Nei , responsabili del 9% circa dei casi di shock anafilattico. Nei bambini bambini gli allergeni alimentari sono rappresentati essenzialmente dallagli allergeni alimentari sono rappresentati essenzialmente dalla proteine del latte, proteine del latte, delluovo e del pesce, nonch da alcuni vegetali (ad esempio daldelluovo e del pesce, nonch da alcuni vegetali (ad esempio dalle arachidi), mentre le arachidi), mentre negli adulti sono costituiti soprattutto da alimenti di origine negli adulti sono costituiti soprattutto da alimenti di origine vegetale, specialmente in vegetale, specialmente in soggetti affetti da febbre da fieno, per alcune crosssoggetti affetti da febbre da fieno, per alcune cross--reattivit tra pollini ed alimenti reattivit tra pollini ed alimenti vegetali. vegetali. Lattice della gommaLattice della gomma, impiegato per la produzione di numerosi manufatti (guanti, cat, impiegato per la produzione di numerosi manufatti (guanti, cateteri eteri ed altri strumenti medicoed altri strumenti medico--chirurgici, giocattoli, materiali di abbigliamento, chirurgici, giocattoli, materiali di abbigliamento, equipaggiamenti sportivi, equipaggiamenti sportivi, etcetc.), causa di oltre il 12% delle reazioni anafilattiche .), causa di oltre il 12% delle reazioni anafilattiche intraoperatorieintraoperatorie..E stato proposto dalla SIAIC luso di un bollino da incollare sE stato proposto dalla SIAIC luso di un bollino da incollare sulla carta di identit, per ulla carta di identit, per aiutare i medici ad individuare i pazienti con allergie gravi, qaiutare i medici ad individuare i pazienti con allergie gravi, quindi a rischio di reazioni uindi a rischio di reazioni anafilatticheanafilatticheI bollini sono di colore sono di colore verde per i farmaciverde per i farmaci, di colore , di colore rosso per gli alimentirosso per gli alimenti, di colore , di colore blu blu per il laticeper il latice, di colore , di colore giallo per gli insettigiallo per gli insetti. .

Farmaci Farmaci allergeniciallergenici di uso comunedi uso comuneApteniApteni

PenicillinaPenicillina CefalosporineCefalosporine SulfonamidiSulfonamidi (compresi (compresi

antibiotici, antibiotici, sulfasalazinasulfasalazina, , ipoglicemizzantiipoglicemizzanti orali, orali, tiazidicitiazidici, , diazossidodiazossido))

MiorilassantiMiorilassanti AntitubercolariAntitubercolari TiopentalTiopental ChinidinaChinidina ciscis--PlatinoPlatino

Antigeni completiAntigeni completi

InsulinaInsulina Enzimi (Enzimi (chimopapainachimopapaina, ,

asparaginasiasparaginasi)) Antitossine esterneAntitossine esterne Estratti organici (ACTH, Estratti organici (ACTH,

ormoni)ormoni) VacciniVaccini

HolgateHolgate

General measuresGeneral measures

obtain detailed history of previous adverse reactions to drugs obtain detailed history of previous adverse reactions to drugs

avoid drugs that crossavoid drugs that cross--react with any agents to which patient is react with any agents to which patient is

sensitivesensitive

administer drugs orally rather than parenterally when possibleadminister drugs orally rather than parenterally when possible

monitor patients closely for 20 to 30 minutes after injectionsmonitor patients closely for 20 to 30 minutes after injections

Lieberman P. In: Middletons Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Mosby Inc., St. Louis, MO, 2003

MEASURES TO REDUCE THE INCIDENCE MEASURES TO REDUCE THE INCIDENCE OF DRUGOF DRUG--INDUCED ANAPHYLAXISINDUCED ANAPHYLAXIS

Allergia ASAAllergia ASA

Lallergia allASA un problema medico Lallergia allASA un problema medico importante a causa dellalto tasso di importante a causa dellalto tasso di reattivit crociata con altri FANSreattivit crociata con altri FANS

Incidenza di reazioni anafilattiche da ASA Incidenza di reazioni anafilattiche da ASA e FANS 0,9 %e FANS 0,9 %

Anafilassi da esercizio fisico ASAAnafilassi da esercizio fisico ASA--indottaindotta

Asma, poliposi ed intolleranza ASA Asma, poliposi ed intolleranza ASA (triade di (triade di VidalVidal))

$ $

%%& & ' ( & ' ( & ))

Forma di allergia da agenti fisici che si presenta con Forma di allergia da agenti fisici che si presenta con sintomi episodici di prurito, orticaria, eritema ed sintomi episodici di prurito, orticaria, eritema ed occasionale ostruzione delle vie aeree superiori occasionale ostruzione delle vie aeree superiori accompagnati o meno da collasso di circolo.accompagnati o meno da collasso di circolo.

In alcuni pazienti necessario che lesercizio fisico faccia In alcuni pazienti necessario che lesercizio fisico faccia seguito allingestione di uno specifico alimento seguito allingestione di uno specifico alimento ((FDEIAnFDEIAn--SFDEIAnSFDEIAn))**; in altri che lesercizio fisico si ; in altri che lesercizio fisico si verifichi in associazione con allergia ad inalanti; in altri verifichi in associazione con allergia ad inalanti; in altri casi ancora ASA e FANS.casi ancora ASA e FANS.

*(Specific) Food*(Specific) Food--Dependent ExerciseDependent Exercise--Induced Anaphylaxis Induced Anaphylaxis

Gastrin

ExerciseFood

Food allergy:Exercise-induced anaphylaxis

Mediator release- Histamine- Others (LTD4,PAF, etc)

Temperature

ANAPHYLAXISAdapted from Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology

Una prevenzione delle Una prevenzione delle reazioni anafilattiche gravi possibilereazioni anafilattiche gravi possibile

Nella maggior parte dei casi le reazioni Nella maggior parte dei casi le reazioni anafilattiche gravi sono precedute, nello stesso anafilattiche gravi sono precedute, nello stesso

paziente, da manifestazioni cliniche di minor paziente, da manifestazioni cliniche di minor gravit (ad esempio, gravit (ad esempio, orticariaorticaria o lieve crisi o lieve crisi

asmatica), il cui significato clinico e prognostico asmatica), il cui significato clinico e prognostico deve essere ben valutato dal medico e dallo deve essere ben valutato dal medico e dallo

specialista specialista allergologoallergologo

Per quanto riguarda lallergia alimentare, Per quanto riguarda lallergia alimentare, fondamentale che i pazienti imparino a fondamentale che i pazienti imparino a leggere beneleggere benele etichette di molti prodotti commerciali (dolci, le etichette di molti prodotti commerciali (dolci, salse, salse, etcetc) ma devono sempre considerare che ) ma devono sempre considerare che lallergene pu rimanere nascosto se non lallergene pu rimanere nascosto se non dichiarato nelletichetta, se riceve una dichiarato nelletichetta, se riceve una denominazione impropria, se risulta contaminante denominazione impropria, se risulta contaminante della preparazione, cottura e distribuzione. della preparazione, cottura e distribuzione.

E indispensabile inoltre che i pazienti con allergia E indispensabile inoltre che i pazienti con allergia alimentare sappiano della alimentare sappiano della possibilitapossibilita di di reazioni reazioni crociate (crosscrociate (cross--reattivit)reattivit). Per esempio, che i . Per esempio, che i pazienti con allergia al latice imparino bene la pazienti con allergia al latice imparino bene la necessitanecessita di evitare lingestione di alcuni frutti, di evitare lingestione di alcuni frutti, soprattutto esotici (banane, kiwi, soprattutto esotici (banane, kiwi, etcetc), che ), che contengono alcuni allergeni comuni al latice.contengono alcuni allergeni comuni al latice.

Perch conoscere la Perch conoscere la CrossCross--reattivitreattivit

.conoscere la cross.conoscere la cross--reattivit ci aiuta a capire:reattivit ci aiuta a capire:

Gli alimenti che non si debbono dareGli alimenti che non si debbono dare

Gli alimenti che non si debbono togliereGli alimenti che non si debbono togliere

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Grano saraceno5. Pollini di Poligonacee

Mele, sedano, pesche, kiwi, pomodori, arachidi, noci, nocciole, pere, fragole, lamponi, prugne, albicocche, ciliegie, mandorle, finocchio, carote, prezzemolo, arachidi, noci, nocciole

4. Pollini di Betulacee

Frumento, anguria, melone, prugne, pesche, albicocche, ciliegie, mandorle, kiwi, limoni, arance

3. Pollini di Graminacee

Miele, camomilla, olio di semi di girasole, sedano, carote, banane, finocchio, prezzemolo, cicoria, mela, anguria, melone, castagne, arachidi, noci, nocciole

2. Pollini di Composite

Gelso, basilico, camomilla, pistacchio, piselli, melone1. Pollini di Parietaria

Alimenti da evitare o da assumere con cautelaPazienti allergici a:

Da evitare assolutamente: frumento e suoi prodotti (farina, pasta, pane, biscotti, dolci, olio di germe di grano, farro, amido di frumento, etc.), orzo e suoi prodotti (zucchero dorzo, etc.), malto e suoi prodotti (birra, whisky, farine di malto, etc.), avena, segale e loro prodotti (farina e pane di avena o di segale), semolino, couscus, soia. Attenzione agli alimenti nascosti che possono contenere glutine: dolci e gelati; dadi e concentrati per brodo; alimenti in scatola, liofilizzati o precotti; maionese, creme, omogeneizzati, salse e condimenti vari; lievito in polvere; yogurt; oli vegetali.

10. Intolleranza al glutine

Cibi che possono contenere alimenti nascosti, cio proteine delluovo: paste speciali, prodotti dolciari e di gelateria, cibi impanati e fritti, maionese e salse in genere, marsala alluovo

9. Proteine delluovo

Cibi che possono contenere alimenti nascosti, cio proteine del latte: prodotti caseari (burro, caseina, caseinati, panna, ricotta, mozzarelle, formaggi), prodotti di pasticceria e di gelateria, alcuni prodotti di salumeria (insaccati: salame, mortadella, etc.; prosciutto cotto, wrstel, alcune margarine), prodotti di gastronomia (salse, creme e zuppe vegetali, alimenti preconfezionati od in scatola, etc.)

8. Proteine del latte

Lumache di terra, molluschi monovalve (patelle) 7. Dermatofagoidi

Banane, kiwi, ananas, avocado, castagne, melone, papaia6. Lattice della gomma

FACTORS AFFECTING PROGNOSISFACTORS AFFECTING PROGNOSIS

FactorFactor Poor Poor GoodGoodPrognosisPrognosis PrognosisPrognosis

Onset of symptomsOnset of symptoms EarlyEarly LateLate

Initiation of treatmentInitiation of treatment LateLate EarlyEarly

Route of exposureRoute of exposure InjectionInjection Oral*Oral*

--adrenergic blocker useadrenergic blocker use YesYes NoNo

Presence of underlying diseasePresence of underlying disease YesYes NoNo

* true for drugs, not foods* true for drugs, not foods

SOA: sindrome orale allergicaSOA: sindrome orale allergica

scatenata dal contatto delle mucose orali con lallergene scatenata dal contatto delle mucose orali con lallergene prevalentemente alimenti di origine vegetaleprevalentemente alimenti di origine vegetale6060--70% soffre anche di 70% soffre anche di rinocongiuntiviterinocongiuntivite allergicaallergicaInizia con prurito e rigonfiamento di labbra, lingua, Inizia con prurito e rigonfiamento di labbra, lingua, ugola, laringe e pu evolvere con manifestazioni ugola, laringe e pu evolvere con manifestazioni sistemiche di varia gravit fino allo shock anafilatticosistemiche di varia gravit fino allo shock anafilatticoGruppi (Gruppi (clustersclusters) di alimenti che possono scatenarla:) di alimenti che possono scatenarla:

-- Pesca, prugna,albicocca,ciliegiePesca, prugna,albicocca,ciliegie-- Sedano, carota, finocchio, prezzemoloSedano, carota, finocchio, prezzemolo-- Mela, albicocca, ciliegia, peraMela, albicocca, ciliegia, pera-- Nocciola, peraNocciola, pera-- Arachide,mandorla,nocciolaArachide,mandorla,nocciola-- Anguria,melone,pomodoroAnguria,melone,pomodoro

PRINCIPALI IMENOTTERI RESPONSABILI DI ALLERGIA

LO SHOCK ANAFILATTICO RAPPRESENTA LO SHOCK ANAFILATTICO RAPPRESENTA L'EVENIENZA PIU' GRAVEL'EVENIENZA PIU' GRAVEDELL'ALLERGIA AD IMENOTTERIDELL'ALLERGIA AD IMENOTTERI

NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASINELLA MAGGIOR PARTE DEI CASISI TRATTA DI UNA EVENIENZASI TRATTA DI UNA EVENIENZAASSOLUTAMENTE IMPREVEDIBILEASSOLUTAMENTE IMPREVEDIBILEIN QUANTO NON SI HA CONOSCENZAIN QUANTO NON SI HA CONOSCENZADELLA PREGRESSA SENSIBILIZZAZIONEDELLA PREGRESSA SENSIBILIZZAZIONE

NECESSITA' DI INTERVENTO IMMEDIATONECESSITA' DI INTERVENTO IMMEDIATOED OTTIMALEED OTTIMALE

Precauzioni da adottare nei Precauzioni da adottare nei soggetti allergici al velenosoggetti allergici al veleno

Modificare lo stile di vita per ridurre il contatto con gli Modificare lo stile di vita per ridurre il contatto con gli Imenotteri (Imenotteri (evitare attivit a rischio allaria aperta evitare attivit a rischio allaria aperta quali sport, giardinaggio, picnic; evitare fattori di quali sport, giardinaggio, picnic; evitare fattori di richiamo quali profumi, creme, abiti a tinte vivaci, richiamo quali profumi, creme, abiti a tinte vivaci, pattumiere aperte; applicare zanzariere alle finestre, pattumiere aperte; applicare zanzariere alle finestre, non viaggiare in auto con finestrini apertinon viaggiare in auto con finestrini aperti))

In caso di contatto, restare calmi e possibilmente In caso di contatto, restare calmi e possibilmente immobiliimmobili

In caso di puntura, se presente pungiglione, In caso di puntura, se presente pungiglione, estrarlo il pi rapidamente possibileestrarlo il pi rapidamente possibile

In caso di reazione sistemica, utilizzare In caso di reazione sistemica, utilizzare rapidamente adrenalina (autorapidamente adrenalina (auto--iniettore)iniettore)

Quando indicata, ITSQuando indicata, ITS

The use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis

Epinephrine has long been regarded as the treatment of choice for acute anaphylaxis. This is

true despite the recognition of its potenzialhazards. Alternative treatments, such asantihistamines, inhaled epinephrine, and

corticosteroids without epinephrine have failedto prevent or relieve severe anaphylactic

reactions.(Position Statement - AAAI Board of Directors JACI 1994; 94: 666-8)

The use of epinephrine in the treatment of

anaphylaxisEveryone at risk of anaphylaxis should beeducated in the use of the availableprescriptionepinephrine self-injection kits.

Position statement - JACI 1994

Manifestazioni di ipersensibilitimmediata; anafilassi

LieveLieve:: quando i sintomi si limitano ad una eruzione quando i sintomi si limitano ad una eruzione orticarioideorticarioide e/o a un rigonfiamento immediato nel punto di e/o a un rigonfiamento immediato nel punto di iniezione o quando, pur essendovi il coinvolgimento di altri iniezione o quando, pur essendovi il coinvolgimento di altri sistemi o apparati non si hanno turbe funzionali importanti sistemi o apparati non si hanno turbe funzionali importanti ((eses: starnuti, lacrimazione, tosse, vampate vasomotorie, : starnuti, lacrimazione, tosse, vampate vasomotorie, prurito, prurito, broncospasmobroncospasmo lieve, lieve, angioedemaangioedema di di QuinkeQuinke))

Grave:Grave: quando predominano i sintomi quando predominano i sintomi cardiorespiratoricardiorespiratori e e neurologici fino allo stato di shock con neurologici fino allo stato di shock con ipoperfusioneipoperfusione grave da grave da ipovolemiaipovolemia relativa, con o senza relativa, con o senza broncospasmobroncospasmo e/o e/o laringospasmolaringospasmo o edema della glottide.o edema della glottide.

Trattamento delle reazioni Trattamento delle reazioni anafilattiche in ambulatorioanafilattiche in ambulatorio

a)a) somministrare il trattamento somministrare il trattamento farmacologicofarmacologicoappropriato ed eseguire le manovre previste appropriato ed eseguire le manovre previste in modo da riuscire a trasferire il soggetto in modo da riuscire a trasferire il soggetto al PS nelle migliori condizioni possibili al PS nelle migliori condizioni possibili

b)b) pipi pericoloso non somministrare pericoloso non somministrare immediatamente limmediatamente ladrenalina che adrenalina che somministrarla in maniera impropriasomministrarla in maniera impropria

Protocollo di intervento per reazioni di ipersensibilit immediata

Dotazione farmacologica minima Dotazione strumentale minima Adrenalina: schema dosaggio e vie di somministrazione Terapia di complemento: schema dosaggio e vie di somministrazione Addestramento periodico del personale

*adrenalinaadrenalina (fiale da 1 ml di soluzione 1:1.000, (fiale da 1 ml di soluzione 1:1.000, da conservare a 5C) da conservare a 5C) *glicocorticoidi*glicocorticoidi in fiale in fiale *antistaminici*antistaminici, H1 e H2 bloccanti, in fiale e per , H1 e H2 bloccanti, in fiale e per uso orale uso orale *broncodilatatori*broncodilatatori (erogatori pressurizzati) (erogatori pressurizzati) *bombola*bombola di ossigeno di ossigeno *pallone*pallone di di AmbuAmbu*eventuali*eventuali altri altri presdipresdi per la terapia dello shock per la terapia dello shock

si raccomanda di verificare frequentemente lasi raccomanda di verificare frequentemente la

scadenza dei farmaci di pronto soccorsoscadenza dei farmaci di pronto soccorso

Armadio di pronto intervento

DOTAZIONE FARMACOLOGICA MINIMA

Adrenalina Antistaminico Broncodilatatore Cortisonico Flaconi sol. fisiologica da 100

e/o 250 ml Fiale sol. fisiologica da 10 ml Ossigeno

DOTAZIONE STRUMENTALE MINIMA

Pallone tipo AMBU per neonati, bambini, adulti

Stetoscopio Sostegno per infusione Varie (cotone, disinfettante, cerotti,

siringhe e aghi di varie capacit e dimensioni, aghi butterfly, agocannuletipo wenflon, laccio, abbassalingua, guanti sterili e non, termometro).

Se presente personale esperto: cannule orofaringee misure varie (almeno da 0 a 6)

Trattamento delle reazioni anafilattiche

1. Chiamare lambulanza, coinvolgere tutto il personale esperto, allontanare le persone estranee.

2. Stendere il paziente sul dorso sollevandogli le gambe, allo scopo di ridistribuire la massa circolante e favorire la perfusione degli organi vitali.

3. Posizionare un laccio al di sopra del punto di iniezione del vaccino e allentarlo per un minuto ogni tre minuti allo scopo di rallentare lassorbimento del vaccino.

4. Controllare la perviet delle vie respiratorie e al bisogno ripristinarla.

5. Ossigenare il paziente se necessario.

Trattamento delle reazioni anafilattiche

6. Somministrare adrenalina senza tardare: dose: 0.01 ml/kg (massimo 0,5ml) di sol. acquosa di adrenalina 1:1000 (fiala in commercio)

per via sottocutanea, nei casi lievi-moderati per via intramuscolare nellarto opposto a quello dove si somministrato il vaccino nei casi pi severi (edema laringeo, ipotensione grave) nei casi senza insufficienza respiratoria si pu utilizzare la via aerosol (0,1-0,5mg/kg).

Ladrenalina ha una azione rapida e una durata dazione breve, pu essere ripetuta altre 2 volte ogni 15-20 minuti.

In caso di reazione lieve trattamento alternativo pu essere rappresentato dalla somministrazione di antistaminici, meglio se ev.

Posologia di adrenalina 1:1.000 secondo let

Et Posologia

2 6 mesi 0.07 ml

12 mesi 0.10 ml

18 mesi 4 anni 0.15 ml

5 anni 0.20 ml

6 9 anni 0.30 ml

10 13 anni 0.40 ml

> 14 anni 0.50 ml

- per I bambini la cui et tra le et indicate bisogna determinare la dose in manieraapprossimativa, il volume da utilizzare si situa tra i valori indicati o aumentando alladose superiore pi vicina

Trattamento delle reazioni anafilattiche

7. Stabilire se possibile un accesso venoso e monitorare i segni vitali(attivit cardiaca e respiratoria) poich la sintomatologia pu peggiorare rapidamente verso unostruzione completa delle vie aeree e/o uno stato di shock fino allarresto cardio-respiratorio.

8. Iniziare una rianimazione cardio-respiratoria al bisogno.

Terapia di complemento

ANTISTAMINICI ANTISTAMINICI eses ClorfenaminaClorfenamina maleatomaleato--((TrimetonTrimeton))BRONCODILATATORI BRONCODILATATORI eses salbutamolosalbutamolo ((BroncovaleasBroncovaleas, , VentolinVentolin))CORTICOSTEROIDI es. CORTICOSTEROIDI es. IdrocortisoneIdrocortisone ((FlebocortidFlebocortid))eventualmente ANTI H2 es. ANTI H2 es. RanitidinaRanitidina

Questi farmaci hanno minore rapidit di azione.La loro somministrazione volta a prevenire la ripresa dei sintomi nelle persone che hanno risposto al trattamento con ladrenalina ed indicata in particolare se si distanti dalla struttura ospedaliera.

Eventi avversi che possono insorgere a distanza di tempo

Informare lutenteFornire istruzioni scritte su: cosa fare dopo Comunicare loperatore sanitario da contattareVerificare leventoConsultare lo specialista

REFERRAL TO ALLERGY/REFERRAL TO ALLERGY/IMMUNOLOGY SPECIALISTIMMUNOLOGY SPECIALIST

risk assessment: detailed history; coordinate allergy tests and other investigations

risk management:- patient education (about allergen avoidance

measures)

- medication review

- self-administered epinephrine

- immunotherapy (for hymenoptera allergy)

- premedication (for idiopathic anaphylaxis)

- new therapiesSimons FER, J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77