Il metro del dolore Clinica di Anestesia e Rianimazione Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir....

Il metro del dolore

Clinica di Anestesia e RianimazioneClinica di Anestesia e Rianimazione

Dir. Prof. G. Della RoccaDir. Prof. G. Della Rocca

Dr. Michele DIVELLADr. Michele DIVELLA

A.z. Ospedaliero-Universitaria Udine

1Terapia del dolore - Misura del

dolore


dolore

• Identificazione sistematica dei malati con dolore

• Guida nella scelta della terapia analgesica

• Linguaggio comune tra discipline diverse

• Possibilità di documentare, in cartella, il grado di risposta alla terapia

• Miglioramento del rapporto medico-paziente

Perché misurare il dolore?


dolore

VALUTAZIONE ESPERIENZA SOGGETTIVA DI DOLORE:

aspetti fisici, cognitivi, affettivi, relazionali, sociali…dolore globale!

DistinguoDistinguo

MISURAZIONE DOLORE: applicazione di strumenti

metrici


dolore

Strumenti d’indagine

Colloquio clinico col paz., coniuge, care givers

Osservazione comportamentale :

• auto: diario attività e assunzione farmaci

• etero: espressione facciale, atteggiamento posturale, riflesso allontanamento, riposo….(Karnofsky Performance Status, 1948)

• consumo farmaci (oppioidi), PCA

Rilevazione indici neuro-fisiologici:

• Biofeedback: FC, attività EMG, risposta vascolare perif.,

conduttanza cutanea, SpO2

Quantificazione: somministrazione scale e questionari5

Terapia del dolore - Misura del dolore

Scale di valutazione

UNIDIMENSIONALI

Valutano una sola dimensione del dolore: la sua intensità misurata dal paziente.

Esse tendono a considerare il dolore come un fenomeno semplice.


dolore

Misurazione dell’intensità

esperienze precedenti significato della situazione emozioni rinforzi contingenti

INTENSITA’

DOLORE FISICO


dolore

Scala verbale semplice (verbal rating scale, VRS) in 5 punti.

Scale verbali

Qual è il livello attuale del vostro dolore ?

- assenza di dolore- debole- moderato- intenso- estremamente

intenso 8Terapia del dolore - Misura del

dolore

VRS – VDS

• le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali

• sensibile alla posologia dei farmaci, al sesso e alle differenze etniche

• offre un numero ristretto di termini • sensibilità del test aumenta quando

aumentano i punti (15 es. VDS: verbal descriptor scale)


dolore

Scala Numerica (NRS)

Potete dare un numero da 0 a 10 per descrivere il livello del vostro dolore ?

0 = assenza di dolore10 = massimo dolore immaginabile

• elimina la necessità della coordinazione visiva e motoria • maggiori possibilità di completamento• più utile per la misurazione nell'immediato periodo postoperatorio (recovery room)

• Tasso d'insuccesso 2%. 10

Terapia del dolore - Misura del dolore

Scale visiveScala Analogo Visivo (Visual Analogue Scale: VAS)

Il “termometro” del dolore

Può indicare col dito dove si pone il proprio dolore ?


dolore

VASVAS

• semplice• ampiamente utilizzato • indipendente dal linguaggio• facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti • facilmente ripetibile• bambini di età > 7 anni • tasso di insuccesso 3-7 %.

L'esecuzione richiede una certa coordinazione visiva e motoria (paz. terminale ?)

Consigliato dalla SIAARTI


dolore


dolore

VAS significativamente più sensibile nel percepire piccole differenze d’intensità del dolore . VDS : a lungo termine vengono utilizzati solo 6 dei 15 termini descrittori

• La metodica deve essere spiegata prima e compresa.

• non deve esserci stimolo algico in quel momento

• non residuo anestesiologico in atto

Inoltre è emerso...


dolore

“Certi nomi o aggettivi qualificativi possiedono un valore di orientamento diagnostico..”

Es: per un paziente che soffre di mal di testa, il termine “pulsante” evoca un’emicrania, “sordo” una cefalea da contrazione muscolare, la “bruciatura “ e “a scarica elettrica” evoca un dolore neurogeno.

Esiste un traduttore ?

Il vocabolario del dolore


dolore

L’autodescrizione non si limita ai soli aspetti sensoriali, ma esprime anche la ripercussione affettiva del dolore che può essere noioso, insopportabile, angosciante, deprimente o suicidario…

INFLUENZATA

aspettativa di indennizzo uso di farmaci (specie alcool, bdz e narcotici) dal protagonismo e dalle loro speranze di trattamento.

Scale multidimensionali


dolore

78 termini raccolti in 20 classi raggruppate in 3 dimensioni principali che si rifanno al modello dei determinanti del dolore di Melzack e Casey (1968): - Sensoriale - Affettivo-motivazionale - Valutativo

Esamina:• Influenza delle diverse componenti sulla percezione soggettiva del dolore ed il loro andamento nel tempo• Localizzazione del dolore e della sua intensità (mappa)• Stima del dolore attuale mediante una VRS a 6 punti (PPI)

MPQ


dolore

• Occorrono circa 10’- 20’ • offre valutazione quantitativa e qualitativa allo stesso tempo• punteggio tot. valido come misura generale del dolore, non altrettanto le sottoclassi • dolore acuto: bassi punteggi (bassi valori nei descrittori affettivi e alti nei sensoriali) + modesta variabilità nella scelta termini • il questionario di aggettivi non si presta a misure ripetute. E’ adatto a valutazioni nel lungo termine.• possibile gestirlo oralmente• dipendente dal grado di attitudine verbale dei soggetti. • esistono molte traduzioni e versioni Short

Nolli’s data

Multidimensional Pain Inventory

• Kerns, Turk, Rudy 1985 (versione italiana 2000 Ferrari et al.)

• + utilizzato internazionalmente• 61 items ad autocompilazione• Diviso in 3 parti:

– intensità dolore – percezione delle risposte degli altri alle sue comunicazioni

di dolore – attività generale

• Breve e semplice • Buona correlazione con altre scale


dolore

BPI Cleeland 1989, BPI Cleeland 1989, versione italiana Caraceni versione italiana Caraceni et al. 1996et al. 1996- Adatto a dolore Adatto a dolore oncologico -oncologico -

Quantifica:Quantifica:• variabilità dolore variabilità dolore nelle 24 hnelle 24 h• l’intensità l’intensità soggettiva del doloresoggettiva del dolore• interferenza sulla interferenza sulla vita, umore, relazionevita, umore, relazione

• 15 items = veloce (5’-15 items = veloce (5’-15‘) 15‘) • Alta compliance (6% Alta compliance (6% non riesce, 7% rifiuta)non riesce, 7% rifiuta)• Scelto dalla SIAARTI Scelto dalla SIAARTI (linee guida 2003 su (linee guida 2003 su dolore cr. Oncologico) dolore cr. Oncologico)

Brief Pain Brief Pain InventoryInventory

20Terapia del dolore - Misura del dolore


dolore

San Salvadour scaleResponse to manipulation during physical

examination, basal state, and sleep. Correlated with the level of autonomy.

VAS verticale > 6-7 aa

NRS > 5-6 aa

Bieri > Smiley Analogue Scale

MPQ > 9 aa

The Children's Hospital of Eastern Ontario The Children's Hospital of Eastern Ontario

Pain Scale Pain Scale CHEOPSCHEOPS

DEGR scaleDEGR scale based on observation of child behavior by

physicians or nurse

Senza ritardo cognitivo

Con ritardo Con ritardo cognitivocognitivo

Comunicazione impossibile


dolore

• 86 giovani vs 89 anziani

• stimolo termico misurato con VAS, NRS (21 punti), VDS, VNS (11 punti), Faces Pain Scales

• Tutte le metodiche si sono rivelate efficienti in sensibilità, VDS + sensibile e ripetibile

• tasso d’insuccesso minimo, eccetto VAS

• NRS preferita in entrambi i gruppi

• VDS preferita da anziani anche con difficoltà cognitive


dolore

In sintesi

• L’unico ed affidabile indicatore di esistenza ed intensità del dolore è il report soggettivo del paziente!

• La scala monodimensionale perfetta non esiste! Ben si adattano al periodo postoperatorio:– VAS migliore indicatore sensibile e ripetibile – NRS nel postoperatorio immediato

• Scale monodimensionali integrate a questionari sono adatti al dolore cronico: – il + diffuso MPQ – la SIAARTI consiglia il BPI come rivelatore di qualità del dolore

• Qualsiasi scala deve essere sempre accompagnata da altri sistemi d’indagine: osservazione comportamentale, consumo di analgesici.


dolore

Conclusioni

• Predisponi un momento per informare sui metodi disponibili per la terapia antalgica e il suo controllo

• Concorda protocolli interdisciplinari di intervento su un target di dolore (es. VAS >3)

• Valuta dolore con scala /questionario di valutazione più idonea

• Valuta sempre anche le risposte comportamentali e fisiologiche

• Predisponi la modifica della terapia al paz. se inefficace (rescue dose)

• Consulta lo specialista quando non riesci!• Anestesista disponibile ad intervenire (APS).


dolore

Il metro del dolore Clinica di Anestesia e Rianimazione Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir....

Documents

Transcript of Il metro del dolore Clinica di Anestesia e Rianimazione Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir....