Il governo clinico nelle aziende sanitarie -...

Quadrimestrale dell’ANAAO ASSOMEDAssociazione Medici DirigentiAnno XLII - Numero 1gennaio 2001sped. abb. post.art. 2 comma 20/c legge 662/96filiale di Ancona1

Il governoclinico

nelle aziendesanitarie

DIRETTORESerafino Zucchelli

DIRETTORE RESPONSABILESilvia Procaccini

REFERENTIAlberto Andrion , Marcello Angius, Donato Antonellis, Salvatore Barbera, Leonardo Bartolucci,

Amedeo Bianco, Massimo Bocca, Giovanni Bonomo, Salvatore Calabrese, Piero Ciccarelli,Salvatore Della Tommasa,Antonio Delvino, Mario Figus,Vittorio Grivet, Domenico Iscaro, Mario Lavecchia,

Carmelo Lo Dico, Carlo Lusenti, Giancarlo Marinangeli, Carlo Melchionna, Giuseppe Montante,Cosimo Napoletano,Aristide Paci, Eugenio Porfido, Giovanni Pulella, Paolo Quondam, Enrico Reginato,Giuseppe Ricucci, Peter Riegler, Giuseppe Rosato, Mario Russo, Domenico Saraceno, Gianluigi Scaffidi,

Aldo Scala, Osvaldo Scarpino, Costantino Troise, Guido Tuveri, Orio Zoppi

00187 Roma,Via Barberini 3 - Telefono 064820154 Fax 0648903523E-mail [email protected] - Sito www.anaao.it

EDITOREANAAO ASSOMED - 20124 Milano,Via Napo Torriani 30

CONSULENZA EDITORIALEITALPROMO-ESIS PUBLISHING

REGISTRAZIONE TRIBUNALE DI VICENZA N. 121 DEL 22/7/59

PROGETTO GRAFICOAReA Antonio Romano e Associati

IMPAGINAZIONEITALPROMO-ESIS PUBLISHING

STAMPATECNOSTAMPA SRL, VIA LE BRECCE 60025 LORETO (AN)

Finito di stampare il 19 gennaio 2001

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indice

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Il nuovo potere della dirigenza medica di Serafino Zucchelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Iniziativa Ospedaliera si trasforma

Il Governo clinico nelle aziende sanitarie di Tommaso Trenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Premessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

La complessità e la valutazione delle cure cliniche,la crisi del management sanitario ed il riconoscimento della centralità della figura del medico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6Medici e “razionamento implicito” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6La necessità di una ristrutturazione della cosiddetta “catena burocratica del comando” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6Le indicazioni derivanti dalla legge di riordinodel sistema sanitario 229/99 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6Gli ambiti di autonomia e responsabilità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Il Governo Clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Buona pratica clinica ed appropriatezza delle prestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Il Governo Clinico e la strategia gestionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Responsabilità per la realizzazione del sistema di governodell’attività clinica nell’organizzazione dell’azienda sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Il Collegio di Direzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Il Dipartimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9Politiche per la Qualità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9I metodi e gli strumenti del governo clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10La medicina basata sulle prove di efficacia,l'utilizzo di linee guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Linee Guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Elaborazione delle linee guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Linee guida di buona qualità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Promozione delle linee guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Ostacoli all’utilizzo delle linee guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Audit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Audit strutturato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Vantaggi e svantaggi dell’audit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14La gestione del rischio clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Sviluppo dell’organizzazione e degli staff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Necessità e criticità dei dati clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Conseguenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16Informatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16La prescrizione elettronica e la telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18La Comunicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Glossario essenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

L’esperienza inglese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Problemi di governance nell’esperienzadel sistema sanitario inglese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22La natura del Governo Clinico in Inghilterra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Risposta dei professionisti medici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Bibliografia essenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

editoriale

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Il nuovo potere della dirigenza medicaSono particolarmente lieto di presentare questa fatica del Dottor Tommaso Trenti, stimato professionista,serio ricercatore e Coordinatore Anaao Assomed delle due Aziende sanitarie della provincia di Modena.Lo scopo che si propone questo lavoro è di contribuire ad accrescere le conoscenze dei nostri associati inordine al grande e attuale tema del governo clinico delle Aziende sanitarie, che non significa, a scanso diequivoci, né governo delle aziende da parte di clinici, né, al contrario, governo dei clinici da parte delleaziende, ma ricerca comune di un governo dell’organizzazione sanitaria finalizzato alla qualità delleprestazioni e alla responsabilità clinica.Questo testo serve inoltre per capire meglio l’itinerario politico culturale che abbiamo seguito in questiultimi due anni ed è una ulteriore dimostrazione del metodo di lavoro usato dalla nostra Associazione.Da una parte ci siamo preoccupati di contribuire a ridefinire in termini legislativi gli scopi delle aziendesanitarie, passando da una visione quasi esclusivamente economicistica ad una tesa alla erogazione diprestazioni sanitarie, di livello più elevato possibile, appropriate ai bisogni dei cittadini, nell’ambito dibilanci sani, e dall’altra a porre rimedio al disagio medico definendo un nuovo ruolo della dirigenzamedica, il suo nuovo potere nelle aziende legato a nuovi saperi e a nuove responsabilità. Quanto al metodo, sempre nella nostra storia, abbiamo privilegiato l’analisi attenta dei problemi e deicontesti organizzativi e sociali, la ricerca delle soluzioni, e l’azione politica conseguente, sempre nelrispetto degli interessi generali di tutti i cittadini, soprattutto dei più deboli. Questo esige fatica, originalità,geloso senso della propria autonomia politica e senso di responsabilità.È certamente un metodo più difficile, meno pagante in termini di facile consenso rispetto alle tonanti eirragionevoli proteste contro tutto e tutti, deresponsabilizzanti perché prive di proposta, sempre attaccatealla difesa di un passato oggi improponibile e comunque giudicato insoddisfacente.Però confidiamo che l’intelligenza, l’onestà intellettuale, il civismo dei medici li porteranno nel tempo adistinguere il grano dal loglio, giudicando con serenità chi più e meglio ha operato per la corretta difesadella professione medica nel nostro Paese.Questa in definitiva vuole essere uno strumento di approfondimento per accrescere la culturaorganizzativa dei nostri associati per renderli sempre più capaci di essere protagonisti responsabili deicambiamenti in mezzo ai quali volenti o nolenti stiamo vivendo.I medici della nostra Associazione, questa è la nostra ambizione, devono essere i più preparatiprofessionalmente, i più motivati, i più consapevoli delle realtà organizzative e sociali in cui operano,insomma, professionisti completi e parte attiva e positiva della comunità civile.Questo è il mio obiettivo e quello di tutta la dirigenza dell’Associazione, e per questo lavoriamo conimmutata passione da tanti anni.

Serafino Zucchelli

Iniziativa Ospedaliera si trasforma

Iniziativa Ospedaliera torna, dopo qualche mese di assenza, ai suoi lettori con una nuova periodicità econ nuovi contenuti, con l’obiettivo di diventare un punto di riferimento culturale e di approfondimentodelle tematiche riguardanti i medici del Servizio Sanitario Nazionale. La nuova Iniziativa Ospedaliera sarà pubblicata con cadenza quadrimestrale e conterrà lavorimonografici. A partire da uno dei principali e innovativi aspetti della professione medica e cioè il governoclinico nelle aziende ospedaliere.Ci auguriamo che il nostro impegno risponda alle vostre esigenze di informazione e aggiornamento.

Il governo clinico nelle aziende sanitariedi Tommaso Trenti*

PremessaLa politica e le scelte fatte dalla nostra Associazione negli ultimi due anni, partendo dall’analisi di un disagiomedico fortemente percepito, hanno cercato di dare una risposta positiva alle richieste degli iscritti portando da unlato ad un aumento stipendiale significativo e dall’altro a ridare centralità alla figura del medico nellaorganizzazione aziendale. Se l’impegno a maggiori retribuzioni è stato mantenuto, è da costruire il rapporto di“potere” all’interno del sistema sanitario perchè il medico, con il riconoscimento della capacità di gestire in modoautonomo ed autorevole le risorse e la qualità del lavoro professionale, possa essere il reale contrappeso al potereamministrativo e manageriale. È percezione di tutti come negli anni vi sia stata una progressiva perdita di “status”per il medico ospedaliero in ambito lavorativo ed in generale nella società che ha ingenerato frustrazione,scetticismo e la sensazione di essere vessati da controlli e verifiche solo burocratiche che portano al “burn out”ovvero il sentirsi escluso od impotente di fronte alla realtà vissuta negativamente.Se di fronte a questo stato di coseè assai difficile cercare di operare le scelte e le politiche per creare le condizioni atte a portare ad una migliore epiù gratificante condizione professionale è, purtroppo, sempre più vantaggioso cercare il consenso con facilidenunce demagogiche e qualunquistiche prive di qualsiasi effetto e che di fatto lasciano le cose inalterate maportano a disaffezione verso quanto di serio è fatto. La nostra Associazione, con un lavoro politico sindacale svolto tra grandi difficoltà, ha contribuito fortemente arealizzare un quadro di riferimento normativo ove possano essere presenti gli strumenti e definiti i puntidecisionali ricoperti da medici per riaffermare il ruolo professionale cercando di interpretare in modo intelligentel’evoluzione e le necessità del sistema sanitario a cogliere le opportunità presenti.Nei fatti vi è una tendenza, in tuttii sistemi sanitari sia pubblici che privati, affinché i medici si facciano carico di responsabilità di gestione edallocazione delle risorse utilizzando e operando con strumenti professionali che portino a sintesi capacità clinica emanageriale. Indipendentemente da ogni giudizio politico e di valore, è indispensabile conoscere, utilizzare edessere preparati a questo ruolo per uscire da una indubbia marginalità e spesso subordinazione alla componenteamministrativa a rendere concreto il significato di dirigenza medica. L’impatto sulla professione dato dallo sviluppodella medicina basata sull’evidenza, di sistemi di gestione dell’organizzazione orientata all’efficacia con iconseguenti sistemi di valutazione professionale a ciò orientati sono un dato di fatto che si può o subire o gestirecome categoria e non ignorare comunque li si giudichi. Quali sono gli elementi che rendono possibile e necessariala presenza del medico e gli danno un effettivo “ruolo dirigente”, ovvero quali sono i punti di forza presenti su cuigiocare? Ed ancora, quali sono gli strumenti operativi da utilizzare? Quale è il quadro legislativo e quali sono gliambiti, le responsabilità, gli incarichi che danno peso ai medici all’interno delle aziende? Perchè lo sviluppo delGoverno Clinico o “Clinical Governance” è una possibile risposta e soluzione? Cosa significa questo nuovotermine che sarà sempre più spesso citato, essendo una nuova tendenza e possibile evoluzione del sistemasanitario? Nel proporre un governo dell’organizzazione sanitaria finalizzato alla qualità e responsabilità clinica èevidente l’opportunità che si offre alla componente professionale medica di riprendere un ruolo centrale dieffettiva dirigenza. Tuttavia ogni pratica di governo per essere effettiva, necessita di individuare e sviluppare ruoli estrumenti operativi che la legittimino e dei quali ci si sia appropriati tecnicamente e culturalmente.

*Dirigente Unità Operativa Azienda Usl, ModenaCoordinatore Anaao Assomed Azienda Usl e Azienda Policlinico, Modena

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Iniziativa Ospedaliera N.1 gennaio 2001

La complessità e valutazionedelle cure cliniche,la crisi del management sanitarioed il riconoscimento della centralitàdella figura del medicoIl processo di cura in medicina ha forti specificità rispetto almanagement delle risorse finanziarie o di servizio d’impresaper la complessità e le peculiarità della pratica medica. Tra imolti elementi è quasi superfluo ricordare come l’evoluzionetecnologica, scientifica e delle aspettative della società richiedaai clinici di adeguarsi di continuo a nuovi modelli operativicomunque da essi stessi determinati. Sempre più evidente è lanecessità di confrontarsi con patologie e necessità complesseche richiedono l’intervento di diversi specialisti e professionistiperaltro articolati e frammentati in diversi momenti nelpercorso di cura. Se necessità e bisogni di salute differisconoper ogni singolo paziente, il contesto sociale, economico ebiologico determina diversi risultati in rapporto a diverseaspettative. Non deve quindi stupire se la valutazione deirisultati, relativamente semplice nell’attività di produzioneclassica, necessiti di un approccio estremamente sofisticato ecomplesso quando si voglia quantificare l’impatto delle attivitàsanitarie e “misurarle” come “qualità di risultato”. L’identificare“il miglioramento sulla salute indotto dall’attività svolta” e leconseguenti pratiche migliori è spesso difficile se nonimpossibile. Allo stesso modo non è semplice definire i varimomenti di un processo e le responsabilità professionaliessendo queste fortemente integrate e frammentate. Questodetermina la crisi di tutte le politiche di management tentate,incapaci di dare una risposta adeguata. C’è un unico elementodi certezza: qualsiasi analisi del problema eseguita da “tecnici”,siano essi economisti, teorici dell’organizzazione, manager,porta alla conclusione che solo i professionisti conoscono glistandard ed i risultati attesi quali migliori possibili, ed essi solidispongono degli strumenti per valutare i miglioramenti daintrodurre. Una politica tesa a rendere i professionistiresponsabili a garanzia della qualità clinica delle prestazioni edelle risorse utilizzate non è, dunque, privilegio in favore didifese corporative, ma una necessità di sistema. Infatti unmeccanismo gestionale che imponga standard calati dall’altonon determina risultati positivi e, pur necessitando di undispendio enorme di risorse per vincolare il clinico aindicazioni sulla appropriatezza, non induce significativicambiamenti dell’agire professionale.

MEDICI E “RAZIONAMENTO IMPLICITO”I medici non possono che essere contrari a tutte le forme di“razionamento implicito” quali il razionamento per diniego, perselezione, per dissuasione, per rinvio, per diluizione e perinterruzione che discendono da oggettivi, costanti ed inevitabilisquilibri tra esigenze e risorse disponibili, perché ciò favorisce,da parte dei cittadini, l’identificazione dei medici come uniciresponsabili dell'insoddisfazione dell'utenza e porta ad un

ulteriore indebolimento del ruolo professionale. Il generale dibattito sui temi della sanità, pur ricollocando alcentro dell'attenzione le necessità di salute dei pazienti e della“committenza”, sviluppa il tema della efficacia clinica e dellaappropriatezza rispetto alle forme ed ai livelli quantitativi eproduttivi di attività. Il tema della “produzione clinica” svoltosecondo una cultura prevalentemente organizzativa emanageriale basata sulla pianificazione, produzione, verifica esviluppo si è rivelato sostanzialmente inefficace e deve esserericondotto a contenuti connotati primariamente da conoscenze evalori professionali orientati all’efficacia. Questo concetto di“governo della pratica clinica”, inteso come sforzo per operaresia sul versante dell'offerta sia regolando la domanda e le risorseassegnate per i servizi sanitari per un sistema “efficace”, è unodegli elementi cardine della responsabilità professionale su cuicostruire la centralità della “dirigenza” del medico in particolarenell’organizzazione ospedaliera.

LA NECESSITÀ DI UNA RISTRUTTURAZIONE DELLA COSIDDETTA “CATENA BUROCRATICADEL COMANDO”Una politica forte di revisione dell’organizzazione aziendale chedetermini una ristrutturazione della cosiddetta “catena burocraticadel comando” dell'azienda, prevedendo un effettivo spazio dimacro e microgestione per i medici, può essere importante perrendere effettiva la condivisione di responsabilità fraprofessionisti e management. Il fine è di superare la funzioneesclusivamente consultiva dei sanitari che ad oggi si affiancano,nella migliore delle situazioni, in una posizione di supporto alladirezione delle aziende. Questo implica che ai medici sia dataautorità decisionale in materia di gestione delle risorse con unanuova organizzazione aziendale. L’istituzione di un “Collegio diDirezione”, composto dai responsabili dei dipartimenti, confunzione di “centro gestionale” dell'azienda integrato darappresentanti dei medici operanti nell'ospedale e nel Distretto ela costituzione del Dipartimento con potere di gestione a sintesidi Governo Clinico e Finanziario, appaiono gli elementi di fortenovità. Tra rischi ed opportunità, la necessità del GovernoClinico nasce proprio dalla mancanza di una presenza effettivadella componente clinica nelle azioni di governo cheparadossalmente caratterizza i servizi sanitari determinandol'insufficiente integrazione e coordinamento tra i servizi sanitaricon la frammentazione e talvolta inefficace ridondanza deglistessi sia come offerta sia come attività. Le funzioni manageriali ele funzioni tecnico-professionali hanno logiche amministrative eburocratiche proprie con linguaggi diversi e configurano modellioperativi spesso divergenti, contrastanti o quantomeno separati.Ciò configura uno dei principali punti di debolezza del sistemastesso e nell’attuale situazione confina i medici ad un ruolo diesecuzione di volumi di attività.

LE INDICAZIONI DERIVANTI DALLA LEGGE DI RIORDINO DEL SISTEMA SANITARIO 229/99Il decreto 229/99 contiene elementi che, se sviluppati, possono

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riportare a un modello sanitario ove al centro dell'attenzionetorna ad essere il risultato dell'atto medico, l’impatto clinico, ledecisioni che caratterizzano e qualificano l'assistenza aipazienti nell’ambito di diversi livelli di responsabilità. Ben comprendendo le discussioni e le critiche sollevate dallarecente riforma in particolare sull’incompatibilità, altri elementisono sicuramente di eguale se non di maggiore impatto sullaprofessione e più in generale sull’architettura complessiva delsistema sanitario. La legge di riforma 229 definisce leresponsabilità, autonomie e “relazioni” dei professionisticonferendo loro nuovi poteri gestionali e di indirizzo sullepolitiche aziendali pur prevedendo dei vincoli “esterni” ovveroil limite dei livelli essenziali di assistenza sostenutidall'adozione di linee guida (articolo I, commi 6, 7 e 8). Siprevede, infatti, l'attribuzione di specifiche responsabilitàgestionali alla componente professionale dell'azienda. Inparticolare si definisce l’autonomia tecnico-gestionale edeconomico-fìnanziaria dei distretti (articolo 3-quater),l'istituzione di dipartimenti con ampi poteri di organizzazione edi gestione (articolo 17-bis), la partecipazione dei professionistiall'elaborazione delle strategie aziendali attraverso il nuovoCollegio di “direzione” (articolo 17). Sono, peraltro, introdottinuovi elementi di responsabilità nell’azione professionaleprevedendo la partecipazione degli operatori ai programmi di

valutazione sistematica e continuativa della appropriatezzadelle prestazioni erogate e della loro qualità, sia interni allastruttura che interaziendali (articolo 8 quater punto 4, lettera f)e la periodica valutazione esterna del loro operato, condotta da“pari” (articolo 15, comma 5).

GLI AMBITI DI AUTONOMIA E RESPONSABILITÀ L'organizzazione aziendale deve indurre i servizi sanitari adarticolarsi in ambiti di autonomia e di responsabilità perpromuovere lo sviluppo di linee di governo organiche ecoerenti fra di loro, orientate al governo clinico, al governofinanziario e al governo strategico globale. Paradigmatico diquanto sopra detto è l’esperienza inglese che ha visto, se nonl’abbandono, una forte revisione della riforma sanitariaprecedente incentrata su regole economiche atte a forzare ilsistema essenzialmente verso una maggiore efficienzaproduttiva. Il nuovo sistema sanitario inglese si orienta allaindividuazione di regole per porre le basi del “governo clinico”che è definita come “sviluppare un contesto in cui i servizisanitari si rendono responsabili del miglioramento continuodella qualità dell'assistenza e mantengono elevati livelli diprestazioni creando un ambiente che favorisce l'espressionedell'eccellenza clinica nella considerazione delle risorse adisposizione”.

Il governo clinicoIl governo finanziario finalizzato all'assicurazione delle risorsenecessarie al minor costo ed il governo strategico globalefinalizzato a regolare i rapporti interni all'organizzazione ed irapporti con l’ambiente esterno, pur determinanti per il buonfunzionamento del sistema, svolgono tuttavia una funzione,forse subordinata, al Governo Clinico. L’introduzione delgoverno clinico sottintende la volontà di una forte revisionedell’organizzazione ove il continuo miglioramento della qualitàclinica diviene la scelta di riferimento con una forteresponsabilizzazione della componente professionale medicaed infermieristica. Il governo clinico, come asse di riferimentosia legislativo che contrattuale, si propone di determinare lerelazioni e sviluppare gli strumenti operativi che permettanoalle competenze manageriali e professionali cliniche diinteragire per rendere le prestazioni sanitarie efficienti, efficacipur nell’ambito della compatibilità delle risorse economiche adisposizione. L’Organizzazione Mondiale della Sanità fornisceelementi utili per definire il Governo Clinico, ponendo in rilievocome la qualità di un’organizzazione sanitaria sia determinatadai risultati professionali (la qualità tecnica), dall’usoappropriato delle risorse (l’efficienza), dalla politica dicontenimento del rischio (il danno prodotto dovuto dall’attivitàsvolta) e dalla soddisfazione del paziente per il servizioprodotto. Il governo clinico integra politiche ed approcci spessoframmentari consolidando e universalizzando la responsabilitàe l’autonomia delle figure professionali sia mediche cheinfermieristiche. Se il governo clinico si realizza nell'esercizio

della responsabilità professionale, sarebbe drammatico sel'impatto di una simile politica si risolvesse in un solo edesclusivo atto di organigrammi, indicatori di amministrazione egestione, ulteriore aggravio di lavoro amministrativo,traducendosi in un appesantimento soffocante delle proceduree dell'impalcatura burocratica per consentire la subordinazionedell'attività sanitaria agli imperativi delle funzioni aziendali nonsanitarie. Poiché tale rischio non è certamente trascurabilenell’attuale assetto organizzativo e culturale è opportunocercare di definire l’ambito organizzativo capace di promuoverela politica del governo clinico e nel contempo definire edappropriarsi professionalmente degli strumenti che possanopermettere la sua realizzazione e pratica.

BUONA PRATICA CLINICAE APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONIL’appropriatezza delle prestazioni è un elemento dicompetenza professionale di riconosciuto valore, come ormaitutta la letteratura di produzione medica internazionale enazionale conferma. La politica del governo clinico ha tra i suoifini il riconoscere ed indicare linee guida e procedure di buonapratica clinica identificando le migliori attività con i miglioririsultati ottenuti per poter trasferirli al sistema. Lo sviluppodelle competenze e delle esperienze dei professionisti, ove aduna buona cultura si aggiunga una costante attività diaggiornamento e miglioramento, è un indubbio valore ed uninvestimento produttivo per il sistema sanitario. La presenza distrumenti adeguati a permettere di reperire i dati per basare le


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scelte cliniche su adeguate evidenze è indispensabile per poterpromuovere la competenza professionale.

IL GOVERNO CLINICO E LA STRATEGIA GESTIONALE Il governo clinico articolato in una visione complessiva di“ambiente aziendale e regionale” cerca di integrare la qualitàdelle cure con un programma organico che operi in “feed back”con tutti i settori della struttura sanitaria in particolareamministrativi, finanziari, gestionali. Il rischio maggiore è che le “culture” storicamente presentinell'ospedale, forse quelle dei professionisti medici, ma anche dicoloro che gestiscono e dirigono la tecnostruttura aziendale neivari livelli di responsabilità e che si configurano comeconoscenza e detenzioni di un potere burocratico, organizzino ipropri sistemi di valore e di interesse trascurando la ricerca di unrapporto di relazione continua fra professionista eorganizzazione. Nasce la necessità di definire la struttura delgoverno clinico precisando le responsabilità per renderecompatibile e più integrata la funzione manageriale con lafunzione professionale facendo riferimento a un'attivitàprofessionale orientata all’appropriatezza delle pratiche cliniche edei percorsi assistenziali. Se al professionista medico è richiestal'assunzione di responsabilità gestionali e cliniche in relazionealla funzione ricoperta, viene definito e riconosciuto il ruolo e laresponsabilità di Dipartimento, responsabilità di strutturacomplessa, di struttura semplice o di programma e responsabilitàtecnico-professionale. Collegio di Direzione, Direttore Sanitario, Distretto, Dipartimentisono le responsabilità critiche nodali per una pratica concretadelle politiche di sviluppo per il Governo Clinico delle aziendesanitarie. I responsabili di Dipartimento e di struttura oprogramma, hanno la responsabilità per l'attuazione del governoclinico, in particolare per quanto concerne il controllo deiprocessi clinico diagnostici loro affidati. Perché ciò avvenga IlDipartimento deve avvalersi delle risorse di presidio o di azienda,che lo possa supportare nella organizzazione delle attivitàgestionali, formative, informative, di controllo, di sviluppo delDipartimento. II professionista con prevalenti compiti clinici èresponsabile del piano diagnostico, terapeutico e riabilitativoappropriato per il singolo paziente nella logica della “gestionedella malattie”. Nell’ambito del Governo Clinico vi è untendenziale superamento di un approccio frammentato alla curadefinendo e sviluppando, pur nell’ambito della semprericonosciuta autonomia professionale, percorsi e linee guidatecniche basate sulle prove di evidenza. Ciò deve tenere contoanche delle effettive capacità organizzative e professionali locali,delle risorse presenti e disponibili, della capacità di offerta e diefficace rapporto fra professionisti e il cittadino.

RESPONSABILITÀ PER LA REALIZZAZIONE DEL SISTEMADI GOVERNO DELL’ATTIVITÀ CLINICANELL’ORGANIZZAZIONE DELL’AZIENDA SANITARIALe responsabilità per lo sviluppo del governo clinico possonoessere distinte in responsabilità di ambito regionale ed

aziendale. La politica regionale deve sviluppare e definire idocumenti di indirizzo e promuove azioni formative, individuastrumenti di dialogo clinico e programmi di benchmarking econfronto clinico, in particolare definisce e struttura lerelazioni e le attività assistenziali di competenza inter e sovraaziendali.Livello regionale - È compito del livello regionale, qualecommittente istituzionale, definire indicatori della misuradell'efficacia delle attività con il monitoraggio di indici clinici edeconomici, identificando parametri specifici. Livello aziendale - L’ambito aziendale programma ladestinazione di risorse professionali ed economiche finalizzatealle attività di Governo Clinico. L'organizzazione operativa delgoverno clinico (momenti, strumenti e persone) è incentratafondamentalmente sull'Unità Operativa, sul Dipartimento e sulCollegio di Direzione. In ambito aziendale il riferimento è astrutture di supporto già costituite (Uffici SviluppoOrganizzativo, Qualità, Formazione, etc.) che assicurino, fra leproprie attività, oltre al supporto alla Direzione Generale (e inparticolare alla Direzione Sanitaria), anche quello aiprofessionisti impegnati nei temi specifici del governo clinico. Sarebbe infatti avvertita, come peso amministrativo eburocratico, una ulteriore presenza di strumenti di controlloamministrativi, eventualmente finalizzati alla progettazione epratica della “governance” clinica, che non siano di supporto edi “aiuto” ma di ulteriore peso e controllo.Occorre tenere presente che la realizzazione del governo clinicocomporta, in particolare a livello aziendale, il reperimento dicompetenze 'specialistiche' in ambito metodologico, statistico,epidemiologico, economico ed amministrativo che debbonointegrarsi e supportare l’attività medica. Ed è indispensabile lacostruzione di un'area 'logistica' che funga da “agenzia di servizi”e operi come tecnostruttura al servizio trasversale della interaazienda e della componente clinica del professionista singolo,chiamato ad operare - come detto - nella logica della gestionedella malattie, e a salire nell’ambito delle responsabilità disistema fino al Collegio di Direzione.

IL COLLEGIO DI DIREZIONE Per la realizzazione del Governo Clinico l’architettura delgoverno aziendale deve essere rivista prevedendo la presenzadi un organo che affianchi l'unico decisore, rappresentato daldirettore generale, per portare a sintesi le necessità del governofinanziario con le necessità e le priorità del Governo Clinico.Tale organo è costituito dal Collegio di Direzione checostituisce la sede di individuazione e promozione dellestrategie complessive del sistema, orientate ad utilizzare conproprietà le opportunità di cura, ricoveri ospedalieri, curedomiciliari, trattamenti ambulatoriali. Le funzioni ed i compitidel Collegio di Direzione delle aziende sanitarie locali possonoessere descritte come:• sviluppo strategico dei servizi con la definizione delle lineedi attività come strumenti di promozione per la salute e dellaprevenzione delle malattie, che si definiscono in coerenza con


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gli obiettivi della programmazione nazionale e regionale.• valutazione delle necessità dei pazienti con la definizionedelle priorità e la funzione di valutare le necessità di inerenti icontratti di fornitura• la definizione dei servizi legati alle Cure Primarie con il lorosupporto e monitoraggio• le iniziative legate allo sviluppo degli strumenti del Governoclinico orientati all'efficacia e qualità clinica delle cure, conl’utilizzo dell’audit per l’esito delle cure e l’orientamento alleattività migliori (anche con la definizione dei requisiti di qualitàprofessionale), in riferimento alla pratica clinica. • i piani di formazione ed il training degli staff professionaliIn relazione al Governo Clinico, il Collegio di Direzionecostituisce luogo di promozione, e di coordinamento dellestrategie complessive del governo clinico e condivide lacomplessiva progettazione delle attività aziendali divenendoelemento di consolidamento della generale amministrazionedell’azienda. Definisce le necessità formative ed'aggiornamento e le necessità di supporto relativamente allosviluppo ed introduzione degli strumenti di governo Clinico. Il Direttore Sanitario rappresenta la figura che, essendo parteintegrante del processo di decisione strategico aziendale, siconfronta sia con il Direttore Generale sia con gli uffici e lefunzioni di staff per rappresentare e portare a sintesi lenecessità di “governance” clinica con le risorse e funzionipresenti amministrative e manageriali o comunque nonaccessibili per l’architettura aziendale alla componente clinica.Il Direttore sanitario, presente nel Collegio di Direzione, è ilresponsabile della creazione di un ambiente aziendale e dellosviluppo di strumenti di delega, che per competenza,determinino percorsi clinico assistenziali per patologie opopolazioni, orientati alla pratica della “governance” clinica.L’avere definito il Direttore Sanitario come responsabile delGoverno Clinico è scelta nazionale in quanto in ambitoanglosassone la responsabilità dello sviluppo del governoclinico è in capo alla Direzione Generale o comunque allafunzione manageriale. La scelta inglese ancora una voltaribadisce la forte necessità di individuare chi, nell’ambitodell’organizzazione sanitaria, è il responsabile, avendone glistrumenti, di determinare un ambiente organizzativo atto asviluppare le relazioni fra management e clinici quale elementofondante la “governance clinica”.

IL DIPARTIMENTONello sviluppo della politica di Governo Clinico la dimensioneDipartimentale è il principale momento di sintesi fra praticaprofessionale e gestione delle risorse e di conseguenza il capoDipartimento diviene figura centrale nella funzione di gestionedegli aspetti della clinica e delle risorse economiche. IlDipartimento è la struttura di riferimento, con il ruolo digarante, del corretto utilizzo dei metodi e degli strumenti delGoverno Clinico. In particolare sviluppa una pratica medicaorientata, nel trattamento del paziente, alla medicina basatasulle evidenze, all’audit clinico, alla gestione e comunicazione

dei rischi, alle linee guida, all’accreditamento. Diviene e rappresenta l'interfaccia tra corporate governance(governo generale dell’azienda) e governo clinico, quest'ultimodirettamente e operativamente praticato, nell'ambito degliindirizzi definiti dal Dipartimento, dai dirigenti delle unitàoperative complesse, dei moduli e dei programmi negli ambitidi responsabilità ed autonomia propri.Il Dipartimento garantisce qualità nei percorsi terapeutici conlinee guida condivise, integra operativamente le professionalitàche concorrono allo sviluppo del processo di curaperseguendo gli obiettivi negoziati con la Direzione aziendaleed elaborati con il concorso del Consiglio di Direzione.Ha responsabilità in ordine alla progettazione e messa a regimedi attività che, pur salvaguardando autonomia e competenza,deve sviluppare con team professionali. Nell’ambito della “governance” clinica le linee guida sono unodei principali supporti alla politica della qualità insiemeall'accreditamento e agli accordi contrattuali. La diffusionedelle linee guida e dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici,il supporto alla loro adozione sistematica da parte dei servizi ela valutazione del loro impatto economico, organizzativo edassistenziale è svolto nell’ambito del Dipartimento e si traducenella adozione delle linee guida e loro traduzione nei relativipercorsi diagnostico e terapeutici curando la loro compatibilitàcon gli assetti organizzativi e le risorse disponibili localmente edefinendo le priorità in relazione alla necessità complessiva.Nell’ambito dipartimentale opera il Collegio tecnico divalutazione professionale che riporta in ambito medico i criteridi valutazione professionale espropriati nell’attualeconfigurazione dell’azienda sanitaria.

POLITICHE PER LA QUALITÀLe politiche per la qualità nell’ambito del Governo Clinicohanno come obiettivo generale il trasferimento delle miglioripratiche cliniche, quando identificati come tali, a tutto ilsistema, realizzando in tal modo il principio della equità pertutti i cittadini che usufruiscono del sistema sanitario stesso.Allo stesso modo si cerca di eliminare le prestazioni di bassaqualità, che sono un rischio sia per i pazienti sia perl’organizzazione medica, che diviene “sottoperformante”quando un elemento nel processo clinico terapeutico non è ingrado di fornire prestazioni adeguate o per mancanza dicompetenza professionale o di risorse tecnologiche o percarenze organizzative. Se la prestazione del singolo devegarantire ed essere di una elevata qualità, la stessa perraggiungere l’efficacia richiesta deve integrarsi con un insiemedi altre prestazione di colleghi e specialisti diversi dellamedesima qualità. Infatti una prestazione di bassa qualitàquando inserita in un processo di dimensione più ampia, portaad una performance inadeguata di tutto il sistema. Orientare ilsistema alle pratiche migliori individuate su basi di efficacia edeliminare le pratiche di bassa qualità o inefficaci nell’ambitodelle risorse disponibili configura l’eccellenza del sistemasanitario cui tende il governo clinico. L’eccellenza non è


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sinonimo di eccezionalità ma di orientamento alla qualitàclinica praticata e “guidata” dai medici secondo i criteri sopraricordati. È ormai dalle associazioni professionali medichecome la presenza di elementi di rischio nelle attività clinicherenda importante una politica finalizzata alla loro riduzione. Lestrategie per diffondere e generalizzare gli interventi dipromozione della qualità richiedono di investire nuove risorsefinanziarie per la cultura professionale e l'innovazione delprocesso clinico. Debbono essere realizzate attivitàsistematiche di valutazione e di intervento relativamenteall'appropriatezza, all'efficacia clinica e rispetto ai costi, deiservizi e dei programmi offerti. Deve esservi un feed backrelativamente alla valutazione delle aspettative dei cittadinirispetto ai servizi e al gradimento da parte dei fruitori.

I METODI E GLI STRUMENTI DEL GOVERNO CLINICOII governo della qualità e delle attività cliniche richiede chesiano posti in atto processi di miglioramento e valutazione oveai temi classici di pianificazione, produzione, verifica esviluppo debbono essere associati altri quali la valutazione dievidenza e di efficacia, le linee guida, la valutazione dellapratica migliore, la riduzione del rischio clinico. L'audit clinico, la pratica clinica basata sull'evidenza conconseguenti linee guida, la riduzione del rischio clinico, laformazione e l’informazione sono gli strumenti operativi per losviluppo del governo clinico. Questi strumenti richiedono siauna infrastruttura a supporto del loro sviluppo, sia un continuoprogramma di formazione ed aggiornamento professionaleeffettivamente consolidato e finanziato con risorse congrue.

LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA,L'UTILIZZO DI LINEE GUIDAII tema dell’“efficacia clinica” nell’ambito dello sviluppo delGoverno Clinico ha posizione centrale e necessita di esseresviluppato in termini di contenuto e di prassi. Da un lato esistela necessità di riempire di significato il richiamo alla efficaciadelle cure, dall'altro quello di inquadrarlo come strumentofinalizzato ad un “buon servizio”. Punto critico è la necessità diaumentare la cultura dei professionisti nell’ambito della

medicina basata sulle prove di efficacia con l’acquisizione diinformazione e strumenti per la valutazione critica delle stesse.Le conoscenze di evidenza e le pratiche di efficacia siconcretizzano concettualmente nella pratica con la necessità disviluppare, condividere ed utilizzare linee guida validate.Questi sono strumenti per perseguire l'obiettivo del governodella domanda di salute e di servizi e della garanzia di efficaciae costituiscono riferimento ad un programma di revisionesistematica della qualità. Le conoscenze e le capacità di interpretazione non sono spesso“a disposizione” dei professionisti per lo sviluppo di unapratica clinica basata sull’efficacia e solo in situazioniparticolarmente avvertite vi è un’attività a ciò orientatametodologicamente corretta. Allo stesso modo la valutazione dimolte attività clinico diagnostiche con una metodologia basatesull’efficacia è di recente introduzione. Non bisognadimenticare come sia problematico trasferire dati ottenuti incondizioni ben controllate ed in pazienti privi di comorbilità arealtà ove sia i pazienti sia l’ambiente culturale, scientifico esociale sono sensibilmente diversi. Non sono mai stateidentificate pratiche per introdurre l’Evidence Based Medicineche garantissero risultati magici, usualmente è utile un insiemedi molteplici interventi che sviluppi l’efficacia nella praticamedica orientata ad un costante miglioramento degli outcomes.Spesso i tempi per valutare azioni o procedure assistenziali nonsono comprimibili e l’ottenere risultati richiede pazienza e lastessa percezione dei miglioramenti avviene nel tempo. InInghilterra solo un terzo delle aziende sanitarie hannosviluppato e documentato un qualche aspetto di medicinabasata sull’evidenza con un costante uso ed interpretazionedelle metanalisi utilizzando data base e programmi come quelliforniti dal Health Technology Assessment-HTA, CochraneLibrary, Centre for Review and Dissemination di York, ilWessex Institute for Health Research and DevelopmentReports, il King’ Found PACE Project, il CAPSE e NTRAG. Perdare concretezza a questi programmi di Evidence BasedMedicine ed introdurli nella pratica clinica alcuni trust sanitarihanno richiesto ai responsabili di dipartimento di identificareper poi ridurre, ogni anno, una attività o procedura inefficace.

Linee GuidaSecondo la definizione più comunemente accettata (Institute ofMedicine, 1992) le linee guida sono “raccomandazionisviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazientinelle decisioni sulla gestione appropriata di specifichecondizioni cliniche”.Alle linee guida sono riconosciuti fondamentalmente trepossibili ruoli:1. educazione e formazione: le linee guida sono veicolo diuna sintesi critica delle informazioni scientifiche disponibilisulla efficacia degli interventi sanitari, da utilizzare come punto

di riferimento nelle decisioni cliniche. Le diverse fasi dielaborazione, sia a livello centrale che periferico, costituisconoun formidabile momento formativo per chi vi partecipa.L’approccio sintetico e pratico ai problemi clinici, inoltre, fa sìche le linee guida da implementare possano essere strumentoideale da utilizzare all’interno di programmi di aggiornamentoe formazione permanente del personale sanitario.2. monitoraggio della pratica clinica: l’individuazione deicomportamenti clinici più appropriati consente di identificarecon una relativa semplicità gli strumenti di monitoraggio econfronto dell’attività clinica, in genere sotto la forma di

LA GRADUAZIONE DELLE EVIDENZEI basata su metanalisi, revisioni sistematiche o su studi clinici randomizzati e controllatiII basata su studi clinici controllati o su analisi di coorte o caso-controllo di buona qualitàIIIbasata su studi descrittivi, pareri di esperti o sull’esperienza clinica

LA GRADUAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONIA derivate da evidenze univoche ed omogenee di grado I B derivate da una sola evidenza di grado I o da più evidenze univoche di grado IIC derivate da una sola evidenza di grado II o da più evidenze univoche di grado IIIFonte: Evidence Based Medicine Information Projects 1997

Esiste poi tutta una serie di ulteriori elementi che consentono di qualificare una linea guida di buona qualità, quali: • chiara definizione degli obiettivi e dei targets assistenziali• esplicita valutazione dell’impatto derivante dall’applicazione sui pazienti, dei benefici e dei rischi connessi e dei costiassistenziali • univocità e chiarezza delle raccomandazioni formulate • esplicitazione delle eccezioni ammesse e di possibili alternative assistenziali • individuazione di possibili barriere che ne rendano difficile l’applicazione • individuazione di criteri che consentano di monitorare l’aderenza alle raccomandazioni, definizione dei tempi entro i qualine è prevista la revisione.Sono reperibili in letteratura diversi strumenti che, nella forma di liste di controllo, consentono di effettuare una analisi dellaqualità metodologica con cui una linea guida è stata elaborata.


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indicatori di processo e di esito. La realizzazione di un sistemadi monitoraggio periodico di questi indicatori consente digarantire il controllo del processo assistenziale e di individuareaspetti critici che richiedono un intervento migliorativo. 3. miglioramento continuo: le linee guida possono esserestrumenti per perseguire l'obiettivo del governo della domandadi salute e di servizi, per orientare le attività diprogrammazione sanitaria e per garantire l’efficacia e la qualitàdegli interventi sanitari. Rendono possibile una semplificazionedel processo decisionale in ambito clinico, favorendo unachiara suddivisione degli ambiti assistenziali. Possono favorireuna pratica clinica più omogenea e ridurre la variabilità deicomportamenti, quando essa non sia motivata. Possonoconsentire l’individuazione, sia nella fase di elaborazione chein quella di implementazione, di criticità clinico-organizzative,come presupposto fondamentale per la realizzazione di unsistema assistenziale favorevolmente orientato al cambiamentoe al miglioramento continuo della qualità dell’interventosanitario. Di particolare interesse è il possibile legame fra lelinee guida e le attività di audit clinico: gli indicatori derivatidalle linee guida dovrebbero essere gli standard di riferimentoper le attività di audit, consentendo un approccio nonconflittuale e limitando l’autoreferenzialità dei giudizi sullapratica assistenziale.L’adozione di una linea guida può essere di particolare utilitànei seguenti casi:• quando si affrontino problemi clinici di frequente riscontro edi grande rilevanza clinica • quando vi sia una notevole variabilità dei comportamenticlinici

• quando emergano criticità nell’analisi del processoassistenziale • quando vi sia confittualità nella gestione clinica quotidiana, • quando vi sia un utilizzo inappropriato (o supposto tale)delle risorse sanitarie • quando vi sia un particolare interesse di operatori locali • quando i rischi connessi all’intervento assistenziale sianopotenzialmente elevati.In ambito locale, la disponibilità di linee guida di buona qualitàpotrebbe oggi essere considerato un valido motivo a favoredella scelta di un argomento.La medicina delle prove di efficacia individua tre momentifondamentali nel percorso di produzione di una linea guida: 1) la interdisciplinarietà2) la valutazione rigorosa e sistematica delle fonti 3) la esplicitazione dei livelli di prova.La produzione di una linea guida è attività delicata, faticosa ecomplessa, che richiede competenze diverse e tempirelativamente lunghi. Sono attualmente reperibili linee guida diogni tipo, prodotte da agenzie sanitarie nazionali o regionali,società scientifiche, agenzie di technology assessment,associazioni ecc.

ELABORAZIONE DELLE LINEE GUIDALa elaborazione da parte di gruppi multidisciplinari consente diridurre il rischio di autoreferenzialità tipica di gruppi di lavoroesclusivamente specialistici. Il coinvolgimento di componentimediche non assistenziali (medici di organizzazione,metodologi, epidemiologi ecc.), di componenti assistenziali nonmediche (personale infermieristico e tecnico) e di


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rappresentanti dei pazienti può valorizzare la qualitàdell’elaborato e consentire un approccio più articolato e piùincisivo in termini di impatto nella pratica clinica quotidiana. Idocumenti prodotti a livello locale dovrebbero essere il frutto diuna valutazione comparativa e di un adattamento alla realtàassistenziale locale delle linee guida di migliore qualitàreperibili in letteratura sullo specifico argomento. È auspicabileche questi documenti abbiano un carattere relativamentesintetico ed una valenza applicativa pratica sia in senso clinicoche organizzativo, nella forma dei percorsi diagnostico-terapeutici. Per attività cliniche per cui siano ipotizzabilistandard di intervento ripetitivi, come alcune attività chirurgicheo mediche gestite in ambito ospedaliero, è stata proposta laindividuazione di percorsi clinico-assistenziali (criticalpathways), definibili come piani che specificano in estremodettaglio le tappe fondamentali dell'assistenza rivolta a pazientiaffetti da specifiche condizioni cliniche e definiscono i risultatiattesi. Questo approccio può favorire pratiche cliniche efficacied omogenee e costruire riferimenti sui quali verificarnel'effettivo andamento (audit) e anche la continuità el'appropriatezza delle cure. Un percorso clinico-assistenzialepuò descrivere ciò che deve essere erogato per ciascun giornodì degenza sulla base dei progressi attesi. Costituendo parteintegrante della documentazione clinica, consente di dareevidenza all'assistenza erogata, mette in luce le variazioni chesono state realizzate e facilita la valutazione degli outcome aifini del miglioramento continuo. Le esperienze in ambitonazionale sono limitate.

LINEE GUIDA DI BUONA QUALITÀLa fase di elaborazione di una linea guida è di notevolecomplessità, richiede adeguate risorse e l’applicazione di unametodologia rigorosa. I due fattori che qualificano in sensopositivo tale processo sono:1. la valutazione critica esplicita, esaustiva e sistematica dellaletteratura esistente sull’argomento; 2. la graduazione della validità di tali evidenze e delleraccomandazioni di comportamento pratico che ne derivano(vedi schema seguente). La valutazione critica della qualitàdelle evidenze scientifiche analizzate dovrebbe prendere inconsiderazione non solo la metodologia degli studi ma anchela loro effettiva rilevanza in termini di impatto sulla praticaclinica.

PROMOZIONE DELLE LINEE GUIDALe modalità con cui è possibile promuovere l’uso di una lineaguida sono diverse e possono avere efficacia variabile. Leattività di semplice diffusione o disseminazione (distribuzionedegli elaborati o di opuscoli educativi, presentazione oraletradizionale ecc) hanno una scarsa probabilità di determinareun cambiamento dei comportamenti clinici. Maggioriprobabilità di successo hanno le attività di implementazione,che prevedono la definizione di strategie efficaci dicoinvolgimento, comunicazione ed educazione e

contemporaneamente identificano i principali ostacoli alcambiamento. Fra queste vanno incluse le attività di audit efeedback, interventi che prevedono il monitoraggio delleprestazioni professionali di interesse con analisi e revisioneperiodica delle stesse e possibilità di una valutazionecomparativa sia interna che esterna (“benchmarking”). Anche iprocessi di elaborazione del consenso attuati localmente(riunioni con le figure professionali interessate, incontri conesperti motivati ecc), l’uso di supporti decisionali, lapartecipazione a meeting interattivi di formazioneprofessionale, le visite di “educatori” (peraltro sconosciutenelle nostre realtà) e l’applicazione di incentivi di tipoeconomico rappresentano modalità di implementazione conbuona probabilità di successo. Globalmente, si può ritenere che le linee guida più efficacisiano quelle redatte a livello locale da coloro che poi dovrannoapplicarle, introdotte all’interno di una operazione educativaspecifica ed applicate tenendo conto delle esigenze delpaziente (Grimshaw).

OSTACOLI ALL’UTILIZZO DELLE LINEE GUIDALa grande diffusione delle linee guida negli ultimi anni non haportato al raggiungimento di tutti i benefici attesi. Saràprobabilmente possibile migliorarne l’efficacia utilizzando unapproccio di tipo sistematico, capillare ed integrato in terminiclinici ed organizzativi, perfezionando la qualità metodologicadi tutto il processo ed avendo ben presente quali siano ipossibili ostacoli all’utilizzo delle linee guida: • pretesa di una applicazione rigida per decretare il tipo diintervento sanitario da attuare per ogni singola malattiapiuttosto che per ogni singolo paziente e senza tenere contodelle specificità legate agli ambiti applicativi• linee guida intellettualmente sospette e frutto dellaelaborazione di esperti, che possono suggerire una praticaclinica priva di basi solide• linee guida diverse, in contraddizione fra di loro su unostesso argomento• mancata condivisione delle raccomandazioni da parte di chile dovrebbe applicare • eccessiva enfasi sui temi delle prove di efficacia senza chesiano salvaguardati gli aspetti relativi all’inquadramentofisiopatologico dei problemi e alla competenza professionale• presentazione delle linee guida come strumenti di controllo,obblighi o vincoli legislativi, piuttosto che come suggerimentidi comportamento riferiti ad una popolazione media diriferimento • timore di un utilizzo delle linee guida ai fini di giudizi sutematiche di tipo medico-legale.• rigidità dello strumento con possibile ostacoloall’innovazione• percezione di una interferenza sulla autonomia professionale• enfasi eccessiva sui temi dei costi economici • possibile conflittualità nella definizione delle responsabilitàdelle diverse fasi del processo

• ambiti di realizzazione sono diversi da quelli di applicazione(differenze fra mondo anglosassone ed europeo, ospedale eterritorio ecc.) • interferenza sulle attività di programmazione sanitaria degliamministratori

• possibile appiattimento su livelli prestazionali medi piuttostoche ottimali, come effetto della ridotta variabilità deicomportamenti• scarsa disponibilità di tempo e risorse per le attività di ricercabibliografica, studio, discussione e approfondimento.

AuditLa definizione più recente e condivisibile di audit è di “iniziativacondotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e glioutcome della assistenza attraverso una revisione tra paristrutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propriaattività e i propri risultati a confronto con standard espliciti e lamodificano se necessario”. Audit ha un etimologia chiaramente latina (da audere: ascoltarequalcosa da qualcuno), ammette dunque la pronuncia latina,benché il suo dispiegamento compiuto sia avvenutoprincipalmente nel mondo anglosassone dove, a livello tecnico,prevale la consuetudine al confronto basato su dati e fattidocumentati, invece che su ipotesi e congetture. Taleconnotazione di significato e infine linguistica, ha tratto ulteriorelinfa dall’utilizzo del termine nei programmi assicurazionequalità, originariamente anglosassoni e applicati ad attivitàsquisitamente tecniche come l’industria aereospaziale, nuclearee offshore. L’aggettivazione ‘strutturato’ (nell’accezione diordinato, ma anche di architettato) sostanzia ulteriormente lapratica di audit come attività pianificata (ovvero definita nellefasi e responsabilità) e programmata nelle sequenze temporaliapplicative. Oggi, in tutto il mondo, si attribuisce alle attività diaudit un significato concettuale complessivamente molto vicinoa quello dell’ audit della qualità (“esame sistematico eindipendente mirato a stabilire se le attività svolte per la qualitàe i risultati ottenuti sono in accordo con quanto stabilito e sequanto stabilito viene effettuato efficacemente e risulta idoneoal conseguimento degli obiettivi” (Norma ISO 8402 termini edefinizioni, punto 4.9). Nel settore clinico si sono sviluppate metodologie e siperseguono obiettivi che qualificano l’audit in modi specifici(audit medico, clinico, retrospettivo, prospettico etc.), ma iltratto unificante è la valutazione critica degli indicatori utilizzati(gli standard devono essere preventivamente definiti econdivisi, ma il “valore” della misura di un indicatore applicatodeve essere letto con la capacità critica di chi opera sul campo,sia dal punto di vista tecnico-scientifico che, talvolta, etico). Èpoi chiara la differenza fra un’attività di audit tra pari (quindinon necessariamente indipendente, anzi spesso diinterdipendenza tra i clinici coinvolti) da una di parte terza(assolutamente indipendente, come nelle visite ispettive per lacertificazione ISO 9000): nel primo caso tutta l’attenzione e lamotivazione sono proiettate al miglioramento condiviso, nelsecondo caso al miglioramento secondo la norma (secondo lefinalità e le definizioni della norma stessa).In sanità, la relativa “modernità” dell’Audit è in parte dovuta allacarenza di standard di qualità e qualifica professionale: benché

negli USA fossero definiti i primi standard minimi dall’AmericanCollege of Surgeon dal 1912 al 1917, solo nel 1952 nasce la JointCommission of Accreditation Hospitals; nel 1953 semprel’American College of Surgeon definisce principi e criteri per lapromozione dell’attività di Audit clinico; nel 1958 il Canada varala commissione governativa per l’accreditamento di struttureospedaliere a cui segue un servizio di Ispezione Professionalegestito dai Medici; in Australia, nel 1979 viene istituita la PeerReview Research Center e nel 1989 la Joint CommissionAustraliana del 1989; in Olanda è attiva dal 1979l’organizzazione per la Revisione tra Pari e nel 1989 ilProgramma Nazionale di Visite tra Specialisti (visitatie); nel1989, nel Regno Unito, il King’s Found Centre propone unmodello di Audit clinico, inizialmente organizzativo, basatosull’adesione volontaria e con l’obiettivo di promuoverel’autovalutazione interna dei servizi assistenziali. In Italia nonsono rintracciabili organismi o esperienze rispondenti ad attivitào modelli di audit clinici strutturati, salvo un ‘esperienza incampo cardiochirurgico in Emilia Romagna; l’attività di audit inItalia ha ancora le vesti della discussione di casi clinici, talvoltapluridisciplinare e organizzata ai fini didattici o per raggiungereil consenso in un determinato campo clinico.La Cochrane library (aggiornamento al giugno 1997) contieneuna revisione sistematica sul tema dell’efficacia dell’audit comemetodo per indurre il cambiamento della pratica clinica, dove siafferma che “audit e feedback possono qualche volta essereefficaci nel produrre cambiamenti della praticaclinica…particolarmente in riferimento alle abitudini prescrittivee nella richiesta di esami diagnostici. Quando sono efficaci, glieffetti sono modesti o moderati, ma potenzialmenteinteressanti”.

AUDIT STRUTTURATOUn modello di Audit strutturato (medico, o clinico se coinvolgeanche le altre figure professionali del processo assistenziale)deve essere promosso e attuato dagli operatori delleprofessioni sanitarie, sostenuto e supportato adeguatamente, atutti i livelli decisionali necessari, dalla struttura tecnico-logistica in cui si attua e avere alcune caratteristichefondamentali:1. essere progettato per determinare cambiamenti e diretto avalutare la pratica clinica e non il personale clinico,possibilmente focalizzato e semplice, utilizzare criteri oggettivie finalità esplicite, misurare il cambiamento indotto; 2. avere obiettivi definiti e condivisi (ad esempio verificare ilgrado di scostamento rispetto agli standard assistenziali definitisecondo i principi della medicina basata sulle evidenze,


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evidenziare le maggiori criticità nei percorsi clinici etc.); 3. prevedere modalità organizzative e gestionali definite sia perla responsabilità e il ruolo delle persone coinvolte (i problemiche richiedono competenza devono essere discussi da chi ha lecompetenze e da chi è comunque coinvolto nei percorsi chehanno quei problemi), che per il tempo impiegato, gli spazidedicati, i supporti informativi e di segreteria, l’impatto suipiani di lavoro delle unità operative, la rilevanza condivisa (ocontrattata) per gli obiettivi gestionali dell’unità operativa o peril dipartimento in rapporto alle attese (esplicitate ad esempionegli obiettivi di budget) dei gestori amministrativi;4. essere agito su oggetti qualitativamente e quantitativamenteben selezionati, per evitare che “lo strumento” sia applicato adattività:• poco importanti dal punto di vita della numerosità erilevanza clinica, poco definite dal punto di vista dei fattori diqualità condivisi, • poco modificabili a priori (per cause tecnico-scientifiche,socio-culturali, economico-gestionali),• marginali rispetto alla pratica professionale;5. adottare “il miglior disegno valutativo” con l’adozione di“griglie” di quesiti condivisi e ritenuti idonei a raccogliere datiutili agli obiettivi dell’audit. Occorre sottolineare che l’attività diaudit si differenzia dalla “tradizionale” raccolta dati poiché:• i casi oggetto di analisi sono scelti in modo randomizzato osecondo modalità condivise ed esplicite;• i dati sono desunti da cartelle cliniche o da fonti di raccoltaroutinaria (con responsabilità di raccolta indipendente da chi ècoinvolto nell’audit);• ogni dato raccolto è frutto della valutazione del team di audit(ed eventualmente viene corredato da considerazioni desuntedal confronto di audit, utili per l’interpetrazione “autentica” deldato stesso) e in questo appare sostanzialmente inidoneo unostrumento con le caratteristiche del questionario gestitoindividualmente con l’analisi della cartella clinica, o da due solioperatori quando uno somministri semplicemente le domandee l’altro abbia il ruolo di “interrogato”; è possibile tuttavia chein sistemi molto strutturati dal punto di vista tecnico-organizzativo e in cui l’aurorevolezza tecnico-scientifica sia unvalore riconosciuto e “misurabile”, si possano realizzaretipologie di audit che tengano conto di tali elementi (le “visite”che i medici canadesi ricevono periodicamente da colleghiesperti, prevedono tale contesto di sistema);6. prevedere un’attività di verifica del metodo e dell’efficacia(cioè di rivalutazione della metodologia dell’audit applicataanche in rapporto agli effettivi cambiamenti prodotti in seguitoai risultati dell’attività di audit).

VANTAGGI E SVANTAGGI DELL’AUDITQuando si descrive teoricamente e metodologicamente l’attivitàdi audit clinico si usa elencare una lunga serie di fattorifacilitanti e barriere o anche di vantaggi e svantaggi. Una sintesiutile per ulteriori riflessioni potrebbe essere la seguentesecondo la considerazione che l’audit può:

I servire a risolvere (talvolta con grande celerità) problemiclinico-organizzativi e gestionali;

II essere lo strumento più celere del sistema per la reazione aicambiamenti che gli sono richiesti (rapida variabilità dellacasistica da trattare, emergere di nuove conoscenze, nuoviobiettivi gestionali etc.);III determinare un miglioramento sul campo delle conoscenzetecnico-scientifiche degli operatori professionali (educazionead atteggiamenti autovalutativi, incoraggiamento ad aggiornareil proprio bagaglio di conoscenze, educazione alla misurazionedei risultati e alla verifica a posteriori, allenamentoall’interpretazione clinica dei dati di misura, educazione allavalutazione critica degli standard), migliora l’omogeneità deicomportamenti e da questo crea le premesse per una migliorleggibilità dei processi sanitari in progress;IV sostanziare l’autorevolezza professionale sulla base dicompetenze, ruoli, funzioni e responsabilità, separandola neifatti dalle gerarchie;V sfilacciarsi ed esaurirsi nella pratica se non vi sono supportiinformatici sufficienti per consentirne la progettazione,realizzazione e verifica dei cambiamenti;VI non “decollare” mai come pratica fatta propria daiprofessionisti sanitari se l’ambiente favorisce (ancheinavvertitamente) pratiche di medicina difensiva e se non vienesufficientemente chiarito il livello minimo di “confidenzialità”dei dati appresi e utilizzati;VII non dispiegare tutto il potenziale di miglioramento se: • le risorse necessarie non sono ben valutate e allocate rispettoagli obiettivi e alla condizione ambientale specifica in cui sisvolge;• se le responsabilità di committenza, progetto, applicazione everifica non sono chiare;• se il progetto non viene adattato (in partenza e in itinere) allivello tecnico-scientifico e socio-culturale dei professionisticoinvolti;• se il sistema non accetta globalmente di adottare strategie eperseguire una politica gestionale sanitaria coerente con lenecessità del progetto di audit;• se non viene definito un tempo congruo di applicazionedello strumento prima di valutarne l’impatto.Uno dei migliori sviluppi attesi di una pratica diffusa di auditclinico è l’acquisizione di sicurezza operativa dell’interosistema assistenziale, potendo i clinici avere il tempo e glistrumenti per verificare sistematicamente modalità e risultatidelle proprie attività e i gestori verificare un miglioramentocontinuo degli strumenti di governance, attestato dallacontinuità e coerenza delle azioni di cambiamento.L’assunzione permanente della tecnica di audit come elementoa cui è riconosciuto (dai tecnici e dai gestori) valoreprofessionale prioritario è il fine ultimo dell’audit.

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICOII servizio e le attività svolte nel contesto sanitario presentanouna elevata probabilità di incidenti per la complessità dei casi


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trattati, la loro numerosità, i molti attori coinvolti e le tipologie dirisorse strumentali impiegate oltre alla variabilità biologica epatologica. In ambito ospedaliero si aggiunge l’ulterioredifficoltà dovuta a pazienti in fase acuta e critica della malattia. Ilservizio offerto presenta una frequenza di incidenti ed errori chese dipendono dalle modalità con cui il professionista fornisce leprestazioni, altrettanto dipendono dall’adeguatezza delle risorsea disposizione.Il management del rischio clinico può essere definito come uninsieme di azioni per ridurre gli eventi dannosi che possonoprodursi nel corso del processo clinico diagnostico monitorandoin modo sistematico gli eventi e rivedendo i motivi e le causedegli eventi dannosi stessi per operare mutamenti organizzativi eprofessionali a ridurli o prevenirli. A questo fine è utile:• programmare azioni di aggiornamento su questo tema per glistaff, • iniziare una valutazione di rischio per alcune attività critiche, • sviluppare un sistema di report dei dati per analizzare irisultati ed estendere alla componente professionale i risultatievidenziati. Il management e la parte professionale debbono istituire comuniazioni per migliorare le criticità. Affinchè funzioni la logica diimparare dagli errori gli staff debbono essere incoraggiati adevidenziare gli eventi avversi e quindi ogni azione di biasimo ocondanna deve essere assolutamente abbandonata perchéquesta determinerebbe forti comportamenti difensivi. Quanto detto in precedenza, (si veda a proposito il documentodel Tribunale dei Diritti del malato, Anaao-Assomed e Fimmg) ècomunque mutuato dalla cultura anglosassone, deve esseresottolineata la forte incongruenza fra effettivo esercizio di unapolitica di gestione del rischio ed elementi di normativa e dilegislazione italiana. Basti pensare come sia obbligo per ilDirettore Sanitario segnalare, in quanto pubblico ufficiale,qualsiasi evento di “malpractice” con danno per il paziente. Aquesto come ad altri evidenti elementi di incongruità solo unintervento legislativo può porvi rimedio.

SVILUPPO DELL’ORGANIZZAZIONE E DEGLI STAFFUn elemento chiave a sostenere il Governo Clinico è losviluppo e il training del personale orientato alla qualità di curaprestata al paziente. Poco di quanto espresso in precedenzapuò divenire pratica lavorativa corrente se non vi sonomotivazioni sufficienti e se la cultura professionale nonriconosce valore a molte attività prima descritte.L’organizzazione deve operare per fornire il giusto ambienteaffinchè la componente clinica possa essere stimolata a offrireprestazioni adeguate con un riconoscimento di valore perquesta attività. La sfida di un sistema basato sul governo clinicoè di sviluppare un ambiente lavorativo ove le scelte siano piùcondivise che imposte, le attività siano comuni, lo scambiod’idee sia elevato ed il riconoscimento delle responsabilitànelle diverse posizioni sia più legato alla leadership cheall’attribuzione burocratica d’incarichi. È tuttavia da notare

come attualmente queste condizioni non esistano e comel’attribuzione delle responsabilità (ad esempio del governoclinico alla direzione sanitaria) dipenda esclusivamente dallaresponsabilità identificata amministrativamente. La presenzadel Dipartimento e l’istituzionalizzazione della competenza digoverno clinico potrebbe orientare verso una migliore e piùaggiornata organizzazione. Se quanto detto in precedenza èvero per la componente medica è altrettanto evidente come lamotivazione e la cultura orientata alla qualità clinica debbacoinvolgere tutta la struttura organizzativa di supportoaziendale che spesso è la più impermeabile a cogliere lenecessità organizzative e culturali a cambiamentodell’organizzazione sanitaria stessa. Questo realizzando ilparadosso di un management che per formazione, cultura,valori è orientato ad una visione uniprofessionale e non prontoalle esigenza di modernizzazione, multiprofessionalità,trasversalità quando la competenza manageriale ha la funzionedi promuovere e produrre cambiamenti. La definizione e lacomposizione delle autonomie e delle responsabilità all'internodella singola azienda costituisce l'elemento fondamentaledell'esercizio dei temi del governo clinico e assistenziale.

NECESSITÀ E CRITICITÀ DEI DATI CLINICIIl controllo delle performance con l’introduzione di dati e“misure” per guidare il comportamento quando si vogliaindurre a cambiamenti, è la prima azione, spesso istintiva,scelta dai managers per migliorare le performances ocomunque è considerata la più attraente in quanto la piùapparentemente “misurabile e quantificabile”. Vi sono moltilavori scientifici che testimoniano come uno stretto controllo el’applicazione di incentivi o sanzioni a carattere economicopossono avere un effetto immediato. Questi successi, in variearee produttive, hanno favorito l’applicazione sempre piùfrequente di indicatori di performance alla sanità ed alleaziende sanitarie. Il documento denominato NationalPerformance Framework descrive le molte possibilità e vie permisurare i risultati attesi e per guidare i miglioramentiprogrammati nel nuovo sistema sanitario. È quindi diimportanza cruciale per lo sviluppo di una politica divalutazione della qualità clinica e nel più generale rapporto frachi eroga il servizio e il committente, avere dati ma ancheconoscere il modo con cui sono prodotti con i conseguentieventuali limiti. La possibilità di disporre di informazioni di altaqualità è pertanto elemento basilare in particolare quando lavalutazione deve essere fatta sui risultati e sulla qualità clinica.Quando si utilizzano dati di performance si ritiene quindipossibili inferire come le misure di bassa performanceriflettano l’effettiva bassa qualità clinica delle prestazioni stesse.Sfortunatamente intervengono molti fattori a rendere questaattribuzione nel migliore dei casi debole e nel peggiore unnonsenso. Le differenze nelle performances misurate possonoinfatti derivare dalla mancanza o parzialità dei dati, bias dellemisure usate, un inadeguato case mix, una valutazionedifferente della significatività dei dati o della loro variabilità.

Inoltre dati che provengono da differenti origini (esempio unambito amministrativo rispetto a quello clinico) possonoesprimere una diversa interpretazione e raccontare una diversastoria clinica con una visione diversa su cosa significhi e sidefinisca per qualità di cure. In conclusione se nell’ambito diuna politica tesa al Governo Clinico il monitoraggio dellaqualità delle prestazioni ed i dati clinici sono un elementoirrinunciabile, la bassa qualità delle cure può essere falsamentevalutata come adeguata o le cure quando adeguate possonoessere valutate inadeguate a secondo dei modelli, dellenecessità e di chi raccoglie il dato. In questo modo le inferenzesulla qualità specialmente quando derivata da dati di routinepossono mancare sia di validità che di attendibilità.

CONSEGUENZELe conseguenze possono essere particolarmente negative. Infattimolti sono i modi con cui il singolo o le istituzioni possonorispondere ad un set di indicatori mal rappresentativo dellarealtà studiata. Vi è ad esempio la tendenza a valutare quegliaspetti di cura che possono essere misurati con maggiore facilitàa detrimento di altri che possono essere di rilievo moltomaggiore, ma molto meno facilmente misurabili o la raccolta deidati richiede forti risorse. L’enfasi e l’interesse, per gli stessimotivi, può essere posta su obiettivi di breve termine o di bassoprofilo a scapito di risultati di maggiore rilievo sia strategico chedi interesse globale. La paura di eventuali risultati negativi,derivanti dalla misura di end points, può portare a definireprogetti ed attese inferiori rispetto a quanto può esserequalitativamente atteso. All’estremo forti incentivi oppure fortipenalizzazioni possono portare a falsificare i dati, a pratichefraudolente od a una interpretazione fuorviante della realtà.Nonostante la presenza di dati non appropriati possa indurreeffetti negativi e comportamenti inadeguati con una conseguentediminuzione della qualità clinica ed organizzativa, piùcomunemente gli indicatori non utili vengono semplicementeignorati nella pratica comune. La scelta di indicatori congrui condati a supporto di buona qualità è elemento strategico perimpostare una buona “governance clinica” e deve esserericordato come una scelta infelice non sia neutra, ma possaportare ad effetti negativi sulla qualità dell’azione professionale edel processo clinico orientando a pratiche o sbagliate odinefficaci. È pertanto indispensabile che sempre la componenteprofessionale possa scegliere ed avere sotto controllo questotipo di dati conoscendone i limiti e gli ambiti di utilizzo.

INFORMATICA In tutte le epoche i grandi cambiamenti si sono verificati,perché considerati esigenze indispensabili, dalla gran partedelle persone coinvolte. Così sarà stato al tempo delpassaggio dalla tradizione orale a quella scritta. Immaginiamoquanta resistenza ci sarà stata, da parte di chi non sapevascrivere o si riteneva incapace di imparare. Dall’altra, le coseda ricordare a da tramandare in maniera orale erano talmentetante che se non si fosse trovata una modalità per farlo,

l’evoluzione e persino l’esistenza dell’uomo sulla terra sisarebbe potuta mettere in discussione. Da qualche decennio viviamo le stesse sensazioni eproblematiche di un ulteriore grande passaggio dalla tradizionescritta alla imminente tradizione “virtuale” o telematica. Questopassaggio che in molti settori è già avvenuto, in altri, quelli adelevato contenuto professionale, è più difficile da realizzarsi.Tuttavia per quanto già detto sopra, anche in settori come lamedicina è divenuto un’esigenza irrinunciabile. E quandoqualcosa diviene esigenza condivisa da molti, allora si potràpensare che sia giunto il momento per divenire realtà.Se l’informatica diviene una realtà bisognerà che i professionistimedici, la utilizzino per realizzare il miglior progettoassistenziale, che tenga conto di tutti gli aspetti dell’agiremedico moderno. Quindi, deve costituire innanzitutto, unostrumento e non un fine. In altre parole non si deve lavorareper produrre dati o per soddisfare le strane esigenze di uninformatico o di un economista. L’informatica deve essere lostrumento che aiuta a soddisfare nel modo migliore, i bisognodi salute, secondo i criteri sopra riportati e nel fare ciò ricavaretutte le informazioni che servono a tutti coloro che a diversotitolo possono intervenire nel processo assistenziale (dalpaziente al legislatore). Bisognerà distinguere l’utilizzo dell’informatica in medicina intre grandi aree:1. Il corretto utilizzo delle informazioni biomediche disponibiliin rete.2. La possibilità di avere tutte le informazioni sanitarie delsingolo paziente su supporto digitale, sempre consultabile dachi è chiamato a diverso titolo e con ruoli diversi a prenderedecisioni cliniche su quel caso specifico. 3. La possibilità di fornire assistenza a domicilio per viatelematica (telemedicina).Dei 3 punti sopra citati, il primo è certamente quello piùsviluppato. Si può affermare, senza paura di essere smentiti,che solo una minoranza usa le informazioni biomedichedisponibili in rete, come supporto alle decisioni cliniche ocome fonte di aggiornamento professionale. Di questi pochi,solo pochissimi conoscono quella che da alcuni è stata definital’anatomia delle banche dati. Per la maggior partel’informazione biomedica in rete è la Medline, tuttavia solipochi, sanno interrogare la Medline, utilizzando le paroleMESH (Medical Subject Heading) o effettuando strategie diricerche un po’ più complesse delle classiche parole usatecome “all field” unite da AND o da OR. Ancora più rara è la conoscenza dei criteri di accreditamentoqualitativo di un sito web biomedico, in pratica i criteri dellaHON (Health on Net Foundation). I siti delle agenziegovernative sono scarsamente conosciuti, così come quelle dellelinee guida, delle revisioni sistematiche, delle pubblicazionisecondarie o di technology assessment. I pochi che sannomuoversi in questa fantastica ragnatela lo devono o alla lorolibera iniziativa (autodidattismo o partecipazione a corsi dialfabetizzazione) o a qualche rara iniziativa di aziende sanitarie o


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agenzie regionali particolarmente intraprendenti e lungimiranti.Potremmo, alla luce di quanto fin qui detto, chiederci quale siail modo migliore di aggiornarsi via internet e di ricercare leinformazioni che aiutino nelle decisioni assistenziali. Possiamo,a scopo didattico, distinguere tre diverse modalità:1. farsi inviare gli “alert” con l’indice delle riviste ad ogni nuovapubblicazione in posta elettronica.2. farsi inviare via e-mail il titolo degli articoli pubblicati sulle40-50 riviste più importanti sugli argomenti su cui si desideraessere aggiornati, ogni settimana, da siti web che fanno questiservizi.3. trasformazione del problema del paziente in un quesitoricercabile sulle banche dati.Ovviamente ogni medico dovrebbe avere un “core” di riviste dicui desidera essere a conoscenza circa il contenuto degliarticoli pubblicati in ogni numero. Questo “core” di riviste variaa seconda della specialità del medico; tuttavia almeno unadelle 5 riviste dell’area della medicina generale (New EnglandJournal Medicine, Lancet, Annals of Internal Medicine, JAMA eBritish Medical Journal) ne dovrebbe far parte, il restoovviamente dovrebbe essere costituito da quelle inerenti lapropria specialità e da qualche pubblicazione secondaria. Lamodalità più semplice per essere aggiornati su questo “core” èquello di entrare nei siti di queste riviste e registrarsi perricevere ad ogni nuova pubblicazione via e-mail l’indice diogni nuovo numero con i collegamenti ipertestuali, per averevisione degli abstract o del full-text (per quelle free o per gliabbonati negli altri casi).Per quanto riguarda l’aggiornamento su singoli argomenti diinteresse specifico, è necessario registrarsi a siti che svolgonosimili attività (per esempio www.amedeo.com). In pratica sipuò scegliere l’argomento e selezionare le riviste delle quali sivuole ricevere le informazioni; ogni settimana arriveranno inposta elettronica i titoli degli articoli riguardanti l’argomentoscelto, dalle riviste selezionate precedentemente, con icollegamenti ipertestuali all’abstract.Più complessa e la trasformazione del quesito clinico in unastrategia di ricerca su banche dati. In questo caso è necessarioconoscere bene le strategie di trasformazione del problemaclinico in un quesito ricercabile su banche dati e occorreconoscere bene anche queste ultime. Bisogna conoscere i limitidelle ricerche su banche dati: è certamente più facile avererisposte a quesiti molto frequenti, possibilmente di terapia. Unavolta ottenuta l’informazione bisognerà provvedere ad unalettura critica, sia dal punto di vista metodologico, che dalpunto di vista della rilevanza clinica (“critical appraisal”). Infineimportante sarà la valutazione e la problematica deltrasferimento dei dati della ricerca, nella pratica clinica.Il secondo aspetto rilevantissimo dell’informatica in medicina èla possibilità di disporre su supporto elettronico di tutti i datidel paziente. Questo comporta una serie di problematiche chegià alcuni paesi anglosassoni hanno affrontato. In primo luogo è necessaria una base culturale comune perpoter realizzare un progetto di informatizzazione in medicina.

I presupposti indispensabili per fare ciò sono: • lo spirito di lavorare in gruppi multidisciplinarirappresentativi di tutti gli “stake-holder” • l’accettazione che il tutto sia trasparente e coerente con ilprogetto dichiarato.• avere ben chiaro che la finalità del progetto deve esserequello di produrre dati che siano utilizzabili per laprogrammazione sanitaria, per l’identificazione di eventualipriorità organizzative e cliniche, per la revisione della qualitàprofessionale (audit clinico), per gli aspetti amministrativi, peruna migliore comunicazione con il mondo degli utenti e deicommittenti ecc. La cartella clinica informatizzata cosi come è stata proposta èpraticamente fallita ovunque perchè l’obiettivo non è di avereuna cartella clinica elettronica in sostituzione di una cartacea.Questo potrebbe condurre al caos informatico che è moltopeggio di quello cartaceo. L’obbiettivo dell’informatizzazionedeve essere quello di disporre di un sistema di raccolta di tutti idati clinici (immagini, referti, consulenze, terapie effettuate,ecc.) su supporto elettronico in modo che la immissione e laconsultazione sia immediata, semplice e rapida. Tali datiovviamente devono avere la possibilità di essere visti oltre checon l’interfaccia dell’immissione e della consultazione anche inun formato database in maniera semplice, in modo chechiunque voglia verificare e lavorare sui dati, possa farlo senzabisogno di rivolgersi ad informatici o compiere strategie diricerca particolarmente complesse. Ovviamente, unainformatizzazione di questo genere deve avere la capacità dicomprendere tutto il percorso assistenziale del paziente, sia sulterritorio che negli ospedali. Un’informatizzazione sanitariaglobale richiede una base comune di condivisione dellaproblematica, per lo meno una metodologia condivisa. Se vi èquesto prerequisito culturale l’informatizzazione è un ottimostrumento ed il sistema informatizzato deve essere progettatofinalizzandolo a tutti gli utenti. Solo in questo caso potrebbedivenire un ottimo strumento che consente di gestire ilcambiamento. Ovviamente tutte le informazioni da un latodevono essere presenti sui servers delle strutture sanitarie,dall’altra devono essere disponibili su una card che il pazienteporta con sé. In pratica, l’informatizzazione dei dati sanitari delpaziente, dovrebbe puntare sulla centralità del paziente stesso,da cui si dipartono i vari percorsi clinico-organizzativi giàprecedentemente codificati, nei quali sono definiti i principaliresponsabili degli snodi più importanti ed i principali indicatoridi monitoraggio - questi ultimi sono fondamentali persistematiche revisioni collegiali del percorso - con la finalità dioperare aggiustamenti progressivi con l’obbiettivo delmiglioramento continuo. Nei vari percorsi devono essere benpresenti gli indicatori di monitoraggio specifici oltre a quelliqualitativi, secondo le diverse dimensioni della qualità inmedicina: • qualità professionale (tecnica)• efficienza • il management del rischio (rischio di danno o malattie


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associate con il servizio erogato) • soddisfazione percepita dal paziente sul servizio erogato.

LA PRESCRIZIONE ELETTRONICA E LA TELEMEDICINAUn aspetto di notevole rilevanza nell’ambitodell’informatizzazione dell’attività assistenziale è la prescrizioneelettronica. Laddove questa è stata sperimentata hadeterminato notevoli miglioramenti circa la correttezzaprescrittiva (riduzione degli errori legati alla scrittura),l’appropriatezza delle prescrizioni ed infine una riduzione deicosti, costituendo inoltre uno strumento informativo sempreaggiornato.Un altro aspetto dell’informatica applicabile in medicina èquella che ormai in molti hanno denominato, la telemedicina.Con questo termine si può definire la possibilità di avere nonsolo informazioni scritte o immagini in tempo reale, ma anchela possibilità di potersi vedere e parlarsi pur trovandosi a lungadistanza. Questo tipo di approccio può essere visto almenosotto due aspetti. La prima modalità è quella di erogareassistenza direttamente al paziente mentre si trova a domicilioo sul suo posto di lavoro, da parte di un operatore sanitario, laseconda è quella dell’utilizzo a fini assistenziali indiretti(discussione di casi clinici o di singoli aspetti riguardanti casisingoli, tra operatori che si trovano distanti tra di loro).

LA COMUNICAZIONELe idee del governo clinico si riallacciano ai concetti diintegrazione, di sistema, di relazione, di apprendimentodall’errore e di scambio e comunicazione evocano lo spiritocon cui gli Uffici Relazioni con il Pubblico sono stati istituiti esviluppati in Italia e le attività di cui si occupano o dovrebberooccuparsi. Per la pratica del governo clinico possono essere infatti difondamentale utilità le segnalazioni degli utenti qualiimportanti indicazioni e feedback per i sistemi di gestione delrischio, che sono poi i sistemi di governo delle attività sanitariesu cui i servizi sanitari ed il sistema professionale stanno

investendo sforzi e cultura.L’ufficio per le relazioni con il pubblico, dalla propriaposizione di frontiera tra organizzazione sanitaria ecittadinanza/utenza, mantiene quella posizione di ascolto,voluta dalla stessa mission della funzione, che consente diraccogliere le opinioni e le segnalazioni degli utilizzatori deiservizi (tipicamente attraverso i reclami degli utenti, larilevazione della soddisfazione rispetto ai servizi erogatimisurata mediante interviste e sondaggi) per trarneinformazioni in ordine alle aspettative, alle attese, allasoddisfazione o insoddisfazione dell’utenza. Da queste fontiemergono spesso informazioni relative a “incidenti”organizzativi o clinici che possono utilmente essere usate comesegnali: segnali delle aspettative che i nostri utenti nutronocirca i servizi che eroghiamo; misura, anche se approssimata eapprossimativa, del tipo di rapporto instaurato tra il medico edil paziente, tra l’organizzazione e l’utente; misura delle fonti dirischio, una delle misure, accanto a molte altre, dellaprofessione medica e della posizione di paziente. Ascoltando questi segnali, e discutendone, l’organizzazione edi professionisti colgono un’occasione ulteriore diapprendimento, diventando sempre più quell’organizzazioneche apprende dagli errori e dai problemi che le più moderneteorie dell’organizzazione indicano come capace di efficacia edi efficienza. Allo stesso tempo un tale orientamento al cliente alimenta lospirito di partecipazione e di tutela dell’utenza che, sul pianoetico e politico, le istituzioni italiane (ma non solo italiane) daanni promuovono, con l’obiettivo ambizioso di contribuire allacrescita della società civile.Ufficio per le relazioni con il pubblico, insomma, come ponte,come collegamento tra l’ambiente, la cittadinanza, l’utenza ed ilsistema organizzativo, i professionisti. Questo ponte può,riteniamo, contribuire a rendere intelligibili agli attori coinvoltile istanze degli uni e degli altri, orientare la domanda eorientare il servizio, migliorare, in ultima istanza, la qualitàdella domanda e la qualità dei servizi.


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GLOSSARIO ESSENZIALE (da deliberazione della Giunta regionale del 1 marzo 2000 n.556Il ruolo della rete ospedaliera regionaleBollettino Ufficiale della Regione Emilia Romagna n. 77)

Accreditamento Processo teso al miglioramento della qualità,attraverso il quale sì verifica e si controlla che le strutture e iservizi sanitari posseggano i necessari requisiti strutturali eoperativi e raggiungano i risultati previsti dagli standard.L'accreditamento si applica solo alle strutture e ai servizi sanitariche hanno già avuto l'autorizzazione al funzionamento, cioèche posseggono i requisiti minimi per l'esercizio delle attivitàsanitarie. L'accreditamento esplicita le condizioni di qualità e diuniformità dei servizi garantite in tutta la regione. Le norme perl'autorizzazione e l'accreditamento sono contenute nella leggeregionale n. 34/98 e nei primi provvedimenti applicativi dellalegge (delibera 125/28 febbraio 1999).

Appropriatezza Condizione che si realizza quando al paziente“giusto” viene reso il servizio giusto, al momento giusto e nellagiusta quantità. Il consumo di risorse collegato all'erogazione diun servizio può risultare non appropriato per diversi motivi: • perché viene resa una prestazione non efficace; • perché non viene resa una prestazione efficace; • perché la prestazione, pur efficace, viene resa in quantità nonadeguata alle necessità della persona; • perché la prestazione viene resa ad un livello assistenzialesuperiore o inferiore alle necessità della persona. La variabilità di consumo di risorse sanitarie da parte dellepopolazioni che risiedono nelle diverse aree geografiche dellaregione, quando non è giustificata da fattori demografici edepidemiologici (età più avanzata, situazioni patologiche piùfrequenti, ecc.) depone per un uso non appropriato delle risorse.

Audit clinico Iniziativa condotta da clinici per migliorare laqualità e gli outcome della assistenza attraverso una revisionetra pari di carattere strutturato, con cui i clinici esaminano lapropria attività e i propri risultati, confrontandosi con standardespliciti, e, se necessario, la modificano. Molto usato nelRegno Unito, in altri Paesi anglofoni e in Olanda comestrumento per il monitoraggio di standard professionali(tecnici e relazionali) nella erogazione delle cure.

Audit della Qualità Esame sistematico e indipendente miratoa stabilire se le attività svolte per la qualità e i risultati ottenutisono in accordo con quanto stabilito e se quanto stabilitoviene attuato efficacemente e risulta idoneo al conseguimentodegli obiettivi. • Uno degli scopi della verifica ispettiva della qualità è quellodi valutare l'esigenza di azioni correttive e miglioramenti; taleverifica non va confusa con le attività di sorveglianza ecollaudo effettuate per controllare un processo e accettare unprodotto.

• Gli audit della qualità si possono effettuare per esigenzeinterne od esterne; vengono eseguiti da personale coinvoltonei settori oggetto di verifica. Si distinguono audit di processo,di prodotto, di sistema.

Benchmarking Tecnica manageriale che consiste nelconfrontare il vissuto della propria azienda/organizzazionecon quello delle aziende migliori al fine di razionalizzareobiettivi, strategie e processi e raggiungere l'eccellenzaindividuando i fattori critici di successo ed elementi guida(enabler). Il confronto avviene alla pari su risultati e processidi produzione

Collegio di Direzione Organismo di supporto del DirettoreGenerale per il governo delle attività cliniche, la programmazionee valutazione delle attività tecnico-sanitarie e di quelle ad altaintegrazione sanitaria (articolo 17 Decreto Legislativo 229/99).

Configurazione organizzativa Architettura organizzativaadottata nella struttura organizzativa

Consiglio dei Sanitari Organismo elettivo dell'USL confunzioni di consulenza tecnico-sanitaria, presieduto dalDirettore Sanitario (Decreto Legislativo 229/99).

Gestione del rischio Sistematica identificazione, valutazionee promozione di azioni tese alla riduzione dei rischi per ilpaziente e per il personale sanitario.

Gestione del rischio clinico Sistematica identificazione,valutazione, comunicazione e riduzione delle possibilità eprobabilità di danni o lesioni a pazienti per effetto di erroriimputabili al sistema curante e ai professionisti che vi operano.

Indagine di gradimento Indagine finalizzata ad individuaregli aspetti/elementi di prodotto/servizio considerati piùimportanti per gli utenti e il grado di soddisfazione degli stessi(anche in confronto con altre realtà). Essa consente direalizzare la logica del market-in (l'utente entranell'organizzazione e contribuisce a guidare lo svolgimentodelle attività e dei processi) nella valutazione critica dellapropria organizzazione e delle proprie prestazioni in quantocontribuisce alla individuazione delle criticità interne rispettoall'obiettivo 'soddisfazione dell'utente’.

Knowledge management Gestione della produzione,accumulo, disponibilità all'uso e condivisione di dati,informazioni e conoscenze all'interno di una organizzazione, eloro publicizzazione all'esterno.

Linee Guida cliniche Raccomandazioni finalizzate adassicurare qualità dell'assistenza attraverso indirizzi di politicaassistenziale e consigli pratici non ambigui relativamente aduno specifico problema di salute.


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Medicina basata sulle prove di efficacia Assistenza alsingolo paziente definita sulla base della migliore integrazionepossibile fra prove di efficacia, esperienza clinica deglioperatori, preferenze del paziente stesso. L'approccio si basasulla capacità di reperire e valutare criticamente le informazioniscientifiche e di valutarne l'applicabilità al singolo paziente e alcontesto operativo in cui il professionista opera.

Miglioramento continuo Approccio alla qualità proiettatoverso il superamento delle difettosità (qualità negativa) el'aggiunta di valore (qualità positiva) alla ricerca di nuovi e piùsoddisfacenti output. La cultura della qualità evidenzia duemodalità di approccio:• miglioramento: la prima è costituita da un cambiamentoradicale e veloce, così come si realizza mediante il ricorso atecniche manageriali quali il Business Process re-engineering. • La seconda modalità è rappresentata dal miglioramento “apiccoli passi”, che maggiormente recupera il concetto deiprocess management e utilizza le tecniche che vi sonocorrelate: coinvolgimento del personale, utilizzo deglistrumenti del Problem Solving, benchmarking, ecc.. Lecondizioni organizzative orientano l'approccio con l'uno ol'altro di questi strumenti/metodologie che si integranoreciprocamente in funzione dell'obiettivo del miglioramento.

Mission Motivo per cui una organizzazione (azienda o suaarticolazione), un processo, una azione esiste, è agita, vieneprodotta. Per l'organizzazione è la ragione d'essere: ciò cheessa sceglie di fare per rendere visibile all'esterno e persoddisfare i bisogni (le richieste) dei suoi utenti.

Monitoraggio Misurazioni ripetute e continuative di unavarietà di indicatori, operate per identificare potenzialiproblemi, per presidiare un fenomeno, per misurarel'evoluzione e il miglioramento.

PDCA Il “ciclo PDCA” rappresenta la sequenza logica delpianificare (plan), realizzare (do), verificare (check), reagire(act) per consolidare o migliorare i risultati ottenuti. Elaboratoconcettualmente e operativamente da Deming, costituisce lo“strumento” base dell'approccio alla qualità mediante ilMiglioramento Continuo. All'interno di ognuna delle fasi puòessere realizzato un ulteriore ciclo di PDCA.

Percorsi clinico assistenziali Piani che disegnano le tappefondamentali nella assistenza di pazienti affetti da specifichecondizioni cliniche e descrivono i risultati attesi.

Performance Espressione concreta e misurabile attraversoappositi indicatori, delle azioni compiute e dei risultati ottenutida singoli soggetti o da équipes. In ambito organizzativo, leperformance riguardano la risposta a precisi mandati e adambiti di lavoro riconosciuti, in funzione della realizzazione delservizio/prodotto.

Procedure Insieme di azioni professionali finalizzate ad unobiettivo (DPR 14/1/97). In generale: maniera specifica con cuiviene compiuta una attività. Nota: Scopo delle procedure nelmodelle di riferimento di Sistema Qualità 150 è garantirel'efficacia e l'efficienza del Sistema Qualità, consentendo lariproducibilità e la trasferibilità del 'come si fa' specifico. Unaprocedura deve esprimere che fa, cosa fa, come viene fatto,dove, quando, perché e che è il responsabile delle attivitàdescritte.

Programma Risposta organizzata per eliminare o ridurre unoo più problemi. La risposta include uno o più obiettivi o losvolgimento di una o più attività e il consumo di risorse(WHO). Da un punto di vista organizzativo si definisce'programma' una configurazione organizzativa che assicuraunitarietà di programmazione, organizzazione, valutazione perprocessi organizzativi in aree problematiche o percorsiassistenziali per popolazioni bersaglio, che necessitano delcontributo coordinato ed integrato di una pluralità dicompetenze appartenenti a Unità Operative o settori di attivitàdiverse. Un programma può essere intra o inter-istituzionale.

Qualità Insieme delle proprietà e delle caratteristiche di unprodotto e/o di un servizio che gli conferiscono la capacità disoddisfare i bisogni espliciti o impliciti del fruitore.

Servizio Ciò che risulta da una relazione basata su unoscambio economico, informativo, operativo, emotivo, affettivo,sostenuto da una sostanziale interdipendenza fra i protagonistidella relazione. Dalla significatività di tale interdipendenza sipuò misurare la dimensione della qualità. Nelle organizzazionila relazione è sempre a tre: utente, professionista, contestoorganizzativo. Il livello di tale relazione presuppone unanegoziazione fra i tre 'attori'.

Standard Valore assunto o auspicato da un indicatore su diuna 'scala' di riferimento. Valore soglia: valore predeterminatodall'indicatore che divide in due sotto insiemi di diversosignificato l'insieme dei possibili valori dell'indicatore stesso.(Nota: la Carta dei Servizi definisce lo standard come 'valoreatteso' per un fattore di qualità)

Standard di prodotto Connotazione di un prodotto/servizioattraverso la definizione di sue caratteristiche, delle relativemisurazioni (indicatori) e dei livelli di accettabilità (standard).I prodotti/servizi di per se stessi sono qualitativamente neutri:assumono connotazione nello sviluppo della relazioneutente/fornitore rispetto ai tre elementi dell'enunciato:caratteristiche loro misurazione, standard. Standard di prodottoè perciò statisticamente definibile come il valoreatteso/monitorato attraverso indicatori, per i prodotti/serviziintesi come l'effetto di attività tecnicamente edeconomicamente determinate (performance). Ciò significadeclinare il prodotto/servizio nelle caratteristiche di qualità


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misurabili che lo contraddistinguono come premessa ad unarelazione significativa fornitore/utente. Visto dinamicamente iltermine rappresenta il livello accettabile (date determinatecondizioni organizzative) dei prodotti/servizi che vengonoofferti ed esprime in modo sintetico tutto il percorso che portaalla definizione di tale livello.La definizione dello standard di prodotto rappresenta lapremessa per l'avvio delle operazioni di miglioramentocontinuo (intervenendo sui processi di produzione); ilmiglioramento è possibile solo se ha un riferimento in unasituazione documentata di partenza.

Struttura organizzativa Dimensione organizzativacomplessiva della funzione svolta. È configurata dalla esistenzadi funzioni di direzione gestionale, tecnica, organizzativa (avolte anche amministrativa). Si articola in: Dipartimento, UnitàOperativa/Struttura complessa, Modulo,Struttura semplice.

Dipartimento Articolazione operativa delle organizzazionisanitarie erogatrici, funzionale alla razionalità organizzativa,polispecialistica e multiprofessionale, che governa macro-processi assistenziali, rispondenti ai bisogni di gruppi diutilizzatori o di popolazioni, mettendo in campo risorsestabilmente integrate. È una struttura organizzativa complessa(del Distretto, del presidio Ospedaliero o del Dipartimento diprevenzione) costituita da raggruppamento di una pluralità di

Unità Operative o Moduli organizzativi in base all'affinità delloro sistema tecnico (dipartimenti di specialità o area

assistenziale omogenea) o dalla loro interdipendenzanell'ambito di specifici target (dipartimenti d'organo,d'apparato o distretto anatomico, per condizioni morbose adeziologia unificata)

Unità Operativa Struttura Complessa Rappresenta unaarticolazione del Dipartimento; aggrega risorse afferenti ad unsistema tecnico comune, definito dalla disciplina di riferimentooppure da particolari patologie o popolazioni target. Puòriferirsi a diversi livelli assistenziali (degenza ordinaria, dayhospital assistenza ambulatoriale, domiciliare).

Modulo Articolazione organizzativa intra-dipartimentale:comprende una o più attività di una stessa o di diverse unitàoperative ed è definito dalle caratteristiche del sistema diproduzione o dal servizio/prestazione prodotte. Puòconfigurarsi come struttura semplice o complessa.

Modulo funzionale/Struttura Semplice Comprende una opiù attività di una stessa o di diverse unità operative aggregatesecondo obiettivi specifici e progetti finalizzati. Assicural'elaborazione, l'esecuzione, il monitoraggio, la valutazione diun progetto, un processo di miglioramento, unatecnica/procedura afferenti alla clinica, alla didattica allaricerca, all'organizzazione.


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L’ESPERIENZA INGLESEPROBLEMI DI GOVERNANCE NELL’ESPERIENZADEL SISTEMA SANITARIO INGLESE La teoria politica di tradizione anglosassone utilizza il termine“government” per designare le istituzioni formali dello Stato eper significare l’uso legittimo del potere di coercizione. Aquesta forma di esercizio del potere si contrappone la“governance” intesa come gestione di processi di consultazionee di concertazione per raggiungere obiettivi senza l'eserciziodell'autorità istituzionale e l’applicazione di sanzioni. In GranBretagna la riforma sanitaria, introdotta nei primi anni 90, haavuto come obiettivo una migliore definizione delleresponsabilità di gestione delle risorse economiche (conl’introduzione del Budget), la creazione di un forte legame frapratica clinica e responsabilità finanziarie ed un tentativo diutilizzare le leggi di mercato per forzare l’efficienza del sistema.Dopo circa dieci anni, sebbene siano dati come acquisiti edirreversibili elementi introdotti dalla precedente riforma, ilnuovo sistema sanitario ha posto nuove regole. Tra le piùsignificative sono da ricordarsi come la competizione non siapiù regola di sistema sostituita dalla cooperazione ed il centrodell’interesse non è più l’aspetto economico ma la qualità dellacura. Vari fattori politici, culturali e scientifici hanno indotto aconsiderare la qualità clinica delle prestazioni sanitarie comel’elemento centrale di valore cui tendere nel ridefinire il sistemasanitario nazionale, diminuendo l’interesse sull’organizzazionee sul ruolo manageriale. Un primo importante elemento è statol’emergere della medicina basata sull’evidenza riconosciutocome il possibile strumento per ottenere il miglior risultatoclinico possibile nell’ambito delle risorse disponibili. Altrofattore importante è la consapevolezza della forte variabilitàdella pratica clinica e dei risultati ottenuti e la conseguentenecessità di fare possibilmente emergere la possibile praticamigliore, seppur dopo una discussione e condivisionenell’ambito dei professionisti. Altro aspetto di carattere generaleè stata la decisone del governo inglese di promuovere unapolitica di indirizzo delle istituzioni pubbliche volte apromuovere un sistema sanitario interessato alla qualità edall’eccellenza clinica e come tale percepito dai cittadini. Infine,con sempre più forza, ci si è orientati a favorire la diminuzionedella spesa basata sull’individuazione di attività nonclinicamente giustificate, riducendo il sovra utilizzo delleprestazioni dei trattamenti sanitari ed il conseguente consumodi risorse non giustificato, piuttosto che a forzare l’elemento diefficienza produttiva che è la riduzione di spesa per singolaattività prodotta. È stata pertanto sviluppata una politicasanitaria che richiede un cambiamento, per alcuni versi radicaledell’azione sia della componente manageriale cheprofessionale. I medici inglesi, sia singolarmente che comeorganizzazione professionale, hanno generalmente condivisol'impegno a rafforzare e migliorare la qualità dell’attività clinicacon una revisione delle attività stesse autonomamente gestite.La definizione di un nuovo modello di regole e vincoli ha

comunque prodotto un forte dibattito. È interessantel’osservazione di come la mancanza di un sistema divalutazione professionale sulla efficacia delle attività svolte,autorevolmente operata dai professionisti stessi, non determiniuna maggiore libertà professionale ma, al contrario, il prevaleredel solo aspetto economico con una forte pressione per indurread un minore utilizzo delle risorse con una riduzione dei costianche nei modelli sanitari più privatistici e basati sul mercatoquali gli Stati Uniti. Di fatto si produce un micromanagementdella pratica clinica, ove il singolo professionista subiscel’azione del manager nel proprio microambiente conpochissimi mezzi a disposizione a difesa, per il medico nelcaso, della qualità del proprio agire. Un simile risultato non èaffatto improbabile che si realizzi anche nella nostra realtà, segià non si realizza, con la conseguenza, da un lato divalorizzare le componenti professionali meno capaci amantenere e ricercare gli elementi di qualità clinica, e dall’altrol’emarginazione di fatto di chi non accetta o subisce inputmanageriali relativi ai soli risparmi economici. La soladiminuzione delle risorse utilizzate con l’oggettivazione dirisparmi economici è spesso una facile via al “buonmanagement” che non è ovviamente il solo raggiungimento diun risparmio finanziario ma il conseguire buoni risultati neiprocessi di cura.

LA NATURA DEL GOVERNO CLINICO IN INGHILTERRAIl Governo Clinico è un elemento che si inquadra nella piùgenerale politica del governo inglese tesa a definire il ruolopubblico nel sistema di controllo e regole di governo delleaziende sia pubbliche che private. Queste regole sonoelemento fondante sia la white paper governativa che ildocumento politico conseguente “A first class service” chedescrivono le finalità del sistema sanitario inglese. Gli aspettiprincipali possono essere riassunti nei seguenti punti:• Definire un sistema di responsabilità e “accountability” inmodo chiaro per la qualità di cure che tutto il sistema offre.Questo pone in carico al responsabile dell’organizzazionesanitaria (Trust) la responsabilità ultima della qualità clinica edetermina l’obbligo del trust di formalizzare report cheillustrino come la qualità delle cure è elemento centrale e diriferimento per l’organizzazione, superiore nell’importanzaanche agli aspetti di conduzione finanziaria• Definire e realizzare un programma di miglioramento dellaqualità delle attività cliniche. Si suggeriscono come strumentiapplicabili l’audit clinico, lo sviluppo di una pratica basatasulla medicina dell’evidenza, l’utilizzo degli standard nazionaliforniti dal National Service Frameworks o da analogheorganizzazioni, programmi di aggiornamento e sviluppoprofessionale. Diviene essenziale per la realizzazione di questoprogramma la creazione di un sistema di raccolta dati di altaqualità e programmi di valutazione della qualità permanenti.Altro elemento di riferimento è una politica chiaramentedefinita con lo scopo di operare una gestione del rischioclinico con l’impegno a una effettiva riduzione delle criticità di


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rischio quando identificate. • Sviluppare procedure efficaci per identificare e trovarerimedio ai risultati clinici inadeguati. Tra gli strumenti sisuggerisce di utilizzare una valutazione degli incidenti riportati,una valutazione delle aspettative dei pazienti, l’esameall’interno degli staff professionali e tra staff sulle performanceritenute inadeguate o critiche. La strategia del governo ingleseè stata quindi di operare per portare ad un livello maggiore ilrisultato clinico o comunque garantire uno standard di qualitàclinica adeguata. Per questo si è istituito il National Institute forClinical Excellence (NICE) e il National PerformanceFramework. Queste organizzazioni hanno lo scopo di definiregli standard adeguati delle attività sanitaria e quindi dellaqualità clinica attesa dalle strutture che erogano prestazioni.

RISPOSTA DEI PROFESSIONISTI MEDICILa risposta dei dottori inglesi è stata di un tiepido benvenuto aquesta nuova articolazione del sistema sanitario anche perchéè stato notato come il governo clinico ponga accento su attività

che già sono a base della buona pratica clinica e considerategià fondanti la professione. Un recente studio sull’argomento, ovvero sulla percezione delsignificato di Governo Clinico da parte dei General Practitioner,ha mostrato forti sospetti e preoccupazione riguardo il governoclinico pur nell’ambito di una dichiarata mancanza diinformazioni sulla sua natura ed implicazioni. Le critiche hannoposto in evidenza la mancanza di risorse sia per fornire cure dielevata qualità, sia per realizzare le necessarie infrastrutture asupporto delle attività di miglioramento della qualità richieste.Le opinioni più ciniche hanno ipotizzato come il governoclinico sia un altro espediente per distrarre i medici da unancor maggiore controllo imposto sulla professione con rigideregole esterne. Altri autori, con articoli di rilevo sulla stampa scientifica, hannodato, viceversa, un giudizio fortemente positivo sulla clinicagovernance appoggiando la politica sanitaria per il tentativo disviluppare un sistema basato sulla qualità delle prestazioniproiettato all’eccellenza.


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