Il core curriculum - Fondazione LUVI Onlus · Adriana Turriziani, presidente SICP, Hospice Villa...

Il core curriculumdel fisioterapista

IL CORE CURRICULUMIN CURE PALLIATIVE

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Il core curriculum del fisioterapista in cure palliative

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a Micaela Lo Russo

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GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE PER LO SVILUPPO DEL CORE CURRICULUMDEL FISIOTERAPISTA IN CURE PALLIATIVE

Coordinatori:Luigi Treccani, fisioterapista, coordinatore del GdLfisioterapisti in cure palliative della SICP, HospiceCasa di Cura Domus Salutis – Brescia([email protected] )Danila Valenti, vice presidente SICP, AUSL Bologna([email protected] )

Esperti:� Adriana Turriziani, presidente SICP, Hospice

Villa Speranza – Roma� Giovanni Zaninetta, past-president SICP,

Hospice Casa di Cura Domus Salutis – Bre-scia

� Gianlorenzo Scaccabarozzi, segretario SICP� Annamaria Marzi, consigliere SICP, Hospice

Madonna dell’Uliveto – Reggio Emilia� Silvana Selmi, referente psicologi SICP, AP-

SS - Trento� Chiara Pecorini, esperta in formazione -

Pisa� Flavia Bernardi, fisioterapista, UOC CP Ho-

spice e Medicina del Dolore A.O.G. Salvini- Garbagnate Milanese (MI)

� Mauro Montermini, fisioterapista, Fonda-zione Vidas - Milano

� Silvia Sgargi, fisioterapista, Fondazione Ho-spice MTC Seràgnoli - Bentivoglio (BO)

� Marco Vacchero, fisioterapista, FondazioneFaro - Torino

� Fulvio Zegna, fisioterapista, FondazioneFILE – Firenze

Hanno partecipato inoltre alla produzione del corecurriculum del fisioterapista in cure palliative:

I consiglieri del Direttivo nazionale SICP:� Roberto Bortolussi� Franco De Conno� Maurizio Mannocci� Luca Moroni, presidente FCP� Carlo Peruselli� Giorgio Trizzino

Il direttore della Rivista Italiana di Cure Palliative:

Luciano Orsi

I coordinatori delle sezioni regionalidella SICP:� Abruzzo: Valeria Ballarini� Basilicata: Giovanni Vito Corona� Calabria: Francesco Polimeni� Campania: Luigi Leopaldi

(corrispondente regionale)� Emilia Romagna: Cristina Pittureri� Friuli Venezia Giulia: Rita Marson� Lazio: Italo Penco� Liguria: Luca Manfredini� Lombardia: Furio M. Zucco� Marche: Giampiero Silenzi� Molise: Mariano Flocco (corrispondente

regionale)� Piemonte: Eugenia Malinverni� Puglia: Antonio Conversano� Sardegna: Francesco Salis� Sicilia: Veruska B. Costanzo� Toscana: Bruno Mazzocchi� Trentino Alto Adige: Massimo Bernardo� Umbria: Manlio Lucentini� Veneto: Giuseppe Fornasier� Valle D’Aosta: Marco Musi

(corrispondente regionale)

Redazione del documento:� Chiara Pecorini, esperta in formazione� Luigi Treccani, fisioterapista� Danila Valenti, vice presidente SICP� Flavia Bernardi, fisioterapista� Mauro Montermini, fisioterapista� Silvia Sgargi, fisioterapista� Marco Vacchero, fisioterapista� Fulvio Zegna, fisioterapista� si ringrazia Gisella Serù per il contributo

nella correzione delle bozze del documento

Introduzioni:per la Società Italiana di Cure Palliative:Adriana Turriziani, presidente SICP

per la Società Italiana di Fisioterapia:Roberto Gatti, fisioterapista, presidente SIF

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INDICE

Introduzione 6

Premessa 8

1 • LE CURE PALLIATIVE E I NUOVI PARADIGMI DEI SERVIZI SANITARI E DI CURA 10Le definizioni di cure palliative 10Simultaneous palliative care 11

2 • CONOSCENZA E COMPETENZA 13

3 • L’EMPATIA IN CURE PALLIATIVE 15

4 • IL CON-TATTO IN CURE PALLIATIVE 17

5 • LA “MAPPA” DELLE COMPETENZE 181 - Saper valutare i malati e le famiglie che necessitano di cure palliative (CP) 192 - Saper accogliere un malato e i suoi familiari nell’ambito delle cure palliative (CP) 213 - Saper prendersi cura del malato nei diversi setting assistenziali 224 - Saper prendersi cura del malato e della sua famiglia dal punto di vista fisioterapico 265 - Saper prendersi cura della famiglia nei diversi setting assistenziali 276 - Saper lavorare in équipe nei diversi setting assistenziali 297 - Saper coordinare un servizio di fisioterapia in cure palliative (CP) 318 - Saper affrontare problematiche etiche e medico legali 329 - Saper fare ricerca in cure palliative (CP) 3210 - Saper formare in cure palliative (CP) 33

6 • ARCHITETTURA DEL SISTEMA CURRICULARE E CONDIZIONI DI EFFICACIA 34

BIBLIOGRAFIA 35

Fisioterapia 35

Definizione di cure palliative 35

Competenze e formazione 36

Scenari e tendenze dei sistemi sanitari 37

Politiche comunitarie 37

ECM 37

Approfondimenti su interprofessionalità, servizi integrati, modelli organizzativi e formativi 37Link 39

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INTRODUZIONE

IL CORE CURRICULUM DEL FISIOTERAPISTAPER LE CURE PALLIATIVEdi Adriana TurrizianiPresidente SICP

Le cure palliative si propongono come un processo terapeutico finalizzato non solo al controllodei sintomi, ma, soprattutto, alla difesa e al recupero della migliore qualità di vita possibile, at-tuando interventi terapeutici mirati a coinvolgere anche la sfera psicologica, sociale e spirituale.Oggi in buona parte del nostro Paese, sono presenti numerose unità di cure palliative sia comehospice sia come cure domiciliari, ma è ancora lontana una vera e capillare rete per le cure a do-micilio.La sfida dei prossimi anni sarà quella di fare dialogare in modo ottimale i nodi della rete, garan-tendo la continuità di cura, di relazione e di informazione, affinché la dignità della persona mala-ta possa essere tutelata e custodita nell’intero percorso di cura e assistenza.Nell’ambito della rete di cure palliative la modalità operativa per rispondere in modo unitario albisogno del malato e della sua famiglia è il lavoro di équipe, che richiede una costante integrazio-ne professionale tutti gli operatori coinvolti.Il “Core curriculum del fisioterapista in cure palliative” è scaturito dal lavoro di un gruppo di esper-ti e ha come finalità quello di consentire il raggiungimento degli obiettivi formativi qualificantiper fornire competenze e dare risposte assistenziali al paziente in evoluzione di malattia.Il documento delinea la mappa delle competenze del fisioterapista e definisce la specificità e lecompetenze da acquisire nel campo delle cure palliative.“Il fisioterapista interviene sul significato, sulla motivazione al movimento del paziente attraver-so una particolare relazione corporea: incontra una persona nella trasformazione, metabolizzainsieme a lui le modificazioni dell’immagine di sé indotte dalla malattia e dall’avvicinarsi dellamorte, gli restituisce l’immagine di una persona e del suo progetto di valorizzazione di quantovive, ha vissuto, di quanto è cambiato.“ (Brugnoli P.“Aspetti relazionali e fisioterapia nelle cure pal-liative oncologiche” - Rivista per le Medical Humanities, 2009. Anno 3, Numero 10:90-93).L’obiettivo fondamentale resta il mantenimento della deambulazione e dell’autosufficienza per ilperiodo più lungo possibile, ma, al variare delle condizioni cliniche e fisiche, occorre conservare epotenziare la funzionalità residua posticipando l’inevitabile allettamento.Se per i pazienti in cure palliative “le funzioni corporee non sono più riabilitabili, nel senso di unprogetto a lungo termine, è vero però che c’è ancora uno spazio per “prendersi cura” di questipazienti” (Brugnoli P. – opera citata) continuare a mettere a loro disposizione tutte le competenzeprofessionali, attribuendo grande importanza al valore della “cura con il tatto” nell’assistenza almalato grave e alla fine della vita. Inoltre la “cura con il tatto”, concorre alla preservazione di unaimmagine corporea degna di attenzione al fine di salvaguardare l’identità della persona e la di-gnità della persona.

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Introduzione

Le metodologie didattiche indicate nel documento sono coerenti con quanto previsto dalla lette-ratura scientifica.Il core curriculum proposto si integrerà con i core curricula di tutte le altre figure professionali coin-volte, quali i medici palliastivisti, gli infermieri, gli psicologi, gli assistenti sociali, i volontari, che laSICP ha realizzato.

IL CORE CURRICULUM DEL FISIOTERAPISTAIN CURE PALLIATIVE: DALL’IDEA ALLE COMPETENZEdi Roberto GattiPresidente SIF (Società Italiana Fisioterapisti)

Scrivo con grande piacere l’introduzione al core curriculum del fisioterapista in cure palliative. Leg-gendo il lavoro ne ho apprezzato l’impostazione e i contenuti.Dall’impostazione emerge, oltre alla profonda esperienza degli autori, la radicata consapevolezzasul significato dell’agire professionale. A volte vi è il rischio che i fisioterapisti perdano di vistal’obiettivo del loro intervento, concentrandosi sull’esecuzione delle tecniche fisioterapiche più chead aspetti legati agli individui intesi nella loro totalità, come la capacità di partecipare e la qualitàdella vita. Gli autori di questo lavoro, nel presentare l’elenco delle competenze e delle conoscenzenecessarie al fisioterapista impegnato nelle cure palliative, dimostrano che considerare l’uomonella sua totalità non significa abdicare al rigore metodologico proprio di tutte le disciplinebiomediche. La stessa funzione motoria non è suddivisibile a parti del corpo umano ma richiedel’integrazione dei sistemi locomotore, nervoso, cardiorespiratorio e cognitivo.Inoltre, grande attenzione è posta a due aspetti che inseriscono il lavoro del fisioterapista nelcontesto sociale e culturale in cui esercita la propria attività: la necessità della collaborazione conil caregiver e la famiglia dei malati e l’importanza della formazione. Una visione di insieme che,oltre allo sguardo sul paziente, coinvolge tutto ciò che a lui può portare beneficio.Infine gli autori sono riusciti nella non facile impresa di dettagliare le competenze che tutti ifisioterapisti che si occupano di cure palliative dovrebbero condividere, senza essere inutilmenteprolissi.Complimenti agli autori per il rigore metodologico e la disponibilità culturale che caratterizzanoquesto lavoro.

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PREMESSA

Questo documento ha lo scopo di definire il punto di vista della Società Italiana di Cure Palliati-ve (SICP) in relazione alla definizione delle competenze e dei percorsi formativi e professiona-

li necessari al consolidamento e allo sviluppo delle cure palliative (CP).Intende rispondere alle indicazioni della Legge 38 / 2010, che chiede di definire le specificità di-sciplinari e professionali, gli standard e i percorsi formativi, capaci di garantire il raggiungimentodegli obiettivi e degli standard, al fine di garantire al malato e alla sua famiglia cure palliative diqualità.È uno strumento rivolto ai decisori e agli operatori affinché possano correttamente progettare lepolitiche formative e organizzative, assicurando coerenza e condivisione degli obiettivi prioritarie caratterizzanti.Non intende essere una summa enciclopedica ed esaustiva di tutti gli aspetti legati alla formazio-ne in cure palliative (per gli approfondimenti si fa riferimento alla letteratura), ma uno strumentooperativo che chiarisce i “fondamentali” e gli elementi distintivi a nostro parere ineludibili e stra-tegici. Si tratta di una base di lavoro che imposta e consente sviluppi progressivi e usi finalizzati.Con “core curriculum” s’intende l’insieme minimo delle competenze (conoscenze, abilità, compor-tamenti) che ogni studente deve avere acquisito in maniera adeguata al termine di un percorsoformativo specifico e costituiscono il punto di partenza per lo svolgimento della professione e labase per la crescita professionale.L’analisi delle competenze qui contenuta riguarda il profilo del fisioterapista, ma ha un valore piùampio: comprende, cioè, anche le competenze comuni che devono essere possedute da tutte lefigure professionali che operano in questo ambito.Questo modo di procedere consente di definire i contenuti effettivi delle competenze che costitu-iscono l’interprofessionalità e la transdisciplinarietà caratterizzanti le cure palliative.

Permette inoltre di:� definire chiaramente gli obiettivi formativi.� individuare le metodologie più adeguate ed efficaci.� progettare la formazione continua.� sviluppare curricula per tutti i livelli e indirizzi.� “disegnare” l’organizzazione dei servizi e facilitare contesti professionali che facilitino l’ap-

prendimento.

I primi quattro capitoli definiscono l’ambito della fisioterapia in cure palliative e le ragioni dellascelta di porre al centro del processo di cura il malato e la sua famiglia.Il quinto capitolo contiene la “griglia” delle competenze, definite in relazione ai percorsi di cura:sono esse che consentono di definire il profilo professionale del fisioterapista, gli obiettivi e i con-tenuti, sia specifici che trasversali, della formazione .Il capitolo successivo definisce come costruire i percorsi di formazione, in ingresso e nella forma-zione continua.

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Premessa

Metodologia e piano di lavoro

La Società Italiana di Cure Palliative ha attivato nell’ambito della Commissione formazione, pre-sieduta dalla presidente Adriana Turriziani e dal past-president Giovanni Zaninetta, un progettoper la definizione dei core curricula di tutte le figure professionali che operano nell’ambito dellecure palliative. Dopo la realizzazione del core curriculum del medico palliativista e dell’infermierein cure palliative, ha attivato il progetto per la definizione del core curriculum del fisioterapista incure palliative.In considerazione della rilevanza che il progetto riveste in questo momento storico di grandesviluppo delle cure palliative nel nostro Paese, si è ritenuto di procedere con una metodologia dilavoro che potesse permettere di raggiungere la massima condivisione dei contenuti all’internodella Società.

FASI E TIMING DI LAVORO� 11 settembre 2012, Consiglio direttivo SICP: approvazione del Sottoprogetto core curriculum

del fisioterapista in cure palliative (SpCCF) nell’ambito della Commissione formazione edefinizione dei componenti del SpCCF.

� 1 novembre 2012 – gennaio 2013: elaborazione di una bozza avanzata e invio ai componentidel SpCCF

� 27 febbraio 2013: discussione del documento interna ai componenti del SpCCF.� 11 marzo 2013: revisione della bozza definita da parte dei componenti del SpCCF� 15 maggio 2013: invio della bozza del core curriculum del fisioterapista in cure palliative

(CCFTCP) al Consiglio direttivo e a tutti i coordinatori regionali della SICP, con reinvio di pro-poste di modifica entro 10 giorni (su format)

� 25 maggio 2013: rielaborazione definitiva dopo l’analisi delle proposte di modifica� 30 maggio 2013: invio del CCFTCP definitivo a tutti i componenti del SpCCF, al Consiglio

direttivo e a tutti i coordinatori regionali della SICP� Pubblicazione e presentazione del documento in occasione del XX Congresso nazionale

SICP

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1.LE CURE PALLIATIVE E I NUOVI PARADIGMI DEI SERVIZI SANITARIE DI CURA

Le definizioni di cure palliative

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha pro-posto negli anni le seguenti definizioni:

OMS, 1990 “Le cure palliative sono l’assisten-za (care) globale, attiva, di quei pazienti lacui malattia non risponda ai trattamenticurativi (cure). È fondamentale affrontare econtrollare il dolore, gli altri sintomi e le pro-blematiche psicologiche, sociali e spirituali.L’obiettivo delle cure palliative è il raggiun-gimento della migliore qualità di vita per ipazienti e per le loro famiglie. Molti aspettidell’approccio palliativo sono applicabili an-che più precocemente nel corso della ma-lattia” .OMS, 2002 “Le cure palliative sono un ap-proccio che migliora la qualità della vita deimalati e delle famiglie che si confrontanocon i problemi associati a malattie inguaribi-li, attraverso la prevenzione e il sollievo dallasofferenza per mezzo dell’identificazioneprecoce, dell’approfondita valutazione e deltrattamento del dolore e di altri problemifisici, psico-sociali e spirituali”.

L’ European Association of Palliative Care haproposto:

EAPC 1998 “La cura palliativa è la cura glo-bale attiva, dei pazienti la cui patologia nonrisponde più ai trattamenti. E Il controllo deldolore, degli altri sintomi e dei problemi psi-cologici, sociali e spirituali è prioritario.La cura palliativa è interdisciplinare nell’ap-proccio e nei suoi scopi comprende il paziente,la famiglia e la comunità. In qualche senso, lacura palliativa è un ritorno all’offerta del con-cetto fondativo della cura – e dunque provve-de ai bisogni del paziente ovunque ne abbia

bisogno, in casa come in ospedale.La cura palliativa afferma la vita e considerala morte come un processo normale; non ac-celera né pospone la morte. Ed il suo scopo èpreservare la migliore qualità di vita possibi-le. Fino alla fine.”

Parlamento Europeo 2007 Il rapporto tecnicoal parlamento europeo sottolinea che:

“le cure palliative debbano essere un model-lo di riferimento per le cure sanitarie inno-vative, a volte la medicina consente alle per-sone di sopravvivere più a lungo, ma spessoi nuovi trattamenti creano handicap fisici,psichici e sociali di gestione complessa”.

Legge n.38/2010 la legge italiana intende percure palliative:

“l’insieme degli interventi terapeutici, dia-gnostici e assistenziali, rivolti sia alla perso-na malata sia al suo nucleo familiare, fina-lizzati alla cura attiva e totale dei pazienti lacui malattia di base, caratterizzata da un’i-narrestabile evoluzione e da una progno-si infausta, non risponde più a trattamentispecifici”.

Le cure palliative hanno il loro “core” nella in-dividuazione di obiettivi e pratiche comunidi cura per il migliore benessere possibile delpaziente, a partire da approcci e strumenti pro-fessionali diversi. Sono basate su un approcciomulti professionale e transdisciplinare: le pra-tiche e l’approccio fisioterapico, ne sono parteintegrante sostanziale.Le cure palliative mettono dunque al centrodel “care”, della presa in cura, il concetto di“benessere” e di “qualità di vita” della personae della sua famigliaI professionisti delle cure palliative, esploran-

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Le cure palliative e i nuovi paradigmi dei servizi sanitari e di cura

do le multidimensionalità della sofferenza elavorando in équipe multidisciplinari, aiutanola persona a raggiungere quel “benessere equella qualità di vita” che è propria di quellapersona, sulla base della sua propria storia, edel suo proprio contesto di relazioni.In cure palliative gli aspetti clinici vengono let-ti sempre attraverso la lente del malato e dellafamiglia e le priorità vengono definite insiemeal malato e alla sua famiglia, sulla base dellasua storia.Il rispetto della priorità del malato è elementoguida nel “care”.

Simultaneous palliative care

Le cure palliative simultanee vengono attuatequando la malattia, oncologica e non oncologi-ca, è avanzata ma non ancora in fase termina-le, e prendono in carico il malato e la famigliain una fase in cui sono contestualmente pra-ticate le terapie finalizzate al controllo del-la malattia comunque inguaribile. Vengonoaffrontati il dolore e tutti i sintomi somaticie contestualmente tutte le problematiche le-gate alla prognosi: il malato, la sua famiglia etutta la sua rete relazionale viene supportatanel percorso di comunicazione della prognosi,nell’accettazione graduale dell’inguaribilità enel percorso di decision making. Garantendo inregime ambulatoriale o consulenziale, pressogli ambulatori di cure palliative, la presa in ca-rico globale precoce nella continuità delle curecontribuiscono ad evitare l’ostinazione diagno-stica e terapeutica nella fase avanzata di ma-lattia e il ricorso a trattamenti non appropriatinegli ultimi mesi di vita o la segnalazione tar-diva alle cure palliative. Core in cure palliative èla comunicazione e il supporto nella gestionedel senso di impotenza che l’inguaribilità dellamalattia suscita nei malati, nei familiari e, ta-lora, nei sanitari. Core in cure palliative è anchesupportare la capacità di accettazione dellesituazioni di malattia più gravi, praticamenteed emotivamente più complesse: questo av-

viene attraverso il supporto al malato e allafamiglia nel ridimensionamento delle proprieaspettative rispetto alla guarigione e rispettoal concetto di qualità di vita. La qualità di vitache si percepisce nella malattia è infatti corre-lata alle aspettative che si hanno del livello diqualità di vita potenzialmente raggiungibile.Essere aiutati e supportati ad attivare mecca-nismi di patteggiamento, accettazione, resi-lienza, significa avere la possibilità di affron-tare al meglio possibile la malattia che si stavivendo. Questo percorso di patteggiamentoed accettazione dell’inguaribilità della malat-tia è tanto più efficace quanto più precoce-mente è attuato, contestualmente alla gestio-ne dei sintomi. Il concetto di qualità di vita e ilconcetto di dignità di vita sono profondamen-te diversi da persona a persona. Supportare lepersone ad esprimere nella malattia le propriepriorità, il proprio concetto di qualità di vita e ilproprio concetto di dignità, è uno dei compitidelle cure palliative.La differenza sostanziale fra cure di supportoe cure palliative simultanee è rappresentatadall’accompagnamento del malato e della fa-miglia nel processo di presa d’atto dell’ingua-ribilità e della prognosi della malattia: nellecure palliative simultanee precoci, l’accom-pagnamento nel processo di consapevolezzarappresenta un obiettivo prioritario insieme alcontrollo della sintomatologia presente, legatasia alla malattia di base che agli effetti collate-rali dei trattamenti antineoplastici.Per raggiungere gli obiettivi delle cure pallia-tive simultanee è necessario che gli operatoridedicati siano specificamente formati ad at-tuare cure palliative con le specificità di inter-vento descritte, e non solo terapia del dolore,terapia dei sintomi e degli effetti collaterali le-gati ai trattamenti antineoplastici.Le cure palliative dovrebbero essere riconosciu-te come competenza specialistica presentenel percorso sin dalle prime fasi della malattia,integrate perciò con i trattamenti oncologicispecifici e finalizzate alla qualità della vita re-sidua, indipendentemente dalla durata attesa

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o presunta della vita stessa. Secondo recentiorientamenti, la cura al paziente oncologicodeve prevedere il concetto di presa in caricoprecoce e assistenza totale al malato ed allasua famiglia nella delicata fase di cura dellamalattia avanzata, per affrontare adeguata-mente i bisogni emergenti, in un “continuum”che dovrebbe evitare passaggi netti tra le varietipologie terapeutiche (attive vs cure palliati-ve), evitando così i potenziali rischi di una do-lorosa percezione di abbandono. Il periodo dipassaggio fra le cure attive e le cure palliativeè considerato una fase critica di sofferenza peril paziente e per i familiari. A tal proposito ri-cordiamo che l’Organizzazione Mondiale dellaSanità definisce le cure palliative anche “… unapproccio che migliora la qualità della vita deimalati e delle loro famiglie che si trovano ad af-frontare le problematiche associate a malattieinguaribili, attraverso la prevenzione e il sollievodella sofferenza per mezzo di una identifica-zione precoce e di un ottimale trattamento deldolore e delle altre problematiche di naturafisica, psicofisica e spirituale; sono applicabilipiù precocemente lungo il corso della malattia,con le altre terapie che hanno come obiettivoil prolungamento della vita, come la chemiote-rapia o la radioterapia, e tutte quelle indagininecessarie per comprendere meglio la gestioneclinica delle complicazioni” (Cecilia Sepúlvedaet al.: Palliative Care: The World Health Organi-zation’s Global Perspective. Journal of Pain andSymptom Management, Vol. 24 No. 2 August2002) (www.who.int/cancer/palliative/defini-tion/en/). In quest’ottica le cure palliative sonovalide per tutto il decorso della malattia e ri-chiedono una integrazione di competenze.Vale la pena ricordare un articolo apparso direcente sul “The New England Journal of Me-

dicine” (Jennifer S. Temel: Early Palliative Carefor Patients with Metastatic Non–Small-CellLung Cancer.N Engl J Med 2010;363:733-42), dalsignificativo titolo: “ Early Palliative Care forpatients with Metastatic non-small-cell lungcancer”, in cui si dimostra come l’anticipazionedelle terapia palliative nei malati con tumorepolmonare, non solo migliora la qualità dellavita, ma ne aumenta significativamente la so-pravvivenza. Allora, forse, parlare in senso latodi cure palliative è da ritenersi riduttivo e nonaderente alla reale evoluzione della malattiaoncologica. Il “simultaneous care” rappresentale cure simultanee al malato oncologico, e rap-presenta un modello organizzativo che mira agarantire la presa in carico globale attraversoun’assistenza continua, integrata e progres-siva fra terapie oncologiche e cure palliativequando l’outcome non sia prioritariamente unaumento della sopravvivenza del malato. Lefinalità sono ottimizzare la qualità della vitain ogni fase della malattia, attraverso una me-ticolosa attenzione agli innumerevoli bisogni,fisici, funzionali, psicologici, spirituali e socialidel malato e della sua famiglia che garantiscala continuità di cura attraverso una gestioneflessibile del malato e dei suoi bisogni, conappropriati obiettivi in ogni singola situazio-ne attraverso la valutazione, pianificazione,coordinamento, monitoraggio, selezione del-le opzioni e dei servizi ed evitare il senso diabbandono nella fase avanzata e terminale.L’integrazione tra le terapie oncologiche e lecure palliative nel “continuum della cura” èessenziale per il malato con cancro (tratto daRivista Italiana di cure palliative. Editoriale:Terapia di supporto, cure palliative e oncologia:un contributo alla chiarezza. Rivista Italiana dicure palliative, pag 5-8, vol 14, n.2-2012).

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Conoscenza e competenza

2.CONOSCENZA E COMPETENZA

La descrizione delle competenze che è stataadottata in questo documento e che ha lo sco-po di descrivere le componenti fondamentalidel profilo del fisioterapista in ambito di curepalliative, parte dall’analisi delle competenzeagite e dalla individuazione delle conoscen-ze che consentono l’esercizio adeguato dellestesse.Le definizioni di conoscenza, o knowledge,sono innumerevoli. Tuttavia la concezione mo-derna di conoscenza resta ampiamente fonda-ta su alcune distinzioni di base:Aristotele distingueva tra logica pratica e teorica.In linea con questa distinzione, teorici moderni(Alexander et al., 1991) distinguono conoscenzedichiarative (theoretical) da quelle procedurali(operative). Le conoscenze dichiarative includo-no affermazioni su fatti specifici, fatti e gene-ralizzazioni empiriche, così come i più profondiprincipi sulla natura della realtà.La conoscenza procedurale comprende l’euri-stica, i metodi, la pianificazione, le pratiche, leprocedure, le routines, le strategie, la tattica, letecniche e i trucchi (Ohlsson, 1994).La conoscenza comprende elementi taciti edespliciti. Le conoscenze tacite (Polanyi, 1966)sono conoscenze che si possiedono e influen-zano i processi cognitivi. Tuttavia, esse nonrichiedono di essere espresse o di esserne co-scienti. Le conoscenze esplicite sono quelleche si possono approfondire coscientemente,e includono le competenze tacite che si con-vertono in esplicite diventando “oggetto” delpensiero (Prawat, 1989)” (Cedefop, 2000).Nell’agire professionale le conoscenze tacitehanno un ruolo centrale. Uno degli obiettividel core curriculum (di ogni descrizione di pro-fili professionali), è quello di renderle il più pos-

sibile esplicite, favorendo la presa di coscienzadell’ importanza di elementi quali quelli psico-relazionali, etici, morali nell’esercizio correttodella professione in cure palliative.La conoscenza è [quindi] la consapevolezza ela comprensione di fatti, verità o informazioniottenuti attraverso l’esperienza o l’apprendi-mento. La conoscenza è il possesso coscientedi informazioni connesse tra di loro.La competenza è:“Un insieme, riconosciuto e dimostrato, delle

rappresentazioni, capacità, e dei comporta-menti attivati e combinati in maniera perti-nente in un contesto dato … Non è riducibilené a un sapere né a ciò che si è acquisito at-traverso la formazione. La competenza nonrisiede nelle risorse (conoscenze, capacità...)ma nella capacità di utilizzarle …. La compe-tenza è finalizzata e contestualizzata: non puòdunque essere separata dalle condizioni delsuo esercizio … La competenza è un saper agirericonosciuto.” (G. le Boter “De la competence”,Paris les edition d’Organization – 1995).È “Abilità di applicare conoscenze, know-howe capacità operative in situazioni abituali enon.”(Cedefop – European center for the deve-lopment of vocational training, 2002.)“Nella competenza professionale, insieme aun sapere cosa (il contenuto del compito) èpresente un sapere come (la strategia di fron-teggiamento del compito), che ha la proprietàdi essere trasferibile su compiti diversi”(Isfol –Istituto per la formazione e l’orientamento deilavoratori- 1997)La competenza può dunque essere definitacome “l’insieme delle conoscenze teoriche epratiche, delle abilità e delle capacità che con-sentono a un individuo un adeguato orien-

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tamento in uno specifico campo d’azione. Lacompetenza si connota quindi come cono-scenza in azione: in essa emerge la compo-nente operativa della conoscenza, ossia la pre-senza di un costante orientamento a saldaresapere e saper fare, anche in situazioni con-traddistinte da un elevato livello di comples-sità, che quindi esigono schemi altrettantocomplessi di pensiero e di azione” (ISFOL - Isti-tuto per la formazione e l’orientamento deilavoratori- 1997).I riferimenti per identificare le competenze del-la fisioterapia possono essere vari, ma devonopassare obbligatoriamente attraverso l’analisidelle normative che la definiscono, e che han-no portato a determinare le principali funzionidella professione sanitaria:

1. Prevenzione2. Cura e riabilitazione3. Formazione4. Ricerca5. Gestione

Molta attenzione deve essere posta su queglielementi che si possono considerare esclusi-vi ed assolutamente caratterizzanti, che sonol’oggetto peculiare delle scienze fisioterapichee devono essere specifici e pertinenti, per evita-re sovrapposizioni con altre discipline:

La conoscenza dello specifico motorio(movimento nella sua accezione piùampia)

� La capacità e titolarità di fare “valuta-zione funzionale”

� La progettazione dell’esercizio terapeu-tico

� La realizzazione dell’interventoAll’interno dell’équipe multi professionale dicure palliative [è consequenziale che] la for-mazione del fisioterapista deve comprenderel’acquisizione di conoscenze teorico–pratiche egestionali sia nell’ambito specifico della fisio-terapia sia nei riguardi di altre discipline.Le competenze sono il punto di partenza alfine di elaborare le caratteristiche degli stan-dard di trattamento per i fisioterapisti chesvolgono e svolgeranno il proprio lavoro in curepalliative.” (Fulvio Zegna – 2008).A partire da queste premesse, il core curriculumdescrive le competenze che caratterizzano il la-voro del fisioterapista in cure palliative, eviden-zia le conoscenze che devono essere possedutee le modalità di apprendimento più efficaci,sottolineando l’importanza del lavoro d’équi-pe, delle interazioni fra i professionisti e delruolo del fisioterapista nell’ambito del team.

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L’empatia in cure palliative

3.L’EMPATIA IN CURE PALLIATIVE

Empatia deriva dal greco “εμπαθεα” (em-pateia, composta da en-, “dentro”, e pathos,“sofferenza o sentimento”). L’empatia in curepalliative è quel particolare atteggiamentodegli operatori verso il malato e i suoi fami-liari, caratterizzato da un profonda compren-sione dell’esperienza di sofferenza, di doloretotale, che stanno vivendo e da una attenzionepartecipata e di condivisione dei sentimentiche tutti, il malato e i diversi familiari stannovivendo. Questa comprensione profonda av-viene sospendendo ogni giudizio morale, edevitando di proiettare sul malato assistito leproprie priorità.L’ascolto attento, profondo, è rivolto a ‘sentire’,con riverbero emotivo, l’esperienza dolorosae i sentimenti del malato e dei suoi familiari,fino a coglierne tutti i bisogni, espressi e nonespressi. In un contesto di empatia, ascoltarel’altro, sentire il dolore dell’altro, accoglierne ledifficoltà, le paure, le ambivalenze viene perce-pito dall’operatore come prioritario rispetto aqualunque bisogno egocentrato.In cure palliative, e nel mondo della sanità ingenere, la continua vicinanza emotiva con lasofferenza comporta il rischio di burnout. Segli operatori sanitari s’immedesimano nellepersone che assistono e fanno proprio il doloredell’altro, vivendolo con l’intensità di un doloreproprio, rischiano di essere sopraffatti. E per lapaura di provare nuovamente quel dolore chenon si è stati in grado di gestire, si rischia dinon essere più in grado di ascoltare e di acco-gliere la sofferenza e, negli anni, di diventareindifferenti, scostanti, di fronte alla richiestae al bisogno di partecipazione emotiva em-patica da parte del malato e della famiglia.Per sentire il dolore del malato con riverbero eavere la capacità di continuare ad aiutare ma-lati e famigliari con partecipazione, evitando il

burnout e resistendo nel tempo, è necessarioacquisire la capacità di distinguere fra sé e l’al-tro, fra il dolore del malato e la partecipazioneal suo dolore.L’empatia infatti, non è solo un riverbero emo-tivo, ma ha in sè un aspetto cognitivo: per po-tersi esprimere e realizzare nel tempo, richiedela capacità di distinguere fra se e l’altro, di dif-ferenziare fra il dolore del malato (che l’opera-tore sente profondamente, ma che rimane delmalato e della famiglia) e la comprensione diquel dolore (profonda, intima, che però non vavissuto e fatto diventare un dolore personale).La consapevolezza della differenziazione, delladistinzione fra il bisogno del malato e il biso-gno dell’operatore, permette di fatto, di par-tecipare all’ esperienza di dolore di un malatosenza esserne travolto; e di cogliere pienamen-te il vero punto di vista dell’altro e il vero bi-sogno dell’altro, che è ‘diverso dal proprio’: diaiutare il malato secondo le sue priorità.L’empatia, con la differenziazione, permetteall’esperienza emotiva di tramutarsi in aiutoefficace. Essa è il risultato di un equilibrio estre-mamente complesso e delicato tra la capacitàdi sentire e comprendere intimamente ciò chel’altro sta sentendo e provando e la capacità didiscriminare.Tanto più una persona è in grado, consape-volmente, di riconoscere e accettare i proprisentimenti e le proprie emozioni, tanto più èin grado di riconoscerli negli altri e di offrireun aiuto efficace all’altro, in funzione dell’al-tro. Ma in cure palliative, dove il contatto conla sofferenza profonda è continua e la richie-sta di partecipazione empatica è quotidiana, èindispensabile il confronto continuo in équipemulti professionale, che, oltre che permettereuna visione globale, multidimensionale del do-lore del malato e della sua famiglia, permette

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al singolo professionista, al fisioterapista inquesto caso, di essere aiutato onestamente nelriconoscere il rischi di proiezione delle propriepriorità sul malato e sui familiari e i rischi diburnout. Il confronto in équipe multi profes-sionale è quindi in cure palliative non solo la

condizione necessaria, anche se non sufficien-te, per garantire una terapia e un’assistenzapersonalizzata sul malato e non sull’operatoresanitario, ma anche la condizione indispensa-bile per permettere una assistenza empatica edi qualità negli anni.

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Il cont-tatto in cure palliative

4.IL CON-TATTO IN CURE PALLIATIVE

La cura sta in una relazione di co-dipendenzanecessaria con il principio dell’avere rispettoper l’altro, nel senso che se non c’è rispetto nonci può essere una buona cura.Avere rispetto per il corpo dell’altro significaesercitare la cura con una vicinanza partecipe,ma allo stesso tempo discreta. Il modo d’es-serci nell’incontro tra corpi con accoglienzae rispetto è simboleggiato nella carezza. Lacarezza, spiega Levinas, “è attenzione di unaprossimità sollecita, che nulla cerca e nullapretende, ma testimonia quell’attenzione sen-sibile che prende la forma dell’attesa dell’av-venire dell’altro”. Chi ha cura autenticamentedell’altro sa cogliere e rispettare i segnali chequesti invia, può capire dove l’altro fa resisten-za e, di conseguenza, agire con rispetto. Avercura significa saper rispondere all’altro conun atteggiamento di accoglienza, orientatosecondo il principio del rispetto cosi che l’ac-cogliere il bisogno dell’altro di affidarsi non sitramuti mai in possesso.Il toccare empatico si realizza nella carezza. Lamano avvolge, accoglie, riceve. Se c’è questaintenzionalità, qualunque contatto con il corpomalato è un’occasione per riconoscere e incon-trare non un corpo, ma una soggettività.Per il terapista non è sufficiente conoscere latecnica, ma è indispensabile la sua attitudine alcon-tatto e alla relazione. Ogni trattamento fi-sioterapico è costituito da un dare e un ricevere.Il fisioterapista tocca e toccare presupponefiducia, ma toccare significa anche essere toc-cati e in questo dare e ricevere spesso il lega-me che si viene ad instaurare tra terapeuta epaziente è un legame forte dove lo sguardo, ilmodo di proporsi, l’ascolto, la parola, il con-tat-to sono elementi che individuano la relazione.Toccare ed essere toccati costituisce una delleesperienzefondamentalidellavita.Nessunope-ratore è escluso da questo dovere del contatto.

Toccare presuppone fiducia che è il contrariodella paura, è accogliere l’altro nella sua indi-vidualità, confermandolo nel suo esistere. Solochi ha potuto sperimentare l’attaccamento el’accoglienza sarà pronto per il distacco (se-parazione) e l’autonomia. Il contatto (tocco) -massaggio è una comunicazione umana fattadi ascolto e di gesti semplici.Il massaggio può rappresentare uno strumen-to di accompagnamento per lottare control’angoscia, lo stress e il dolore del paziente allafine della vita.Donare il tempo è la più alta forma di cura, per-ché “questo è l’unico bene che nemmeno unapersona riconoscente può restituire” (Seneca).Zana dice che “la nostra mano, il nostro tocca-re, il nostro mobilizzare, i nostri massaggi nonsono più soltanto degli strumenti efficaci, madiventano derivati da un saper-fare che cercasoprattutto di riconoscere il paziente, permet-tergli di riconoscersi e lo guida al suo ritmoverso la lotta comune.”Hans Georg Gadamer riprendendo il Fedro didiante l’intervento del medico risulta impossi-bile senza la cura dell’anima”.Lavorare con le mani è l’apprendistato dell’o-nestà, che rende il lavoro con le mani un segnodi gratitudine.“Attraverso le nostre mani entriamo in contattocon l’universo e con il corpo collettivo è un ra-gno infinito da esplorare e verso cui aprirci. Ab-biamo la nostra residenza nel corpo… Conoscopoco il valore della mia identità corporea finchénon vengo toccato. Sono poco cosciente delmio corpo finché una mano non mi richiamaal mio sé, al luogo della mia esistenza, quan-do mi tocchi entri nella mia vita, nel mio esse-re: non importa dove tocchi, il tuo contatto èsempre attraverso il corpo. Il contatto crea pre-senza, sono mosso da ciò.” Mahatma Ghandi.

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5.LA “MAPPA” DELLE COMPETENZE

La descrizione delle competenze è concepitaper favorire la definizione di un curriculumche assicuri ai fisioterapisti l’acquisizione di unset comune di competenze professionali ade-guate; è qui sviluppata la mappa per definire

un curriculum specifico che privilegia i sapericomuni e condivisi tra le diverse figure che co-stituiscono l’équipe.

Legenda: SPECIFICHE di LIVELLO

Le specifiche sulla metodologia d’apprendimento sono un’indicazione relativa al rapporto auspicatofra formazione teorica e formazione sul campo (tirocinio strutturato). La parte teorica, come detto inpremessa, dovrà inoltre basarsi il più possibile su metodologie attive: studio di casi, discussioni, roleplaying, etc...

A Nero -livello base

comprende le competenze che deve acquisire unfisioterapista per saper riconoscere un malato infase terminale di malattia e rapportarsi con i servizidi cure palliative. Si intende che il livello A facciacomunque parte della formazione specialistica dellivello B e C

B Azzurro -livello specialistico

comprende le competenze che deve possedere ilfisioterapista in cure palliative che dedica in modocontinuativo parte della sua attività alle cure pallia-tive all’interno di una équipe multidisciplinare.S’intende che il livello B comprenda il livello A conapprofondimenti specialistici.

C Neretto -livello di coordinamento

comprende le competenze specifiche che deve pos-sedere il fisioterapista in cure palliative con una atti-vità di coordinamento o gestione in una struttura dicure palliative nei diversi setting assistenziali dellarete di cure palliative.S’intende che il livello C comprenda i livelli A e B conapprofondimenti specialistici di ruolo.

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La“mappa” delle competenze

OBIETTIVI FORMATIVI METODOLOGIA DIAPPRENDIMENTO LIVELLO

COMPETENZE CONOSCENZE

Sapere la definizione di CPSapere argomentare la filosofia delle CPSapere qual è stata l’evoluzione storica delleCP nel mondo e in ItaliaSapere quali pazienti e quali famiglie hannobisogno di una presa in carico in CPSapere quali pazienti e quali famiglie sonoeleggibili per la presa in carico in CPSapere distinguere le supportive care dallesimultaneous palliative careSapere individuare e riconoscere il malatoterminale, affetto da patologia oncologica oda patologia non oncologica

Conoscere la diverse definizioni di CPConoscere la filosofia delle CPConoscere l’evoluzione storica delle CP nelmondo e in ItaliaConoscere i criteri di eleggibilità perl’accesso in CP (nazionali, regionali, locali) econoscere le modalità di attivazione dellarete di CPConoscere i principi di supportive care e disimultaneous palliative careConoscere gli strumenti che supportanonella definizione di terminalità.

Teoriche 80%Discussione 20%

A

Saper valutare, nell’ambito dell’équipemulti professionale, la prognosi di unmalato con una malattia oncologica e nononcologica

Conoscere gli elementi base dei fattoriprognostici della malattia (oncologica enon oncologica)

Teoriche 70%Discussione 30%

B

Saper presentare, nell’ambito dell’équipemulti professionale, ad un malato e adun suo familiare le finalità dell’assistenzadomiciliare di CP e/o del ricovero in hospice

Conoscere le finalità dell’assistenzadomiciliare di cure palliative e/o delricovero in hospice e cosa comunicare adun malato e/o ad un suo familiare cheentrerà in un programma di CP

Teoriche 50%Pratiche conpartecipazione a colloquipre-presa in carico 50%(almeno 4 colloqui daosservatore e 4 colloquida conduttore di cui iprimi 3 con supporto deltutor)

B

Sapere, all’interno dell’équipemultidisciplinare, quando non è opportunal’attivazione delle CP (anche se il malato èeleggibile)

Conoscere, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale,le modalità dell’attivazione di tutti i

servizi e i nodi della rete delle CP

Teoriche 70%Pratiche 30%

B

Saper attivare all’interno dell’équipemultidisciplinare tutti i nodi della retedelle CPSapere, all’interno dell’équipemultidisciplinare, quando e come attivarepercorsi alternativi alle CP

Conoscere le basi teoriche e pratiche dicomunicazione per gestire un colloquiocon familiare non compliante

Teoriche 50%Pratiche conpartecipazione a colloquipre-presa in carico 50%(almeno 4 colloqui daosservatore e 4 colloquida conduttore di cui iprimi 3 con supporto deltutor)

B

1 - SAPER VALUTARE I MALATI E LE FAMIGLIE CHE NECESSITANO DI CURE PALLIATIVE (CP)

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Saper riconoscere, nell’ambito dell’équipemulti professionale, la famiglia complessa/ difficileSaper riconoscere, nell’ambito dell’équipemulti professionale, la storia familiare e ilcontesto in cui vive la famiglia

Conoscere le strutture familiari; conosceregli elementi che possono portare unprofessionista esterno ad opporsiall’attivazione delle CP ( clinici, psicologici,economici/ conflitti di interesse)

Teoriche 80%Pratiche conpartecipazione ad uncolloquio di personao telefonico con uncollega che si opponeall’attivazione delleCP: 20%

B

21




Saper rapportarsi con i malati e le famigliedi diverse impostazioni culturali

Conoscere le impostazioni culturali piùcomuni nei confronti della fine della vita

Teoriche 70%Pratiche 30%

A

Saper presentare all’équipe il malato e lafamiglia alla presa in carico fisioterapica

Conoscere i meccanismi di trasmissionedelle informazioni all’interno dell’équipeConoscere le modalità di presentazionedell’équipe del malato e della famiglia allapresa in carico fisioterapica

Teoriche 70%Pratiche: Briefing 30%

B

Saper valutare e gestire, nell’ambitodell’équipe multi professionale, leaspettative di miglioramento dellamalattia di base del malato e dellafamigliaSaper accogliere le richieste diriabilitazione intensiva del malato e dellafamigliaSaper gestire, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, le richieste dei familiari dinegare al malato la verità sulla diagnosi esulla prognosi della malattiaSaper gestire, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, le richieste dei familiaridi negare al malato l’evidenza di esserericoverato in hospiceSaper gestire, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, la richiesta di ulteriori visiteo accertamenti (viaggi della speranza)Saper gestire, nell’ambito dell’équipemulti professionale, la richiesta di unfamiliare di negare al malato consapevoleinformazioni clinicheSaper gestire, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, il familiare ambivalenteSaper gestire, nell’ambito dell’équipemulti professionale, il familiare che negal’evidente sintomatologia del malatoSaper gestire, nell’ambito dell’équipemulti professionale, il malato, il familiare,con patologia psicologica e patologiapsichiatrica

Conoscere le modalità psico-relazionali peraffrontare e gestire le paure dei familiarirelativamente alla consapevolezzadell’inguaribilitàConoscere come rapportarsi nell’ambitodella rete con le altre figure professionali

Teoriche con discussionedi casi clinici 40%Role playing 20%Pratiche on work 40%

B

Saper gestire, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, il malato e la famiglia conbambini e con ragazzi in età adolescenziale

Conoscere le dinamiche relazionalidell’infanzia e dell’adolescenza neiconfronti della fine vita e della morte

Teoriche 70%;Pratiche on work 30%

B

2 - SAPER ACCOGLIERE UN MALATO E I SUOI FAMILIARI NELL’AMBITO DELLE CURE PALLIATIVE (CP)

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Saper riconoscere, nell’ambito dell’équipemulti professionale, i sintomi e le situazionicliniche

Conoscere i principi base della gestione deiprincipali sintomi e i possibili interventinell’ambito dell’équipe multi professionale

Teoriche con discussionedi casi clinici 50%Pratiche on work 50%

A

Dolore Conoscere i principi base del doloreConoscere le differenze fra dolore acuto,cronico, nocicettivo, neuropatico


A

Dolore totale Conoscere la definizione e le modalità didescrizione del dolore totale

Teoriche con discussionedi casi clinici 100%

A

Saper riconoscere il dolore, saperlovalutare multi dimensionalmente e gestirenell’ambito dell’équipe multi professionale

Conoscere i principi base relativi agliinterventi appropriati per i diversi tipidi dolore (ruolo della radioterapia,della chemioterapia, delle procedureinterventistiche e della chirurgia nellagestione del dolore)Conoscere la scala analgesica dell’OMSConoscere i principi base relativi a farmaciantalgici e alla terapia del doloreConoscere le strategie non-farmacologicheper il controllo del doloreConoscere quando la situazione di dolorerichiede di fermarsi in attesa di unavalutazione dell’équipeCapire e facilitare il ruolo della famiglianella gestione del dolore


B

Saper riconoscere, valutare multidimensionalmente e gestire nell’ambitodell’équipe multi professionale, i seguentisintomi e situazioni cliniche:anoressia, ansia, ascite, astenia, cachessia,compressione spinale, depressione,diarrea, disfagia, dispnea, edemi, edemapolmonare acuto, emoftoe, emorragiamassiva, fistolizzazioni, insufficienzacardio-respiratoria, ipercalcemia, ittero,mucositi, nausea, ostruzione delle vieaeree, occlusione intestinale, ostruzioneurinaria, prurito, rantolo terminale,sindrome della vana cava superiore,sindrome mediastinica, singhiozzo, stipsi,tenesmo, tosse, versamento pericardico,versamento pleurico, vomito

Conoscere i principi base dei segni esintomi presenti nei malati in curepalliative


B

Partecipare alla condivisione del percorsodi gestione della sedazione palliativa,transitoria e definitiva,nell’ambitodell’équipe multi professionale

Conoscere le problematiche e i farmacida utilizzare nella sedazione palliativa,transitoria e definitiva


B

3 - SAPER PRENDERSI CURA DEL MALATO NEI DIVERSI SETTING ASSISTENZIALIConoscere e gestire sintomi e aspetti clinici nell’ambito dell’équipe multidisciplinare

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Saper gestire gli aspetti psico-relazionali nell’ambito dell’équipe multidisciplinare



Saper gestire l’incontro e il dialogo con ilpaziente:Sapere come presentarsiSapere come salutare e come riferirsi - lei/tuSapere come gestire il contatto fisicoSapere come entrare nelle camere (hospicee ospedale) e nelle case (assistenzadomiciliare)

Conoscere parametri e strumenti psico-relazionaliConoscere e individuare i riferimenti cultu-rali del malatoConoscere i principi della prossemicaConoscere le metodologie di comunicazio-ne verbale e non verbale

Teoriche 70%Role playing 20%Pratiche on work 10%

A

Saper rispondere, nell’ambito dell’équipemulti professionale, al telefono al malatoe al caregiver:• per una informazione• in caso di un sintomo non controllato• in caso di urgenzaSapere come valutare, nell’ambitodell’équipe multi professionale, i passaggidella consapevolezza della progressionedi malattia.Sapere come gestire, nell’ambitodell’équipe multi professionale, le richiestedi riabilitazione intensivaSapere, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, come comunicare le cattivenotizieSaper condurre, nell’ambito dell’équipemulti professionale, una conversazione difine vitaSapere rispondere, nell’ambito dell’équipemulti professionale, alle domande difficiliSaper gestire, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, un reclamo di un malatoSapere chiedere supporto allo psicologonella comunicazione complessaSaper creare un rapporto di fiduciaSapere rapportarsi con il malato:consapevole – parzialmente consapevole -non consapevole - ambivalenteSapere rapportarsi con il malato:arrabbiato - ostile – oppositivoSaper rapportarsi al malato: depresso –indifferente - compiacenteSaper rispondere, nell’ambito dell’équipemulti professionale, ad una urgenza conautorevolezza e umanitàSapere proporre, nell’ambito dell’équipemulti professionale, una cura

Conoscere gli ostacoli alla conversazionedi fine vitaConoscere le fasi di elaborazione dellaKubler Ross ed altriConoscere i principi di comunicazione nellamalattia in progressioneConoscere le terapie complementariutilizzate in CP (vantaggi e limiti)Conoscere e saper applicare le tecnichepiù comuni di comunicazione delle cattivenotizieConoscere il lavoro d’équipe e la suafunzione di contenimento e sostegnoanche degli operatoriConoscere le proprie competenzecomunicative e metterle a disposizionedell’équipe


B

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fisioterapica con autorevolezza e senzaimposizioneSaper gestire, nell’ambito dell’équipemulti professionale, il rifiuto di una curafisioterapica efficace per il controllo delsintomoSaper gestire, nell’ambito dell’équipemulti professionale, la comunicazione neipassaggi critici della progressione dellamalattia e della perdita di autonomia:• riduzione dell’autonomia• riduzione della deambulazione• proposta degli ausili• proposta della rimodulazione delle

terapie e vie di somministrazione• sospensione dell’alimentazione per via

orale sospensione dell’alimentazioneparenterale

Saper gestire gli aspetti psico-sociali nell’ambito dell’équipe multidisciplinare



Saper riconoscere, nell’ambito dell’équipemulti professionale, i bisogni psicosocialidel malato e della famigliaSapere, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, quando e come attivare iservizi sociali

Conoscere gli strumenti (scaledi valutazione) per riconoscere evalutare, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, i bisogni psico-socialiConoscere, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, la rete dei servizi sociali e lemodalità di attivazione

Teoriche 70%Pratiche on work 30%

B

Saper gestire gli aspetti spirituali nell’ambito dell’équipe multidisciplinare



Saper comprendere, nell’ambitodell’équipe multi professionale,le esigenze, i bisogni spirituali e i valori diriferimento del malato

Conoscere la differenza fra bisognospirituale e bisogno religiosoConoscere le diverse religioni eimpostazioni spirituali nei confronti dellamorte e del morireConoscere le differenti valenze di speranzae illusione (principi di antropologia)Conoscere le diverse religioniConoscere gli elementi per riconoscere unaspiritualità laicaConoscere i diversi referenti della comunitàreligiose locali


B

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Saper gestire le cure di fine vita nell’ambito dell’équipe multidisciplinare



Sapere come rapportarsi con la morte Conoscere la sociologia della morte e delmorire nella storia, nel contesto culturalein cui si opera, nelle diverse società e nellediverse cultureConoscere il significato della morte e delmorire

Teoriche 100% A

Saper valutare i diversi bisogni del malatorelativamente alla continuità di cura eall’assiduità di presenza del personale,nelle case, nelle camere, nell’ambitodell’équipe multi professionaleSaper valutare i diversi bisogni del nucleofamigliare e del caregiver nell’ambitodell’équipe multi professionale

Conoscere strumenti e procedure clinicheConoscere gli strumenti clinico -organizzativi per la migliore gestione degliultimi giorni/ore di vita (Liverpool CarePathway…)Conoscere i sintomi più comuniConoscere le prospettive storiche eattitudini nella morte e nel morireConoscere i rituali della morte nelle diverseculture


B

Saper ricercare la migliore qualità di vita possibile per il malato nell’ambito dell’équipe multidisciplinare



Sapere come valutare, nell’ambito dell’équi-pe multi professionale, la qualità di vitadel malato

Conoscere le principali definizioni di quali-tà di vita in ambito sanitario


A

Saper promuovere come obiettivoprioritario dell’équipe multi professionalela migliore qualità di vita possibile per ilmalato e per la famiglia

Conoscere le diverse scale per lavalutazione della qualità di vitaper il malato e i familiari


B

Sapere riconoscere le diverse concezionipersonali di qualità di vita

Conoscere le principali scale di misurazionequantitativa della qualità di vita delmalato e dei familiari (POS / ESAS, etc )

Teoriche 100% B

Saper riconoscere, all’interno dell’équipe multidisciplinare,la concezione di buona morte peculiare del malato morente



Sapere riconoscere, nell’ambito dell’équipemulti professionale, le diversi concezionipersonali di buona morte

Conoscere il proprio vissuto della morte Discussione 100% B

Conoscere, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, gli strumenti e le modalitàper garantire al malato il percorsoappropriato

Teoriche 80%Esercitazioni 20%Pratiche on work 20%

B

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Saper applicare in ambito palliativotecniche e metodi riabilitativi peril trattamento delle varie patologie(ortopediche, traumatologiche,neurochirurgiche, neurodegenerative,cardiologiche, respiratorie, linfatiche,geriatriche, …) e dei sintomi che il malatomanifesta

Conoscere le peculiarità delle principalimetodiche e tecniche di trattamento riabi-litativo utilizzate in ambito palliativo

Teoriche con discussionedi casi clinici 100%

A

Saper attivare, nell’ambito dell’équipemulti professionale, i trattamentifisioterapiciSaper valutare, nell’ambito dell’équipemulti professionale, il quadro clinicoSaper valutare, nell’ambito dell’équipemulti professionale, l’autonomia possibileSaper valutare, nell’ambito dell’équipemulti professionale, l’ambiente in cuil’ammalato viveSaper valutare, nell’ambito dell’équipemulti professionale, il contesto famigliaree socialeSaper valutare gli ausili necessari alpaziente, saper scegliere tra quellidisponibili e sapere come adattarli

Conoscere le patologie eleggibili alle CP, ealle CP pediatricheConoscere i principi di fisioterapia legatialla malattia oncologica o non oncologicain fase terminaleConoscere le linee guida internazionali sultrattamento di fisioterapia in CPConoscere scale di valutazione oggettivee soggettive dell’autonomia e dello statodi salute


B

Saper proporre, nell’ambito dell’équipemulti professionale, trattamenti adeguatiai bisogni del malato e alle sue realipossibilitàSaper condividere e concordare gli obiettivifisioterapici con il malato, la famiglia el’équipe multidisciplinareSapere come facilitare il mantenimentodelle funzioni motorie e di autonomiaattraverso• l’esercizio fisico• la terapia manuale• massaggio e tecniche “touch”• il linfodrenaggio• la rieducazione respiratoria• le terapie fisiche antalgiche• l’educazione e la correzione posturale• le terapie complementariSaper promuovere, nell’ambito dell’équipemulti professionale, l’auto trattamento eil “self care”

Conoscere l’eziologia e il trattamento delleprincipali patologie per cui è richiestol’intervento del fisioterapista in CP e in CPpediatriche:• lesioni ossee primarie e metastatiche• lesioni muscolari• lesioni mieliche• lesione al SNC• linfedema• complicanze respiratorie• dispnea• sindrome da fatigue• sindromi post chemioterapia• sindromi post radioterapia• problemi osteo - muscolari• sindrome da prolungato allettamentoConoscere i percorsi di attivazione dellepratiche di invalidità e di riconoscimentodella legge 104Conoscere i principi e gli effetti collateralidelle cure e delle terapie mediche cui èsottoposto il malato


B

4 - SAPER PRENDERSI CURA DEL MALATO E DELLA SUA FAMIGLIA DAL PUNTO DI VISTAFISIOTERAPICO

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Saper riconoscere e modificare gli obiettividurante il corso della malattia, nell’ambitodell’équipe multi professionale,Saper trattare con il malato e con lafamiglia la realizzazione d’obiettiviraggiungibili, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale,Saper illustrare e chiarire gli obiettivi nonraggiungibili e le proposte non adeguate,nell’ambito dell’équipe multi professionaleSaper attivare e coinvolgere altri colleghicon maggiore competenza in casi specifici

Conoscere l’evoluzione di malattia delleprincipali patologie oncologiche e nononcologiche afferenti alla rete delle CPConoscere le principali complicanzeassociate alle patologie oncologiche e nononcologiche afferenti alla rete delle CPConoscere i propri limiti professionali esaper proporre il trattamento fisioterapicopiù adeguato


B

Saper passare, nell’ambito dell’équipemulti professionale, dal trattamentofisioterapico al trattamento palliativoSaper interrompere il trattamentofisioterapico, rimodulando l’interventodel fisioterapista adattandolo alle diverseesigenze e alle mutate condizioni clinicheSaper gestire con il malato e con la famigliala fase della interruzione del trattamentofisioterapico

Conoscere e gestire le proprie frustrazioniConoscere le strategie di gestione delburnout all’interno dell’équipeConoscere le competenze all’interno dellarete dei servizi al malato per gestire ledifficoltà


B



Sapere riconoscere la famigliacomplessa/difficile

Conoscere i vissuti del malato e della fami-glia nel corso della malattia: senso di colpa,speranza, rabbia, solitudine e isolamento,incertezza, ansia, depressione, paura

Teoriche 40%Role playing 20%Pratiche on work(counselling familiare)40%

A

Saper gestire, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, un reclamo di un familiare(nelle diverse fasi della presa in carico);Saper rapportarsi al familiare:• arrabbiato• depresso• compiacente• oppositivo

Conoscere le diverse modalità di reazionedel familiare

Teoriche 40%Role playing 20%;Pratiche on work 40%

A

5 - SAPER PRENDERSI CURA DELLA FAMIGLIA NEI DIVERSI SETTING ASSISTENZIALISaper gestire gli aspetti psico-relazionali nell’ambito dell’équipe multidisciplinare

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Saper gestire, nell’ambito dell’équipemulti professionale, la comunicazionecon i familiari nei passaggi critici dellaprogressione della malattia e della perditadi autonomia del malato:

Conoscenza degli elementi clinici chedeterminano:• riduzione dell’autonomia• riduzione della deambulazione• proposta degli ausili• proposta della rimodulazione delle

terapie e vie di somministrazione• sospensione dell’alimentazione per via

orale• sospensione dell’alimentazione

parenterale• riduzione dei liquidi• decesso imminente


B

Saper gestire, nell’ambito dell’équipemulti professionale, la richiesta di ulterioriconsulenze del familiare non rassegnato.

Comunicazione e metodologie dei colloqui Teoriche 80%Pratiche on work eRole playing 20%

A

Saper gestire, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, un colloquio con un amico/familiare non consapevoleSaper gestire, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, la famiglia allargata

Conoscere elementi del diritto di famiglia Teoriche 60%Pratiche on work 40%

B

Saper gestire gli aspetti psico-sociali nell’ambito dell’équipe multidisciplinare



Saper riconoscere, nell’ambito dell’équipemulti professionale, i bisogni psicosocialidel malato e della famiglia

Conoscere gli strumenti (scale divalutazione) per riconoscere e valutare ibisogni psico-sociali e


B

Sapere, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, quando e come attivare iservizi sociali

Conoscere la rete dei servizi sociali e lemodalità di attivazione

B

Saper comprendere, nell’ambito dell’équipemulti professionale, le esigenze, i bisognispirituali e i valori di riferimento del malato

Conoscere la differenza fra bisognospirituale e bisogno religiosoConoscere le differenti valenze di speranzae illusione (principi di antropologia)Conoscere le diverse religioni eimpostazioni religioseConoscere il concetto di morte nellediverse cultureConoscere gli elementi per riconoscere unaspiritualità laicaConoscere i diversi referenti della comunitàreligiose locali

Conoscere le possibili modalità dirisposta del familiare nella fase di morteimminente.


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Saper gestire le cure di fine vita nell’ambito dell’équipe multidisciplinare



Sapere, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, comunicare e accompagnarela famiglia nella fase di morte imminentedel malato

Conoscere le diverse impostazioni culturalirelative alla morte e al luttoConoscere le possibili modalità di rispostadel familiare alla fase di morte imminente


B

Saper come supportare nell’elaborazione del lutto nell’ambito dell’équipe multidisciplinare



Conoscere le diverse teorie di elaborazionedel luttoConoscere, nell’ambito della rete di CP, lerealtà che offrono supporto strutturatoal luttoConoscere i fattori di rischio del luttopatologico


B

6 - SAPER LAVORARE IN ÉQUIPE NEI DIVERSI SETTING ASSISTENZIALI1. in ambulatorio2. in consulenza presso i reparti ospedalieri3. in consulenza presso le strutture protette ( RSA, Case protette, Case di riposo)4. in day hospice5. al domicilio6. in hospice7. nell’ambito della Rete delle cure palliative



Sapere essere professionisti• empatici• umani• rispettosi• onesti• delicatiSaper trasmettere informazioni all’internodelle équipe (altri fisioterapisti, infermieri,medici, psicologi, assistenti sociali,personale amministrativo e di supportosegretariale, assistente spirituale,

Conoscere gli elementi che rendonoefficace la trasmissione di informazioni, lacomunicazione e il coordinamentoConoscere i propri punti di forza e le propriecriticitàConoscere basi filosofiche e psicologichedelle: teorie di stress, impotenza,adattamento, resilienza e coping, applicatealle CPConoscere gli strumenti per evitare diproiettare le proprie credenze e le proprie

Teoriche con discussionedi casi clinici 50%Discussioni in briefing25%Role playing 10 %Pratiche on work 15 %

B

30


volontari) relativamente a tutte le fasiclinico - assistenziali ( accoglienza, cura,dimissione, lutto, relazioni con altri servizi)Sapere gestire il proprio bisogno digratificazioneSapere valutare le proprie capacità e limitiSaper gestire il senso di impotenzapersonaleSapere comunicare con tutte le figureprofessionali e rapportarsi con efficacia contutti i membri dell’équipeSapere rapportarsi con efficacia con tuttii membri della rete delle CP e con tutti iprofessionisti degli altri setting clinico-assistenziali per assicurare una veracontinuità assistenzialeSaper aiutare e correggere un collega cheha commesso un erroreSapere riconoscere i propri errori e averespirito criticoSaper chiedere aiuto nei momenti didifficoltà (clinica, relazionale, emotiva)Saper aiutare, nell’ambito dell’équipemulti professionale, un collega in difficoltà,incapace di trovare equilibrio fra lavoro evita privata

priorità sui malati e sui familiariConoscere elementi di prevenzione egestione del burnout

Saper lavorare in équipe, utilizzando glistrumenti tipici delle CPSaper assicurare la comunicazione correttaattraverso l’ascolto, il confronto e larielaborazione in équipeSaper usare correttamente la cartellaclinica

Conoscere finalità, funzione e metodologiedel briefingConoscere struttura e modalità di utilizzodella cartella clinica in CPConoscere gli scopi le modalità difunzionamento delle riunioni di staffConoscere i principi organizzativi delfunzionamento dell’équipe professionali,l’organizzazione, i ruoli e le responsabilitàConoscere gli strumenti e le metodologie dicontrollo e valutazione

Teoriche 30%Esercitazioni su casiclinici 30%Partecipazione a riunionidi briefing dello staff 40%

A

Sapere, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, valutare la qualità percepitadai malati e dai familiari

Conoscere uso, valore e criticità degli stru-menti per la valutazione della qualità per-cepita dai malati e dai familiari (questionaridi qualità percepita, focus group, ecc …)Conoscere le modalità più efficaci di utilizzodi tali strumenti per il controllo della qua-lità del “care”

Teoriche 40%Esercitazioni su casiclinici 30%Pratiche on work 30%

A

Saper affrontare il proprio vissuto di morte Conoscere come analizzare le propriecredenze e vissuti

A

Sapere, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, gestire i conflitti

Conoscere teoria e tecnica di gestione deiconflitti

Teoriche 50%Esercitazioni su casiclinici 50%

B

31




Saper gestire le risorse umane Possedere metodi e principi di:• selezione del personale• inserimento• approccio motivazionale• valutazione• delega

Teoriche 60% condiscussione dei casi cliniciPratiche on work 40%

C

Sapersi occupare dei rapporti conl’amministrazione dell’ente diappartenenza

Conoscere metodologie di coinvolgimento,negoziazione, condivisioneConoscere i contratti in vigore della sanitàpubblica e della sanità privata


C

Saper negoziare il contrattoSaper attuare con efficacia il modelloorganizzativo multi professionale

Conoscenze metodologiche:• del lavoro per obiettivi• dell’analisi e del riconoscimento delle

competenze• dell’impostazione e funzionamento di un

sistema premiante adeguato ai principidelle CP

• dell’impostazione e gestione diun sistema basato sull’audit e sulmiglioramento della qualità


C

Saper gestire la formazione ecoinvolgimento di tutto lo staff per fornireun trattamento efficace di riabilitazione

Conoscere le principali metodologie diprogettazione e valutazione formativa

Teoriche 70%Esercitazioni e lavori digruppo 30%

C

Saper gestire, nell’ambito dell’équipe multiprofessionale, il rapporto tra il servizio diCP e il territorio

Conoscere metodologie di coinvolgimento,negoziazione, condivisione

Teoriche 60%Esercitazioni 40%

C

Sapersi occupare delle richiesta e fornituraausili e ortesi

Conoscere gli ausili e le ortesi messia disposizione sul prontuario del SSN,conoscere le modalità di prescrizione eassegnazione degli ausili


C

Saper coordinare servizi fisioterapicidifferenti che si prendono cura del pazienteal di fuori dell’équipe

Conoscere metodologie di coinvolgimentoe condivisione


C

Saper gestire le risorse economiche Conoscere gli standard di programmazionee gestione economica


C

Saper portare ad accreditamento unastruttura di fisioterapia della Rete delle CP

Conoscere i sistemi di accreditamento ecertificazione


C

7 - SAPER COORDINARE UN SERVIZIO DI FISIOTERAPIA IN CURE PALLIATIVE (CP)

32




Saper spiegare, discutere e gestire lequestioni inerenti le scelte di fine vitadel malato nell’ambito dell’équipe multiprofessionale

Conoscere i principi etici fondanti delle CPConoscere il codice deontologicoprofessionaleConoscere i principi e i criteri dell’etica inmedicina: beneficenza, non-maleficenza,giustizia, rispetto dell’autonomia,proporzionalità.Conoscere elementi di diritto egiurisprudenza, le normative e i principietici relativi al consenso informato,alla limitazione dei trattamenti e alledichiarazioni anticipate di trattamentoConoscere i principi della bioetica di fine vitaConoscere la Convenzione di Oviedo e lenormative nazionali e internazionali dipertinenza etico - deontologica - legaleConoscere le normative dei paesi cheautorizzano eutanasia e suicidio assistitoConoscere i principi di gestione dei conflittietici fra malato e famiglia e fra famigliariConoscere la normativa sulla privacy

Teoriche con discussionedi casi clinici 60%Discussioni in briefing 25%Role playing 15 %

B

8 - SAPER AFFRONTARE PROBLEMATICHE ETICHE E MEDICO LEGALI



Saper leggere uno studio e valutarne laqualità

Conoscere i principi generali della ricercaclinica


A

Saper risolvere problemi clinici eassistenziali e saper implementarenella pratica clinica dati reperiti dallaletteratura scientificaSaper costruire uno strumento di ricercaSaper disegnare e condurre uno studio

Conoscere le possibilità e i limiti dellaricerca in CPConoscere i livelli di evidenzaConoscere la pratica della Medicina Basatasull’EvidenzaConoscere i metodi per la definizione e l’usodi strumenti di ricercaConoscere le modalità di raccolta e analisidei dati (statistici e non)Conoscere e applicare la metodologia dellaricerca in équipe multidisciplinariConoscere la ricerca qualitativaConoscere le metodologie di identificazionedel contesto e delle componentiistituzionali: gerarchia, regole, comitati etici


B

9 - SAPER FARE RICERCA IN CURE PALLIATIVE

33




Saper trasferire le proprie competenzeall’interno del gruppo e a nuovi operatorie colleghiSaper svolgere funzioni di team-leaderSaper svolgere funzioni di tutoringSaper svolgere funzioni di docenza sui temidelle CP e della fisioterapia in CP

Conoscere i principi e gli stili diapprendimento degli adultiConoscere i metodi didattici e le lorocondizioni di efficaciaConoscere gli strumenti operativiConoscere le metodologie e i principidell’insegnamento interdisciplinare emulti professionale

Teoriche 50%;Discussione 15%Role playing 15 %Esercitazioni 20%

B

Saper assicurare un contesto organizzativofavorevole all’apprendimento

Formazione ed “Empowerment”:capitalizzare e moltiplicare le esperienzeConoscere le strutture di formazione inCP, i percorsi e i sistemi di formazionecontinua

Teoriche 70%;Discussione 15%Role playing 5 %

C

Saper predisporre e attuare piani diformazione continua

Conoscere le principali metodologie diprogettazione e valutazione formativa

Teoriche 60%;Esercitazioni 40%

C

10 - SAPER FORMARE IN CURE PALLIATIVE

34


6.ARCHITETTURA DEL SISTEMA CURRICULAREE CONDIZIONI DI EFFICACIA

Vale la pena di sottolineare alcuni principi diarchitettura da tenere presenti nella costruzio-ne del sistema di offerta curriculare, principiche costituiscono le condizioni di efficacia:� impianto modulare delle unità disci-

plinari: potranno essere “strutturate”in relazione agli obiettivi, in termini diSkylls (competenze/abilità) e di profiliprofessionali.

� curricula integrati: i percorsi specificidovranno prevedere periodi o modulicomuni a più percorsi e profili professio-nali e devono essere percorribili con mo-dalità diverse secondo la provenienza elo sbocco del discente.

� struttura interprofessionale e transdi-sciplinare. Discenti e corpo docentemultidisciplinare e capace di lavorarein maniera transdisciplinare. Se il teammulti professionale è elemento carat-terizzante le cure palliative deve esser-lo a cominciare dalla composizione deidiscenti e dal corpo docente; che deveprovenire in quota significativa (almenoil 70%) dal mondo professionale.La multidisciplinarietà sarà assicuratadal mix di docenti, dai tirocini e dall’ap-prendimento sul campo.

Master

Con il decreto 4 aprile 2012 è istituito, in appli-cazione della legge n. 38 il Master Universitariodi I livello in cure palliative e terapia del doloreper le professioni sanitarie. Il master è un cor-

so di alta formazione e qualificazione che sipropone di formare professionisti sanitari concompetenze specifiche nel campo delle curepalliative e della terapia del dolore, in grado digestire strategie assistenziali globali, interpro-fessionali, finalizzate alla cura della personaaffetta da patologia ad andamento cronico- evolutivo e della persona affetta da una pa-tologia dolorosa cronica da moderata a seve-ra. Il decreto definisce gli obiettivi formativiqualificanti, di base ed affini o integrativi, e gliobiettivi formativi caratterizzanti per il fisiote-rapista, suddivisi in competenze comunicativo- relazionali, competenze cliniche e competen-ze psico-sociali, da acquisire a livello teorico epratico. La “mappa” delle competenze definitadal presente core curriculum rappresenta unulteriore riferimento per l’acquisizione di com-petenze professionali adeguate e di stimoloper affinare sempre più la ricerca di un saperecomune e condiviso.

Raccomandazioni:� vanno valorizzati i master che favorisco-

no l’acquisizione della capacità di lavo-rare in équipe, requisito fondamentaleper assicurare la vera multidisciplinarie-tà e transdisciplinarietà.

� gli stage devono essere effettuati pres-so i vari setting assistenziali di cure pal-liative: domicilio, hospice, struttura direte delle cure palliative

� almeno il 50% dei docenti titolari di in-segnamento dei Master dovrà proveni-re dal mondo professionale delle curepalliative

35

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Via E. Ferri, 73 - 25123 Bresciawww.artigianelli.it

finito di stampare il 24 settembre 2013 da

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