LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA ... · acuto, del paziente con ictus ischemico ......

ASL 4 -TorinoP.O. San Giovanni Bosco

LINEE GUIDA ICTUSData emissione 15/12/03

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REGIONE PIEMONTE- ASL 4

OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA – SAN GIOVANNI BOSCO

LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI, IL

TRATTAMENTO E LA RIABILITAZIONE, IN

ACUTO, DEL PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO

ELABORAZIONE

S.C. NEUROLOGIA

______________

VERIFICA

DIPARTIMENTO DI MEDICINA

________________

VALIDAZIONE

S. S. UFFICIO QUALITA’

__________________

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INDICEINDICE ................................................................................................................................................ 2 ABBREVIAZIONI .............................................................................................................................. 3 INTRODUZIONE ............................................................................................................................... 5 GRADI DI EVIDENZA ...................................................................................................................... 7 DEFINIZIONI .................................................................................................................................... 8 VALUTAZIONE PRIMARIA ............................................................................................................. 9

DIAGNOSI ................................................................................................................................................. 9

COMPLICANZE IN FASE ACUTA ...................................................................................................... 10

CRITERI DI RICOVERO ....................................................................................................................... 11

TERAPIA .................................................................................................................................................. 11

VALUTAZIONE SECONDARIA ..................................................................................................... 13 DIAGNOSTICA ....................................................................................................................................... 13

TERAPIA .................................................................................................................................................. 15

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE ................................................................................... 19 RIABILITAZIONE POST STROKE ................................................................................................ 20 DIMISSIONE .................................................................................................................................... 22 IMPLEMENTAZIONE .................................................................................................................... 23 VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONE ............................................................................ 23

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ABBREVIAZIONI

Angio-RMN Angio-risonanza magnetica nucleare

Angio-TC Angio-tomografia computerizzata

ALP Fosfatasi alcalina

ALT Alanina aminotransferasi

ANCA Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili

Anti-DNA Anticorpi anti-DNA

ASA Acido Acetilsalicilico

AST Aspartato aminotransferasi

ATIII Antitrombina III

Cl- Cloro

CPK Creatininfosfochinasi

ECG Elettrocardiogramma

EEG Elettroencefalogramma

EGA Emogasanalisi

ENA Anticorpi anti nucleo estraibili

ESA Emorragia sub-aracnoidea

e.v. Endovena

FAN fattore anti-nucleo

GCS Glascow Coma Scale

γGT Gamma glutamiltrasferasi

HBA1c Emoglobina glicosilata

K+ Potassio

LAC Fattore anticoagulante lupico

LDH Latticodeidrogenasi

LMWH Low Molecular Weight Heparin (eparina a basso peso molecolare)

Na+ Sodio

NA Nutrizione artificiale

NE Nutrizione enterale

NIH National Health Institute

NP Nutrizione parenterale

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PAO Pressione arteriosa omerale

PEG Gastrostomia per-endoscopica

PS Pronto Soccorso

PTT Tempo di tromboplastina parziale

PT Tempo di protrombina

RMN Risonanza magnetica nucleare

Rx Radiografia

SNG Sondino nasogastrico

TAO Terapia anticoagulante orale

TC Tomografia computerizzata

TIA Attacco ischemico transitorio

TSA Tronchi sopraaortici

VES Velocità di eritrosedimentazione

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INTRODUZIONE

DIMENSIONI E CARATTERISTICHE DEL PROBLEMAL’ictus rappresenta una delle principali cause di ospedalizzazione in Italia, specialmente in

pazienti anziani, ultra-sessantacinquenni, di disabilità e di morte. E’ la terza causa di mortalità dopo le neoplasie e le cardiopatie.

Nella nostra realtà la patologia cerebro-vascolare acuta rappresenta circa il 17% dei ricoveri in acuto annui (800 pazienti/anno). Tale patologia ha un interesse multidisciplinare riguardando personale medico, infermieristico, tecnici della riabilitazioni, dietologhe, assistenti sociali, ecc.Infine esistono già numerose linee guida di elevato livello scientifico sia internazionali che nazionali, tanto più rilevanti quanto più utili all’impiego delle nuove prospettive terapeutiche (trombolisi).

SCOPO DELLE PRESENTI LINEE GUIDAAttualmente nel nostro Ospedale si è già raggiunta una soddisfacente uniformità di

approccio al problema in Pronto Soccorso con l’implementazione dal 1997 di apposite linee guida. Tuttavia persiste una importante variabilità nella diagnosi e nei provvedimenti terapeutici durante la degenza, poiché mancano specifiche linee guida.

Il nostro intendimento è stato quello di costituire un gruppo di specialisti di varia estrazione, coinvolti in prima persona nella gestione intra-ospedaliera dei pazienti affetti da vasculopatia cerebrale acuta. Tale gruppo dovrà inoltre essere promotore di un’attività di collaborazione con i medici sul territorio nella gestione domiciliare di tali pazienti.

Il progetto prevede la verifica attraverso il confronto tra una serie storica di pazienti con dati rilevati dalle cartelle cliniche e un egual numero di pazienti trattati dopo l’introduzione delle linee-guida.

COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO• Neurologi: N. Lovera, G. Chianale, C. Ravetti• Internisti : G. Montegrosso, V. Calefato• Geriatri: R. Giubbolini, E. Comi• Medicina d’Urgenza: F. Aprà• Fisiatra: F. Volpato• Logopedista: R. Gasparre, S. Raimondo• Cardiologi: P. Lusardi, M. Anselmino• Radiologi: G. Vaudano• Neuroradiologo: G. Stura• Ecodoppler: F. Ronco, E. Provera• Chirurghi vascolari: N. Sandrone, C. Baracco• Neurochirurgo: A. Longo• Gastroenterologo: S. Recchia• Dietologo: A. Pezzana• Dietiste: D. Possamai• Personale infermieristico: C. Zandon, D. Bergonzo• Assistente sociale: F. Semprini• Direzione sanitaria: A. D’Alfonso

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• Direzione Generale: G. Fornero

COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTOG. Fornero, A. D’Alfonso, N. Lovera, G. Montegrosso, F. Aprà

COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI VALUTAZIONEIl gruppo di valutazione sarà costituito dalle strutture dell’Ufficio Qualità dell’ASL4.

REVISIONE ESTERNALe linee guida sono state sottoposte a revisione da parte di esperti esterni all’ASL4:

- prof Paolo Cavallo-Perin, Ordinario di Clinica Medica e Direttore della Scuola di Specialità in Medicina Interna, Università di Torino

- dott. Paolo Cerrato, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino- dott. Angelo Penna, Coordinatore del Progetto Regionale TRIPPS II

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GRADI DI EVIDENZA

Tra le numerose classificazioni di gradi di evidenza esistenti in letteratura, abbiamo scelto quelli proposti dal Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), seguendo il criterio della chiarezza e della facilità di applicazione.

Livello di evidenza

Tipo di evidenza Grado di raccomandazione

Ia Meta-analisi di trials randomizzati e controllati AIb Almeno uno studio randomizzato e controllato

a confermaA

IIa Uno studio a supporto, ben disegnato e controllato ma senza randomizzazione

B

IIb Almeno uno studio ben disegnato BIII Almeno uno studio ben disegnato non

sperimentale descrittivo (ad esempio studi comparativi, studi di correlazione, ecc.)

B

IV Reports di esperti, opinioni e/o esperienze riferite da autorità scientifiche

C

Poiché queste linee-guida sono specificamente dedicate all’attività clinica nell’Ospedale San Giovanni Bosco, si è ritenuto necessario individuare alcune raccomandazioni, comunque validate dalla letteratura scientifica, che hanno particolare rilevanza nella realtà locale. Tali raccomandazioni vengono classificate con grado di evidenza L. Inoltre ci è parso importante sottolineare il problema di classificare le raccomandazioni indipendentemente dal grado di evidenza. Tra quelle proposte (American Heart Association/American College of Cardiology, SPREAD, SIGN) abbiamo scelto di adottare la strategia del SIGN, indicando le raccomandazioni di buona pratica clinica (good practice points) con il simbolo

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DEFINIZIONI

TIA (ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO)Improvvisa comparsa di segni o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuibile ad ischemia, di durata inferiore alle 24 ore.

TIA IN CRESCENDODue o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore. E’ necessaria una completa risoluzione dei sintomi tra un TIA e l’altro.

ICTUS o STROKEImprovvisa comparsa di segni o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali di durata superiore alle 24 ore od ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non ad ischemia.

ICTUS IN PROGRESSIONEIctus con peggioramento del deficit neurologico nell’arco di ore o giorni dall’insorgenza dei sintomi, attribuibile ad estensione della lesione cerebrale.

MINOR STROKEIctus con minimi esiti o nessuna compromissione dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana.

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VALUTAZIONE PRIMARIA

DIAGNOSI

1. Diagnosi di TIA o ICTUS è clinica (Grado di raccomandazione: C3)1.1. Va fatta inizialmente dal medico di PS o dal medico di Guardia del reparto di degenza1.2. Deve valutare ora e modalità di esordio1.3. Deve valutare la gravità del quadro clinico

2. TC cranio è indicata in fase acuta in tutti i pazienti con TIA o ICTUS per la diagnosi differenziale con altre patologie che possono mimare sia l’uno che l’altro.

(Grado di raccomandazione: A3, 10) 2.1. All’esordio dell’ictus si esegue TC cranio con procedura d'urgenza sempre quando:

2.1.1. Sospetta ESA2.1.2. Sospetto trauma cranico (ematoma extradurale, subdurale od intraparenchimale)2.1.3. Assunzione TAO o patologie emorragiche (epatopatici, alcoolisti, deficit

emocoagulativi in genere)2.1.4. Vigilanza gravemente compromessa (GCS<9)

2.2. Si esegue comunque la TC:2.2.1. Sempre entro le 12 ore 2.2.2. Nel caso del TIA non ricoverato prima della dimissione dal DEA

3. Ematochimici (Grado di raccomandazione: C3)3.1. Emocromo completo3.2. PT, PTT, fibrinogeno3.3. Elettroliti (Na+, K+, Cl-)3.4. Glicemia , azotemia, creatinina3.5. Enzimi cardiaci (troponina, CPK, CPK-MB, AST, ALT, LDH) in caso di ECG alterato o di

sintomatologia anginosa3.6. EGA in caso di paziente comatoso o con problemi respiratori o metabolici3.7. Metaboliti urinari dei farmaci e delle sostanze d’abuso, da richiedere nei soggetti giovani

(<40 anni) in cui si sospetti un abuso di sostanze stupefacenti con particolare attenzione a:3.7.1. Cocaina3.7.2. Amfetamine3.7.3. Eroina (Grado di raccomandazione: C9)

4. ECG (Grado di raccomandazione: C3)

5. Rx torace (Grado di raccomandazione: C3)

6. Consulenza neurologica (Grado di raccomandazione: C3)6.1. Sempre dopo esecuzione dei precedenti esami6.2. Comunque prima del ricovero dal DEA6.3. Il prima possibile nei casi di difficile inquadramento6.4. Valutazione del quadro clinico con scale di valutazione (Rankin e NIH)

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7. Ecodoppler TSA7.1. In PS o entro le 24 ore nel TIA (Grado di raccomandazione: L)7.2. In PS o in urgenza nel sospetto di dissezione arteriosa

(Grado di raccomandazione: L) 7.3. In PS o in urgenza in caso di TIA o minor stroke omolaterale a stenosi carotidea nota per

valutare le possibilità chirurgiche immediate(Grado di raccomandazione: L)

8. Angio-TC o Angio-RMN o Angiografia in urgenza nel sospetto di trombosi della basilare o di trombosi dei seni venosi o dissecazione vasale

(Grado di raccomandazione: C3)

9. Esame liquor: solo nel sospetto clinico di ESA con TC cranio negativa(Grado di raccomandazione: C3)

10. EEG: solo nei pazienti con presentazione a tipo TIA o ictus, quando si sospetti la natura epilettica del disturbo focale in esame.

(Grado di raccomandazione: A3)

COMPLICANZE IN FASE ACUTA1. Se possibile non ricorrere a cateteri venosi centrali ma preferire un accesso venoso periferico

possibilmente non all’arto plegico (Grado di raccomandazione: C10)

2. Evitare l’uso dei cateteri vescicali permanenti se non in caso di:2.1. Coma (GCS<9)2.2. Ritenzione urinaria acuta

(Grado di raccomandazione: C2, 3)

3. SNG: nel caso di vomito ripetuto a rischio per inalazione di ingesti e/o ritardato svuotamento gastrico

(Grado di raccomandazione: B3)

4. Evitare traumatismi o mal posizioni agli arti paretici o plegici(Grado di raccomandazione: C)

5. Ridurre il rischio di cadute dalle barelle con l’uso di sbarre (Grado di raccomandazione: C3)

6. Iniziare precocemente la mobilizzazione per evitare le ulcere da pressione(Grado di raccomandazione: C3)

7. Posizionare il paziente con il capo sollevato di 30°(Grado di raccomandazione: C)

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8. In caso di saturazione dell’emoglobina inferiore a 92%, ossigenoterapia fino al raggiungimento di una saturazione superiore al 95%

(Grado di raccomandazione: A3) CRITERI DI RICOVERO1. Tutti i pazienti colpiti da ictus2. Tutti i pazienti colpiti da TIA recidivanti non studiati precedentemente3. Tutti i pazienti colpiti da TIA di durata superiore ad un’ora4. Tutti i pazienti colpiti da TIA di cui è nota una possibile fonte embolica

(Grado di raccomandazione: A3)

TERAPIA1. TERAPIA IDRATANTE

1.1. Nei pazienti con stroke nella fase acuta, è indicato il mantenimento di una adeguata volemia, valutando con attenzione il bilancio idrico

(Grado di raccomandazione: C3 ,10)1.2. È controindicato l’uso di fluidi ipotonici quali la soluzione fisiologica ipotonica (0,45%)

per il rischio di incremento dell’edema cerebrale(Grado di raccomandazione: C3 ,10)

1.3. È da proscrivere l’uso di soluzioni glucosate sia per l’effetto sopra riportato sia per il potenziale peggioramento del danno ischemico cerebrale legato all’iperglicemia

(Grado di raccomandazione: C3 ,10)1.4. La terapia idratante consigliata, prevede solo l’utilizzo di soluzioni fisiologiche (0.9%)


2. TERAPIA ANTIAGGREGANTEUna volta escluse le controindicazioni all’uso di aspirina (stroke emorragico, ulcera gastroduodenale in atto, allergia nota) tutti i pazienti con stroke ischemico o TIA dovrebbero ricevere una dose giornaliera di ASA tra 160 e 300 mg entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi

(Grado di raccomandazione: A1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,10)

3. TERAPIA ANTIPERTENSIVA3.1. Nelle prime 48-72 ore dall’evento, non vanno mai trattati i pazienti con valori pressori

elevati se non sussistono altre ragioni mediche d’emergenza o d’urgenza o se non erano in precedente trattamento (Grado di raccomandazione: C3,

10)3.2. Nella fase acuta della malattia è di normale riscontro una ipertensione moderata-severa, in

rapporto ad una risposta fisiologica al danno vascolare, al dolore, al riempimento vescicale, allo stress ecc. Il trattamento ipotensivo potrebbe peggiorare la situazione riducendo la perfusione di zone già ipoperfuse. L’eventuale correzione deve comunque avvenire in maniera graduale e con cautela monitorando sempre lo stato neurologico. A distanza di 4-10 giorni dall’esordio, circa il 60% dei pazienti presenta una risoluzione spontanea dell’ipertensione.

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3.3. Riduzione dei valori pressori: se non sussistono comorbidità importanti quali scompenso cardiaco, dissecazione aortica, IMA o nei candidati alla trombolisi si devono trattare solo i pazienti che presentino valori sistolici >220 mmHg secondo il seguente algoritmo:


a) In caso di diastolica >140 mmHg iniziare trattamento ev con nitroglicerina o nitroprussiato con attenta valutazione del paziente per i rischi di edema cerebrale nei grossi infarti legato alla capacità di causare ipertensione endocranica da parte del nitroprussiato

b) In caso di sistolica >220 mmHg, o diastolica tra 121-140 mmHg, o PAO media >130 mmHg, somministrare labetalolo ev (10 mg in 1-2 minuti) con possibilità di ripetere e/o raddoppiare tale dose ogni 10-20 minuti fino ad una dose masssima di 300 mg. Successivamente il labetalolo può essere somministrato ogni 6-8 ore o in infusione continua da 2 a 8 mg/min.

c) In caso di sistolica tra 185-220 mmHg o diastolica tra 105-120 mmHg la terapia anti-ipertensiva dovrebbe essere rimandata, se non coesistono comorbidità quali scompenso cardiaco, dissezione aortica o infarto del miocardio acuto.

d) Nei pazienti con sistolica <185 mmHg o diastolica <105 mmHg non è indicato alcun trattamento anti-ipertensivo

3.4. Non è indicato l’uso di calcioantagonisti per via sub-linguale in relazione alla loro estrema rapidità d’azione

(Grado di raccomandazione: C3, 10) 3.5. E’ assolutamente controindicata la via di somministrazione intramuscolare o sottocute

per problemi legati alla cinetica del farmaco e alla distribuzione. Sarebbe consigliabile evitare alcuni farmaci quali la clonidina (in tutte le formulazioni) soprattutto in acuto e in fase sub-acuta (Grado di raccomandazione: C)

4. NON VANNO DI NORMA PRATICATI :1.1. La terapia antiedemigena (mannitolo e glicerolo) (Grado di raccomandazione:

C3) 1.2. La terapia sedativa (barbiturici, benzodiazepine, neurolettici)

(Grado di raccomandazione: B3) 1.3. La terapia steroidea (Grado di raccomandazione:

C3) 1.4. La terapia “neuroprotettiva” (nimodipina, ecc.) (Grado di raccomandazione:

C3) L’eventuale prescrizione va riservata allo specialista neurologo

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VALUTAZIONE SECONDARIA

DIAGNOSTICA1. DIAGNOSTICA NEURORADIOLOGICA

1.1. TC cranio 1.1.1. Deve essere eseguita in tutti i pazienti colpiti da ictus entro le 24 ore dall’evento

acuto (Grado di raccomandazione: C3)

1.1.2. In caso di negatività della prima TC l’esame va ripetuto dopo almeno 48 ore e comunque non oltre 7 giorni dall’esordio (Grado di raccomandazione: C3)

1.1.3. In caso di ictus grave o in progressione è necessaria la monitorizzazione nel tempo basandosi sui dati clinici (con eventuale uso delle tecniche di perfusione da concordarsi con il radiologo) (Grado di raccomandazione: C3)

1.2. RMN encefalo (Grado di raccomandazione: C3)1.2.1. Nel sospetto di ictus del tronco encefalico1.2.2. Per meglio definire l’estensione degli infarti lacunari

1.3. Angio-TC o Angio-RMN o Angiografia (Grado di raccomandazione: C3)1.3.1. In caso di monitorizzazione di trombosi della basilare o di trombosi dei seni venosi1.3.2. Nel dubbio di vasculite1.3.3. Dei vasi del collo a completamento dell’ecocolordoppler TSA nelle dissecazioni o

stenosi carotidee emodinamicamente significative

2. EMATOCHIMICI2.1. Routine ematologia: (Grado di raccomandazione: C3)

Da eseguirsi in reparto sarà composta da: 2.1.1. Emocromo con formula leucocitaria2.1.2. Glicemia, azotemia, creatinina2.1.3. Colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi2.1.4. Elettroliti (Na+, K+)2.1.5. ALP, γGT, Bilirubina 2.1.6. PT, PTT, Fibrinogeno 2.1.7. VES2.1.8. Profilo glicemico quando necessario2.1.9. HBA1c in caso di iperglicemia (>200 mg/dl) sia nei diabetici noti che quelli

misconosciuti per valutare il grado di compenso metabolico2.1.10. Proteine totali e quadro proteico elettroforetico2.1.11. Esame delle urine completo

2.2. Studio emocoagulativo e/o immunologico: (Grado di raccomandazione: C3)In particolari situazioni, come soggetti di età inferiore ai 50 anni senza fattori di rischio evidente o pazienti con diagnosi etiologica incerta o trombosi dei seni venosi centrali

2.2.1. Screening emocoagulativo (è possibile eseguirlo nei soggetti in trattamento con ASA e/o LMWH; non con dicumarolici):

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2.2.1.1. Dosaggio ATIII2.2.1.2. Proteina C e proteina S2.2.1.3. Resistenza fattore V di Leiden2.2.1.4. Ricerca polimorfismo protrombina2.2.1.5. Dosaggio anticorpi anti-cardiolipina2.2.1.6. Ricerca anticoagulante lupico (LAC)2.2.1.7. Dosaggio omocisteina2.2.1.8. Anticorpi anti β2-glicoproteina 12.2.1.9. Vitamina B12 e folati

2.2.2. Screening auto-immunitario:2.2.2.1. Dosaggio complemento (C3-C4)2.2.2.2. FAN, anti-DNA, ENA, ANCA2.2.2.3. Dosaggio immunoglobuline

2.3. Durante la degenza andranno monitorati con attenzione i seguenti parametri ematochimici:2.3.1. Glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti tutti i giorni per le prime 72 ore poi in

funzione dell’andamento clinico-laboratoristico2.3.2. Profilo glicemico giornaliero per le prime 72 ore nei diabetici noti poi in relazione al

grado di compenso metabolico2.3.3. Emocromo almeno 1 volta la settimana se non sussistono problematiche specifiche2.3.4. Enzimi cardiaci ogni 6 ore per le prime 24 ore in caso di ECG patologico per

ischemia

3. DIAGNOSTICA CARDIOLOGICA3.1. ECG (Grado di raccomandazione: C3)3.2. Rx torace (Grado di raccomandazione: C3)3.3. Ecocardiografia

3.3.1. Nel sospetto di origine cardioembolica (Grado di raccomandazione:B11) 3.3.2. Ischemia cerebrale recente con età < 45 anni (Grado di raccomandazione:B11) 3.3.3. Ischemia cerebrale recente con età > 45 anni senza patologia carotidea o fattori di

rischio maggiori (Grado di raccomandazione:B11) 3.3.4. Ecocardiografia transesofagea finalizzata allo studio del setto interatriale, degli atrii,

dell’auricola sinistra, dell’arco aortico, oltre ad eventuali protesi valvolari, verrà eseguito previa decisione collegiale con l’ecocardiografista negli ictus criptogenetici già studiati con ecocardiografia transtoracica

(Grado di raccomandazione:B11) 4. ECODOPPLER TSA

4.1. Nei pazienti affetti da TIA o minor stroke che non l’abbiano già eseguito in PS (Grado di raccomandazione: A3)

4.2. Nei pazienti affetti da ictus recente (Grado di raccomandazione:A3) 4.3. Nei pazienti con stenosi carotidee note per la monitorizzazione della stessa e per le

eventuali indicazioni chirurgiche (Grado di raccomandazione: C3) 5. SCALE DI VALUTAZIONE FUNZIONALE E DI DISABILITÀ

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5.1. NIH e Rankin: vanno applicate almeno ogni sette giorni con registrazione nella cartella clinica (Grado di raccomandazione:L)5.2. Valutazione della disfagia prima di somministrare qualunque tipo di alimento con il

metodo del bolo d’acqua (Grado di raccomandazione: A3)

6. VISITA FISIATRICA va fatta:6.1. Quando si raggiunge la stabilizzazione delle condizioni cliniche (il paziente non

presenta febbre, ha parametri vitali stabili, non presenta cambiamenti importanti delle condizioni generali, i deficit neurologici sono stabili o migliorano)

6.2. Comunque sempre entro sette giorni dalla data di ricovero(Grado di raccomandazione:C7)

TERAPIA2. TERAPIA ANTIAGGREGANTE

2.1. Acido acetil-salicilico2.1.1. È l’antiaggregante di prima scelta e di riferimento nella prevenzione primaria e

secondaria dello stroke ischemico o TIA2.1.2. Una volta escluse le controindicazioni all’uso di aspirina (stroke emorragico,

ulcera gastroduodenale in atto, allergia nota) tutti i pazienti, con stroke ischemico o TIA dovrebbero ricevere una dose giornaliera di ASA tra 160 e 300 mg entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi

(Grado di raccomandazione: A1 ,2 ,3 ,4 ,5, 10) 2.1.3. Se tale somministrazione non è fattibile per via orale (o tramite SNG o PEG), è

possibile ricorrere alla somministrazione rettale con galenico2.1.4. La somministrazione per via endovenosa non sarebbe consigliabile in quanto la

capacità antiaggregante dell’acetilsalicilato di lisina non è accertata2.1.5. Superata la fase acuta, la terapia di mantenimento potrà essere ridotta a 100 mg/die2.1.6. Si segnala infine che il dosaggio di ASA nei soggetti diabetici va aumentato per una

verosimile aumentata resistenza all’azione dell’asa della cicloossigenasi in questi pazienti (Grado di raccomandazione: C3)

2.2. Ticlopidina2.2.1. La dose giornaliera è tassativamente di 500 mg in 2 somministrazioni2.2.2. Va somministrata:

2.2.2.1. Nei pazienti con controindicazioni all’ASA2.2.2.1.1. con sanguinamento gastroenterico da ASA2.2.2.1.2. nelle forme di angioedema allergico da ASA

(Grado di raccomandazione: C1, 2, 3, 4, 5, 10)2.2.2.2. Nei soggetti con comparsa di ischemia cerebrale in corso di trattamento con

ASA 2.2.3. Può essere associata in caso di episodi ischemici cerebrali recidivanti in corso di

terapia con ASA (Grado di raccomandazione: C3, 5)

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2.2.4. É consigliabile monitorare l’emocromo e la formula leucocitaria per almeno i primi 3 mesi di trattamento

2.3. Clopidrogel2.3.1. La dose giornaliera è di 75 mg in un’unica somministrazione2.3.2. Sulla base delle segnalazioni presenti in letteratura riteniamo possa essere una valida

alternativa all’ASA, ma soprattutto alla ticlopidina. (Grado di raccomandazione: C3, 5 )

2.4. Dipiridamolo 2.4.1. La recente consensus conference dell’America Thoracic Society del 2000 ha indicato

l’uso dell’associazione con ASA come una delle opzioni accettabili nel trattamento in acuto (Grado di raccomandazione: B3, 5)

3. TERAPIA ANTICOAGULANTE3.1. Eparina non frazionata

L’unica indicazione che rimane è il trattamento della trombosi dei seni venosi cerebrali. Deve essere seguita appena possibile dalla terapia anticoagulante orale.

(Grado di raccomandazione: C3)3.2. Eparine a basso peso molecolare

Vanno impiegate nel raggiungimento della scoagulazione prima dell’impiego degli anticoagulanti orali. Si consiglia il trattamento con LMWH per almeno 24 ore prima dell’inizio della terapia anticoagulante orale per evitare trombosi paradosse.

(Grado di raccomandazione: B3, 5)

3.3. Anticoagulanti orali3.3.1. In tutti i pazienti in cui sia stata dimostrata una genesi cardioembolica e la lesione

TC sia inferiore al 30 % del volume cerebrale3.3.2. In caso di plurime recidive in corso di adeguato trattamento antiaggregante è

indicata la TAO (Grado di raccomandazione: C3)

4. NON VANNO DI NORMA PRATICATI :4.1. La terapia antiedemigena (mannitolo e glicerolo) (Grado di raccomandazione:

C3) 4.2. La terapia sedativa (barbiturici, benzodiazepine, neurolettici)

(Grado di raccomandazione: B3) 4.3. La terapia steroidea (Grado di raccomandazione:

C3) 4.4. La terapia “neuroprotettiva” (nimodipina, ecc.) (Grado di raccomandazione:

C3) L’eventuale prescrizione va riservata allo specialista neurologo

5. TERAPIA ANTIIPERTENSIVADeve rispettare le linee guida generali del trattamento dell’ipertensione

6. TERAPIA IDRATANTEDeve rispettare gli stessi criteri ricordati precedentemente nella fase di accettazione

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7. TERAPIA DEL DIABETEDeve rispettare le linee guida generali del trattamento del diabete. In particolare si ricorda:1.1. È di comune riscontro una iperglicemia (20-50% dei casi) in soggetti con stroke nella fase

acuta. Spesso tale condizione è associata a normali valori di emoglobina glicosilata (HBa1c) indice quindi non di un diabete misconosciuto, quanto di una marcata risposta degli ormoni controregolatori all’ischemia cerebrale.

1.2. In ogni caso l’iperglicemia rappresenta un potenziale fattore di rischio negativo aggiuntivo soprattutto nelle ischemie cerebrali maggiori

1.3. È accezione comune quella di trattare con insulina (almeno nella fase acuta) tutti i pazienti con glicemie >200-250 mg/dl. Si consiglia quindi di utilizzare l’insulina come farmaco ipoglicemizzante nelle fasi acute somministrandolo sottocute nei pazienti in grado di alimentarsi per via naturale o in nutrizione enterale ed in infusione continua nei pazienti in nutrizione parenterale. (grado di raccomandazione: C3)

8. TERAPIA NUTRIZIONALE (Grado di raccomandazione: C8)8.1. In caso di disfagia grave, il supporto nutrizionale per via parenterale (NP) ed enterale (NE)

è necessario per correggere uno stato di malnutrizione o per prevenirne l’insorgenza.8.2. Valutazione iniziale dello stato di nutrizione:

8.2.1. Variazioni ponderali significative negli ultimi mesi8.2.2. Dosaggio dell’albuminemia8.2.3. Dosaggio della trasferrinemia

8.3. In base allo stato nutrizionale si procederà:8.3.1. In caso di malnutrizione moderato-severa con apporto alimentare insufficiente

ricorrere alla nutrizione artificiale (NA) indipendentemente dalla capacità di deglutizione entro 48 ore dall’evento acuto.

8.3.2. Nei pazienti con normale stato nutrizionale ma con insufficiente nutrizione orale per almeno 10 giorni è indicata la nutrizione artificiale da iniziare entro la prima settimana dall’evento acuto.

8.4. La NA viene ritenuta comunque non indicata quando la durata prevista è inferiore a 5 giorni o quando in un paziente ben nutrito, il periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è inferiore a 10 giorni

8.5. E’ consigliabile comunque una verifica periodica del recupero della deglutizione per potere ripristinare al più presto una normale nutrizione.

8.6. Vi sono due modalità di NA8.6.1. Nutrizione enterale

8.6.1.1. Rappresenta la metodica di prima scelta nei pazienti cerebrovascolari8.6.1.2. Preferire la via nasogastrica se la durata ipotizzata è inferiore ai 30 giorni8.6.1.3. Preferire PEG se la durata ipotizzata è superiore ai 30 giorni8.6.1.4. Sarebbe consigliabile cercare di frazionare l’intero pasto in 3

somministrazioni giornaliere lasciando una finestra libera nelle ore notturne per salvaguardare il ritmo ormonale circadiano.

8.6.2. Nutrizione parenterale8.6.2.1. Preferire la via venosa centrale rispetto a quella periferica8.6.2.2. La via venosa periferica può essere indicata come parte di una nutrizione

mista o per trattamenti previsti per un periodo inferiore ai 15 giorni8.6.2.3. Sarebbe consigliabile evitare la somministrazione durante le ore notturne.8.6.2.4. La NP è indicata:

8.6.2.4.1. Impossibiltà tecnica della NE

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8.6.2.4.2. Provata intolleranza alla NE8.6.2.4.3. Presenza di grave deficit funzionale gastrointestinale

8.7. Nel paziente in NA attenzione deve essere posta al monitoraggio metabolico (dosaggio azotemia e trigliceridemia) ed elettrolitico.

8. TEMPERATURA CORPOREA 8.1. Circa il 50% dei pazienti con stroke sviluppa nei primi giorni una ipertermia non sempre

espressione di una infezione intercorrente, ma in alcuni casi espressione di danno neurologico o risposta all’evento acuti.

8.2. Pertanto in caso di ipertermia >37,5° è indicato l’uso sia di presidi fisici (raffreddamento esterno) che farmacologici (paracetamolo) per mantenere la temperatura corporea intorno ai 37° (Grado di raccomandazione: B3, 10)

8.3. E’ sconsigliato l’uso “proflattico” di antibiotici (Grado di raccomandazione: C3) 8.4. E’ indispensabile comunque in caso di ipertermia eseguire l’iter diagnostico volto alla

ricerca etiologica e alla sede di una eventuale infezione. Infatti in questo caso é indispensabile un trattamento specifico (Grado di raccomandazione: C3)

9. TERAPIA CHIRURGICA VASI DEL COLLOE’ consigliabile integrare lo studio ecodoppler dei vasi del collo con angio-TC dei medesimi quando si sia evidenziata una stenosi emodinamicamente significativa e suscettibile di trattamento chirurgico. (Grado di raccomandazione: L)

9.1. Indicazioni all’intervento di tromboendoarteriectomia carotidea:9.1.1. Nei pazienti con TIA o minor stroke, TC cranio normale e con una stenosi ≥70%

quanto più precocemente possibile (15 giorni) (Grado di raccomandazione: A3)9.1.2. Nei pazienti con deficit neurologico stabilizzato con lesioni TC minime e con una

stenosi ≥ 70% precocemente (20-30 giorni) (Grado di raccomandazione: A3)9.1.3. Nei pazienti sintomatici con una stenosi compresa tra il 50 ed il 70 % con ischemia

cerebrale recente, placca carotidea ulcerata, maschi di età non avanzata, non diabetici.(Grado di raccomandazione: B3)

9.1.4. Nei pazienti asintomatici con una stenosi ≥60% se il rischio operatorio di complicanze gravi è meno del 3% . (Grado di raccomandazione: A3)

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PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

1. monitoraggio della diuresi, dell’alvo e della temperatura corporea(Grado di raccomandazione: C3)

2. Se possibile non ricorrere a cateteri venosi centrali ma preferire un accesso venoso periferico possibilmente non all’arto plegico (Grado di raccomandazione: B10)

3. Evitare l’uso dei cateteri vescicali permanenti se non in caso di: 3.1. Coma (GCS<9)3.2. Ritenzione urinaria acuta (Grado di raccomandazione:

C2, 3)

4. Evitare traumatismi o mal posizioni agli arti paretici o plegici(Grado di raccomandazione: C 3)

5. Ridurre il rischio di cadute dal letto con l’uso di sbarre (Grado di raccomandazione: C3)

6. Mobilizzazione periodica e presidi antidecubito per evitare le ulcere da pressione(Grado di raccomandazione: C3)

7. Prevenzione di tromboembolismo venoso nei pazienti con impossibilità alla mobilizzazione:7.1. Profilassi meccanica va sempre effettuata con almeno uno o più dei seguenti presidi:

(Grado di raccomandazione: C 3)

7.1.1. Mobilizzazione precoce attiva e passiva7.1.2. Calze elastiche7.1.3. Sistemi di compressione pneumatica intermittente degli arti

7.2. Profilassi farmacologica nei pazienti ad alto rischio (plegici, alterazioni dello stato di coscienza, obesi, pregresso tromboembolismo venoso). Si usa eparina a basso peso

molecolare (LMWH) in monosomministrazione(Grado di raccomandazione: C3)

8. Posizionamento del comodino e stimolazione verbale dal lato del deficit(Grado di raccomandazione: L)

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RIABILITAZIONE POST STROKELa riabilitazione tende a sollecitare ed ottimizzare il recupero post-lesionale, trattando adeguatamente i deficit causati dallo stroke. Lo specialista fisiatra elabora, in collaborazione con il team che segue il paziente, un progetto riabilitativo individuale. Il progetto riabilitativo può prevedere la prescrizione di ausili ed ortesi e la valutazione delle barriere architettoniche ambientali e domestiche.

DIAGRAMMA DECISIONALE PER LA RIABILITAZIONE1.Valutazione fisiatrica da effettuarsi:

1.1. Quando si raggiunge la stabilizzazione delle condizioni cliniche: il paziente non presenta febbre, ha parametri vitali stabili, non presenta cambiamenti importanti delle condizioni generali, i deficit neurologici sono stabili o migliorano

1.2. Comunque sempre entro sette giorni dalla data di ricovero(Grado di raccomandazione:C7)

2. Modificano il trattamento successivo i seguenti eventi:2.1. Recupero spontaneo: il paziente non necessita di riabilitazione. Ci sarà l’eventuale

prescrizione di ausili2.2. Eccessiva compromissione clinica per la riabilitazione (rientro al domicilio, ricovero in

strutture residenziali protette, morte)2.3. Ulteriore periodo di osservazione e stabilizzazione2.4. Eseguire programmi riabilitativi: domiciliari, ambulatoriali, ricovero ospedaliero2.5. Valutazione: trattamento individuale, valutazione dei progressi, rivalutazione delle

necessità

VALUTAZIONE DEI PAZIENTI CON STROKE1. Obiettivi:

1.1. Documentare la diagnosi di stroke, la sua eziologia, l’area cerebrale coinvolta e le manifestazioni cliniche

1.2. Identificare i trattamenti durante la fase acuta1.3. Identificare i pazienti che possono maggiormente beneficiare della riabilitazione1.4. Selezionare il metodo riabilitativo1.5. Fornire gli elementi per costituire un piano di riabilitazione 1.6. Monitorare i progressi durante la riabilitazione e facilitare la dimissione1.7. Monitorare i progressi dopo il ritorno alla vita sociale.

2. Elementi di valutazione:2.1. Livello di coscienza2.2. Funzioni cognitive superiori, memoria e capacità di apprendimento2.3. Deficit motori, articolarità, forza muscolare, spasticità, controllo capo e tronco,

deambulazione2.4. Alterazioni dell’equilibrio e della coordinazione2.5. Deficit somatosensoriali2.6. Disturbi della visione2.7. Eminattenzione2.8. Deficit dell’eloquio e del linguaggio2.9. Disfagia

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2.10.Patologia dell’affettività2.11.Deficit delle funzioni autonome2.12.Problemi respiratori2.13.Dolore

TRATTAMENTO RIABILITATIVO1. Obiettivi del trattamento:

1.1. Recupero delle abilità motorie 1.2. Recupero delle abilità cognitive e comunicative1.3. Recupero della comunicazione verbale1.4. Recupero della cura della propria persona1.5. Facilitazione dell’adattamento del paziente nella realtà conseguente all’ictus.

2. Definizione del setting riabilitativo:2.1. Ricovero ospedaliero presso reparti non riabilitativi, ai quali afferisce personale

dedicato alla riabilitazione: quando i pazienti sono clinicamente instabili o moderatamente stabili, ma con numerosi problemi clinici. L’attività riabilitativa è limitata alla prevenzione delle complicanze da immobilità

2.2. Reparti di riabilitazione intensiva: quando il paziente può tollerare almeno tre ore al giorno di trattamento (prevalentemente motorio) ma necessita di controllo medico giornaliero. Se il paziente è facilmente trasportabile ogni giorno, l’attività può realizzarsi come Day Hospital, consentendo un graduale adattamento alla realtà domiciliare

2.3. Riabilitazione ambulatoriale e domiciliare: per pazienti che hanno raggiunto un discreto grado di autonomia o che debbono acquisire capacità specifiche per l’ambiente in cui vivono.

2.4. Degenza presso strutture a basso impegno riabilitativo: destinato a pazienti con scarse prospettive di recupero, il cui trattamento è mirato a mantenere i livelli di autonomia e che non sono in grado di essere gestiti a domicilio (barriere architettoniche, inadeguatezza della rete assistenziale)

3. Verifica di efficacia:3.1. Functional Indipendent Measure3.2. Indice di Barthel.

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DIMISSIONE

Durante la degenza si cercherà di prendere contatto almeno telefonico con il Medico di famiglia del paziente, onde avere informazioni anche riguardo alla sua situazione domiciliare e focalizzare i problemi che possono presentarsi dopo la dimissione dall'Ospedale.

(Grado di raccomandazione:L ) Si possono prevedere le seguenti situazioni:1. Il paziente è asintomatico all'atto delle dimissioni, non necessita di neuroriabilitazione e rientra

a domicilio :1.1. con terapia di prevenzione secondaria 1.2. con controlli clinici programmati in Ambulatorio dedicato dove sarà periodicamente

seguito con cartella clinica, al fine di garantire una continuità terapeutica e di mantenere i rapporti con il Medico di famiglia

2. Il paziente é dimesso con moderata disabilità. Bisogna:2.1. concordare con il Fisiatra l'opportunità di neuroriabilitazione ambulatoriale 2.2. concordare con l'Assistente Sociale le eventuali necessità di aiuti domiciliari2.3. programmare controlli clinici in Ambulatorio dedicato dove sarà periodicamente seguito

con cartella clinica, al fine di garantire una continuità terapeutica e di mantenere i rapporti con il Medico di famiglia

3. Il paziente è dimesso con grave disabilità che necessita di prosecuzione di neuroriabilitazione. Bisogna :3.1. concordare con il Fisiatra il livello del Centro di Riabilitazione a cui inviare il paziente e

l'eventuale prescrizione di ausilii3.2. mantenere rapporti con il Centro di riabilitazione durante il periodo di degenza3.3. segnalare all'Assistente Sociale per richiesta di invalidità civile e per coordinare con la

famiglia il rientro a domicilio3.4. programmare controlli clinici in Ambulatorio dedicato dove sarà periodicamente seguito

con cartella clinica, al fine di garantire una continuità terapeutica e di mantenere i rapporti con il Medico di famiglia

4. Il paziente è dimesso con disabilità così grave da non richiedere la neuroriabilitazione. Bisogna:4.1. prescrivere terapia di prevenzione secondaria4.2. concordare con Assistente Sociale e Medico di famiglia l’opportunità di un’Assistenza

Domiciliare Integrata (ADI)4.3. eventualmente prescrivere ausilii

E' importante coordinare lo stroke team onde il paziente e la sua famiglia possano trovare sempre un riferimento e una buona informazione clinica e assistenziale, in stretta collaborazione con il Medico di famiglia.

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IMPLEMENTAZIONE

1. Identificazione di opinion leader nelle singole Unità Operative

2. Organizzazione di periodici incontri multiprofessionali d’informazione e aggiornamento utilizzando il metodo dei piccoli gruppi

3. Uso di promemoria (reminders) relativi alle procedure diagnostico-terapeutiche che devono essere presenti nelle cartelle cliniche medico-infermieristiche

4. Applicazione delle linee guida come requisito da inserire come obiettivi correlati all’attribuzione di risultato.

VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONE

Verra verificata l’osservanza delle raccomandazioni forti nei pazienti dimessi con diagnosi di ictus ischemico su un campione definito temporalmente.

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BIBLIOGRAFIA

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2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Management of patients with stroke (part I-IV), 1997-1999 (http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html).

3. Stroke prevention and Educational Awareness Diffusion (SPREAD), Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento, Pubblicazioni Catel 2001.

4. Azienda ASL 2 di Perugia, Linee guida diagnostico-terapeutiche dell’ictus cerebrale, 1999.5. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, Chest 2001 Jan; 119

(Suppl ) : 1S-370S.6. AHCPR U.S. Department of Health and Human Services Pressure Ulcers in Adults:

Prediction and Prevention,Clinical Practice Guideline Number 3, AHCPR Pub. No. 92-0047: May 1992.

7. Percorsi valutativi e terapeutici in medicina riabilitativa, Linee guida operative (2a edizione)a cura di N.Ambrosino, G.Bazzini, F.Cobelli, F.Franchignoni, P.Giannuzzi, C.Rampulla, M.Vitacca, Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS Pavia 1997.

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11. Cheitlin et al., ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography Circulation 1997; 95:1686-1744.

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