Il manuale per il disease management del paziente con ictus acuto Progetto Regionale L’ictus...

Il manuale per il disease management del paziente

con ictus acuto

Progetto Regionale L’ictus cerebrale nella Regione Lombardia

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L’obiettivo del progetto

Organizzare una rete operativa interprovinciale per l’emergenza-urgenza nell’ictus (che comprenda il territorio di 4 province: Lecco, Como, Sondrio e Varese) tramite: •una maggiore integrazione tra diverse strutture sanitarie e tra queste ed il territorio, •l’uniformità dei modelli di cura (la miglior cura) •Una maggiore sicurezza per il paziente

Per garantire il raggiungimento degli obiettivi si è deciso di sviluppare un progetto che si rifacesse agli standard internazionali di qualità e sicurezza proposti da JCI

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Fasi del Progetto JCI

• Elaborazione con il gruppo di lavoro dei clinici del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto secondo la metodologia JCI.

• Formazione degli operatori

• Prima sperimentazione del manuale nei centri clinici e nel sistema 118 di riferimento.

• On site visit. Per verificare l’attuabilità degli standard definiti. Rilevazione delle criticità. Introduzione di fattori correttivi.

• Aggiornamento del manuale sulla base dei riscontri delle On Site Visit

• Seconda sperimentazione del manuale nei centri clinici e nel sistema 118 di riferimento.

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Chi è JCI

JCI : Joint Commission International è il braccio internazionale di The Joint Commission (USA), organizzazione non governativa e non profit dedita da oltre 75 anni al miglioramento della qualità e della sicurezza nei servizi sanitari.

Le attività di JCI sono tutte legate al miglioramento della qualità attraverso l’accreditamento di strutture sanitarie e la certificazione dei processi di cura

Un know internazionale: presente in tutto il mondo con numerose strutture sanitarie accreditate

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I riferimenti per l’elaborazione del Manuale

JCI propone diverse tipologie di manuali in funzione del contenuto sul quale si vuole focalizzare l’attenzione:

1.Manuali per l’accreditamento all’eccellenza di specifiche strutture (Ospedali, RSA, laboratori analisi etc..)

2.Manuali per l’accreditamento all’eccellenza di specifici servizi (trasporti sanitari, continuità assistenzale etc..)

3.Il manuale per il clinical care program certification: è il manuale che si riferisce alla cartificazione alla qualità di specifici percorsi di cura (scompenso, insufficienza renale cronica, cure palliative, ictus etc..)

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Clinical Care Program Certification

Il programma JCI per la certificazione alla qualità dei percorso specifici di cura è articolato in 55 standard raggruppati in 6 macro aree: •Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (IPSG)•Leadership e Gestione del Programma (PLM)•Erogazione e Facilitazione dell’Assistenza Clinica (DFC)•Supporto all’Autogestione (SSM)•Gestione delle Informazioni Cliniche (CIM)•Misurazione e Miglioramento della Performance (PMI)

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Le 6 aree del manuale CCPC

Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (IPSG)

Gli standard che si riferisco a quest’area si focalizzano sui seguenti aspetti:•Identificare Correttamente il Paziente•Migliorare l’Efficacia della Comunicazione•Migliorare la Sicurezza dei Farmaci ad Alto Rischio•Ridurre il Rischio di Infezioni Associate all’Assistenza Sanitaria•Ridurre il Rischio di Danno Conseguente a Caduta Accidentale

8Leadership e Gestione del Programma (PLM)

Gli standard che si riferisco a quest’area si focalizzano sui seguenti aspetti:

•Progettazione e implementazione del percorso•Valutazione del percorso•Offerta ai pazienti di un percorso pertinente•Garanzia di un accesso adeguato all’assistenza•Conduzione del percorso secondo criteri di eticità•Messa a disposizione dei professionisti sanitari di risorse di riferimento


9Erogazione e Facilitazione dell’Assistenza Clinica (DFC)


•Impiego di professionisti sanitari qualificati e competenti•Erogazione di assistenza tramite l’utilizzo di Linee Guida della pratica clinica basate sull’evidenza•Personalizzazione dell’assistenza volta a soddisfare i bisogni del paziente•Miglioramento della pratica e dei servizi basato sull’utilizzo di indicatori di performance.


10Supporto all’Autogestione (SSM)

Gli standard che si riferisco a quest’area si focalizzano sui seguenti aspetti: •Valutazione delle capacità di autogestione del paziente•Offerta di sostegno al paziente nelle attività di autogestione•Coinvolgimento del paziente nello sviluppo del proprio piano assistenziale•Educazione sanitaria del paziente su competenze tecniche e pratiche necessarie a gestire la patologia.


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Gestione delle Informazioni Cliniche (CIM)


•Raccolta e condivisione delle informazioni•Garanzia di accesso immediato alle informazioni relative al paziente•Tutela della riservatezza dei pazienti•Modalità di trattamento a garanzia della qualità e dell’integrità dei dati•Integrazione e interpretazione dei dati provenienti da fonti diverse


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Misurazione e Miglioramento della Performance (PMI)


•Concreto utilizzo delle informazioni ricavate dai dati di misurazione al fine di migliorare o validare la prassi clinica•Utilizzo di dati comparati al fine di valutare i processi e gli esiti (outcome)•Valutazione della percezione della qualità dell’assistenza•Utilizzo di dati assistenziali specifici per partecipante•Approccio organizzato e globale al miglioramento della performance.


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Standard ed Elementi Misurabili

Per ciascuno degli aspetti analizzati sono definiti:

•Standard: un enunciato che definisce le aspettative di performance e/o le strutture o i processi che devono essere messi in atto affinché un programma sia in grado di erogare assistenza, cure e servizi di alta qualità. Un programma può essere conforme o non conforme a uno standard.

•Elementi Misurabili: descrivono nello specifico, le aspettative di performance e/o le strutture o i processi che devono essere messi in atto affinché un programma sia in grado di erogare assistenza, cure e servizi sicuri e di alta qualità.

Il manuale elaborato dal gruppo di lavoro ha l’obiettivo di declinare gli standard JCI nello specifico contesto del percorso assistenziale dell’ictus acuto.

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Cosa si è fatto

Per ogni standard ed elemento misurabile definito dal manuale JCI si è personalizzato il contenuto rispetto al percorso ictus, condiviso dai Clinici della Regione Lombardia, in modo da favorire omogeneità e costanza di comportamento di tutti gli operatori coinvolti, nonché sicurezza e qualità per il paziente assistito.

Nel manuale sono stati quindi definiti i comportamenti «minimi accettabili» per la cura del paziente con Ictus acuto che accede alla rete dei servizi della Regione Lombardia

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Il manuale CCPC del ictus acuto

Il gruppo di lavoro per l’elaborazione del manuale ha visto la partecipazione dei referenti dei diversi servizi coinvolti nella gestione del paziente con ictus acuto.

Per ogni standard nel manuale viene descritto e dettagliato il comportamento atteso nel percorso assistenziale dell’ictus acuto.

Quando si rende necessario un livello di dettaglio ancora maggiore (per singola Unità Operativa coinvolta), i contenuti sono contrassegnati da un codice colore così definito:

•Centrale Operativa 118;

•Pronto Soccorso / DEA;

•Stroke Unit;

•Medico di famiglia (MMG).

16Standard DFC.1L’intero staff clinico è qualificato, competente ed appropriatamente

addestrato

Elementi Misurabili di DFC.11. L’intero staff clinico possiede un background formativo, esperienza,

addestramento e/o altre certificazioni, coerentemente con la mission, gli obiettivi e gli scopi del programma

2. I criteri fondamentali per l’assunzione di nuovo personale clinico includono almeno una licenza, formazione, addestramento ed esperienza, nonché le attuali competenze.

3. I criteri fondamentali per la valutazione del personale clinico del programma includono almeno la licenza e le attuali competenze

4. La formazione professionale, l’addestramento avanzato e l’esperienza professionale sono verificate alla fonte.

5. La licenza e le certificazioni sono verificate alla fonte

Un esempio di standard

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Come adempiere allo standard

1. Devono essere per ciascun membro dell’equipe definiti i titoli, l’esperienza e le competenze specifiche per l’accesso al ruolo

2. Ogni equipe deve disporre di una procedura per l’inserimento del personale. In particolare la procedura deve definire:• Titoli e competenze per l’accesso• Periodo e modalità di addestramento e affiancamento• Modalità di valutazione al termine periodo di affiancamento

3. Il fascicolo personale deve sempre essere aggiornato con tutte le iniziative formative alle quali il soggetto ha partecipato.

4. Deve essere disponibile con periodicità annuale un calendario che individua per l’equipe le iniziative formative alle quali si è partecipato nei sei mesi trascorsi e quelle a cui si parteciperà nei sei mesi futuri

Azioni per il perseguimento dello standard DFC.1

18Azioni per il perseguimento dello standard DFC.1

5. Per ogni membro inserito nell’equipe deve essere disponibile una specifica job description, archiviata nel fascicolo personale e sottoscritta, che includa:• Posizione nell’organigramma• Dipendenza gerarchica• Classificazione• Requisiti per l’accesso• Interfacce funzionali• Responsabilità: tecniche professionali, gestionali, organizzative,

relazionali6. Per ogni componente clinico dell’equipe deve essere definito l’elenco

delle clinical competence/privilegi secondo il modello di seguito esplicitato. L’assegnazione delle CC/privilegi avviene da parte del responsabile che definisce anche il grado di autonomia ed è sottoscritta dal singolo. Copia del modulo deve essere presente nel fascicolo personale.



PRESTAZIONI (1)

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7. È necessario che in azienda sia attiva una procedura di verifica alle fonti primarie di tutti i titoli di studio e dei master

8. Sarebbe opportuno che ci fosse una verifica alle fonti anche della partecipazione a corsi di formazione qualificanti

9. È necessario per ogni membro dell’equipe disporre dell’abilitazione alla professione e dell’iscrizione all’ordine o al collegio

21Razionale dello standard DFC.1

I contenuti del manuale

Per garantire l’erogazione di un’assistenza clinica integrata di qualità per il paziente affetto da Ictus è necessario un approccio interdisciplinare. Il ruolo e le responsabilità di ciascun professionista sanitario devono essere puntualmente definite.I professionisti sanitari coinvolti sono i seguenti:•Neurologo Stroke Unit•Infermiere Stroke Unit•Riabilitatore•Chirurgo Vascolare•Neurochirurgo•Neuro-radiologo•Radiologo interventista•Medico 118•Infermiere 118•Medici di Pronto Soccorso, Rianimazione•Infermiere di Pronto Soccorso

22I documenti a supporto dello standard DFC.1

• Schede per la verifica dei requisiti minimi• Elenco dei professionisti dell’equipe • Schede di valutazione• Modalità d’inserimento, scritte, e materiale per l’inserimento

(procedure, schede valutazione)• Job description (fare per ogni singola figura professionale). • Curricula vitae • Calendari e programmi degli eventi formativi e dei seminari• Fascicoli del personale con documentazione in originale o copia

conforme attestante i titoli per l’accesso alla mansione (laurea, diploma, specializzazione) e documentazione attestante il mantenimento dei requisiti (iscrizione aggiornata all’albo e/o altre similari).

• Politiche e procedure per la formazione e lo sviluppo delle competenze del personale


23DFC.1 Elemento misurabile 1 ProfessionalitàI professionisti sanitari sono in possesso di formazione curriculare, esperienza, addestramento e/o certificazione coerentemente con la missione, gli scopi e gli obiettivi del programma.


Neurologo Stroke Unit•Esperienza almeno semestrale acquisita in centro di riferimento Stroke (gestione >100 pazienti l’anno, con esperienza di trattamenti fibrinolitici)•Partecipazione alle attività della Neurologia nel Centro Emergenza/Urgenza•Deve saper leggere la TAC in urgenza e saper leggere i monitor•Certificazione aggiornata scala di valutazione NIHSS-Rankin•Deve conoscere il PDT specifico dell’ictus•Deve saper effettuare autonomamente la trombolisi venosa•Prescrizione e somministrazione della terapia farmacologica•Conoscenza delle procedure standard nell’Area Emergenza/Urgenza e nell’ambiente della Terapia Intensiva•Documentata partecipazione a raccolta di casistiche di Studi Osservazionali•Partecipazione a eventi formativi specifici nell’Area Neurologia dell’emergenza

24DFC.1 Elemento Misurabile 2: Criteri per la nomina e la selezione

La selezione del personale avviene, sulla base dei requisiti di seguito descritti. A parità di requisiti verranno considerate preferenziali specifiche esperienze nel settore.


Neurologo Stroke Unit

•Laurea in Medicina e Chirurgia•Iscrizione Albo•Specialità in neurologia o equipollenti•Anzianità documentata da adeguato percorso formativo specifico della durata di 6 mesi con turni in affiancamento in Stroke•Requisito preferenziale: Diploma di Master Universitario di II Livello in Neurologia dell’Emergenza/Ictus/Malattie Cerebrovascolari

25DFC. 1 Elemento Misurabile 3: Criteri per la valutazione

I criteri fondamentali per la valutazione dei professionisti sanitari all’interno del programma comprendono:1. l’esistenza dell’abilitazione in corso di validità;2. le attuali competenze monitorate secondo quanto descritto dallo standard DFC.1.


Elemento Misurabile 4 e 5: La formazione professionale, l’addestramento avanzato e l’esperienza professionale sono verificate alla fonte; l’abilitazione

e le certificazioni sono verificate alla fonte

Ogni Struttura Organizzativa coinvolta (118, Stroke Unit e Pronto Soccorso) deve disporre di una specifica procedura o una politica validata nella quale è specificatamente individuato come viene verificata l’attendibilità della documentazione che convalida i titoli di studio e la formazione professionale. In particolare la procedura deve prevedere la richiesta diretta da parte dell’azienda (es. Ufficio Personale) agli organismi competenti (Università, scuole di diploma etc.) di certificati attestanti il titolo di studio e uno standard di riferimento circa le verifiche annuali (5%, 10% etc. di verifiche sul personale dipendente e/o a contratto).

26DFC.1 Elemento Misurabile 3: Criteri per la valutazione

I criteri fondamentali per la valutazione dei professionisti sanitari all’interno del programma comprendono:1. l’esistenza dell’abilitazione in corso di validità;2. le attuali competenze monitorate secondo quanto descritto dallo standard DFC.1.


Elemento Misurabile 4 e 5: La formazione professionale, l’addestramento avanzato e l’esperienza professionale sono verificate alla fonte; l’abilitazione

e le certificazioni sono verificate alla fonte

Ogni Struttura Organizzativa coinvolta (118, Stroke Unit e Pronto Soccorso) deve disporre di una specifica procedura o una politica validata nella quale è specificatamente individuato come viene verificata l’attendibilità della documentazione che convalida i titoli di studio e la formazione professionale. In particolare la procedura deve prevedere la richiesta diretta da parte dell’azienda (es. Ufficio Personale) agli organismi competenti (Università, scuole di diploma etc.) di certificati attestanti il titolo di studio e uno standard di riferimento circa le verifiche annuali (5%, 10% etc. di verifiche sul personale dipendente e/o a contratto).

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Elementi Misurabili 1-2: Valutazione della performance individuale su base continua documentata nel fascicolo personale. •Definire qual è il processo sulla base del quale ogni membro dell’equipe viene valutato rispetto alle sue performance relativamente al trattamento dell’Ictus e quali sono i criteri di valutazione.•Ogni struttura deve disporre di documentazione ad hoc sull’esito della valutazione. Tale valutazione deve avvenire con cadenza annuale, attraverso apposita modulistica nella quale vengano dettagliate le competenze specifiche attese (v. DFC.1) e gli esiti riscontrati sulle stesse. La valutazione viene effettuata dal Responsabile gerarchico ed esula dalla valutazione aziendale legata al sistema incentivante, ma è semplicemente incentrata sulla valutazione degli skill e delle competenze professionali.


DFC 3. Vi è una valutazione delle pratiche professionali continua e su base periodica, sulla qualità e la sicurezza dell'assistenza clinica fornita da ogni membro dello staff

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Elementi Misurabili 1-2: Valutazione della performance individuale su base continua documentata nel fascicolo personale. •A titolo esemplificativo si allegano:•scheda per la valutazione del medico di Neurologia, strutturata sulla base dei privileges assegnatigli;•scheda di valutazione del personale infermieristico di PS.•Entrambi gli esempi sono relativi alla sola parte di natura neurologica. Ogni struttura integrerà le schede con altri requisiti di ordine generale richiesti per le diverse figure professionali.•Successivamente, vengono anche riportati i criteri specifici per il personale del 118.


DFC 3. Vi è una valutazione delle pratiche professionali continua e su base periodica, sulla qualità e la sicurezza dell'assistenza clinica fornita da ogni membro dello staff

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Esempio di scheda per la valutazione del medico di Neurologia

Abilitazione Privileges specifici

Non abilitato

Abilitato in addestramento

Abilitato Abilitato a fare il tutor

Attività non di pertinenza

1 Esecuzione Ecocolordopler, TSA e transcranico

2 Gestione pazienti in Stroke Unit

3 Gestione malattie cerebrovascolari e cefalee

4 Conoscenza di tutti gli elementi clinici della diagnostica differenziale

5 Conoscenza degli elementi di base della neurofisiologia (in particolare EEG)

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Esempio di scheda per la valutazione dell’infermiere di PS

# ATTIVITÀ

Valutazione assegnata

Non

ese

guita

Data

Firma Tutor 1 2 3 4 5

1. Conosce i criteri per il triage [Valutazione di: alterazione dello stato di coscienza, rima labiale alterata, alterazione dell’eloquio (disartria, afasia), alterazione della sensibilità (parestesia o ipoestesia), alterazioni motorie (emiplegia, emiparesi), fattori di rischio, utilizzo GSC, ora di comparsa dei sintomi]

2. Conosce i fondamentali dell’elettrocardiografia 3. Conosce il PDT dell’Ictus in uso 4. Sa effettuare una rianimazione cardiopolmonare d’urgenza ESITO VALUTAZIONE

Punteggio totale finale: Legenda:

1 = Insufficiente; 2 = Scarso; 3 = Sufficiente; 4 = Buono; 5 = Molto buono

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RAZIONALE

Il programma deve dotarsi di misure e indicatori per valutare che processi ed esiti rispettino i requisiti definiti dagli standard del manuale.

DOCUMENTO A SUPPORTO•E’ necessario prevedere indicatori significativi di performance separati per i 3 ambiti (118, PS e Stroke Unit). Il programma prevede che siano individuati almeno:•un indicatore sull’assistenza clinica (processo);•uno sulla qualità assistenziale percepita dal paziente o dai familiari (questionario customer care);•due sullo stato di salute del paziente (esito);


PMI 3: Gli indicatori di performances

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PMI 3: Gli indicatori di performancesStroke Unit

Indicatori di processo•n° pz con codice Ictus / totale pz con diagnosi finale Ictus•n° pz con codice Ictus / totale pz in accesso a ospedali con Stroke Unit (da 118)•n° pz con altro codice / totale pz con diagnosi finale Ictus•n° pz con door to needle < 90 / totale pazienti •n° pz con door to needle > 90 / totale pazienti •n° pz trattati / totale pz eleggibili•n° pz trattati / totale pz con ictus ischemico•n° pz trattati / totale pz con codice ictus•n° pz trattati / totale pz con altro codice•n° pz presi in carico dalla riabilitazione entro 48 h / totale pazienti•n° pz con TEA in urgenza / totale pazienti con stenosi sintomatiche•DVT profilassi/ totale pazienti•dimissioni con antitrombotici•pazienti con fibrillazione atriale a cui si somministra terapia anticoagulante•terapia antitrombotica entro 48 h dal ricovero•profilo lipidico e statina•screening per la disfagia

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Indicatori di processo•n° pz con codice Ictus / totale pz con diagnosi finale Ictus•n° pz con codice Ictus / totale pz in accesso a ospedali con Stroke Unit (da 118)•n° pz con altro codice / totale pz con diagnosi finale Ictus•n° pz con door to needle < 90 / totale pazienti •n° pz con door to needle > 90 / totale pazienti •n° pz trattati / totale pz eleggibili•n° pz trattati / totale pz con ictus ischemico•n° pz trattati / totale pz con codice ictus•n° pz trattati / totale pz con altro codice•n° pz presi in carico dalla riabilitazione entro 48 h / totale pazienti•n° pz con TEA in urgenza / totale pazienti con stenosi sintomatiche•DVT profilassi/ totale pazienti•dimissioni con antitrombotici•pazienti con fibrillazione atriale a cui si somministra terapia anticoagulante•terapia antitrombotica entro 48 h dal ricovero•profilo lipidico e statina•screening per la disfagia

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Indicatori di esito:•% mortalità intraospedaliera sui pazienti trattati•% mortalità intraospedaliera sui pazienti non trattati•% disabilità all’uscita sui pazienti trattati •% disabilità all’uscita sui pazienti non trattati •Ictus: mortalità a 30 giorni dal ricovero [da Programma Nazionale Esiti (PNE)]•Ictus: riammissioni ospedaliere a 30 giorni [da Programma Nazionale Esiti (PNE)]

Indicatori di qualità percepita:•% di soddisfacimento per ogni item del questionario riportato allo standard PMI.8 (Sezioni I-V)

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PMI 3: Gli indicatori di performancesPronto Soccorso

Indicatori di processo •% codici Ictus / totale accessi in PS•n. codici Ictus per codice colore / totale codici Ictus•andamento numero di accessi: n. codici Ictus per fascia oraria •tempo medio di attesa •tempo medio del primo trattamento in PS Indicatori di esito:•tasso di mortalità prima del trasferimento Indicatori di qualità percepita:•% di soddisfacimento per ogni item del questionario riportato allo standard PMI.8 (solo Sezione VI)

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118

Indicatori di processo: •n. pazienti con rilevazione CPSS (nella relazione di soccorso e/o nell’applicativo informatico di sala operativa)/totale pazienti con codice ictus confermato in PS •n. schede di soccorso con compilazione del campo “allertato PS”/totale pazienti con codice ictus attribuito da 118 •tempo di arrivo del primo mezzo di soccorso sul luogo dell’evento (intervallo dalla apertura della scheda informatica di soccorso nella sala operativa 118 alla segnalazione dell’arrivo del primo mezzo in posto; valore di riferimento 8 minuti in area metropolitana, 20 minuti in area extraurbana) •tempo di arrivo del mezzo di soccorso in PS dell’ospedale di destinazione (intervallo tra arrivo in posto e arrivo in ospedale)

Indicatori di esito: •n. pazienti con codice ictus/totale pazienti con codice ictus confermato in PS •n. pazienti con codice ictus portati in ospedale con UCV di 2° o 3° livello/totale pazienti con codice ictus attribuito da 118 giunti in ospedale

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Per ciascuno indicatore devono essere stabiliti modalità e tempi di rilevazione, registrazione e analisi dei dati che vanno conservati per almeno 12 mesi con report periodici almeno ogni 3 mesi.

Vanno stabiliti momenti di riesame delle linee guida della pratica clinica alla luce dei dati emersi (documentare con verbali di riunione da cui si evincono le decisioni prese).

Tutto ciò serve a supportare il miglioramento continuo della qualità del nostro processo.

Occorre avere a disposizione un elenco nominativo di tutti i pazienti trattati e dimessi che potrebbero essere intervistati da JC.

A titolo esemplificativo si allegano le schede in uso per la rilevazione dei dati nelle Stroke Unit e in Pronto Soccorso.

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