Chi sono e quanti sono i nostri pazienti: la fenotipizzazione del paziente diabetico tipo 2...

Chi sono e quanti sono i nostri pazienti:la fenotipizzazione del paziente diabetico tipo 2 nell’ambulatorio del MMG

Tindaro Iraci – Cefalù MMG – Diabetologo

Ricercatore Health Search - SIMG Socio AMD

Registrazione emoglobina glicata

In 365 giorni

%Emoglobina glicata ≤ 7

PAO ≤ 130/80 mmHgRegistrazione PAO in 365 giorni

Colesterolo LDL < 100 mg/dl Almeno una registrazion

e di Colesterolo LDL in 15 mesi

Paziente cronico

(CCM)

Paziente cronico

(CCM)

MMG, PLS, Medici di continuità assistenziale,, diabetologo cardiologo, neurologo nefrologo, geriatra , infermieri, altre figure professionali)

MMG, PLS, Medici di continuità assistenziale,, diabetologo cardiologo, neurologo nefrologo, geriatra , infermieri, altre figure professionali)

Paziente non autosufficiente

(long-term care)

Paziente non autosufficiente

(long-term care)Paziente sano o apparentemente

sano

Paziente sano o apparentemente

sano

Presa in caricoCONTINUITA’

ASSISTENZIALE

CONTINUITA’

ASSISTENZIALE

PERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO E

CONDIVISO

PERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO E

CONDIVISO

OSPEDALE

TERRITORIO

Gestione del Diabete

Art. 2

Il governo clinico2. Attività di governo clinico e gestione integrata dei

pazienti cronici

A partire dal 2010, il M.M.G. deve contribuire alla creazione di un “registro” distrettuale e aziendale dei pazienti cronici (diabete mellito) e deve attivare la “gestione integrata” di tali pazienti con il P.T.A e/o con il poliambulatorio del distretto di riferimento (vedi art. 3 su “gestione integrata”).

Art. 3Gestione integrata

I passaggi operativi della gestione integrata M.M.G. – distretto sono i seguenti:

— il M.M.G. “registra” (scheda di start up) i propri pazienti e li invia allo “sportello dei pazienti cronici” del P.T.A. per registrazione (registro distrettuale), per la visita specialistica (stadiazione- piano di cura annuale)

— il M.M.G. riceve il piano di cura indicato dallo specialista (secondo quanto concordato nei percorsi di gestione integrata) e lo condivide.

Art. 3Gestione integrata

Tutti i pazienti a “medio-alta” complessità vengono gestiti dal M.M.G. sulla base del metodo del follow-up attivo, consistente in:

— richiamo attivo del paziente ai controlli periodici previsti dal piano di cura.

— gestione dei contatti con lo specialista anche programmando visite congiunte.

— partecipazione a programmi di educazione dei pazienti ;— partecipazione ai piani di cura dei pazienti complessi gestiti in day

service.

Per il sistema di verifica, nell’anno 2010 si utilizzeranno indicatori di processo, nel 2011 si inseriranno indicatori di esito intermedio.

Pz. con diagnosi codificata, ma “assenti”

Pz. con diagnosi codificata “presenti”

Pz. con criteri diagnostici presenti, ma senza diagnosi codificata

Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare

(screening)

AREA NOTA

AREA NON NOTA

NON COMPLIANCE COMPLIANCE

I pazienti diabetici nell’ambulatorio del MMG

• Richiamo “attivo” (strumenti informatici avanzati che consentano un’attività di audit clinico, e il richiamo attivo dei pazienti alle scadenze concordate)

• Valutazione del raggiungimento degli obiettivi terapeutici previsti

dal piano di cura adottato.

• Counseling motivazionale del paziente al follow up.

• Potenziamento degli strumenti di comunicazione con il paziente e gli altri operatori sanitari, (anche attraverso contatti telefonici. scambio di mail, riunioni periodiche).






(screening)

AREA NOTA

AREA NON NOTA



Roma, 20 dicembre 2008APPRENDI APPropriatezza PREscrittiva iN DIabetologia

Pz. a rischio, con diagnosi da ricercare (screening)





(screening)

AREA NOTA

AREA NON NOTA



• Valutazione periodica del paziente, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, secondo il piano di cura adottato, finalizzato al buon controllo metabolico e alla prevenzione delle complicanze.

• Ottimizzazione terapeutica.

• Valutazione target terapeutici.

• Empowerment pz. Educazione sanitaria (motivazione, adozione di stili di vita corretti e autogestione della malattia)






(screening)

AREA NOTA

AREA NON NOTA



• Codifica diagnosi.

• Stadiazione (triage): in base a classi di crescente complessità clinica e gestionale.

• 1°valutazione CAD: inquadramento diagnostico e terapeutico, formulazione del piano di cura,

personalizzato e condiviso con il MMG.

• Presa in carico del paziente: da parte del MMG e del team specialistico, sulla base delle

proprie funzioni conoscenze e ruolo

• Raccolta dei dati clinici deve avvenire in maniera omogenea con il CAD, mediante cartelle cliniche preferibilmente in formato elettronico.


• Stratificazione in sottopopolazioni in base a:

• Complessità clinica: ai fini dell’appropriata terapia

e del calcolo del rischio c.v.

• Complessità gestionale:

Stratificazione (triage) in classi di crescente complessità clinica e gestionale

Stratificazione clinica

Età-durata-gravità

•anziani

•Fasi iniziali

•Fasi avanzate

•Livello Hb glicata

BMI-CA

•normopeso

•Sovrappeso- obeso

•Circonf. Addome (obesita addominale)

Rischio CV-comorbidità

•Senza eventi c.v.

•Con eventi c.v.

Complicanze

•Retinopatia diabetica

•Microalbuminu ria

•Ulcera diabetica

Obiettivi glicemiciRaccomandazioni

Il raggiungimento di valori di HbA1c <7% è da considerarsi l’obiettivo da raggiungere per la riduzione del rischio cardiovascolare. (livello della prova I, Forza dela raccomandazione A)

Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.

Obiettivi glicemiciRaccomandazioni

Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.

Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c <6.5%) in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata inferiore a 10 anni, abitualmente in discreto compenso glicemico, senza precedenti di CVD, e senza comorbidità che li rendano particolarmente fragili.(livello della prova III, Forza dela raccomandazione A)

Obiettivi meno stringenti (HbA1c 7-8%) in pazienti con diabete di lunga durata >10 anni, con precedenti di MCV o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico, o fragili per età o comorbidità. L’approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. (livello della prova VI, Forza dela raccomandazione B)

• Un altro aspetto importante nella caratterizzazione del fenotipo del paziente diabetico è l’età di insorgenza della malattia che ci permette di distinguere i pazienti con diabete insorto precocemente (EOD, early onset diabetes) da quelli con insorgenza in età media (dopo i 45 anni)

Eta’ insorgenza diabete EOD

Come conseguenza dell’obesità, si è osservato in questi ultimi anni una precoce insorgenza di DMT2 (EOD)

Early-onset insulinresistant diabetes in obese caucasians has features of typical type 2 diabetes, but 3 decades early. Diabetes Care, 28: 1216–1218, 2005 McQuaid S, O’Gorman DJ, Yousif

circa 7.800 soggetti con nuova diagnosi di diabete: gli adulti con EOD (età tra 18–44 anni) hanno un rischio aumentato dell’80% di andare incontro a terapia insulinica rispetto ai pazienti con diabete insorto dopo i 45 anni di età.

Complications in young adults with early-onset type 2 diabetes. Diabetes Care, 26: 2999–3005, 2003 Hillier TA, Pedula KL.

nei pazienti con EOD il rischio relativo di infarto del miocardio era 14 volte maggiore rispetto ai pazienti con diabete insorto dopo i 45 anni.

EOD

• Stratificazione in sottopopolazioni in base a:

• Complessità clinica: ai fini dell’appropriata terapia

e del calcolo del rischio c.v.

• Complessità gestionale (documento AMD-SID-SIMG)

Stratificazione (triage) in base a classi di crescente complessità clinica e gestionale

DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA

ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE

Obiettivo strategico delle Società Scientifiche è stimolare i professionisti sanitari ad una effettiva

presa in carico delle persone con diabete in base alle rispettive competenze e al proprio ruolo,

dopo una stratificazione per classi di complessità gestionale , avendo come punto di

riferimento ilpercorso assistenziale (piano di cura) concordato

per il singolo paziente

DOCUMENTO DI INDIRIZZO STRATEGICO PER LA BUONA

ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE

Le classi di complessità gestionale identificate sono 7

Sono differenziate per:• caratteristiche cliniche • interventi prevedibili • attore dell’assistenza maggiormente coinvolto (responsabile della presa in carico), • Interazioni fra le diverse figure professionali

• Pazienti critici e\o fragili, con complicanza e\o una situazione clinica per cui vi è un serio e grave pericolo per la vita o l’autosufficienza (es: infarto acuto, coma, intervento di bypass, sepsi, amputazione; comunque ogni situazione che comporti un ricovero ospedaliero urgente

AMD-SIMG Triage - Classe 1

• PREVALENZA: Dal 10 al 25% di tutti i ricoveri. Sono diabetici il 25-50% dei ricoverati per sindrome coronarica acuta

• INTERVENTO: ricovero in unità di cure intensive

• RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: reparto di degenza.

• INTERAZIONE PRIMARIA: servizio di diabetologia con team multidisciplinare dedicato.

AMD-SIMG: Triage classe 1

• Pazienti con complicanza acuta in atto e necessità di un intervento specialistico urgente, anche in regime di ricovero, ma non in immediato pericolo di vita e\o di disabilità

• (es: piede in gangrena, angioplastica, grave scompenso metabolico senza coma, recente e grave episodio di ipoglicemia con perdita di coscienza ma successivo recupero, paziente diabetico ricoverato in reparto non di terapia intensiva, ecc.)


• PREVALENZA: ipoglicemia grave: 1/anno per diabetico tipo 1; nel tipo 2 circa il 10% di quelle del tipo 1(da 0,02 a 0,35 episodi/anno/paziente in terapia insulinica; 0,009 episodi/anno/paziente in terapia con sulfoniluree)

• INTERVENTO: assistenza diabetologica complessa, (PTA, Day Service,,Day Hospital, Ricovero)

• RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: servizio di diabetologia con team multidisciplinare dedicato.

• INTERAZIONE PRIMARIA: altri specialisti.


• Classe 3 pazienti che richiedono un intervento specialistico o multidisciplinare non urgente, ma comunque indifferibile :

• A): diabetico di nuova diagnosi per il quale è non differibile una definizione diagnostica, un inquadramento terapeutico e un intervento di educazione terapeutica strutturata

• B): diabete in gravidanza (diabete gestazionale e gravidanza in diabetica nota);

• C): paziente con complicanza acuta in atto (es: ulcera piede senza infezione, retinopatia proliferante (PDR), controllo metabolico molto instabile,….).


• PREVALENZA: Ulcere diabetiche 0,6-0,8% di tutti diabetici; Retinopatia proliferante (PDR): 23% nei pazienti con diabete tipo 1 (35.000 circa in Italia), 14% nei diabetici tipo 2 insulinotrattati e 3% nei diabetici tipo 2 non insulinotrattati (250-300.000 complessivamente); neo-diagnosi: nel tipo 1 è circa 2.000 casi/anno, nel tipo 2 circa 230.000 casi/anno; diabete in gravidanza: circa il 6-7% delle gravidanze

• INTERVENTO: assistenza diabetologica complessa, (PTA, Day Service,Day Hospital, Ricovero)




• Pazienti diabetici con compenso metabolico instabile; non a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare; in evoluzione rapida verso una qualsiasi complicanza; pazienti che hanno avuto un evento cardiovascolare recente; piede diabetico senza ulcera

• PREVALENZA: 30-50% di tutti i diabetici (1.500.000 – 2.500.000)

• INTERVENTO: -assistenza diabetologica complessa, (PTA, ambulatori di gestione integrata, Day Hospital).


• INTERAZIONE PRIMARIA: MMG, altri specialisti.


• Pazienti diabetici stabili, in buon compenso metabolico (HbA1c<7,0%) ed a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare, senza complicanze evolutive in atto

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

• PREVALENZA: 30-50% di tutti i diabetici (1.500.000 – 2.500.000)

• INTERVENTO: -monitoraggio adherence e compliance ai trattamenti farmacologici e non farmacologici. -follow up sistematici

• RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: MMG in gestione integrata con il servizio di diabetologia (modello IGEA) .



• Pazienti diabetici caratterizzati dalla coesistenza di cronicità multiple e riduzione dell’autosufficienza (in molti casi allettati in modo permanente o prevalente)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -• PREVALENZA: 1-2 casi per medico di medicina generale

• INTERVENTO: assistenza domiciliare

• RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: MMG

• INTERAZIONE PRIMARIA: - Servizio di diabetologia con team mltidisciplinare dedicato.

- Altri specialisti. A.D.I.

AMD-SIMG: Triage Classe 6

• Tutta la popolazione generale

• I soggetti a rischio non diabetici in carico al MMG

- - - - - - - - - - - - - -• INTERVENTO: - educazione sanitaria ai corretti stili di vita,

- sreening del diabete di tipo 2

• RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO: MMG

• INTERAZIONE PRIMARIA: servizio di diabetologia con team multisciplinare dedicato.

AMD-SIMG: Triage Classe 7

Non possiamo continuare a cercare soluzioni

Senza gli strumenti adatti

Integrazione fra Diabetologo e MMG

Il cammino verso la

realizzazione di percorsi

assistenziali integrati non è più

così lungo e difficile.

Per percorrerlo occorre una

crescita culturale e una

favorevole inclinazione al

cambiamento e all’innovazione.

.

Conclusioni

Non è perché le cose sono difficili che noi non osiamo,

è perché non osiamo che sono difficili.

Seneca

Non è la specie più forte e intelligente che sopravvive

ma è quella più reattiva ai cambiamenti.

Darwin

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