La Medicina Generale ItalianaRuolo e compiti del MMG

Scattolari Gabriele MMG Urbino

PESARO 29/10/2008 Hotel ALEXANDER

Definizione Europea di Medicina Generale/di Famiglia

Luogo di primo contatto medico all’interno del SSN, fornisce un accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente da età, sesso ed ogni altra caratteristica;

Fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure ….. agendo da interfaccia con altre specialità ed assumendo se necessario, il ruolo di difensore dell’interesse dei pazienti

WONCA Europa

Definizione Europea di Medicina Generale/di Famiglia

Sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua famiglia e alla sua comunità;

Si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso una efficace comunicazione tra medico e paziente;

Ha il compito di erogare cure longitudinali e continue a seconda dei bisogni del paziente;

WONCA Europa

Definizione Europea di Medicina Generale/di Famiglia

Prevede uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza e incidenza delle malattie in quella precisa comunità;

Gestisce contemporaneamente i problemi di salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti;

Si occupa di malesseri che si presentano in modo aspecifico e ad uno stadio iniziale del loro sviluppo e che potrebbero richiedere un intervento urgente

WONCA Europa

Definizione Europea di Medicina Generale/di Famiglia

Promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci;

Ha la responsabilià specifica della salute della comunità;

Si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale

WONCA Europa

Definizione Europea di Medicina Generale/di Famiglia

Dall’ A.C.N del 23/03/2005: “il valore di tale definizione si colloca nell’ambito culturale, scientifico, professionale e della formazione specifica ed è finalizzata alla necessità di riconoscere alla Medicina Generale Italiana ruolo, identità e responsabilità che ne favoriscano una ulteriore crescita qualitativa e uno sviluppo coerente con la comunità scientifico-professionale europea alla quale appartiene”.

PREMESSA Il servizio di Medicina Generale attuale

rappresenta una evoluzione ed integrazione dei servizi di Cure Primarie presenti prima e immediatamente dopo la 2° guerra mondiale.

Questi servizi non prevedevano l’accesso universale ad un medico di primo contatto, ma servizi medici e sanitari differenziati per fasce di reddito, enti previdenziali e settori lavorativi di appartenenza

EVOLUZIONE STORICA

Nel 1917 il Governo Italiano nomina una commissione di studio sull’assicurazione obbligatoria contro le malattie e l’assistenza viene affidata a medici fiduciari (ex condotti).

Motivo fondamentale fu la necessità di integrare l’assistenza con la prevenzione

Condotte Mediche, dove il medico aveva anche funzioni di sanità pubblica, che negli anni 50 vedono la nascita della Medicina Mutualistica che ebbe funzioni di sanità pubblica fino alla riforma sanitaria di istituzione del SSN (1978)

SITUAZIONE EUROPEA

Nel dopogurra in tutta Europa compaiono i Medici di Famiglia

In alcuni Paesi si afferma dapprima il sistema mutualistico (Germania, Olanda, Italia) in altri i M.di F. sono dipendenti del S.S. ed operano in centri spesso paraospedalieri (Spagna, Portogallo, Grecia, Paesi Scandinavi).

In Francia persiste un modello di libero accesso ai medici convenzionati a rimborso calmierato

SITUAZIONE INGLESE

La Medicina Generale Inglese nasce nel corso della 2° guerra mondiale con la riforma universalistica del nuovo S.S.

I GMP (General Medical Practitioners) si fanno carico anche dell’assistenza ospedaliera nei piccoli ospedali di campagna attivi fino alla fine degli anni 60 e comprendevano anche l’assistenza farmaceutica.

EVOLUZIONE INGLESE

TUTTA LA POPOLAZIONE DEVE AVERE UN MEDICO DI RIFERIMENTO DALLA “CULLA ALLA TOMBA” (modello inglese del gatekeeper)

Tale figura professionale viene immaginata come agente intermediario tra il paziente e la sua famiglia e i servizi territoriali e le cure specialistiche (cure secondarie)

EVOLUZIONE ITALIANA

Tale modello viene adottato anche in Italia con la legge di riforma sanitaria del 1978 trasformando così i Medici Generici Mutualisti in M.M.G. o M. di F. inserendoli nelle neonate cure primarie distrettuali e nelle U.S.L.

Presupposto fondamentale era l’integrazione progressiva tra distretto e MMG ( convenzionato indipendente) che purtroppo non si è mai del tutto avverata per carenza di un passaggio evolutivo che presuppone la creazione dei CCP con integrazione socio-sanitaria al cui interno operano unità autonome di MMG

EVOLUZIONE INGLESE

Dove tale processo è stato compiuto (Regno Unito) sono comparsi i Primary Care Trusts (Cure Primarie-integrazione socio-sanitaria-Case della Salute) al cui interno operano i gruppi di MMG con contrattazione decentrata del Budget e dei Servizi e valutazione/compenso legate al risultato clinico.

C.C.P.,Case della Salute, N.C.P., U.T.A.P. ecc... Differenti denominazioni di una comune esigenza di integrazione dei servizi per il Territorio non più rimandabile

EVOLUZIONE AUSPICABILE

CURE PRIMARIE COME INSIEME DI FUNZIONI CLINICHE, SOCIALI E ASSISTENZIALI LEGATE ALLA SALUTE DELLE PERSONE E DELLE COMUNITA’

Reingegnerizzazione del comparto basata su ICT, efficienza organizzativa, efficienza clinica ed efficienza professionale fondata sulla valutazione delle performance delle prestazioni erogate (Managed care)

REVISIONE DEL MODELLO PROFESSIONALE

Attivazione delle funzioni di C.Governance Possibilità di identificare indicatori sintetici ed

analitici di performance, di processo e di esito grazie ai supporti informatici

L’analisi di una comparazione tra indicatori di una popolazione selezionata di medici e di comportamenti individuali, consente di selezionare soluzioni da utilizzare come cruscotto di governance dei vari processi

SITUAZIONE ATTUALE

L’aumento del tasso di ricchezza genera una sempre maggior richiesta di servizi e cure, come è già avvenuto in altri paesi occidentali.

Bisogno spontaneo, naturale, che impone una attenta revisione del sistema di cure primarie.

La richiesta di parte pubblica è sempre in funzione del miglioramento dell’accessibilità e della riduzione della spesa (farmaceutica in primis) senza valutazioni sulle performance e sugli outcom delle prestazioni erogate.

RUOLO DEL MMG NEGLI ASPETTI GESTIONALI ED ORGANIZZATIVI

Il MMG è al centro del SSN, il principale referente della richiesta delle cure territoriali.

L’intensità assistenziale è in aumento per l’incremento delle dimissioni ospedaliere precoci, ma anche per un sempre maggior numero di pazienti cronici con comorbilità.

Per tutti questi motivi nasce l’esigenza di stabilire i LEA (livelli essenziali di assistenza) della Medicina Generale e la partecipazione del MMG nella programmazione e organizzazione sanitaria soprattutto territoriale ma anche di quella ospedaliera.

MEDICINA GENERALE

Il sapere scientifico, le conoscenze biologiche e le applicazioni tecnologiche modificano costantemente la professione

La m.g. evolve anche in risposta a pressioni sociali, qualche volta anche nonostante le resistenze dei professionisti

E’ anacronistico pensare che per Cure Primarie possa intendersi un MMG da solo nel suo ambulatorio senza essere parte di un Team inserito in una struttura sanitaria!

TEAM DI MEDICINA GENERALE

Solo uno studio adeguatamente attrezzato e l’integrazione con altre figure professionali garantiscono la possibilità di erogare tutta una serie di prestazioni di qualità, tempestive ed efficaci nel territorio

Fulcro del team è il paziente con al suo fianco, il suo medico di famiglia e l’infermiere, supportati dal personale di studio.

OMS/98INFERMIERE DI FAMIGLIA

“In molti stati membri è necessaria una maggiore integrazione del settore sanitario con un’attenzione particolare all’assistenza sanitaria di base. Al centro dovrebbero collocarsi un’infermiera di famiglia adeguatamente formata in grado di fornire consigli sugli stili di vita……. Servizi più specializzati dovrebbero essere offerti da un medico di famiglia che insieme all’infermiera dovrebbe interagire con le strutture sanitarie locali”.

Conf. Alma Ata OMS Healt 21

DAL 1980 AL 2002 I POSTI LETTO RIDOTTI DEL 50%

LE GIORNATE DI DEGENZA DEL 45%

Il rafforzamento dei servizi territoriali, che seguono la dimissione ospedaliera o la sostituiscono, è ancora

lontano dall’essere risorsa programmata e non gestione di un’emergenza continua

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Posti letto in migliaia Giorni degenza in milioni Degenza media in giorni

- 48% - 45% - 41%

Alcuni dati relativi alla MG delle Marche

il totale dei pazienti in carico ai medici considerati: 65.401

contatti ambulatoriali sono 547.114 la popolazione non pediatrica delle marche è

di circa 1.360.000 abitanti Proiettando i dati del campione a tutti i MMG

i contatti ambulatoriali in un anno nelle Marche sono circa: 11.300.000

Come giudichi il tuo medico di famigliaLe risposte dei cittadini al questionario proposto dal Censis

Competenza professionaleValuta attentamente i sintomi? 91,2%E’ attento agli aspetti psicologici e relazionali? 82,0%A volte ho la sensazione che su alcuni argomenti ne sappia meno di me 6,7%

Attività prescrittivaE’ restio a prescrivere i farmaci e gli accertamenti che gli chiede? 29,3%Rinvia troppo spesso alle visite specialistiche? 27,8%Tende a prescrivere troppi farmaci? 23,0%

Aspetti logisticiE’ sempre presente nell’orario delle visite previsto? 92,4%Nello studio ci sono code troppo lunghe? 69,5%E’ restio a fare visite a domicilio? 39,7%

Fonte: indagine FBM-Censis, 2007

Indagine Censis

La sfida dei prossimi 50 anni

Si prevede che l’età media dagli attuali 37,1 anni del 1998 passi a 47,4 anni nel 2050.

L’età che avanza va certamente considerata come un risultato della civilta’ e deve essere vista come una nuova stagione della vita, valorizzata, apprezzata, piena di relazioni e motivazioni.

L’invecchiamento è anche una sfida intellettuale, scientifica, ecologica, politica, sociale e…. di management organizzativo.

Quali gli impegni per la Medicina Generale ?

Mantenere un costante impegno formativo per affontare queste nuove realtà

Aumentare la disponibiltà di tempo ed il numero di prestazioni assistenziali

anno 1996: 4350 visite/1000 pz/year anno 2003: 7780 visite/1000 pz/year Educare la popolazione ad un corretto modo di invecchiare

modificando gli stili di vita a rischio per evitare le cronicità invalidanti

Mantenere il suo ruolo centrale nell’assistenza dei suoi assistiti, limitando l’isolamento professionale cercando l’integrazione con gli altri settori della sanità

La sfida dei prossimi 50 anniQuale sistema sanitario?

Il M.M.G. è convinto che solo un S.S.N. come quello attuale, riconosciuto secondo per efficacia solo a quello francese, con caratteristiche di equità, solidarietà, uguaglianza e sussidiarietà, potrà affrontare questa sfida; la crescita di queste esigenze comporta investimenti di nuove risorse economiche sul territorio.

Nel nostro SSN il M.M.G. è soggetto terzo a fronte di una struttura che organizza e fornisce la prestazione al cittadino; non si deve perciò dimenticare che il rapporto medico-paziente è fondamentale

Credenze popolari

La gente crede, erroneamente, che esercitare la professione di MMG equivalga a prescrivere ricette altrui e fare certificati di malattia; per cui se hai un problema serio di salute devi semplicemente farti mandare dallo specialista o richiedergli un esame strumentale.

Condizione frustrante per il MMG che però così facendo non si deve assumere responsabilità e in più accontenta il paziente; è così che inizia lo scarica barile della medicina moderna e la decisione finale rimbalza dal MMG allo specialista e da costui alla macchina, irresponsabile congegno diagnostico

Da “Malati di spreco” 2004

Danni da radiazioni

E’ stato recentemente calcolato che, nei paesi sviluppati, dal 1 al 3% dei tumori sono conseguenza a lungo termine di danni da radiazioni per indagini diagnostiche radiologiche. (Lancet 2004)

Stime correnti dicono che in Italia l’uso di radiazioni diagnostiche causa circa 7000 cancri. Almeno 1/3 sono il rovinoso indotto di esami evitabili. (Clinical Leadership management review 2003)

DOSI EFFICACI RELATIVE AD ALCUNI ESAMI DI TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (G.TOSI 2003, COMUNICAZIONE PERSONALE)

Rx torace 0,2 Msv Rx torace

Tac cranio 1,7 85

Tac colonna cervicale 1,7 85

Tac colonna dorsale 4,4 220

Tac colonna lombare 5,1 255

Tac torace 7,7 385

Tac addome + pelvi 16,6 830PNLG

Difficoltà del M.M.G.

I cittadini sono sempre più acculturati ( internet e programmi medici televisivi ) ma non sono correttamente educati dal punto di vista sanitario e sociale, soprattutto non sono responsabilizzati circa il corretto utilizzo delle risorse disponibili.

L’assunto che “di tutto ciò che è gratuito vi è un abuso” vale sicuramente anche in sanità (L.E.A.)

Il M.M.G. non ha sempre la forza ed il potere professionale per far applicare le regole ( certificati, farmaci in nota, richieste non corrette, ecc..) che dovrebbero far coniugare il concetto di appropriatezza con le esigenze dei cittadini;

Appropriatezza e MG

Chi se non il MMG, soggetto terzo rispetto a chi produce il servizio, è in grado di giudicare e valutare l’appropriatezza e consigliare chi dimostrando fiducia nei suoi confronti, si affida alle sue valutazioni?

Il MMG al fianco del proprio paziente all’interno del sistema dei servizi per garantirgli una risposta appropriata a prescindere da “tutto”

Appropriatezza

Significa che, a fronte di risorse non illimitate, si devono coniugare la disponibilità delle stesse con i bisogni di salute dell’utenza mantenendo il sistema in equilibrio

Significa anche poter dimostrare l’efficacia e l’efficienza del processo delle cure

Il sistema si deve perciò autocontrollare valutando anche la necessità di aumentare e distribuire le risorse attraverso l’ uso di “indicatori“, altrimenti l’appropriatezza stessa è a rischio

REALTA’ ATTUALE

Diceva Ippocrate che la medicina è fatta di tre cose: la malattia, il paziente, il medico.

Oggi la malattia che cos’è? Situazioni che non sono malattie organiche definite dalla clinica ma sono disagi esistenziali. Purtroppo la prevenzione, paradossalmente, ha creato la paura di essere malati. Anche la tristezza, grazie alla TV che amplifica tutto, è diventata depressione.

REALTA’ ATTUALE

Il rapporto paternalistico del passato si è trasformato in un rapporto negoziale, contrattuale, dove il paziente cerca di imporre al medico modelli di malattia che gli derivano non da una educazione alla salute, ma da una informazione sulla malattia che è purtroppo una informazione consumistica.

Rapporto medico-paziente

Le componenti che hanno contribuito a modificare il rapporto medico-paziente facendolo diventare spesso anche conflittuale.

1. Consenso informato

2. Sviluppo tecnologico

3. Aspetto economico-aziendalizzazione

4. Altre figure professionali (spec., osped,..)

OBBLIGO DI INFORMARE

Convenzione di Oviedo “un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato il consenso libero e informato …..”

Convenzione dei Diritti dell’Uomo,approvata il 19.11.96 dal Consiglio di Europa e dal Parlamento Italiano con la Legge 5 del 22.04.2001

2 - Sviluppo tecnologico

Il malato deve essere sezionato in vivo per cercare tutto ciò che non va o che potrebbe non andare sul suo corpo per mettere al riparo il medico da possibili errori, difendendolo da possibili rivendicazioni del paziente il quale non basa più il rapporto col medico sulla fiducia ma sulla pretesa di guarigione.La diagnosi è spesso delegata alla tecnologia

3 - Aspetto economico

L’ideologia aziendale si è fatta largo nella gestione della sanità per la necessità di controllare la spesa, di contenerla entro limiti compatibili, con il risultato che al centro dell’attenzione non è più il paziente bensì il costo per la cura della sua patologia. La qualità è sostituita dalla quantità, l’efficacia dall’efficienza e la professionalità dalla capacità produttiva

4 - Altre figure professionali

La “Sindrome di Ulisse” porta il paziente ad interfacciarsi con altre “figure professionali” (spec. Med. Osped. ecc..) spesso sconosciute, con crescente spersonalizzazione nel rapporto di cura, rendendo sempre più difficile l’umanizzazione nella relazione medico e paziente.

Etica medica in epoca moderna

La buona medicina si basa sul principio di autonomia (rispetto del malato nei suoi valori e nell’autonomia delle sue scelte)

L’ideale medico è l’autorità democraticamente condivisa

Il buon paziente è quello partecipante (consenso informato)

Il buon rapporto è l’alleanza terapeutica che vede il medico e il malato decidere insieme

ALLEANZA TERAPEUTICA

Therapeia è l’antica parola greca con cui si indicava il prendersi cura; riguardava la condizione di vita in generale, l’aspetto esistenziale dell’individuo, il suo benessere in senso globale.

Oggi la terapia è fatta, invece, di fiale e pillole, chirurgia e riabilitazione, parola e ascolto, e dai mille diversi modi di usare tutto ciò.

PARADIGMI TERAPEUTICI

Per lo stregone la malattia è dovuta a fattori sovrannaturali; la guarigione è merito suo, la morte è colpa del maligno.

Nel paradigma terapeutico illuministico, invece, la malattia è dovuta a cause naturali (agenti eziologici) e la terapia si basa sul loro riconoscimento

Oggi è corretto dire che l’effetto di una terapia si può valutare solo come probabilità; quindi ogni terapia anche se appropriata può risultare utile, inutile e perfino dannosa (farmacogenetica).

GRAZIE PER L’ATTENZIONE