Il manuale per il disease management del paziente con ictus acuto

Il manuale per il disease management del paziente con ictus acutoProgetto Regionale Lictus cerebrale nella Regione Lombardia

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Lobiettivo del progettoOrganizzare una rete operativa interprovinciale per lemergenza-urgenza nellictus (che comprenda il territorio di 4 province: Lecco, Como, Sondrio e Varese) tramite: una maggiore integrazione tra diverse strutture sanitarie e tra queste ed il territorio, luniformit dei modelli di cura (la miglior cura) Una maggiore sicurezza per il paziente

Per garantire il raggiungimento degli obiettivi si deciso di sviluppare un progetto che si rifacesse agli standard internazionali di qualit e sicurezza proposti da JCI

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Fasi del Progetto JCIElaborazione con il gruppo di lavoro dei clinici del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto secondo la metodologia JCI.Formazione degli operatoriPrima sperimentazione del manuale nei centri clinici e nel sistema 118 di riferimento. On site visit. Per verificare lattuabilit degli standard definiti. Rilevazione delle criticit. Introduzione di fattori correttivi.Aggiornamento del manuale sulla base dei riscontri delle On Site VisitSeconda sperimentazione del manuale nei centri clinici e nel sistema 118 di riferimento.

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Chi JCIJCI : Joint Commission International il braccio internazionale di The Joint Commission (USA), organizzazione non governativa e non profit dedita da oltre 75 anni al miglioramento della qualit e della sicurezza nei servizi sanitari.

Le attivit di JCI sono tutte legate al miglioramento della qualit attraverso laccreditamento di strutture sanitarie e la certificazione dei processi di curaUn know internazionale: presente in tutto il mondo con numerose strutture sanitarie accreditate

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I riferimenti per lelaborazione del ManualeJCI propone diverse tipologie di manuali in funzione del contenuto sul quale si vuole focalizzare lattenzione:Manuali per laccreditamento alleccellenza di specifiche strutture (Ospedali, RSA, laboratori analisi etc..)Manuali per laccreditamento alleccellenza di specifici servizi (trasporti sanitari, continuit assistenzale etc..)Il manuale per il clinical care program certification: il manuale che si riferisce alla cartificazione alla qualit di specifici percorsi di cura (scompenso, insufficienza renale cronica, cure palliative, ictus etc..)

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Clinical Care Program CertificationIl programma JCI per la certificazione alla qualit dei percorso specifici di cura articolato in 55 standard raggruppati in 6 macro aree: Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (IPSG)Leadership e Gestione del Programma (PLM)Erogazione e Facilitazione dellAssistenza Clinica (DFC)Supporto allAutogestione (SSM)Gestione delle Informazioni Cliniche (CIM)Misurazione e Miglioramento della Performance (PMI)

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Le 6 aree del manuale CCPCObiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (IPSG)

Gli standard che si riferisco a questarea si focalizzano sui seguenti aspetti:Identificare Correttamente il PazienteMigliorare lEfficacia della ComunicazioneMigliorare la Sicurezza dei Farmaci ad Alto RischioRidurre il Rischio di Infezioni Associate allAssistenza SanitariaRidurre il Rischio di Danno Conseguente a Caduta Accidentale

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Leadership e Gestione del Programma (PLM)

Gli standard che si riferisco a questarea si focalizzano sui seguenti aspetti:

Progettazione e implementazione del percorsoValutazione del percorsoOfferta ai pazienti di un percorso pertinenteGaranzia di un accesso adeguato allassistenzaConduzione del percorso secondo criteri di eticitMessa a disposizione dei professionisti sanitari di risorse di riferimento

Le 6 aree del manuale CCPC

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Erogazione e Facilitazione dellAssistenza Clinica (DFC)


Impiego di professionisti sanitari qualificati e competentiErogazione di assistenza tramite lutilizzo di Linee Guida della pratica clinica basate sullevidenzaPersonalizzazione dellassistenza volta a soddisfare i bisogni del pazienteMiglioramento della pratica e dei servizi basato sullutilizzo di indicatori di performance.


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Supporto allAutogestione (SSM)

Gli standard che si riferisco a questarea si focalizzano sui seguenti aspetti:Valutazione delle capacit di autogestione del pazienteOfferta di sostegno al paziente nelle attivit di autogestioneCoinvolgimento del paziente nello sviluppo del proprio piano assistenzialeEducazione sanitaria del paziente su competenze tecniche e pratiche necessarie a gestire la patologia.


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Gestione delle Informazioni Cliniche (CIM)


Raccolta e condivisione delle informazioniGaranzia di accesso immediato alle informazioni relative al pazienteTutela della riservatezza dei pazientiModalit di trattamento a garanzia della qualit e dellintegrit dei datiIntegrazione e interpretazione dei dati provenienti da fonti diverse


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Misurazione e Miglioramento della Performance (PMI)


Concreto utilizzo delle informazioni ricavate dai dati di misurazione al fine di migliorare o validare la prassi clinicaUtilizzo di dati comparati al fine di valutare i processi e gli esiti (outcome)Valutazione della percezione della qualit dellassistenzaUtilizzo di dati assistenziali specifici per partecipanteApproccio organizzato e globale al miglioramento della performance.


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Standard ed Elementi MisurabiliPer ciascuno degli aspetti analizzati sono definiti:

Standard: un enunciato che definisce le aspettative di performance e/o le strutture o i processi che devono essere messi in atto affinch un programma sia in grado di erogare assistenza, cure e servizi di alta qualit. Un programma pu essere conforme o non conforme a uno standard.

Elementi Misurabili: descrivono nello specifico, le aspettative di performance e/o le strutture o i processi che devono essere messi in atto affinch un programma sia in grado di erogare assistenza, cure e servizi sicuri e di alta qualit.

Il manuale elaborato dal gruppo di lavoro ha lobiettivo di declinare gli standard JCI nello specifico contesto del percorso assistenziale dellictus acuto.

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Cosa si fattoPer ogni standard ed elemento misurabile definito dal manuale JCI si personalizzato il contenuto rispetto al percorso ictus, condiviso dai Clinici della Regione Lombardia, in modo da favorire omogeneit e costanza di comportamento di tutti gli operatori coinvolti, nonch sicurezza e qualit per il paziente assistito.Nel manuale sono stati quindi definiti i comportamenti minimi accettabili per la cura del paziente con Ictus acuto che accede alla rete dei servizi della Regione Lombardia

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Il manuale CCPC del ictus acutoIl gruppo di lavoro per lelaborazione del manuale ha visto la partecipazione dei referenti dei diversi servizi coinvolti nella gestione del paziente con ictus acuto. Per ogni standard nel manuale viene descritto e dettagliato il comportamento atteso nel percorso assistenziale dellictus acuto. Quando si rende necessario un livello di dettaglio ancora maggiore (per singola Unit Operativa coinvolta), i contenuti sono contrassegnati da un codice colore cos definito:Centrale Operativa 118;Pronto Soccorso / DEA;Stroke Unit;Medico di famiglia (MMG).

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Standard DFC.1Lintero staff clinico qualificato, competente ed appropriatamente addestrato

Elementi Misurabili di DFC.1Lintero staff clinico possiede un background formativo, esperienza, addestramento e/o altre certificazioni, coerentemente con la mission, gli obiettivi e gli scopi del programmaI criteri fondamentali per lassunzione di nuovo personale clinico includono almeno una licenza, formazione, addestramento ed esperienza, nonch le attuali competenze.I criteri fondamentali per la valutazione del personale clinico del programma includono almeno la licenza e le attuali competenzeLa formazione professionale, laddestramento avanzato e lesperienza professionale sono verificate alla fonte.La licenza e le certificazioni sono verificate alla fonteUn esempio di standard

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Come adempiere allo standardDevono essere per ciascun membro dellequipe definiti i titoli, lesperienza e le competenze specifiche per laccesso al ruoloOgni equipe deve disporre di una procedura per linserimento del personale. In particolare la procedura deve definire:Titoli e competenze per laccessoPeriodo e modalit di addestramento e affiancamentoModalit di valutazione al termine periodo di affiancamentoIl fascicolo personale deve sempre essere aggiornato con tutte le iniziative formative alle quali il soggetto ha partecipato. Deve essere disponibile con periodicit annuale un calendario che individua per lequipe le iniziative formative alle quali si partecipato nei sei mesi trascorsi e quelle a cui si parteciper nei sei mesi futuri

Azioni per il perseguimento dello standard DFC.1

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Azioni per il perseguimento dello standard DFC.1Per ogni membro inserito nellequipe deve essere disponibile una specifica job description, archiviata nel fascicolo personale e sottoscritta, che includa:Posizione nellorganigrammaDipendenza gerarchicaClassificazioneRequisiti per laccessoInterfacce funzionaliResponsabilit: tecniche professionali, gestionali, organizzative, relazionaliPer ogni componente clinico dellequipe deve essere definito lelenco delle clinical competence/privilegi secondo il modello di seguito esplicitato. Lassegnazione delle CC/privilegi avviene da parte del responsabile che definisce anche il grado di autonomia ed sottoscritta dal singolo. Copia del modulo deve essere presente nel fascicolo personale.

Come adempiere allo standard

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Azioni per il perseguimento dello standard DFC.1Come adempiere allo standard

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Azioni per il perseguimento dello standard DFC.1Come adempiere allo standard necessario che in azienda sia attiva una procedura di verifica alle fonti primarie di tutti i titoli di studio e dei masterSarebbe opportuno che ci fosse una verifica alle fonti anche della partecipazione a corsi di formazione qualificanti necessario per ogni membro dellequipe disporre dellabilitazione alla professione e delliscrizione allordine o al collegio

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Razionale dello standard DFC.1I contenuti del manualePer garantire lerogazione di unassistenza clinica integrata di qualit per il paziente affetto da Ictus necessario un approccio interdisciplinare. Il ruolo e le responsabilit di ciascun professionista sanitario devono essere puntualmente definite.I professionisti sanitari coinvolti sono i seguenti:Neurologo Stroke UnitInfermiere Stroke UnitRiabilitatoreChirurgo VascolareNeurochirurgoNeuro-radiologoRadiologo interventistaMedico 118Infermiere 118Medici di Pronto Soccorso, RianimazioneInfermiere di Pronto Soccorso

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I documenti a supporto dello standard DFC.1Schede per la verifica dei requisiti minimiElenco dei professionisti dellequipe Schede di valutazioneModalit dinserimento, scritte, e materiale per linserimento (procedure, schede valutazione)Job description (fare per ogni singola figura professionale). Curricula vitae Calendari e programmi degli eventi formativi e dei seminariFascicoli del personale con documentazione in originale o copia conforme attestante i titoli per laccesso alla mansione (laurea, diploma, specializzazione) e documentazione attestante il mantenimento dei requisiti (iscrizione aggiornata allalbo e/o altre similari).Politiche e procedure per la formazione e lo sviluppo delle competenze del personale

I contenuti del manuale

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DFC.1 Elemento misurabile 1 ProfessionalitI professionisti sanitari sono in possesso di formazione curriculare, esperienza, addestramento e/o certificazione coerentemente con la missione, gli scopi e gli obiettivi del programma.I contenuti del manualeNeurologo Stroke UnitEsperienza almeno semestrale acquisita in centro di riferimento Stroke (gestione >100 pazienti lanno, con esperienza di trattamenti fibrinolitici)Partecipazione alle attivit della Neurologia nel Centro Emergenza/UrgenzaDeve saper leggere la TAC in urgenza e saper leggere i monitorCertificazione aggiornata scala di valutazione NIHSS-RankinDeve conoscere il PDT specifico dellictusDeve saper effettuare autonomamente la trombolisi venosaPrescrizione e somministrazione della terapia farmacologicaConoscenza delle procedure standard nellArea Emergenza/Urgenza e nellambiente della Terapia IntensivaDocumentata partecipazione a raccolta di casistiche di Studi OsservazionaliPartecipazione a eventi formativi specifici nellArea Neurologia dellemergenza

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DFC.1 Elemento Misurabile 2: Criteri per la nomina e la selezioneLa selezione del personale avviene, sulla base dei requisiti di seguito descritti. A parit di requisiti verranno considerate preferenziali specifiche esperienze nel settore.I contenuti del manualeNeurologo Stroke Unit

Laurea in Medicina e ChirurgiaIscrizione AlboSpecialit in neurologia o equipollentiAnzianit documentata da adeguato percorso formativo specifico della durata di 6 mesi con turni in affiancamento in StrokeRequisito preferenziale: Diploma di Master Universitario di II Livello in Neurologia dellEmergenza/Ictus/Malattie Cerebrovascolari

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DFC. 1 Elemento Misurabile 3: Criteri per la valutazione

I criteri fondamentali per la valutazione dei professionisti sanitari allinterno del programma comprendono:1. lesistenza dellabilitazione in corso di validit;2. le attuali competenze monitorate secondo quanto descritto dallo standard DFC.1.I contenuti del manualeElemento Misurabile 4 e 5: La formazione professionale, laddestramento avanzato e lesperienza professionale sono verificate alla fonte; labilitazione e le certificazioni sono verificate alla fonte

Ogni Struttura Organizzativa coinvolta (118, Stroke Unit e Pronto Soccorso) deve disporre di una specifica procedura o una politica validata nella quale specificatamente individuato come viene verificata lattendibilit della documentazione che convalida i titoli di studio e la formazione professionale. In particolare la procedura deve prevedere la richiesta diretta da parte dellazienda (es. Ufficio Personale) agli organismi competenti (Universit, scuole di diploma etc.) di certificati attestanti il titolo di studio e uno standard di riferimento circa le verifiche annuali (5%, 10% etc. di verifiche sul personale dipendente e/o a contratto).

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DFC.1 Elemento Misurabile 3: Criteri per la valutazione

I criteri fondamentali per la valutazione dei professionisti sanitari allinterno del programma comprendono:1. lesistenza dellabilitazione in corso di validit;2. le attuali competenze monitorate secondo quanto descritto dallo standard DFC.1.I contenuti del manualeElemento Misurabile 4 e 5: La formazione professionale, laddestramento avanzato e lesperienza professionale sono verificate alla fonte; labilitazione e le certificazioni sono verificate alla fonte

Ogni Struttura Organizzativa coinvolta (118, Stroke Unit e Pronto Soccorso) deve disporre di una specifica procedura o una politica validata nella quale specificatamente individuato come viene verificata lattendibilit della documentazione che convalida i titoli di studio e la formazione professionale. In particolare la procedura deve prevedere la richiesta diretta da parte dellazienda (es. Ufficio Personale) agli organismi competenti (Universit, scuole di diploma etc.) di certificati attestanti il titolo di studio e uno standard di riferimento circa le verifiche annuali (5%, 10% etc. di verifiche sul personale dipendente e/o a contratto).

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Elementi Misurabili 1-2: Valutazione della performance individuale su base continua documentata nel fascicolo personale. Definire qual il processo sulla base del quale ogni membro dellequipe viene valutato rispetto alle sue performance relativamente al trattamento dellIctus e quali sono i criteri di valutazione.Ogni struttura deve disporre di documentazione ad hoc sullesito della valutazione. Tale valutazione deve avvenire con cadenza annuale, attraverso apposita modulistica nella quale vengano dettagliate le competenze specifiche attese (v. DFC.1) e gli esiti riscontrati sulle stesse. La valutazione viene effettuata dal Responsabile gerarchico ed esula dalla valutazione aziendale legata al sistema incentivante, ma semplicemente incentrata sulla valutazione degli skill e delle competenze professionali.

I contenuti del manualeDFC 3. Vi una valutazione delle pratiche professionali continua e su base periodica, sulla qualit e la sicurezza dell'assistenza clinica fornita da ogni membro dello staff

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Elementi Misurabili 1-2: Valutazione della performance individuale su base continua documentata nel fascicolo personale. A titolo esemplificativo si allegano:scheda per la valutazione del medico di Neurologia, strutturata sulla base dei privileges assegnatigli;scheda di valutazione del personale infermieristico di PS.Entrambi gli esempi sono relativi alla sola parte di natura neurologica. Ogni struttura integrer le schede con altri requisiti di ordine generale richiesti per le diverse figure professionali.Successivamente, vengono anche riportati i criteri specifici per il personale del 118.

I contenuti del manualeDFC 3. Vi una valutazione delle pratiche professionali continua e su base periodica, sulla qualit e la sicurezza dell'assistenza clinica fornita da ogni membro dello staff

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I contenuti del manualeEsempio di scheda per la valutazione del medico di Neurologia

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I contenuti del manualeEsempio di scheda per la valutazione dellinfermiere di PS

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RAZIONALEIl programma deve dotarsi di misure e indicatori per valutare che processi ed esiti rispettino i requisiti definiti dagli standard del manuale.DOCUMENTO A SUPPORTOE necessario prevedere indicatori significativi di performance separati per i 3 ambiti (118, PS e Stroke Unit). Il programma prevede che siano individuati almeno:un indicatore sullassistenza clinica (processo);uno sulla qualit assistenziale percepita dal paziente o dai familiari (questionario customer care);due sullo stato di salute del paziente (esito); I contenuti del manualePMI 3: Gli indicatori di performances

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I contenuti del manualePMI 3: Gli indicatori di performancesStroke Unit

Indicatori di processon pz con codice Ictus / totale pz con diagnosi finale Ictusn pz con codice Ictus / totale pz in accesso a ospedali con Stroke Unit (da 118)n pz con altro codice / totale pz con diagnosi finale Ictusn pz con door to needle < 90 / totale pazienti n pz con door to needle > 90 / totale pazienti n pz trattati / totale pz eleggibilin pz trattati / totale pz con ictus ischemicon pz trattati / totale pz con codice ictusn pz trattati / totale pz con altro codicen pz presi in carico dalla riabilitazione entro 48 h / totale pazientin pz con TEA in urgenza / totale pazienti con stenosi sintomaticheDVT profilassi/ totale pazientidimissioni con antitromboticipazienti con fibrillazione atriale a cui si somministra terapia anticoagulanteterapia antitrombotica entro 48 h dal ricoveroprofilo lipidico e statinascreening per la disfagia

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Indicatori di processon pz con codice Ictus / totale pz con diagnosi finale Ictusn pz con codice Ictus / totale pz in accesso a ospedali con Stroke Unit (da 118)n pz con altro codice / totale pz con diagnosi finale Ictusn pz con door to needle < 90 / totale pazienti n pz con door to needle > 90 / totale pazienti n pz trattati / totale pz eleggibilin pz trattati / totale pz con ictus ischemicon pz trattati / totale pz con codice ictusn pz trattati / totale pz con altro codicen pz presi in carico dalla riabilitazione entro 48 h / totale pazientin pz con TEA in urgenza / totale pazienti con stenosi sintomaticheDVT profilassi/ totale pazientidimissioni con antitromboticipazienti con fibrillazione atriale a cui si somministra terapia anticoagulanteterapia antitrombotica entro 48 h dal ricoveroprofilo lipidico e statinascreening per la disfagia

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Indicatori di esito:% mortalit intraospedaliera sui pazienti trattati% mortalit intraospedaliera sui pazienti non trattati% disabilit alluscita sui pazienti trattati % disabilit alluscita sui pazienti non trattati Ictus: mortalit a 30 giorni dal ricovero [da Programma Nazionale Esiti (PNE)]Ictus: riammissioni ospedaliere a 30 giorni [da Programma Nazionale Esiti (PNE)]

Indicatori di qualit percepita:% di soddisfacimento per ogni item del questionario riportato allo standard PMI.8 (Sezioni I-V)

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I contenuti del manualePMI 3: Gli indicatori di performancesPronto Soccorso

Indicatori di processo % codici Ictus / totale accessi in PSn. codici Ictus per codice colore / totale codici Ictusandamento numero di accessi: n. codici Ictus per fascia oraria tempo medio di attesa tempo medio del primo trattamento in PSIndicatori di esito:tasso di mortalit prima del trasferimento Indicatori di qualit percepita:% di soddisfacimento per ogni item del questionario riportato allo standard PMI.8 (solo Sezione VI)

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I contenuti del manualePMI 3: Gli indicatori di performances118Indicatori di processo: n. pazienti con rilevazione CPSS (nella relazione di soccorso e/o nellapplicativo informatico di sala operativa)/totale pazienti con codice ictus confermato in PS n. schede di soccorso con compilazione del campo allertato PS/totale pazienti con codice ictus attribuito da 118 tempo di arrivo del primo mezzo di soccorso sul luogo dellevento (intervallo dalla apertura della scheda informatica di soccorso nella sala operativa 118 alla segnalazione dellarrivo del primo mezzo in posto; valore di riferimento 8 minuti in area metropolitana, 20 minuti in area extraurbana) tempo di arrivo del mezzo di soccorso in PS dellospedale di destinazione (intervallo tra arrivo in posto e arrivo in ospedale) Indicatori di esito: n. pazienti con codice ictus/totale pazienti con codice ictus confermato in PS n. pazienti con codice ictus portati in ospedale con UCV di 2 o 3 livello/totale pazienti con codice ictus attribuito da 118 giunti in ospedale

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I contenuti del manualePMI 3: Gli indicatori di performancesPer ciascuno indicatore devono essere stabiliti modalit e tempi di rilevazione, registrazione e analisi dei dati che vanno conservati per almeno 12 mesi con report periodici almeno ogni 3 mesi.Vanno stabiliti momenti di riesame delle linee guida della pratica clinica alla luce dei dati emersi (documentare con verbali di riunione da cui si evincono le decisioni prese).Tutto ci serve a supportare il miglioramento continuo della qualit del nostro processo.Occorre avere a disposizione un elenco nominativo di tutti i pazienti trattati e dimessi che potrebbero essere intervistati da JC.A titolo esemplificativo si allegano le schede in uso per la rilevazione dei dati nelle Stroke Unit e in Pronto Soccorso.

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Il manuale per il disease management del paziente con ictus acuto

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